Очерки фундаментальной онкологии

09 ноября 2024 11:58

Разбор собственных факапов: каким бывает рак почки и где можно оступиться в его лечении
#case #renal

У меня весьма ограниченное количество наблюдений за судьбой пациентов, которые попадали ко мне и неглубокое понимание организации здравоохранения, но все, что мне довелось увидеть за пару лет работы, убеждает меня в следующем:
– система маршрутизации (по крайней мере в СПБ) онкопациентов выстроена настолько пациентоцентричным образом, что если у вас нет знакомых/коллег/близких в онкоцентре или онкоотделении и вы столкнулись у себя с онкозаболеванием либо если ваш онколог не сильно заинтересован в том,чтобы вам помочь, то есть очень большой шанс того… что вам пи#дец что вам могут просто не успеть помочь.

Между тем, даже если у вас есть знакомые/близкие онкологи, которые обладают некоторыми возможностями по ускоренной маршрутизации либо проведению противоопухолевого лечения, это совершенно не гарантирует, что все будет безукоризненно. Сегодняшний случай именно про это.

https://telegra.ph/Razbor-sobstvennyh-fakapov-kakim-byvaet-rak-pochki-i-gde-mozhno-ostupitsya-v-ego-lechenii-11-09

Очерки фундаментальной онкологии

04 ноября 2024 21:17

Пару размышлений о кандидатской, жизненной траектории и бонус в виде небольшого опроса
#education #offtop

При поступлении в университет, этап аспирантуры и написания кандидатской диссертации мне казался неотъемлемым и неизбежным. Я вообще не понимал, как можно обойтись без этого этапа в своем профессиональном становлении, и как вообще можно отойти от заранее намеченного плана на жизнь А как вы помните, у меня в голове на первом курсе универа был выстроен четкий план на жизнь:

"... - Так, ну в общем, сначала становлюсь супермегаультрахирургом, который оперирует примерно все и сразу уже к 6 курсу, параллельно занимаясь наукой и написанием сотни статей по самым разным областям медицины—> далее поступаю в ординатуру и ротируюсь на самой престижной базе + параллельно с этим провожу несколько исследований, из которых потом леплю кандидатскую и к концу первого года аспирантуры защищаюсь—> становлюсь известнее, чем Мясников и Малышева —-> ???--> наконец - то становлюсь счастливым от чувства собственной самореализации и наконец - то даю себе расслабиться. В смысле "-а когда спать и заниматься личной жизнью? Жизнь должна быть посвящена учебе и развитию!!".

Но жизнь оказалось куда более сложной и нелинейной.И, к счастью, куда более интересной, чем банальное движение от одного этапа обучения к другому.
Многое в жизни пошло не по плану и со многими задачами я не справился - и это абсолютно не мешает мне радоваться жизни и не чувствовать себя ущербным.

Но су#а, ох уж это "но". В минуты отдыха, когда я чувствую что "- наконец - то, вроде все сделал, можно немного поеб#ланить" меня настигают мысли о том, что неплохо бы заняться кандидатской. Часики то тикают." - вот коллеги уже публикуются на ASCO, идут на предзащиту, пациентов там набирают, выигрывают гранты, а ты сидишь тут, в своем телеграме, херней страдаешь". В такие минуты я даю себе ментального леща и напоминаю, что сравнивать себя надо только с самим собой в прошлом. Но кто знает, не выступает ли это лишь механизмом моей психологической защиты и оправдания своего нежелания работать над кандидатской?

А она у меня не то, что на этапе планирования или обдумывания - мне кажется, еще не взросли деревья, из которых в будущем сделают бумагу для бланков, которые я буду заполнять для поступления в аспирантуру или для того, чтобы стать соискателем.

Пока что ни одной причины для того, чтобы заняться кандидатской в ближайшее время, я для себя не вижу. Но вдруг я чего - то упускаю?

В один из моментов, когда я предавался отдыху от какой - либо работы, коллега из МКНЦ Логинова, словно с целью вывести меня из душевного равновесия мыслями о кандидатской, прислала весьма любопытный опрос, результаты которого будут представлены на Российском онкологическом конгрессе уже 13 ноября на секции, посвященной профессиональному развитию в онкологии.

Вы очень поможете коллеге - Катерине Сергеевне (а заодно утолите мое собственное любопытство), если поучаствуете в очень коротком опросе, посвященному вопросам мотивации и целям работы над кандидатской.

https://forms.gle/zZyYQnbyYDDsPGoZ9 - для кандидатов

https://forms.gle/mDraHoaYWN4RVop2A - для не - кандидатов

Буду рад, если вы также поделитесь своими соображениями и жизненным опытом касаемо кандидатской в комментариях.
Мне реально очень интересно и важно узнать и услышать иное мнение по данному вопросу - кто знает, может быть я изменю свое отношение к вопросу написания кандидатской и найду хоть одну причину, чтобы ей заняться?

Очерки фундаментальной онкологии

02 ноября 2024 15:37

#offtop #кринжсаунд

Ровно три года назад на этом канале был опубликован первый пост. Стало быть, "Очерки" преодолели порог трехлетней выживаемости. Тогда я не верил, что "Очерки" смогут собрать свыше шести тысяч человек, и что я смогу заниматься ими дольше, чем пару месяцев.

Еще обычно я скромничаю, когда люди хвалят "Очерки" и дают позитивный фидбэк. Особенно прикольно, когда тебе рассказывают про "Очерки", еще не зная, что ты - их автор. Получать любой фидбэк мне всегда было неловко, но, пролистывая сейчас канал от самого начала, я не могу не признать, что он получился более, чем достойным и что выполнен просто бешеный объем работы.

Конечно, далеко не каждый пост я нахожу идеальным и актуальным; далеко не каждую формулировку в полотнах написанного текста корректной и уместной; не каждое умозаключение по исследованию верным и не лишенным предубеждений и искажений; не каждую аудиозапись слушабельной; я в принципе не нахожу все наполнение канала идеальным, но...все это не может и не должно быть идеальным.

Я прихожу к мысли, все чаще и чаще, что в жизни вообще сложно найти что - то идеальное и безукоризненное, совершенное и завершенное в своем становлении.

В жизни в целом много неидеального. Случаются много вещей, которые вызывают боль и сожаление; случаются перемены и испытания, к которым ты не всегда оказываешься готов. Далеко не каждый урок, которая дает жизнь, я усваиваю успешно и надолго. Не каждым поступком в своей жизни я горжусь, не каждое жизненное испытание или хотя бы незначительную неприятность я принимаю достойно, но... ни я, ни этот мир не должны и не способны быть идеальными. Этот мир вообще никому ничего не должен - мы тут всего лишь гости, каждый из которых засел здесь ненадолго.

