Очерки фундаментальной онкологии

15 августа 2024 21:07

Кейс 2. Пациентка, 35 лет, получила лечение по поводу HER2 - позитивного люминального В рака молочной железы в объеме 6 - ти циклов TCHP, мастэктомии с БСЛУ. Перед началом противоопухолевой терапии выполнена овариальная супрессия (гозерелин), вводится исправно. По данным послеоперационного гистологического исследования:
-ypT1aN0, RCB II (короче, неполный лечебный патоморфоз). ИГХ: - ER6, PR - 2, HER 2 -0. Пересмотр старого опухолевого материала в референсном учреждении, полученного при биопсии: ER-8, PR-6, HER2 - 3+

Какой бы тактики послеоперационной лекарственной терапии вы бы придерживались?

Очерки фундаментальной онкологии

15 августа 2024 20:49

#case #breast

Раз уж мы затронули тему адъюванта при раке молочной железы, мне бы хотелось обсудить с вами пару реальных кейсов (у нас давно не было кейсов). На их примере я попробую показать, насколько разными могут быть терапевтические решения, насколько неоднозначны существующие данные и как интересен может быть поиск наилучшего решения для пациентки. Хотите?

Очерки фундаментальной онкологии

13 августа 2024 22:12

#questions #forpatients

Часть читателей могли задаться вопросом - а кому вообще стоит предлагать неоадъювантную терапию при раннем раке молочной железы? Почему б сразу не вырезать, "пока опухоль не дала метастазов!!1!"

Ну, во первых, тут все не так просто
* Сто первая отсылка на исследование Фишера, показавшего, что объем локального лечения при раке молочной железы вообще не то чтобы сильно влияет на риск появления отдаленных метастазов (чему суждено спрогрессировать - спрогрессирует)*.

Во вторых, что - то мне подсказывает, что решение о неоадъюванте в ситуации подписчицы было принято исходя из множества факторов, а не только в силу Ki 67 (ну либо это стало последней каплей, когда док воскликнул "не, это точно какая то агрессивная штука, давайте начнем с химии").

Возможно, это был трижды негативный подтип заболевания, для которого неоадъювант актуален уже с самых ранних (T1сN0) стадий заболевания. В этом случае неоадъювант применяется с целью снижения риска прогрессирования/появления отдаленных метастазов и смерти (что прослеживается для всех подтипов с выигрышем в большей или меньшей степени). Риски же прогрессирования для трижды негативного рака особенно высоки, а возможности лечения метастатической болезни зачастую просто ублюдски ограничены.

В третьих - на сегодняшний день прослеживается тренд на деэскалацию хирургического лечения в онкологии, достигшего при раке молочной железы наиболее яркой выраженности в виде отказа от операций Холстеда - у всех, отказа от лимфодиссекции/мастэктомии - у части пациентов в пользу БСЛУ/органосохраняющей резекции.

Однако, не всегда объем опухоли позволяет сохранить грудь и выполнить органосохраняющее лечение, что для части пациенток не соотносится с картиной адекватного качества жизни (женщина - есть женщина, которая хочет быть красивой, мы часто забываем об этом на приеме и в отделении). Так что тут можно попытаться "похимичить" даже при люминальном (гормоночувствительном) подтипе рака молочной железы.

А вообще, вопрос системной терапии при неметастатическом раке молочной железы просто необъятен. Наверное, это одна из самых сложных областей в терапевтической онкологии с точки зрения принятия решений, особенно когда речь касается адъювантной терапии какого - нибудь люминального рака молочной железы. Эта сторона часто скрыта от пациенток, потому как не всегда у нас есть возможность подробно разжевать все плюсы и минусы принимаемого нами решения в условиях ограниченного времени и ограниченного внутреннего ресурса.

Очерки фундаментальной онкологии

09 августа 2024 23:05

"Зачем тебе еще один канал?"

После окончания университета, я глубоко погрузился в освоение онкологической специальности, отдав ей почти все свое время и силы. Я отдался ей с головой, без остатка, сконцентрировавшись исключительно на ней.

Однако, спустя время, я понял, что адекватное ведение онкологических пациентов требует глубоких знаний и компетенций не только по онкологии, но и по внутренним болезням, по терапии, хирургии и всему тому, что, на первый взгляд, совершенно к онкологическим пациентам не относится. Особенно остро это понимаешь, когда пациент сталкивается с острыми состояниями и осложнениями соматических заболеваний не - онкологического профиля.

Я отчетливо вижу границы своей компетентности и отдаю себе отчет в существовании очень больших пробелов в вопросах, относящихся к внутренним болезням, к терапии, хирургии, фармакологии и всему, чем могут болеть онкологические пациенты. И с каждым месяцем самостоятельной работы мое невежество и некомпетентность в этих областях медицины все больше мне мешает и создает для моих пациентах все большую угрозу.

Меня зовут Григорий Чиж - я врач - онколог, и я совершенно не разбираюсь в не-онкологических специальностях. А еще я не знаю способа для самообразования лучше, чем рассказывать что - то другим. Поэтому, я создал еще один канал, который будет посвящен разбору самых разных вопросов, касающихся внутренних болезней.

Здесь будут публиковаться самые разные материалы - от банальных репостов и коротких заметок до серьезных лонгридов. Не обещаю публиковать тут что - то также часто, как и в "Очерках фундаментальной онкологии", но посмею пообещать, что мы разберем с вами много чего интересного и важного. Возможно, что - то из материалов однажды поможет не совершить грубых ошибок в лечении больных, с которыми нас сведет жизнь.

Давайте поработаем!

Очерки фундаментальной онкологии

09 августа 2024 20:48

Как вообще выживают мои пациенты? Немного иронии и размышлений о российских инструкциях к препаратам
#offtop

В силу необходимости, по отдельным рабочим моментам я периодически поглядываю в инструкции к препаратам. В том числе к российским инструкциям, т.к. "натягивать" за качество написанных историй болезни оказываемой помощи будут, как понимаю, с оглядкой именно на них.

Инструкции к препаратам вообще штука полезная, т.к. освобождает от необходимости держать в голове многие технические моменты. Например, сколько можно хранить раствор, если его развели до того, как ты увидел у пациента нейтропению grade 4 при госпитализации. Или какие "приколы" описаны при введении этого препарата у пациентов - иногда это помогает разобраться, что происходит с пациентом.