Три года пролетели чрезвычайно незаметно и лишь оглядываясь назад и рефлексируя, я только сейчас осознаю, сколько ж прошло времени - времени, которое пролетело как один миг. Да что там три года - иногда я забываю, что мне давно перевалило за 16, ибо ментально я частенько пребываю именно в этом возрасте.
Меня пугает темп, с которым бежит время и то, сколько в сущности, его немного отведено каждому из нас. Но пока что очень радует то, чем именно у меня получается его наполнять.

Ничто не может быть идеальным и безупречным - наверное, это одна из главных вещей, которые я для себя понял за три года. Иногда нужно просто добросовестно и честно (в первую очередь, перед самим собой) работать и жить так, как получается. Прощая себе неудачи, огрехи, ошибки, хваля за победы и успехи в чем бы то ни было. И неуклонно двигаться дальше.

С трехлетием!

Очерки фундаментальной онкологии

31 октября 2024 16:52

https://my.mts-link.ru/j/29133795/1027631656

Скоро начнем!

Очерки фундаментальной онкологии

29 октября 2024 18:26

#offtop #news #кринжсаунд

Скромно напоминаю, что в этот четверг, в 19:00 по Москве (если мне ничего не помешает и ничто не поменяет мои планы), мы в прямом эфире поразбираем пробные вопросы к экзамену RUSSCO.

Список вопросов, который мне удалось найти в этом году, скудный, да еще и двухлетней давности. Поэтому, вопросы будут лишь поводом для обсуждения тех тем, к которым эти вопросы относятся. Сами вопросы по ссылке

Вопросов достаточно много, а материала для обсуждения - еще больше, так что есть вероятность, что встреч будет несколько (если это вообще кому - то будет актуально)

Ссылка будет сброшена ближе ко времени встречи. Запись встречи планируется. Если у вас есть запрос на разбор конкретных вопросов, либо же если у вас есть еще какая -то версия пробных вопросов - пишите в комментариях к посту

Традиционно - прилагаю саундтрек, под который можно погрустить от обилия информации для изучения.

Очерки фундаментальной онкологии

25 октября 2024 17:24

#offtop

Бешеный эффект после нескольких циклов терапии при мелкоклеточном раке - то, что неизбежно вызывает у меня просто невероятный восторг даже спустя пару лет от начала самостоятельной работы. Да, это ожидаемый эффект, настигающий большую часть пациентов, приезжающих с этим заболеванием на отделение (долгий ли этот эффект- вопрос риторический) и аудиторию канала, и моих коллег уже трудно удивить подобными слайдами в контексте этого заболевания.

Но цель поста выше - не удивить вас, а в очередной раз пов#бываться и напомнить себе о простых, но чрезвычайно важных вещах, которые отчетливо всплывают в голове при работе с тяжелыми больными.

В такие моменты, как в представленном кейсе, я невольно задумываюсь, насколько же мне везет: у меня есть возможность нормально дышать и передвигаться без одышки; мне не требуется помощь в самообслуживании и передвижении; я не привязан к больничной койке - а значит, для меня пока в этой жизни существует огромное количество возможностей, которые надо реализовывать, вместо того, чтобы загоняться по какой - нибудь ху#не, грустить и искать объяснения, почему что - то не получается в этой жизни так, как я хочу.

Грустить хочется еще меньше, если вспомнить что иногда получается кому - то помочь прожить чуть дольше. С метастатическим раком. Подумать только.

Иногда очень легко позабыть, что у кого - то нет таких возможностей, как у меня в данный момент.

Всем хорошей пятницы.

Очерки фундаментальной онкологии

23 октября 2024 22:07

Чего ждать при поломке CDKN2A/B при IDH - мутированной глиоме?
#neuro

Я обнаружил некоторые серые пятна в своем представлении о биологии первичных опухолей ЦНС, нашел пару ошибок в своих старых лонгридах по этой теме - и решил, что пришло время поговорить об этих заболеваниях снова.

Тем более, что зачастую информация о конкретных поломках и их влиянии на прогноз может дать ценную информацию пациентам о том, как планировать дальше свою жизнь и что вообще ожидать после лечения. Особенно это касается поломки CDKN2A/B, лишь сравнительно недавно ставшая одним из классификационных критериев глиом.

https://telegra.ph/CHto-zhdat-pri-alteracii-CDKN2A-i-CDKN2B-prigliomah-s-IDH---mutaciej-10-23

Очерки фундаментальной онкологии

22 октября 2024 22:14

Короткая заметка о H3K27me3 - что это такое и какое значение имеет для опухолей ЦНС
#neuro

Погружаясь в изучение глиом и нейроонкологии в целом, многие из вас могли встретиться с самыми разными и страшными, меганепонятными аббревиатурами. Например, H3K27me3. На первый взгляд, кажется, что это залупа конская, не заслуживающая нашего внимания и имеющее значение лишь для задротов молекулярной онкологии. Но, это только на первый взгляд.

Пройдя по ссылке, вы узнаете, что такое H3K27me3, узнаете чуть больше об эпигенетической регуляции генов в эмбриогенезе и в глиомах, а также узнаете, что может дать оценка статуса H3K27 в лечебно - диагностическом процессе при встрече с глиомами.

https://telegra.ph/Korotkaya-zametka-o-H3K27me3---chto-ehto-takoe-i-kakoe-znachenie-imeet-dlya-opuholej-CNS-10-22

Очерки фундаментальной онкологии

19 октября 2024 15:06

Немного размышлений о современных тенденциях в онкологии на примере рака предстательной железы
#prostate

Существует одна крайне занятная тенденция, которую можно проследить в онкологии, а именно на рубеже ее развития за минувшие лет тридцать - сорок: стремление к индивидуализированному лечению, максимально опирающееся на биологию конкретного случая ЗНО. Такой подход в лечении немыслим без понимания гетерогенности конкретной нозологии, без понимания того, как отдельные случаи опухоли одного органа у разных пациентов могут различаться по своему молекулярному портрету. Поэтому пока мы опираемся исключительно на данные исследований и результаты, полученные на весьма гетерогенной группе пациентов. И гадаем, “почему же, чорт возьми, одни выигрывают от лечения больше, чем другие”.