Но с некоторых моментов в инструкции у меня прям очень пригорает, прям неистово. Например, с того, что тот же карбоплатин (как оказалось) не следует вводить пациенту, если абсолютное число нейтрофилов у него на момент очередного цикла меньше...2.0 х 10(9), см. слайд (взят с ГРЛС)

Как по мне, иногда инструкциям не достает здравого смысла:
— не припомню, чтобы в зарубежных протоколах нейтропения 1 ст служила противопоказанием для проведения хоть какого - нибудь режима химиотерапии в солидной онкологии, в том числе при применении карбоплатина в рамках комбинированных режимов терапии.
— что если у пациентов есть опухолевое поражение костей, приводящее к миелосупрессии исходно, еще до начала лечения?
— как быть с дозоинтенсивностью, особенно важной при проведении неоадъюванта при том же трижды негативном раке молочной железы?

Честно вам признаюсь - большинство случаев, когда я мучаю людей карбоплатином, к очередному циклу, рано или поздно приходят с абсолютным числом нейтрофилом ниже двух, но выше единицы. И ориентируйся я на порог АЧН в 2.0, я бы не долечил большую часть пациентов- они просто бы прервали лечение по причине гематологической токсичности. Прожили бы они дольше - большой вопрос.

В чем посыл поста? Безусловно, я не призываю вообще пренебрегать гематологическими показателями в ходе проведения терапии. Очень тупо терять пациентов от той же фебрильной нейтропении, которую можно профилактировать путем оценки риска ее появления и принятия соответствующих мер (ГКСФ).

Но отказывать в проведении терапии платиной, если АЧН где то, скажем, 1.8 х 10*9 (особенно при какой - нибудь мелкой клетке легкого), мне кажется таким же маразмом, как, например, отправлять пациента с метастатическим раком и анемией "поднимать гемоглобин до 100-120, до этого на химию не возьмем"(с), "пейте железо, а то гемоглобин низкий"(с).

Как же у меня пригорает, с#ка...

Очерки фундаментальной онкологии

07 августа 2024 20:06

#pancreatic #case

Работа с пациентами, страдающими опухолями панкреатобилиарной локализации достаточно часто оставляет у меня весьма тяжелые впечатления. Но,недавно я, впервые за пару лет работы, столкнулся с невероятным ответом аденокарциномы поджелудочной железы на пресловутый mFOLFIRINOX.

Кейс, заставивший меня поверить в химиотерапию при раке поджелудочной железы, а также побуждающий иногда прислушиваться к себе - помню, при первой консультации, видя пожелтевшего товарища, пришедшего своими ногами, я сказал себе "его надо класть к нам завтра же!" . Как ни странно, не прогадал - желтуха ушла уже ко второму циклу, а динамику после первого контрольного обследования вы видите сами: опухолина в железе схлопнулась почти в два раза.

Очерки фундаментальной онкологии

01 августа 2024 19:46

Сто первая попытка вникнуть в онкогематологию: хронический лимфоцитарный лейкоз, часть 1
#ESMO #hematology

По странному стечению обстоятельств, медицинские онкологи за рубежом занимаются лечением и солидных, и онкогематологических новообразований, в то время как у нас это две разные специальности. Дифференциацию на солидную онкологию и гемат я нахожу более, чем обоснованным, так как онкогематология - по моему впечатлению - совершенно особенная, отдельная и глубокая специальность. И всякий раз, когда передо мной возникает пациент с онкогематологической проблемой, либо же встречается экзаменационный вопрос, посвященный онкогематологии, я особенно остро ощущаю, что хромосом у меня больше, чем нужно.

Не уверен, что когда нибудь я на постоянной основе буду заниматься ведением онкогематологических пациентов, но после решения пробника ESMO, мне снова приспичило залезть в онкогематологические дебри чуть глубже, чем требует моя рутинная работа. Поэтому, сегодняшний лонгрид посвящен хроническому лимфоцитарному лейкозу.

Что такое эти ваши IGHV, делеция 13, 17, какое значение они имеют и какие ключевые моменты я для себя увидел, разбирая эту тему - по ссылке.

https://telegra.ph/O-chem-sleduet-znat-pered-tem-kak-vzyatsya-za-lecheniya-hronicheskogo-limfocitarnogo-lejkoza-chast-1-08-01

Очерки фундаментальной онкологии

31 июля 2024 20:51

#lung #case

Знатоки подметят, что в отношении применения пембролизумаба в поздних линиях терапии неплоскоклеточного рака легкого данных не то чтобы много - а в отношении PD - негативных пациентов (как в нашем кейсе) их и вовсе нет:

—У нас есть KEYNOTE 010, в котором пембролизумаб столкнули лбом с "Тайсоном мира лечения рака легкого в поздних линиях" - доцетакселом. Показал он себя неплохо - пятилетний апдейт показывает, что 25% пациентов (это махать как много) в популяции TPS >50% и 15 % пациентов с TPS > 1 (это уже более скромные цифры), прожили пять и более лет при применении пембролизумаба (в группе доцетаксела их было всего 6 - 8%). (естественно, мы помним, что статистика из исследований не совсем и не всегда соотносится с реальной клинической практикой, что это все упрощение и т.д., но я не хочу на этом останавливаться)

Но вот беда: пациенты с негативным статусом PD -L1 в исследование не включались. Есть некоторые сомнения, что мы можем смело экстраполировать данные KNT10 на нашу ситуацию. Может есть что - то еще? Если пробежаться по существующим исследованиям по иммунотерапии поздних линий лечения рака легкого, то имеем следующее:

— Checkmate 057 и Checkmate 017 - ниволумаб против доцетаксела. Не то, чтобы воодушевляющие цифры, но, ниволумаб - пока единственная опция, которая уверенно опрокинула доцетаксел у предлеченных пациентов. По крайней мере, это выражается в различии частоты объективного ответа (19 против 11%), улучшении ОВ с 8 до 11 месяцев в общей популяции; улучшении 5 - летней выживаемости с 2 до 13%. Правда, цифры в отношении PD- L1 негативных пациентов очень грустные: медианы ОВ в 9.6 против 7.8 месяцев. Но, ниволумаб и пембролизумаб - препараты хоть и одной группы. но чуть разные и уверенно экстраполировать эти данные на наш кейс я также не могу.

— Не самые паршивые (в сравнении) цифры мы видим и в прямом сравнении атезолизумаба и доцетаксела. Для PD - L1 негативных пациентов отмечена ОВ в 12,6 месяцев (против 8.9 мес), HR 0·75 (95% CI 0·59–0·96); p=0·0215. Частота ответа, впрочем, сопоставимая (14% и 13%), что в очередной раз иллюстрирует, как более высокая частота объективного ответа не означает улучшение выживаемости.

Собственно, ответ у нашего пациента - пусть и не полный, пусть и не бешеный - я нахожу настоящим чудом, которое не имело больших шансов случиться. Хотя, пациент злостный курильщик - как знать, может это сыграло свою роль тоже.
В общем, почему и как это сработало - я сам пока и не понял.