Не всегда изыскания и находки на пути постижения биологии рака и его гетерогенности приводят к терапевтически значимому результату. Однако, следить за этим все равно любопытно. По ссылке ниже - короткая заметка о гетерогенности рака предстательной железы и моя попытка вернуться к рабочему режиму, несмотря на все обстоятельства, которые отнимают силы и желание что - то делать.

https://telegra.ph/Nemnogo-razmyshlenij-o-sovremennyh-tendenciyah-v-onkologii-na-primere-raka-predstatelnoj-zhelezy-10-19

Очерки фундаментальной онкологии

16 октября 2024 20:40

#offtop

Попытки моего возвращения в рабочее состояние и к рутинному рабочему темпу после отпуска пока что выглядят примерно так.

Очерки фундаментальной онкологии

04 октября 2024 19:36

#offtop #кринжсаунд

Я тут вдохновился и преисполнился видом вечерней Каппадокии. На этот раз без текилы, ибо даже пиво тут непростительно дорогое. Настолько, что из принципа хочется перейти на зож. Травимся чаем и рефлексируем.

Сижу, размышляю об обозримом будущем и ловлю себя на мысли, что не имею даже приблизительного понятия, что там будет дальше (в силу ряда обстоятельств).

Но, последние пару лет показывают, что и в условиях тотальной неопределенности, постоянно меняющихся переменных можно неплохо функционировать и полноценно жить - главное не поддаваться панике, не принимать поспешных решений и двигаться заранее заданному вектору. Тогда неопределенность будет делать жизнь даже немного интереснее.

В обозримом будущем хочу добраться до реализации пару интересных проектов. Одни реализуются очень скоро и по поводу них будут анонсы уже через пару недель; другие же представляют собой работу в очень долгую перспективу. Но точно порадуют читателя «Очерков», особенно тех,что любят читать полотна текста на онкологическую тематику. Если у меня хватит выдержки довести задуманное до конца,конечно же.

Впрочем, повырендривались, попустословили и хватит. Делюсь с вами очередной записью из рубрики #кринжсаунд - очередная запись-претендент на звание «Самой удачной записи,сделанной Чижом из того,что было под рукой». Особого посыла она не несет, просто классно звучит. (Хотя, иногда я переоцениваю результаты своих стараний)

P.s. кто не был в Каппадокии - обязательно посетите по возможности. Лучше с ночевкой.
Кто был - вы красавчики.

Мысленно обнял, через пару недель мы продолжим погружение в онкологические дебри.

Очерки фундаментальной онкологии

23 сентября 2024 20:27

#offtop

Я обещал себе,что в течение месяца не будет постов по онкологической тематике-но ничего не говорил про оффтоп. То ли вторая порция текилы, то ли посветлевшая голова от отпуска, но то и дело рождаются интересные мысли (интересные мне, по крайней мере). Чего б ими не поделиться.

Первая порция навеяна весьма интересным - я бы даже ляпнул «по своему кинематографичным» развитием сюжета и поворота судьбы небезызвестных вам Linkin park.
Как и многие из вас, я был чрезвычайно потрясен смертью Беннингтона. Это невосполнимая утрата.
Однако, ребята из группы приняли решение двигаться дальше, уже в другом составе. Об этом,думаю, тоже многие в курсе.

Можно долго размышлять, насколько удачным было решение,принятое Шинодой относительно того, чтобы двинуться дальше в путь вместе с Эмили Армстронг. Можно долго размышлять, насколько она там «вытягивает или не вытягивает партии старины Чеза», насколько правильным было сохранить прежнее название…но слушая Heavy is the crown раз в десятый, я ловлю вайб «Метеоры» и восклицаю про себя: в очко все эти умные и высокопарные рассуждения, главное - меня это цепляет,остальное не важно

У меня же вся эта история - от гибели Честера до нового материала от ребят- вызывает следующие мысли:

— когда дело касается творчества - будь это музыка, книга, блог или что то еще- по сути, важным является только один момент: цепляет ли тебя, трогает ли за живое - или нет
«Какой там диапазон вокалиста/какие мощные речевые обороты у автора/насколько удачно выбран на гамма/ой, а раньше было иначе, раньше было лучше»- да не похер ли, если тебя трогает или не трогает то, что тебе посчастливилось увидеть/услышать/прочитать

— жизнь не обязана течь строго нашим ожиданиям. Она наполнена разным дерьмом, иногда бывает очень больно и грустно;бывает, она преподносит прям отменные сюрпризы-но у меня сложилось впечатление, что она никогда не соответствует строго нашим ожиданиям. Либо все идет не по плану, либо по плану- но сбывшийся план тебя и не радует так сильно, как ты ожидал.

Иногда хочется просто наблюдать за течением жизни. Попутно пытаясь влиять на то, что ты можешь и отказаться от идеи о возможности контролировать абсолютно все в этой жизни

— чтобы не происходило, жизнь должна продолжаться. И ребята всеми своими действиями это демонстрируют. Не отказываясь при этом от своего бэкграунда, а принимая его; живут с болью от утраты - но просто двигаются дальше. Этому точно стоит у них поучиться и порадоваться за них. Вне зависимости от того, цепляет ли вас Эмили или нет.

На этом все. Всех мысленно обнял и пошел за еще одной порцией текилы

Очерки фундаментальной онкологии

16 сентября 2024 20:01

#offtop #кринжсаунд

Конгресс ESMO закончился. А знаете, что еще закончилось? Правильно - период моей какой бы то ни было активности. Всем коллегам, кто продолжает работать/трудиться - соболезную. Настолько соболезную, что уже, в муках совести от того, что бездельничаю, как чорт, скоро вернусь к вам - где - то чем через месяц.

Если серьезно, то сейчас, как никогда раньше, мне требуется пауза, чтобы понять, куда вообще двигаться дальше и в каком направлении расти. Пауза, чтобы набраться идей и энтузиазма продолжать работу над каналом (вернее, каналами) и над своими знаниями. Бывают моменты, когда для того, чтобы двинуться дальше, нужно на время остановиться.

Напоследок делюсь с вами очередным аудиофайлом (назовем эту рубрику - #кринжсаунд), записанным мною в одну из бессонных ночей. Уж не помню, что за умонастроение тогда у меня было, но получилось славно. Мне кажется, это лучшее из того, что я когда - либо записывал.
И если это понравилось мне самому, сам процесс записи уже имел смысл.

Собственно, принцип - если тебе заходит то, что ты создаешь/делаешь, значит это уже имеет смысл и достойно реализации - исходно лег в работу над каналом. Думаю, буду придерживаться его и дальше, когда вернусь.

Пожелание перед моей паузой оч простое и банальное: желаю и вам найти в себе силы для новых шагов и созданию чего - то, что будет вас радовать и наполнять жизнь смыслом.

Еще увидимся!

Очерки фундаментальной онкологии

15 сентября 2024 17:40

Что там доложили на вашем ESMO, часть 5: первые комментарии по KEYNOTE 522
#triple #breast #news #ESMO

Одним из наиболее ожидаемых апдейтов стали данные по общей выживаемости в KEYNOTE 522, Как я и надеялся, при 5 - летнем наблюдении, все таки, прослеживаются различия по общей выживаемости: 86,6% против 81,7% в пользу эскалации режима. Особенно выраженным бенефит был в группе PD - L1 - позитивных пациентов - там ситуацию, при всей негативности трижды негативного рака, можно назвать вполне себе позитивной.

Но, традиционно попытки эскалации лечения неметастатических пациентов и пациенток вызывают дискуссии - мы это с интересом наблюдали в ходе холиваров относительно роли карбоплатина при ТНРМЖ, и KEYNOTE 522 исключением не стал.
Я бы выделил позитивные моменты, а также вопросы, которые могут несколько скомпрометировать результаты. Я бы взглянул на это с нескольких сторон:

Если рассуждать как человек, который регулярно лечит людей с триплом: трижды негативный рак - на мой взгляд, одно из самых суровых заболеваний; если нам посчастливилось столкнуться именно с неметастатическим течением заболевания, лечить пациенток (особенно если они сохранные), на мой взгляд, следует максимально интенсивно (я бы даже сказал "жестко). Применяя те варианты лечения, которые могут снизить риск рецидива и смерти.

Дозоуплотненный АС дает чуть больше пользы, чем трехнедельный? Дайте каждой ГКСФ и давайте капать всех каждые 2 недели.
Нужен карбоплатин, чтобы добиться большего шанса на pCR и улучшить выживаемость? Берегите свой костный мозг - я приду к вам с карбоплатином.
Пембролизумаб способен увеличить шансы остаться в живых через пять лет? Что ж, давайте добавим еще и его.
Без шуток, если окажется, что нужно добавить что - то еще (ну,кроме трансплантации костного мозга и дендритных вакцин), я готов.
Потому как я без понятия, чем помочь пациенткам с прогрессирующим метастатическим триплом после лечения антрациклинами и таксанами с платиной.

Меня, к слову совсем не испугала частота иммуно-опосредованных нежелательных явлений. Особенно в виду того, что основной пул этих осложнений представлен гипотиреозом 1 - 2 ст (поставьте в один ряд трипл и гипотиреоз - ну правда, несопоставимые вещи, имхо).

Бенефит не во всех группах одинаковый. "—Посмотрите на подгрупповой анализ! Пациентки с Т3-Т4 опухолями не получали бенефита от добавления пембролизумаба".

Искать подгруппы пациентов, получающих от лечения наибольшую пользу - это правильный путь и я сам обожаю залипать в подгрупповые анализы. Но тут важно помнить о том, что подгрупповые анализы и его результаты - это больше про формирование новых гипотез для будущих исследований. Дробя когорты на подгруппы мы уменьшаем стат.мощность и увеличиваем риск найти различия там, где их на самом деле нет (и наоборот). На эту тему отлично высказались недавно в ebm_base.

Если рассуждать здраво и прикидывать, что вообще могло повлиять на результаты общей выживаемости?

— Чем лечили после прогрессирования? Насколько я понял, кроссовера тут не наблюдалось, и 14% пациентов в группе контроля, столкнувшиеся с диссименацией опухолевого процесса, пембролизумаб так, видимо, и не получили. Сколько из них было пациенток с CPS 10 (критерий для того, чтобы подумать о реализации стратегии из KEYNOTE 355?).
Cильно это повлияло на результаты? Тут только гадать до получения доп.информации

— Пациентки в группе контроля, достигшие pCR, жили также хорошо, как и пациентки, достигшие pCR в группе пембролизумаба. Тут базару ноль.

— Не увидел инфы, сколько было BRCA - мутантов и был ли потом олапариб. А капецитабин? Влияние последующих линий лечения - вопрос не академичный, учитывая, что при non - pCR выживаемость пациенток нумерически различалась (хотя, различия не достигли статистической значимости - так что тоже хз, насколько это все важно)

Что в сумме: я за обсуждение эскалации предоперационной терапии в рутинном режиме. Как минимум, за обсуждение с пациенткой всех за и против.
Допускаю, что в последующем, при появлении новых данных и поданализов мое мнение может скорректироваться - но пока мысли такие

Очерки фундаментальной онкологии

14 сентября 2024 12:18

Что там на вашем ESMO2024, часть 3: важные хайлайты по раку молочной железы
#ESMO #news #triple #breast

Ну как может онкоконгресс обойтись без шквала апдейтов и новостей по раку молочной железы? Конечно не может. Их в этот раз тоже чрезвычайно много, поэтому я постарался собрать в один пост то, что показалось наиболее интересным. Пока что тезисно, чуть более подробно - смотрите у коллег

— Помните, мы с вами как - то говорили о нюансах адъювантной гормонотерапии при HER2+ HR+ РМЖ? Вселенная словно подслушала наше обсуждение и выкатила нам результаты поданализа HERA trial (того самого, что проложил дорогу адъювантному трастузумабу в гайдлайны в 2005 году) - поданализа исходов у HR+HER2+ когорты, которые получали либо не получали овариальную супрессию.
10 лет фулапа, данные следующие: овариальная супрессия лучше, чем ее отсутствие (10 летняя выживаемость без рецидива - 70 против 59%); комбо ингибиторы ароматазы + ОВС лучше, чем тамоксифен + ОВС (ВБР - 78% против 65%). Слайд взят у Анастасии

Примечание: было бы любопытно глянуть поданализ в зависимости от того, был ли неоадъювант и был ли достигнут pCR, а также есть ли разница, если пациентки получают TDM-1 вместе с ГТ. Но, кажется я дохрена хочу и эти данные меня более, чем устраивают в отношении выбора ГТ у пациенток с HER2 - позитивным заболеванием

— Продемонстрированы данные (ретроспективные, все как я люблю), позволяющие (в очередной ли раз) говорить о более неблагоприятном течении HR+ рака молочной железы у молодых пациенток.
А также данные, свидетельствующие о более низкой приверженности к непрерывному приему препаратов в рамках адъювантной гормонотерапии...