Очерки фундаментальной онкологии

29 июля 2024 21:20

Пара оговорок к предыдущему кейсу
#lung #case #forpatients

Оговорки тут больше для пациентов, которые могут неправильно понять некоторые фразы из представленного выше описания (а то вдруг скажут где нибудь на онкоконсилиуме, что "- а вот Чиж писал, что надо курить, чтобы иммунотерапия подействовала лучше и что инфекция - не противопоказание для химиотерапии!!1!И что вообще похрен на то, какой там PD -L1 в опухоли - гоните сюда пембролизумаб по ОМС"

Первая оговорка: данные о том, что "курильщики" демонстрируют более высокую эффективность терапии с применением чек - поинт ингибиторов действительно есть - по крайней мере, есть даже мета - анализы, полученные на популяции пациентов с немелкоклеточным раком легкого. Дело, судя по всему, в нюансах молекулярно - генетического ландшафта и микроокружения опухоли, предрасполагающей к большей уязвимости перед лицом иммунной системы - а не потому, что курение - это здорово и классно.

Более того, от курения следует отказываться даже тогда, когда вы столкнулись с заболеванием - существующие данные демонстрируют улучшение 1 - и 5 - летней выживаемости среди пациентов, бросивших курить после онкологического диагноза.
Так что инвестировать в будущий ответ иммунотерапии курением я бы не стал: сам отказ от курения может увеличить шансы на то, что вам в принципе не понадобится иммунотерапия по поводу рака легкого, лол

Вторая оговорка: активный инфекционный процесс заставит большинство вменяемых онкологов воздержаться от проведения химиотерапии, и они будут тысячу раз правы. Как минимум, в силу существующего риска фебрильной нейтропении при множестве схем химиотерапии. Сложно представить себе более ублюдского сочетания, чем нейтропения и хронический очаг инфекции. И мы очень сильно рисковали.

Однако, лечить пациенту остеомиелит никто не собирался, а откладывать противоопухолевое лечение на несколько месяцев не хотелось ни мне, ни пациенту, Взвесив все за и против, совместно с пациентом мы порешили:
- редуцировать дозы карбоплатина и паклитаксела
- начинать лечение на фоне длительной антибактериальной терапии. Покопавшись в пабмеде, выбор пал на левофлоксацин (дешево, талетировано, сравнительно сносно переносится), хотя данные об их применении при остеомиелите прям очень грустные - 2000 год, 15 пациентов...

Спас ли левофлоксацин, либо умеренный риск фебрильной нейтропении при применении ТС по поводу немелкоклеточного рака легкого (18%), либо я просто везучий чорт - но инфекция под контролем и есть даже вероятность, что мы дотянем до возможного хирургического вмешательства (если оно потребуется).

Оговорка именно для пациентов - такой финт ушами возможен далеко не всегда и такая авантюра могла стремительно привести летальному исходу, о чем пациент был предупрежден "на берегу".

Третья оговорка: насколько экспрессия PD - L1 в опухоли делает возможным применение иммунотерапии чек- поинт ингибиторами (с химиотерапией или без) - зависит от конкретной опухолевой локализации.

—В отношении плоскоклеточного рака легкого обоснованием для применения пембролизумаба с химиотерапией выступили результаты исследования KEYNOTE 409, где бенефит от добавления пембролизумаба к химиотерапии прослеживался при любом уровне экспрессии PD - L1, даже если она отсутствовала (правда, выраженность этого бенефита и уверенность в его статистической значимости была далеко не одинаковой во всех группах)).

—Будь это прогрессирующий рак гортани, был бы уместен пембролизумаб? KEYNOTE 048 и подгрупповой анализ на этот вопрос четкого ответа не дают: таких пациентов - с CPS менее 1 - пациентов было менее сотни, что, возможно, обусловливает отсутствие статистически значимых различий в общей выживаемости между группами ХТ + иммунотерапия и ХТ + цетуксимаб (либо химиоиммунотерапия в первой линии у таких пациентов реально неэффективна).

— Ну а если это рецидив плоскоклеточного рака кожи, то пембролизумаб более чем уместен: KEYNOTE 629 (2 фаза) свидетельствует о неплохой частоте ответа в 50%. Но, пациентов с CPS <1 был минимум - так что и при раке кожи в отношении иммунотерапии никаких гарантий.

Такой вот кейс.

Очерки фундаментальной онкологии

28 июля 2024 10:34

#ESMO #education

Все, кто нашел в себе силы в воскресное утро погрузиться в нюансы фармакокинетики и фармакодинамики - большое спасибо!
Для тех, кто не успевал за мной скринить и слушать (видимо, для всех) - кидаю презентацию со всякими таблицами, на которых было впадлу останавливаться

Удачи на экзамене!

Очерки фундаментальной онкологии

26 июля 2024 21:33

#offtop #education

Пятничное напоминание - пособие о том, как сдать экзамены и освоить какой бы то ни было теоретический материал. Особенно актуально тем, кому предстоит некоторое де#мо в обозримом будущем, по типу аккредитации. Не повторяйте моих ошибок;)

На этом неприятные новости все.

Очерки фундаментальной онкологии

24 июля 2024 21:17

Чудотворный иринотекан
#lung #case

Если меня спросить об излюбленной нозологии, одной из таких будет мелкоклеточный рак легкого. Зачастую это крайне тяжелые пациенты, но иногда заставляющие поверить в то, что химиотерапия может кому - то помочь, даже в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Перенесемся к очередному кейсу.

Лайфхак "-если в начале рабочего дня ляпнуть какую - то чушь, то все решат, что ты идиот и не дадут тебе тяжелую первичку" (с) в тот день не сработал: передо мной оказался пациент, состояние которого можно было оценить близким к ECOG 4. Пациент не может двинуться никуда без кислородной поддержки, не то, чтобы хорошо держит давление, уже не помнит, когда передвигался без посторонней помощи и не испытывал боли в грудной клетки, имеет букет сопутствующей патологии, - иными словами, я не мог исключить, что не стану кандидатом на участие в КИЛИ в силу досуточной летальности.

Отдельной пикантности случаю доставлял клиренс креатинина 15 мл/мин. То ли это было острое повреждение почек, то ли исход длительно текущей ХБП и артериальной гипертензии, то ли что - то еще - но почки совершенно не желали работать так, как мы от них ожидали.

Между тем, в большинстве случаев мелкоклеточного рака легкого, даже самых тяжелых, рука тянется к платиновому дуплету (например, к излюбленному на нашем отделении цисплатин - иринотекану, который мы обсуждали ранее). Однако, в силу стремящейся внулину СКФ, идея дать платиновый дуплет казалась ничем иным, как билетом в путешествие по маршруту ОРИТ - ПАО - КИЛИ: умирающие почки платину просто бы не потянули.