Можно ли назвать более низкий комплаенс как причину более неблагоприятного течения? Эти данные немного противоречат результатам POSITIVE trial, где показана безопасность прерывания приема тамоксифена у отдельных пациенток, пожелавших забеременеть и родить ребенка (в рамках этого жизненного плана прием тамоксифена - плохая идея).
Объяснение кроется в биологии рака молочной железы - есть весьма внушительный массив данных, свидетельствующий о более агрессивной биологии РМЖ у молодых пациенток.

Очерки фундаментальной онкологии

05 ноября 2024 20:25

Как может складываться судьба метастатического рака молочной железы - короткая заметка о мутационном ландшафте РМЖ с мутацией ESR1
#breast #pathway

Давненько тут не было духоты, по типу попыток рассмотреть молекулярно генетический ландшафт какой - нибудь рачины. А что можно обсуждать прям до бесконечности, как не рак молочной железы? Особенно люминальный рак молочной железы. Особенно если появляются новые данные, позволяющие взглянуть на это заболевание с немного новой стороны.

По ссылке - короткая заметка (с легким налетом кринжатины и размышлениями о том,каково было влияние российской науки на процесс изучения рака молочной железы в Европе) о том, как различается биология рака молочной железы в зависимости от мутационного статуса ESR1 и может ли это иметь для нас какое - нибудь значение.

Лонгрид, как по мне, не самый удачный, но не выкладывать жалко

https://telegra.ph/Kak-mozhet-skladyvatsya-sudba-metastaticheskogo-raka-molochnoj-zhelezy---korotkaya-zametka-o-mutacionnom-landshafte-RMZH-s-mutac-11-05

Очерки фундаментальной онкологии

02 ноября 2024 16:31

Разбор вопросов к экзамену RUSSCO 2024
#education

По случаю трехлетия - делюсь записью разбора вопросов к экзамену RUSSCO, который мы провели 31 октября.

В этом выпуске мы обсудили:
-каким может быть метастатическое поражение костей
-в чем биологическая роль поломки гена р53 и как выглядит синдром Ли - Фраумени, а также в чем отличие этого синдрома от FAP и синдрома Линча
-на что опереться при выборе схемы лечении метастатического рака почки
-немного о послеоперационном лечении семиномы
-роль хирургического(what??) лечения при метастатическом раке мочевого пузыря (и что насчет эвиденса в отношении этой опции сегодня)
-Что такое WT1 и что он делает при раке яичников

А также пробежались по терапевтическому ландшафту HER 2- позитивного рака, порассуждали о том, когда при раке предстательной железы актуальна лучевая терапия, снова покритиковали идею применения триплетов при раке толстой кишки, порешали пару кейсов, на что ушло каких - то два часа.

Рекомендуемая скорость просмотра - 0.75 - 1.0

Очерки фундаментальной онкологии

31 октября 2024 19:00

#education

Тем, кто подключился к эфиру и разделил со мной вечер за разбором вопросов к экзамену RUSSCO, большущее спасибо. Разбирать одному это было бы крайне тупо и неинтересно.

Для всех остальных пришлю запись, как только ее смонтирую и вырежу куски, где я тупил как чорт (нецензурные вставки, скорее всего, оставлю).

Ловите презентацию, делитесь слайдами, не болейте и до новых встреч!

Очерки фундаментальной онкологии

29 октября 2024 20:17

#offtop

* шла десятая минутка подготовки к экзамену *

Очерки фундаментальной онкологии

28 октября 2024 19:31

Выпуск 15. Новые терапевтические мишени в онкологии, part 1.

Сложно себе представить процессы, которые по своему процессу и желанию воскликнуть "да куда ты так мчишь" уступали бы трем явлениям: росту ставки ЦБ, молодости и появлению новых "-мумабов" и терапевтических мишеней в опухолях, на которые эти "-мумабы" воздействуют.

Человечество за последние несколько десятилетий сильно продвинулось в понимании биологии опухолевых заболеваний. Однако, это понимание было бы попросту бессмысленно без попыток конвертировать знания о биологии отдельно взятых опухолевых заболеваний в эффективные стратегии лекарственной терапии.

К счастью, потенциально эффективных стратегий становится все больше: мир в настоящее время претерпевает не только самые разные катаклизмы, но и постепенные видоизменения терапевтического ландшафта опухолевых заболеваний. То и дело находятся новые молекулы, которые раскрывают процесс канцерогенеза с новой стороны и которые могут дать еще пару ключей к тому, чтобы помочь все большему числу пациентов выиграть в схватке с опухолью. Ну или хотя бы отдалить момент, когда ничего в этой жизни для пациента уже не будет иметь никакого значения...

В первой части подкаста, посвященного новым терапевтическим мишеням, мы затронули терапевтический потенциал таких молекул, как TF (тканевой фактор), claudin 18.2, HIF и TIGIT. О том, что это за молекулы, какова их биологическая роль и какой эвиденс есть в отношении указанных, и почему вообще стоит следить за современными тенденциями в онкологии, даже если новые препараты недоступны в РФ - по ссылкам:

VK

Яндекс

Apple

Spotify

Очерки фундаментальной онкологии

25 октября 2024 17:24

#case #lung

Пятница - время для рубрики “маленькиетерапевтичечскиепобеды”, самым частым гостем которой становится мелкоклеточный рак легкого. Судьба людей с этим заболеванием крайне незавидная, но в моменте лечения ты, будучи всего лишь “калькулятором” по версии некоторых глубокоуважаемых коллег, начинаешь верить в себя и в то, что химиотерапия - это не только про выпавшие волосы, жуткие побочки и попытку уложиться в КСГ - но еще и про продление жизни при, казалось бы, безнадежных ситуациях. Например, при синдроме верхней полой вены.

На одном из слайдов я постарался отразить то, как опухолевый конгломерат из средостения сдавливает верхнюю полую вену. Найти ее на КТ оказалось непросто, особенно если забыть об анатомических ориентирах - а именно о том, что она образуется в результате слияния плечеголовных вен.

Нетрудно догадаться также, что вид пациента выражал неимоверные страдания, о которых намекала сатурация 88 - 90% при условии кислородной поддержки. Вид пациента порождал дискуссии относительно того, насколько интенсивно его следует лечить - помимо массивного опухолевого поражения средостения, пациент обладал букетом коморбидности по части сердечно - сосудистой системы. Как вы знаете, это весьма частая история при раке легкого.Динамика на фоне трех циклов карбоплатин - иринотекан (почему мы на отделении взлюбили режим платины с иринотеканом, я делился тут, хотя в этот раз я топил за более интенсивное лечение, и хорошо что меня остановили).

Куда отчетливее динамика видна на других слайдах, где вырисовывается процесс восстановления нормальной анатомии средостения.

Очерки фундаментальной онкологии

22 октября 2024 22:41

Есть ли смысл в послеоперационной иммунотерапии при раннем раке молочной железы?
#breast #news

Нужна ли иммунотерапия чек поинт ингибиторами в принципе в рамках стандартной опции терапии рака молочной железы в периоперационном режиме - повод для дискуссий,дуэлей и "стрелок за гаражами", несмотря на недавний апдейт того же KEYNOTE 522, результаты KEYNOTE 756...

К слову о KEYNOTE 522 увидел интересный комментарий от Софьи Меньшиковой, позволивший немного по другому взглянуть на данные апдейта, рекомендую к прочтению.

Гетерогенность изучаемой популяции пациенток, нюансы дизайнов исследования порождают неопределенность и неуверенность в результатах бесконечных апдейтов и новых исследований. А ограниченность возможностей здравоохранения в целом и отдельных учреждений в частности, делающих иммунотерапию при раке молочной железы - "непозволительной роскошью и расточительством" и всерьез побуждает задуматься о том, кому и в каком объеме эта иммунотерапия, все таки, нужна.

Мою позицию по рутинной эскалации (по крайней мере, раннего трипла) вы знаете - но я отдаю себе отчет, что мы, при таком подходе, перелечим часть пациентов; а ресурсы учреждений можно было бы пустить на реализацию схемы лечения, которые вызывают куда меньше сомнений и споров. Поэтому решение вопросов в духе
- "кто больше выиграет от иммунотерапии, а кто может спокойно обойтись исключительно химиотерапией"
- " а нужно ли продолжать пембролизумаб после операции? А если не достигнут pCR?" имеют далеко не академический характер.

Решение этих вопросов даст массу бенефитов: приблизит нас к адекватной индивидуализации лечения; позволит распорядиться ограниченными ресурсами здравоохранения наиболее оптимальным образом (к примеру, приберечь пембролизумаб для какого нибудь MSI КРР или НМРЛ с высоким TPS и без драйверных мутаций, ну вы поняли).
И если на первый вопрос вменяемого ответа у меня пока нет, то к решению второго вопроса мы несколько приблизились.

Бросилась в глаза работа, в которой суммировались результаты девяти рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности периоперационной химиоиммунотерапии при разных подтипах раннего рака молочной железы. Главный вывод этой работы - проведение иммунотерапии чек- поинт ингибиторами в послеоперационном периоде - что при pCR, что в отсутствие pCR - не давало статистически значимых различий в безсобытийной выживаемости

Да, безусловно речь о гетерогенной группе пациенток и о разных режимах терапии; о сравнительно небольшом объеме выборки, в рамках которой оценивался бенефит послеоперационной ИТ; о необходимости (в идеале) будущих исследований, где сравнивали бы периоперационный режим химииммунотерапии и исключительно неоадъювант ("ПНХ с такими идеями")...но эти данные меня устраивают как опора в решении о том, чтобы отказаться от идеи послеоперационной иммунотерапии. По крайней мере. до получения новых данных.

К слову, в мета - анализе есть ответы на ряд других вопросов - например, выливается ли бенефит в pCR в выигрыш в безсобытийной выживаемости. Можете убедиться сами

Очерки фундаментальной онкологии

20 октября 2024 14:51

Минутка непрошенных объявлений
#news

Объявление 1. Сегодня - последний шанс присоединиться к марафону "Онкология для Неонкологов", который начнется уже завтра.
https://reclin2023.getcourse.ru/oncology
Кто раздумывал - сейчас самое время решиться.

Объявление 2. Разбор вопросов к экзамену RUSSCO (первая часть?) предварительно запланирован на 31 октября, вечер (время уточню).

Список пробных вопросов к экзамену, который мне удалось найти в этом году, весьма скудный. По этой причине, вместе с пробными вопросами я планирую пробежаться по ключевым моментам ведения ряда локализаций, которые могут стать поводом для вопросов на экзамене.

Повторим и пройдемся по самым важным нюансам ведения, с отсылкой на ключевые исследования, без лишней воды и лирических отступлений. Минимум слайдов, максимум сути - смоделируем условия, словно мы в ординаторской и через 10 минут нам нужно идти к пациенту и рассказывать, чем его лечить.
Сильнее всего у меня затуп в онкоурологии - поэтому, с нее и начнем.

До встречи!

Очерки фундаментальной онкологии

17 октября 2024 14:50

Онкология для неонкологов
#news #education

В жизни и в работе случаются самые разные обстоятельства, которые могут разочаровывать и расстраивать. Однако, есть вещи, которые в моем случае неизменны на протяжении всего времени, как я работаю с онкологическими пациентами - что сейчас, что в начале ординатуры я нахожу свою специальность невероятно интересной. Прям бомбически интересной, многогранной и по своему оптимистичной, что я пытаюсь вам проиллюстрировать уже не первый год.

В какой то момент мне захотелось убедить в этом не только коллег - онкологов, но и людей, не погруженных в нашу специальность. И ровно в этот момент, мне прилетело предложение от ребят из ReClin о коллаборации в виде марафона по онкологии...для неонкологов.

На первый взгляд, идея образовательных марафонов по онкологии для врачей неонкологической специальности может показаться сомнительной. Мол, "нам то это зачем, мы людей с онкологией не лечим, а обычно маршрутизируем". Но тут я бы поспорил.

Достаточно часто первым свидетелем манифестации онкологического заболевания у наших пациентов становятся совсем не онкологи. Это могут быть врачи поликлиники, либо многопрофильных неонкологических отделений, к которым пациенты обращаются за помощью с теми или иными жалобами, которые пока не подозревают, с какой конкретно бедой они столкнулись...

А бывает и так, что наши пациенты попадают к коллегам - неонкологам с последствиями или осложнениями противоопухолевого лечения, в которых крайне сложно сориентироваться и принять правильное решение, если не понимаешь, что происходит с твоим пациентом и если не с кем посоветоваться из онкологов.

Если вы - не онколог, но вам интересно заглянуть в нашу специальность и узнать об особенностях наших пациентов чуть больше, а именно:
- разобраться в основных проблемах, которые с ними могут произойти при прогрессирующем течении заболевания и при противоопухолевом лечении
- узнать ключевую информацию о наиболее частых онкологических заболеваний у взрослых
- всем ли нужен скрининг и почему с ним все не так просто?
- почему мы все активнее используем лекарственную терапию даже при ранних стадиях рака?
- так ли сильно опухолевая клетка отличается от нормальной?
- чем и как можете помочь онкологическому пациенту именно вы?