Отчаявшись, мозг судорожно находит решение в виде... иринотекана в моно-режиме. Надежный ли это был план? Данные об ожидаемой частоте ответа разнятся от 17 до 41%, что показалось не таким уж паршивым.
Зажмурившись, и введя иринотекан, я выписал пациента, как обычно, не будучи уверенным в том, что увижу его вновь. Однако, прошло уже восемь циклов, ECOG 4 превратился в ECOG 1, а радиологическую динамику вы и сами видите на слайде. Автору удалось избежать КИЛИ (в очередной раз), и найти повод показать, что иногда, казалось бы, "старая химиотерапия" все еще чрезвычайно актуальна. Впрочем, при МРЛ она будет актуальной еще очень - очень долго...

Очерки фундаментальной онкологии

23 июля 2024 23:03

Веселое сочетание: трамадол и антидепрессанты
#toxicity #case #ESMO

Встретившиеся в пробнике вопросы про опиоиды, про нейропатическую боль и про паллиатив в целом побудили меня сделать небольшую ревизию своих знаний по межлекарственным взаимодействиям. И я поймал себя на очередной ошибке...
Я часто говорю на занятиях со студентами, на вебинарах (когда это уместно), ординаторам и не только о том, как важно не лениться проверять совместимость препаратов, которые мы назначаем. И что я делаю в своей работе? Правильно. естественно забиваю на это х#р по причине озабоченности множеством других рабочих вопросов(что меня не сильно оправдывает)

Недавно один из пациентов, страдающих метастатическим поражением позвоночника и прочно сидящем на трамадоле, стал демонстрировать признаки нейропатической боли на фоне проводимой химиотерапии. Я, будучи осведомленным о том, что в этой ситуации хоть как - то показали себя антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин) и о том, что эффект одних опиоидов при нейропатической боли может быть недостаточно, естественно, решил добавить пациенту дулоксетин.

И лишь недавно я натыкаюсь на серию кейсов и материалов, которые говорят мне "чел, так нельзя, верни диплом в НМИЦ и вернись на стройку". По крайней мере, нельзя, если вашей целью не является серотониновый синдром, индуцированный медикаментами.

Трамадол и дулоксетин в ходе своего метаболизма тесно общаются с цитохромом CYP2D6 и оба, судя по всему, способны выступать ингибиторами данного фермента в рамках межлекарственных взаимодействий.

Но это еще пол беды. Тут есть еще два нюанса:
- не все метаболизируют трамадол одинаково хорошо в силу полиморфизма CYP2D6, и хрен вы узнаете об этом заранее
- трамадол, судя по существующим данным, обладает дополнительным механизмом действия в виде ингибирования обратного захвата серотонина. Это порождает любопытные кейсы развития серотониного синдрома при применении трамадола в монорежиме. Можно представить, какое будет "веселье", если в рамках одного пациента сойдется несколько неблагоприятных обстоятельств: антидепры, трамадол, полиморфизм CYP2D6, неадекватный прием трамадола, лечащий врач в лице Чижа...В общем будьте аккуратны.

p.s. моего пациента от потенциального серотонинового криза спасло то, что он сам забил на мои рекомендации относительно приема дулоксетина:)

Очерки фундаментальной онкологии

22 июля 2024 22:52

#education

К слову говоря, результат пробника меня сильно озадачил. Не расстроил, а именно озадачил, так как получился ровно тот же самый балл, что был у меня почти три года назад на самом экзамене. Хотя я ждал от себя несколько другого результата (ну, вроде как работаю уже, мозгов должно было бы прибавиться, какого хрена)

Прохождение пробника оказалось полезным. Оно подсветило те вопросы, в которых я плаваю, словно я на первом году ординатуры, и в целом оказало весьма отрезвляющий эффект: я поймал себя на мысли, что часть моих пациентов просто - напросто в опасности, т.к. по ряду вопросов я словил полнейший тупняк и обнаружил у себя дичайшую некомпетентность.

Но, с этим можно работать! Поэтому я решил периодически публиковать короткие заметки с разборами отдельных вопросов из пробника к экзамену ESMO (возможно, и к экзамену RUSSCO в будущем). Было бы вам это интересно? Хотя, вне зависимости от ответа, я все равно буду вкидывать сюда заметки, словно у вас есть выбор

Очерки фундаментальной онкологии

22 июля 2024 14:52

#ovarian #case

Меня воодушевляют кейсы, в которых получилось бомбически помочь пациенту с помощью привычных и старых вариантов химиотерапии. Не этими новыми конъюгатами и мумабами, многие из которых мы в рутинной практике не увидим в ближайшее время - а старой - доброй "таксаноплатиной"

Сегодняшний кейс - серозный high grade рак яичинков, невероятным образом ответивший на три цикла пресловутого ТС: слайды сделаны с интервалом в три месяца и говорят сами за себя. Примечательно, что никаких дефектов HRD (которые, вроде как, выступают предиктором более выраженного ответа на платину) в опухолевом материале не обнаружено.

"Почему бы сразу не вырезать это, это ж рак яичников?" -- спросит кто -то. Действительно, каждый кейс рака яичников должен обсуждаться с хирургами на предмет возможности проведения циторедукции первым этапом. Но, если первым этапом ее не сделать - не стоит отчаиваться:

- данные исследований - SCORPION, EORTC-NCIC, CHORUS и др. свидетельствуют, что интервальная циторедукция (это когда мы начинаем с ПХТ, и потом идем на операцию) не ухудшает выживаемость пациенток (см. слайд)

Более того, интервальная циторедукция, как будто бы, даже выигрывает в отношении послеоперационных осложнений: 25.9% vs. 7.6%, p = 0.0001 в SCORPION trial, 24% vs. 14%, p = 0.0007 в CHORUS trial.

Не говоря уже о том, что иногда можно получить прям таки чудесные кейсы невероятного ответа рака яичников на ПХТ.

Очерки фундаментальной онкологии

15 августа 2024 20:56

#case #breast

Вне зависимости от вашего ответа, я эти кейсы опубликую.

Ситуация 1. Пациентка, 73 лет, получила оперативное лечение по поводу люминального А рака молочной железы - мастэктомия + аксиллярная лимфодиссекция. Объем опухолевого поражения оказался куда более выраженным, чем думали на предоперационном этапе - pT2N2a (так бывает нередко).
По данным морфологии: ER-8,PR - 6,HER2 - 0. Grade 2, Ki 67 - 18%. Всякой дичи, в виде лимфоваскулярной инвазии, экстранодального распространения опухоли за пределы капсулы лимфоузла нет.

Что примечательно - пациентка характеризуется выраженной коморбидностью, представленной гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, постоянной формой фибрилляции предсердий, атеросклерозом коронарных артерий и сонных артерий (без гемодинамически значимых стенозов), сахарным диабетом 2 типа.

Список препаратов, принимаемых по поводу всего этого, огромнейший.

Какой тактики послеоперационной лекарственной терапии вы бы придерживались?

Очерки фундаментальной онкологии

14 августа 2024 20:46

Хронический лимфолейкоз, часть 3: всех ли нужно лечить?
#hematology #therapy #ESMO

Мы подобрались к заключительным (наверное?) частям обсуждения проблемы ХЛЛ. Путь к ним был тернист и извилист, но теперь мы наконец - то пройдемся по основным исследованиям, посвященным лечению ХЛЛ. И начнем обсуждение моментов, связанных с лечением, с важного вопроса - всех ли нужно лечить на момент постановки диагноза? А также коротко пройдемся по самым современным группам препаратов, применяемых при ХЛЛ в первой линии терапии

https://telegra.ph/Vseh-li-nado-lechit-pri-HLL-08-14

Очерки фундаментальной онкологии

13 августа 2024 21:34

Вопросы подписчиков: размышления о неоадъювантной терапии РМЖ, kI 67 и целесообразности системного лечения при неметастатических формах РМЖ
#forpatients #questions

"- почему при Ki67>60 в образовании в молочной железе доктор настаивает на химии вперёд резекции?"

Мы все в своей работе очень ценим простые решения. Например, волшебный биомаркер, который даст нам ответ на вопрос "химичить или не химичить?"Сама идея использования отдельно взятого биомаркера для прогнозирования эффекта терапии кажется заманчивой в силу своей простоты и возможности решения рутинных практических вопросов. Однако, для каждой нозологии и клинической ситуации их использование должно быть взвешенным, а интерпретация - строго в контексте всех факторов, составляющих отдельный случай заболевания.

Если говорить о Ki 67 как предиктивном маркере при неоадъюванте, то можно обнаружить, что ситуация интереснее и неоднозначная. Потому как данных о предиктивной роли Ki67 в отношении неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) не такие уж и железобетонные:
— например, крупное многоцентровое ретроспективное исследование Amritjot Singh Randhawa, et al, 2023, с участием 2000+ пациенток действительно демонстрирует, что пациентки с высоким (порог взят за ki 67 - 32%) как будто бы имеют больше шансов достичь полного патоморфологического регресса после неоадъювантной терапии. Это то, на что мы так надеемся, начиная лечение пациенток с локализованными формами РМЖ, т.к. держим в голове информацию о благоприятном прогностическом значении pCR для пациенток с агрессивными формами рака молочной железы (HER2+/triple negative) в отношении беспрогрессивной и общей выживаемости.

Однако, сами авторы признают низкую специфичность Ki 67, делающего его крайне ненадежным маркером для прогнозирования исходов после неоадъюванта, а также авторы не исключают, что в большей степени частота pCR детерминирована биологией рака молочной железы (HER2 +/triple), нежели KI 67, который, кстати, при указанных подтипах весьма часто оказывается повышенным.

Поэтому, выставлять показания к неоадъюванту исключительно по Ki 67 я бы не рискнул.

Очерки фундаментальной онкологии

09 августа 2024 21:09

Вдогонку - пару слов про иринотекан и инструкции
#offtop

К слову, в начале лечения в этом кейсе, а также в этом кейсе мы вводили иринотекан при весьма больших цифрах общего билирубина, который указывал на то, что печень переживала не самый приятный период в своей жизни.
Нюанс в том, что гиперибилрубинемия в этих случаях, как это часто бывает, выступает прямым следствием опухолевого заболевания - паренхиматозной желтухи, обусловленной массивным метастатическим поражением, либо подпеченочным блоком при сдавлении холедоха, ну вы поняли.

Вопрос в духе "загадка от Жана Фреско": у вас есть нозологии (рак поджелудочной железы/толстой кишки/мелкоклеточный рак легкого и не только), где ряд адекватных схем включает иринотекан. Как, руководствуясь исключительно инструкцией к иринотекану, где его введение противопоказано при цифрах билирубина в крови, превышающее 3 верхних границы нормы, помочь пациенту? Особенно если нет вменяемой альтернативы, как было в выше указанных кейсах?

Одно дело, если после первого введения иринотекана вы видите дикую печеночную токсичность, другое - когда вы видите взлет билирубина в силу опухолевого поражения. Как по мне, ситуации это немного разные (мягко говоря), требующие немного разной интерпретации существующих инструкций. И иногда риск в виде их пренебрежения мне кажется более, чем оправданным.

В общем, если я когда - нибудь окажусь в СИЗО, вы знаете за что

Всем хорошей пятницы!

Очерки фундаментальной онкологии

07 августа 2024 20:06

Немного размышлений о полумерах при раке поджелудочной железы
#pancreatic

Случай побуждает меня вспомнить об одной неприятной мне особенности, с которой я сталкиваюсь, консультируя пациентов (чаще всего, по стечению обстоятельств и по большой просьбе) из других учреждений. Речь о тенденции некоторых учреждений, при виде нелеченного пациента с метастатическим раком поджелудочной железы, изобретать велосипед и комбинировать два режима между собой - главным образом, в виде сочетания оксалиплатина и гемцитабина (GemOX).

Сама схема кажется мне странной, особенно в контексте существующих гайдлайнов, делающим принятие решений весьма простым и логичным:
— видишь ECOG 0 - 1 -вливаешь FOLFIRINOX (или лучше mFOLFIRINOX). Если ECOG 1 и ты очкуешь - редуцируешь дозы препаратов и вливаешь mFOLFIRINOX, либо даешь гемцитабин + наб -паклитаксел (если он есть) - судя по всему, он не сильно хуже триплета при непрямых сравнениях (интерпретировать осторожно).
— видишь ECOG 2+, либо если FOLFIRINOX оказался неэффективен - вливаешь гемцитабин (если есть наб - паклитаксел - добавляешь к гемцитабину, но по ОМС я видел такое примерно ноль раз).
— если ECOG 3 - 4 - хорошо думаешь, а стоит ли вообще браться за химиотерапию, с учетом ожидаемых рисков химиотерапии, несопоставимых с отсутствием уверенности в возможном эффекте того же FOLFIRINOXа (такие пациенты просто не включались в РКИ, могут не успеть дотянуть до реализации эффекта химиотерапии).