... то я приглашаю вас присоединиться к нашему марафону, который начнется уже со следующей недели. В рамках марафона мы коснемся всех выше указанных вопросов, а также поможем вам разобраться в тех вопросах, которые возникают у вас при ведении онкологических пациентов.

Мы, конечно, онкологов из вас не сделаем - но поможем разобраться в очень многих моментах и проблемах, которые могут случиться в вашей работе с нашими пациентами.

Все подробности и условия участия (абсолютно не скотские, как мне кажется) см. по ссылке:

https://reclin2023.getcourse.ru/oncology

Очерки фундаментальной онкологии

07 октября 2024 20:20

#offtop

Сходка подписчиков «Очерков» в Каппадокии, фото в цвете

Очерки фундаментальной онкологии

30 сентября 2024 10:46

Выпуск 14. Чем меньше времени - тем выше его ценность: когда следует остановиться с противоопухолевым лечением или вовсе его не начинать? А когда начинать, во что бы то ни стало

Когда видишь пациента с прогрессирующим течением рака, часто хочется помочь ему, приложив максимум возможных усилий. Даже без оглядки на все риски, связанные с противоопухолевым лечением и его потенциальным негативным влиянием на качество жизни.
Однако, не всегда наши усилия в виде агрессивного противоопухолевого лечения при прогрессирующем/метастатическом раке идут на пользу пациенту и способствуют продлению жизни, не говоря уже о том, что достаточно часто само качество жизни при нашем лечении... становится только хуже.
По разным данным, до половины пациентов по всему миру, получают лекарственную терапию за месяц до своей смерти, и проблема это далеко не специфичная именно для нашей страны.

Но, по нашим собственным наблюдениям, существует и обратная проблема. Бывает так, что пациент вообще не получает лечения, которое было бы способно ему помочь. Тяжелое состояние, обусловленное течением опухолевого заболевания, многих может испугать и побудить отказаться от попыток терапии, даже при "химиочувствительных" заболеваниях. Либо же вовсе пациент теряется, проходя по бюрократическому аду и доходит до больничной койки уже в крайне тяжелом, если не терминальном состоянии. И ты смотришь на него и думаешь про себя "где же ты был хотя бы пару недель назад..."

Что мешает нам вовремя начать и вовремя остановиться? Может ли химиотерапия решить все проблемы онкологических пациентов на финальном отрезке их жизни? Какие факторы обладают наибольшей ценностью при прогнозировании ожидаемой эффективности нашего лечения у "тяжелых" пациентов? Как сообщать пациенту и родственникам прогноз заболевания и возможности дальнейшего лечения? Обо всем об этом - в нашем очередном выпуске:

VK

Яндекс

Apple

YouTube

Spotify

Очерки фундаментальной онкологии

20 сентября 2024 20:45

#offtop

Внеплановое включение

Добрые коллеги предупредили о существовании фейкового аккаунта с именем и видом, подозрительно напоминающим «Очерки»,но ими не являющийся.

На всякий случай напомню: я не пишу в личку подписчикам, не веду онлайн консультаций, ничего никому не толкаю (тем более, от имени канала) и вообще стараюсь никому первым не писать - ни от имени канала, ни со своей лички.

В ближайшее время возможны кейсы, в которых вас попытаются сбить с толку и обмануть,прикрываясь именем «Очерков»- не дайте себя облапошить, не делитесь с этими чертями никакой важной информацией и ни в коем случае не переводите никому деньги на карту.
В случае сомнений - пишите в комментариях к этому посту.

По своему опыту скажу - повестись на разводняк очень просто, особенно если вас пытаются обмануть в периоды расшатанного душевного равновесия. Независимо от вашего бэкграунда, уровня образования и интеллекта.

Берегите себя

Очерки фундаментальной онкологии

16 сентября 2024 13:52

Выпуск 13. Клинические исследования в онкологии - как использовать их результаты в лечении пациентов и не оступиться

Принятие решений в медицине - как блуждание в темном лабиринте с фонарем, который еще и работает через раз. Тотальная неопределенность. А сам путь к принятию решения в этом лабиринте часто сопровождается развилками, несколькими вариантами лечения. Сложность усугубляется тем, что мы все очень легко и виртуозно обманываем самих себя и заблуждаемся. Видим связи там, где они есть, не замечая бревна в глазу. Иногда склонны быть жертвой ловушки в виде "ошибки выжившего"...

Руководствоваться исключительно своей интуицией и опытом может быть небезопасно в лечении людей. Поэтому, мы прибегаем к применению результатов исследований - которые, хоть и не позволяют достоверно увидеть причинно - следственные связи, но снижают неопределенность и ориентируют нас в сторону наиболее эффективного решения.

Знакомство с доказательной медициной, первые попытки самостоятельного изучения исследований могут быть весьма травматичными. Какие - то непонятные термины, конечные точки, графики, форест плоты...Погружаешься дальше - и видишь, что по одному и тому же вопросу могут быть исследования с разными, если не противоположными результатами. Иногда исследования собирают в мета - анализ, что - то там смотрят и делают какие - то выводы, а они - бац - и тоже расходятся с результатами более ранниз исследований, да и читать этот мета - анализ как то сложно.

Какие цели ставят в исследованиях и что нужно знать о конечных точках? Почему они такие разные и почему иногда трактуются по - разному? Кто пишет метаанализы и действительно ли это высшая степень доказательности? И главное - как в принципе применять данные доказательной медицины к реальному человеку? Особенно когда ты - онколог на приеме и все, что тебе хочется - дописать все эти карты и забыть про рабочее место хотя бы до следующего утра?

Мы возвращаемся, влетаем с двух ног с новыми выпусками "Второго мнения" и сегодняшний выпуск посвящен клиническим исследованиям и тому, как использовать их результаты в своей работе. Понять, что значимо в этом вопросе, нам помогала Полина Шило - врач - онколог и исполнительный директор Высшей Школы Онкологии

VK

Яндекс

Spotify

Apple

YouTube

Очерки фундаментальной онкологии

15 сентября 2024 10:01

Что там доложили к сегодняшнему дню на ESMO 2024 и что я бы взял на заметку? Хайлайты и комментарии
#news #ESMO

Как отмечают коллеги, объем новостей в этот раз чрезвычайно зашкаливающий и обсуждать/осмыслять все, что мир увидел на текущем конгрессе надо будет еще долго. Я решил собрать в один - два поста хайлайты, которые показались мне наиболее реализуемыми/ прикольными:

— phase II ENCO-BRAF study: энкорафениб + бинимитиниб в первой линии BRAF V600E мутированного НМРЛ: высокая частота ответа (RR 66%), медиана ОВ при наблюдении в 18 месяцев не достигнута.