Что можно ожидать от схемы GemOX? Вдруг за ней стоит эвиденс, который случайно не нашел отражение в гайдлайнах?
— ретроспективное сравнение с гем-набом - с малым количеством пациентов и несбалансированными группами (в группе GemOX было больше молодых, сохранных пациентов с местнораспространенным, а не метастатическим заболеванием). И даже с такой форой GemOX не показал себя лучше, чем гем - наб.
— прямое сравнение GemOX против гемцитабина в рамках РКИ третьей фазы! от 2005 года. Провальное по первичной конечной точке - общей выживаемости, различия в которой были статистически незначимыми: P = 0.15; HR, 1.18; 95% CI, 0.94 to 1.51, нумерически различия в пару месяцев. Все это выглядит "неоч" в контексте более высокого риска нежелательных явлений 3 ст (тромбоцитопении, нейропатии). И любопытным, если посмотреть, что большая часть пациентов в исследовании были весьма сохранными - свыше 80% ECOG 0 - 1, т.е. им неплохо бы мог зайти и FOLFIRINOX, который опрокинул гемцитабин в прямом сравнении в 2011 году.

Чем помочь пациентам при прогрессировании на GemOX, я, кстати, тоже не очень понимаю. В общем, пока больше вопросов, чем ответов с этим. Какие у вас соображения?

Очерки фундаментальной онкологии

05 августа 2024 22:09

Сто первая попытка вникнуть в онкогематологию: хронический лимфоцитарный лейкоз, часть 2
#ESMO #hematology

Гематология, при чуть более глубоком погружении вызывает у меня флешбэки из периода, когда я только приступал к изучению основ молекулярной онкологии - чем больше копаешься, тем глубже закапываешься. Также получилось и с хроническим лимфолейкозом. Я уже почти неделю пытаюсь приступить к разбору основных исследований в рамках терапевтического ландшафта ХЛЛ, но постоянно нахожу кучу интересных и важных моментов, которые я не знал и которыми хочу с вами поделиться.

По ссылке ниже вы найдете мои дилетантские размышления о физике проточной цитометрии, о том, как течет ХЛЛ и какие проблемы он может создать пациентам, и может ли ХЛЛ превратиться в какую - нибудь диффузную В - крупноклеточную лимфому

https://telegra.ph/O-chem-sleduet-pomnit-pered-tem-kak-vzyatsya-za-lechenie-hronicheskogo-limfolejkoza-chast-2-nemnogo-o-techenii-prognozah-i-ishod-08-05

Очерки фундаментальной онкологии

01 августа 2024 17:17

Поддерживающая терапия: нюансы фармакокинетики и фармакодинамики или откуда берётся токсичность противоопухолевой терапии.

Подготовка к экзамену ESMO/ Поддерживающая терапия, ч.2, Чиж Г.А.

I. Фармакокинетика и фармакодинамика.
• ❌Препараты, которые НЕЛЬЗЯ принимать с пищей : Абиратерон, Эрлотиниб, Лапатиниб, Нилотиниб, Пазопаниб, Олапариб.
✅Препараты, кот. нужно принимать с пищей: Алектиниб, Церитиниб, Иматиниб,Палбоциклиб, Регорафениб, Венетоклакс

• ❌Ингибиторы протонной помпы( ИПП, различные «..празолы») и таблетированные противоопухолевые препараты:
- ИПП+ Пазопаниб — ИПП снижает усвоение, концентрацию, эффективность Пазопаниба, снижает ВБП и ОВ.
- ИПП+ Палбоциклиб, Рибоциклиб, Эрлотиниб, Гефитиниб — ИПП могут нарушать процессы усвоения.
- ИПП+ Капецитабин, Пеметрексед, Метотрексат- повышается клиренс препаратов через почечные канальца. Также повышенный риск гематологической токсичности.
- ИПП + ИТ— снижает эффективность ИТ.

II. Фармакодинамика и риск НЯ.
- Полинейропатия
- Кардиотоксичность
( Ленватиниб, Пазопаниб)
- Тромбозы( Палбоциклиб, Абемациклиб)

III. Фармакокинетика/метаболизм и риск НЯ.
- Геморрагический цистит( Ифосфамид, высокие дозы Циклофосфамида)
- Фторпиримидины и DPD- полиморфизм
- Гемцитабин и CDA- полиморфизм
- Иринотекан и UGT1A- полиморфизм
- Гепатотоксичность и цитохромы печени CYP3A- в межлекарственном взаимодействии ингибиторов и индукторов и метаболизме препаратов.
- Нефротоксичность ( платина, антрациклины, Антиметаболиты,ТКИ, mTOR,PD-1/PDL-1, EGFR)
* Различные варианты нефротоксичности могут не всегда проявляться снижением СКФ, а в первую очередь
проявляться тубулопатией. Первым маркёром повреждения почек может служить не снижение СКФ, а появление альбумина в моче, протеинурия может быть более ранним и более специфическим маркером повреждения почек, в том числе и при проведении противоопухолевой терапии.
(Примеры на Цисплатине и Пеметрекседе )
- Гипомагниемия ( электролитное нарушение, снижение Mg), ( анти-EGFR препараты, на примере Цетуксимаб)

IV. Межлекарственное взаимодействие и риск НЯ.
CYP3A4- цитохромы печени , взаимодействие индукторов и ингибиторов( примеры с Тамоксифен и АД, Апрепитант и Ифосфамид, Лапатиниб/Эрлотиниб)

🔊 https://youtu.be/KUpUcz33RsQ?si=wM4s7CX3M54Np6JI

#поддерживающаятерапия
#фармакокинетика
#фармакодинамика
#экзаменЭСМО

Очерки фундаментальной онкологии

31 июля 2024 20:29

Не знаю, как это работает - но оно работает, кейс 2
#lung #case

Знали вы или нет, но рак легкого - одна из моих излюбленных локализаций. Сложные и коморбидные пациенты, широкая палитра осложнений заболевания, которые надо просчитывать, каждый цикл терапии своего рода риск и неизвестность ("увидимся ли еще, не увидимся?") - с такими пациентами редко бывает скучно.

Также было и с этим пациентом, страдающий аденокарциномой легкого без драйверных мутаций и с TPS 0: последствие метастатического поражения головного мозга; ХСН; большой объем опухолевого поражения; ХОБЛ и приколы с резким и внезапным падением сатурации чуть ли не на каждом цикле химиотерапии. Все это дополнялось безуспешностью попыток химиотерапии: опухоль ненадолго тормознулась в своем росте пресловутым ТС+бевацизумабом, подпиталась пеметрекседом и привела нас к очень сложному вопросу: имеет ли смысл вообще что - то делать дальше?

"Почему пациент не получил платину с пеметрекседом и пембролизумабом, как в KEYNOTE 189??" - спросите вы. Я за то, чтобы пациенты получали иммунотерапию в ранних линиях, тем более KNT 189 оправдывает применение химиоиммунотерапии при любом TPS. Но..."не всегда желания соотносятся с нашими возможностями", отвечу я, не помня отчетливо уже, что помешало полечить пациента по клинрекам сразу.

Несмотря на всю соматическую отягощенность и распространенность опухолевого процесса по обоим легким, его ECOG лишь с натяжкой подходил под двойку. Переглянувшись с коллегами, мы решили рискнуть и дать...пембролизумаб. Каждый цикл я не был уверен, что увижу пациента вновь, но сегодня мы, впервые за три линии терапии, наконец - то увидели у пациента намек на положительную динамику (как клиническую, так и радиологическую)

Очерки фундаментальной онкологии

29 июля 2024 21:19

"Не знаю, как это работает - но оно работает"(с)
#case #lung

Почти такими словами я прокомментировал динамику у пациента, получившего всего два цикла терапии из пресловутых карбоплатина - паклитаксела с пембролизумабом (и то, пембролизумаб был добавлен лишь на втором цикле) по поводу первично - множественного плоскоклеточного рака (см. ниже). Динамика длинною в месяц представлена на фотографиях (не для слабонервных). А сам кейс, как всегда, особенный и рождающий несколько тем для обсуждения.

Первая особенность - первично - множественный характер опухоли. В анамнезе у пациента мы нашли информацию о пролеченном (пролеченном ли?) раке гортани; о существовавшем ранее раке кожи бедра, пролеченного четыре года назад хирургически, и о верифицированном плоскоклеточном раке легкого - биопсией легкого и лимфоузлов средостения.

Лечение ТС + пембролизумаб инициировано именно в связи с манифестацией метастатического рака легкого - поражение селезенки, почки, второго легкого, мягких тканей туловища...но действительно ли это манифестирующий плоскоклеточный рак легкого? А не рецидив плоскоклеточного рака кожи, гортани? Да я без понятия, на самом деле🤷‍♂️.

Вторая особенность - выраженная коморбидность, побудившая коллег усомниться в возможности лечения: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС и гипертоническая болезнь, эпицистостома - а в довесок, выявленный уже на госпитальном этапе остеомиелит...

Третья особенность - отсутствие экспрессии PD - L1 в опухолевом материале,взятом из метастаза в лимфоузел - менее 1%. Правда, оценивали CPS (он был <1%)

Отсутствие абсолютной уверенности в том, какая из опухолин тут главная, инфекционный процесс, отсутствие PD - L1 - экспрессии в опухоли...Звучит, на первый взгляд как кандидат на BSC. Однако, очная встреча с пациентом убеждает попробовать рискнуть. Мозг судорожно цепляется за фактор риска в виде длительного стажа курения (который некоторые коллеги шутливо называют "инвестицией в будущий ответ на чек - поинт ингибиторы"(с) (курение осуждаю максимально) и за плоскоклеточный подтип опухоли. А также за то, что пациент, пусть и хромая, дошел до нас своими ногами, понимает все риски нашего вмешательства и готов рисковать - другого варианта, кроме как рискнуть, мы оба просто не видели.

И, как видите, автор, кажется снова избежал КИЛИ: переносимость редуцированных доз химиопрепаратов оказалась почти идеальной, остеомиелит пока не привел к генерализации инфекции, а слайды говорят сами за себя.

Тут остается только процитировать коллегу, отправившего мне этого пациента: Если пациент хромает, блть, это еще не значит, что его не надо лечить(с) Ну и раскрыть несколько важных моментов

Очерки фундаментальной онкологии

27 июля 2024 18:06

#news #education

Завтра в 10:00, совместно с RUSSCO будем развлекать вас обсуждением вопросов и нюансов поддерживающей терапии в рамках цикла вебинаров подготовки к экзамену ESMO (надеюсь, вам еще не надоели посты с упоминанием ESMO т.к. их будет еще много)
Я решил сделать апдейт вебинара двухлетней давности и раскрыть нюансы поддерживающей терапии...через призму фармакодинамики и фармакокинетики.
Будет сложно и интересно, присоединяйтесь завтра:

https://rosoncoweb.ru/events/2024/07/28/

Очерки фундаментальной онкологии

25 июля 2024 20:44

Химиоиндуцированный...рабдомиолиз
#case #toxicity

В ходе обсуждения прошлого кейса я поделился в комментариях еще одной деталью, делающей кейс уникальный: в анамнезе у пациента была попытка первой линии этопозидом в моно-режиме, которая была прервана развитием рабдомиолиза. Надо бы и об этом сказать пару слов.

Лекарственно - индуцированная миопатия у меня в голове раньше привычно ассоциировалась исключительно со статинами и ALK - ингибиторами. Поэтому, увидя строчку в анамнезе пациента относительно рабдомиолиза на этопозиде, я по - началу несколько насторожился. Однако, кейсы с описанием подобного осложнения при применении этопозида действительно описаны - причем как острой, так и отсроченной.

Химиоиндуцированны рабдомиолиз - явление, судя по всему, редкое - описано всего 42 кейса (мой, судя по всему, 43-й), но от того очень легко его пропустить и не распознать. Я не уверен, что сам смог бы распознать его, если бы это случилось прям на моих глазах.

Как это проявляется. В существующих кейс - репортах прослеживается:
— клиника в виде слабости, миалгии, отека скелетных мышц, лихорадки, спутанность сознания, темная моча - в целом, как будто бы укладывается в классическую картину рабдомиолиза.

Однако, примечательно, что у части пациентов отмечались боли в животе/одышка/тошнота и рвота/диарея...Я вот сейчас прогоняю это все в голове и ловлю себя на мысли, что со многим из перечисленного пациенты сталкиваются и в ходе химиотерапии. Рабдомиолиз - последнее, о чем бы я подумал, не знай я о возможности того, что он может настигнуть людей после вливания цитостатиков.

— Элевация КФК - дичайшая, от 10 ВГН до нескольких тысяч и десятков тысяч единиц на литр. КФК (креатинкиназа), в частности МВ - фракция необходима для образования креатинфосфата из креатина. Креатинфосфат, в свою очередь, вовлечен в биомеханику мышечного расслабления (да, это активный процесс, требующий затрат энергии АТФ), поэтому КФК в мышцах нужно много. Отсюда понятно, откуда она берется, если мышце пришел конец.
К слову, в силу массивного отека мышечной ткани и дегидратации (перераспределения ОЦК в ткани) следует помнить и о риске электролитных нарушений - гиперкалиемии, гипокальциемии

— Острое повреждение почек. Весьма сложный по своему патогенезу исход рабдомиолиза (см.слайды), который, судя по всему, выступает основным механизмом смерти.