В целом - хрен ли тут удивительного.

— KEYNOTE A18: пембро + ХЛТ при местно - распространенном раке шейки матки показывает улучшение ОВ на 3 - х летнем рубеже: 82,7% против 74,8%. Особенно актуально при III–IVA стадиях - HR (OS) 0.57, 95% CI, 0.39–0.83.

Можно долго спорить, лучше ли этот подход, чем INTERLACE (я бы с кайфом сочетал бы эти подходы в одной пациентке, если позволит ОМС...), но то, что за два года мы видим два бомбических исследования в отношении рака шейки матки, меня чрезвычайно радует.
Интуитивно кажется, что целесообразно добавлять иммунотерапию в лечение РШМ как можно раньше.

— KEYNOTE 811 - квадриплет пембро+ трастузумаб + платиновый дуплет демонстрирует улучшение ОВ у пациентов с HER2+ распространенной гастроэзофагеаьной аденокарциномой: 20,0 против 16,8 мес в общей популяции, HR 0.8 95 CI - 0.67–0.94; p=0.004

Ранее опубликованные данные с скромным улучшения PFS на 2 месяца убеждают, что выигрыш в ОВ достигнут за счет гиперреспондеров - во многих нозологиях есть маленькая группка пациентов, которым суждено ответить на иммунотерапию и перевалить за медианы ОВ. Кто они и что творится в их опухоли, только ли дело в CPS - еще предстоит выяснить.
Если же часть пациентов выигрывает от эскалации в первой линии лечения, я бы всерьез ее рассматривал, даже несмотря на скромный бенефит в общей популяции - т.к. далеко не каждый пациент при раке желудка сможет получить что - то вменяемое во второй линии

— апдейт NATALEE в виде поданализа исходов у пациенток младше и старше 40 лет. В популяции пациенток младше 40 отмечается дельта в IDFS в 5,1% - на 36 - месячном промежутке наблюдения для HR+ рака молочной железы я нахожу это прям существенной разницей (я бы сказал, это прям дохрена) и всерьез бы и с большим интересом присмотрелся за тем, что будет в этой когорте пациентов дальше

"-А чем лечить метастатику, когда они срецидивируют, умник?"- не лучше ли сделать все возможное, чтобы они не стали метастатиками? Или стали бы ими как можно позже?
"- А где взять деньги на лечение этих пациенток??" - К счастью, это не моя проблема и не моя задача (я бы задачу финансирования провалил бы с треском, будь я организатором здравоохранения)

—Очередной апдейт NADINA демонстрирует неприичный бенефит от неоадъювантной иммунотерапии при лечении IIIB-IIIC меланомы кожи в сравнении с адъювантным ниволумабом: через 18 мес безсобытийная выживаемость составляет 80,8% против 53,9% в пользу неоадъювантного лечения

Очерки фундаментальной онкологии

14 сентября 2024 07:59

#education

Случилось непоправимое: у меня отрубился ВПН. Это значит, что я пока не смогу с умным лицом поспамить вам в ленту слайдами, скомунижженными из Твиттера. И значит, можно пока продолжить отвечать на ваши вопросы:

"Как постигать онкологию? Что читать, именно учебник. Нужно читать клинреки Russco?"

Что касается постижение онкологии, то об этом было несколько постов:
/channel/oncofundamental/558
/channel/oncofundamental/988
/channel/oncofundamental/561

Но вопрос слишком обширный, поэтому и постов по проблеме постижения нашей специальности может быть бесконечное количество.
Если тезисно:
— Одной супермегаметодички или учебника не существует. Лучше сразу отказаться от мысли о том, что можно постичь онко раз и навсегда, сходу, прочитав одну книгу, даже если это будет ДеВита

— для адекватного постижения первым этапом я бы посоветовал разобраться в специфики опухолевых заболеваний, в их биологии. Разобраться, чем отличается нормальная клетка от опухолевой, для начала. На эту тему можно глянуть переводы статей Медача по ключевым признакам опухолевой клетки; можно подписаться на /channel/thetumortrail; посмотреть выступления Никиты Савелова
Причем необязательно становиться гуру молекулярной онкологии и запоминать названия тысячи и одного гена. Важно запомнить ряд ключевых, базовых моментов, которые объясняют поведение опухоли и детерминируют ответ на лечение и прогноз.

— далее я бы прикинул, какие именно нозологии мне наиболее интересны - и начал бы теоретическое вхождение в специальность именно с них. В моем случае это был рак легкого (специфика собственных проблем со здоровьем + работа медбратом на профильном отделении), в вашем случае это может быть что - то еще. И уже на основе разбора конкретной нозологии разбирал, какие методы лечения вообще существуют

— параллельно с этим было бы здорово понять. как в медицине в принципе принимаются решения. И тут уже неизбежно возникает необходимость разобраться хотя бы в базовых понятиях доказательной медицины. Например, почему мы не можем руководствоваться исключительно нашим опытом и теоретическими соображениями, а должны принимать во внимания существующие исследования. Еще было бы неплохо разобраться в том, как их читать, какие бывают конечные точки, разобраться в подводных камнях - за этим вам сюда, сюда, а также попробовать себя в отборе для поступления в ВШО, если вы студент

— ну и очень настаивал бы не забивать на изучение материала, не относящегося напрямую к онкологии - эти все ваши терапии, хирургии, фармакологию...А то в ординатуре и после очень грустно, когда понимаешь, что кроме того, как расписать химиотерапию, ты больше ничего особо и не умеешь и ни в чем не разбираешься

А вообще, все эти советы, скорее всего, будут бессмысленны. У вас все равно будет свой индивидуальный путь постижения специальности. Своя мотивация, свои ошибки, своя зона интереса. Главное на этом пути - не отчаиваться и дать себе время.
Есть вещи, которые требуют терпения и времени, и как бы сильно вы не старались, вы не освоите никакую специальность за пару месяцев. Нужно запастись терпением, настроиться на долгую работу, дать себе время и не винить себя, что за неделю вы не стали вторым ДеВитой.