Почему и по какому механизму возникает рабдомиолиз при химиотерапии - я так нигде адекватного описания и не встретил. Подозреваю, что тут могут иметь место фармакогенетические нюансы (как и в случае со статинами). Куда важнее тут понять бы, что делать и когда нам следует подумать о риске рабдомиолиза. Ну и мне пока просто влом вникать в патогенез рабдомиолиза, кому это надо вообще

В отношении первого - в ОРИТ, всеми силами спасать почку (гидратация!) и корректировать электролитные нарушения. (p.s. сам никогда не занимался этим, у кого есть опыт лечения рабдомиолиза - пишите в комментарии)
В отношении второго - прикрепляю документ внизу, где есть список химиопрепаратов, в отношении которых есть кейс- репорты с рабдомиолизом. Желаю, чтобы он никогда вам не понадобился.

Очерки фундаментальной онкологии

24 июля 2024 21:17

#ESMO

На самом экзамене ESMO, к слову, большинство вопросов просто требует конкретных знаний. Просто запомнить схемы и препараты, применяемые при той или иной нозологии (если бы все было так просто, правда?:)

Отдельные вопросы могут показаться чрезвычайно простыми, особенно если лечишь обсуждаемую нозологию с определенной регулярностью (даже если не по своей воле).
Но, если вы никогда не работали с мелкоклеточным раком легкого, ниже будет кейс, который поможет запомнить правильный ответ на приведенный в слайде вопрос. (ну или нет, и я просто нашел повод похвастаться еще одним удачным случаем)

Очерки фундаментальной онкологии

23 июля 2024 12:18

Риск реактивации вирусного гепатита В при противоопухолевом лечении
#ESMO #therapy #internal

Первая заметка посвящена вопросу о риске реактивации ХВГС при противоопухолевом лечении. Вопрос, поставивший в тупик, т.к. я задумывался об этом в своей жизни примерно ноль раз.

На этот счет удалось найти несколько работ, свидетельствующих о следующем:
— риск реактивации при противоопухолевом лечении, по разным данным, может случиться в 14 - 72%! случаев у HbsAg + пациентов; правда в отношении многих препаратов у нас есть лишь серии кейсов
— реактивация ХВГС проявляется нарастанием концентрации вирусной ДНК - в 10 и более раз от исходного значения; нарастанием трансаминаз в три и более раз/свыше 100 МЕ/мл
— опасность реактивации не стоит недооценивать - есть описания и фатального течения гепатита

В отношении каких препаратов описан риск реактивации? Речь либо о кейс - репортах, либо сравнительно небольших исследований в отношении следующих препаратов:
— Ритуксимаб! и обинутузумаб (анти - CD20)
— Эверолимус
— Иматиниб
— Платина (карбо/цис)
— Антрациклины
— Винка алкалоиды
— Циклофосфамид
— Антиметаболиты (5 - фторурацил, капецитабин, гемцитабин)
— Этопозид
— Метотрексат (причем описаны кейсы реактивации как у HBsAg +, так и HBsAg -)
— Есть единичные кейсы реактивации на фоне терапии чек - поинт ингибиторами (очень - очень единичные - 1%), у HbsAg+ пациентов, не получавших медикаментозную профилактику.
— Глюкокортикостероиды

Можно ли повлиять на риск реактивации? Может есть смысл в медикаментозной профилактике, параллельно с противоопухолевым лечением? Судя по всему, да:
— Мета - анализ от 2015 года свидетельствует о целесообразности противовирусной медикаментозной профилактике при проведени химиотерапии по поводу солидных ЗНО: риск реактивации выражался в OR, 0.12 [95% CI, 0.06 to 0.22], риск прерывания химиотерапии - в OR, 0.10 [CI, 0.04 to 0.27] в пользу медикаментозной профилактики
— В отношении анти - CD20 - режимов терапии, применяющихся при В - клеточных лимфомах, есть работа от 2018 года, в которой продемонстрировано снижение риска реактивации вирусного гепатита В при медикаментозной профилактике: adj. HR, 0.09; 95% CI, 0.02-0.41; P = .0018

Очерки фундаментальной онкологии

22 июля 2024 19:03

#offtop

По фану решил порешать пробник ESMO.
И испытал просто неимоверный восторг от некоторых вопросов - и вариантов ответа на них...

Очерки фундаментальной онкологии

21 июля 2024 18:19

Что стало причиной - прямой эффект препаратов или улучшение выживаемости пациентов с РПЖ?
#cardio #prostate

Ну а теперь - давайте размышлять.

О чем нам говорят данные, приведенные выше?

— Они повторяют то, что было известно в отношении этой группы пациентов ранее. По крайней мере, о метаболических нарушениях ассоциированных с АДТ (изменениях липидного профиля, снижения чувствительности к инсулину, потеря мышечной ткани), известно достаточно давно - так что ждать от антиандрогенов того, что они не станут усугублять эти факторы риска, и не следовало бы.

— Мужчины с возрастом только богатеют - по крайней мере, это справедливо в отношении факторов сердечно - сосудистого риска и коморбидности, реализующая себя наиболее ярким образом в ходе терапии по поводу РПЖ. Я допускаю, что тут могут иметь место не только (и, может быть, не столько)прямой эффект антиандрогенов, но и вмешивающиеся факторы (конфаундеры) - пациенты живут дольше и в их жизни успевают реализоваться уже исходно существующие факторы риска смерти от сердечно -сосудистых причин.

Не говоря уже о возможной декомпенсации исходно существующей сопутки (до 67% пациентов, получающих антиандрогены, могут иметь, по крайней мере, одну сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы)

- С учетом медиан общей выживаемости, которые мы видим в исследованиях, посвященных лечению метастатического РПЖ, тех возможностях, которые есть в отношении этих пациентов сегодня, мы сталкиваемся с очень интересной тенденцией, которая прослеживается в терапевтической онкологии (по крайней мере, в отношении ряда локализаций): по мере роста эффективности противоопухолевого лечения все более актуальным становится вопрос его последствий и все более острой становится проблема сопутствующей патологии в жизни онкологического пациента.

-- Как по мне, пациенты с раком предстательной железы, получающие АДТ + - антиандрогены кажутся идеальной популяцией для будущих исследований, посвященных медикаментозной профилактике каридотоксичности. Причем, есть вероятность, что подобные исследования не будут растянуты на десятилетия. Как отмечают авторы мета-анализа (цитирую): "примечательно, что у 17,8% получавших АДТ пациентов с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием в исследовании HERO в течение 1 года после начала лечения возникло серьезное нежелательное сердечно-сосудистое событие"

- И, как минимум, эти пациенты должны быть объектом пристального внимания в отношении сердечно - сосудистого риска и им следует подружиться с кардиологом.