oncofundamental | Неотсортированное

Telegram-канал oncofundamental - Очерки фундаментальной онкологии

7252

Осмысление и разбор онкологических проблем,новостей и кейсов через призму молекулярной биологии и EBM. С лютой примесью оффтопа и драмы Автор: Григорий Чиж, врач-онколог, выпускник ВШО, ассистент кафедры онкологии СПБГПМУ

Подписаться на канал

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop

Должен признаться, но этот выпуск Second Opinion - пожалуй, единственный выпуск,который я сам полностью переслушал:) Все по причине того, что он выдался необычным и максимально живым, хотя и зайдет не всем. Но важно даже не это.

Я периодически задумываюсь над тем, что заставляет меня и множество других коллег оставаться в профессии, несмотря на то, что периодически происходит какая - то лютая жесть. И пришел к мысли, что во многом помогает юмор и ирония.

Работа и жизнь у нас достаточно суровая. Пациенты прогрессируют и погибают раньше и тяжелее, чем ожидалось и хотелось бы; с каждым годом обычному пациенту, столкнувшемуся с онкологическим заболеванием, как будто бы, все сложнее получить необходимую помощь в адекватные сроки; каждый год ты слышишь на конференции про очередной бл#дский конъюгат или таргетный препарат, название которого выдумывают не иначе, как под коксом, да так, чтобы произнести его с первого раза было не возможно. Говорят о головокружительных успехах этих препаратов, но для пациента, что сидит перед тобой и страдает от своего заболевания, у тебя не всегда есть и куда более старые и базовые препараты, и будут ли - черт его знает.

Да и за пределами работы, в жизни иной раз случаются не самые приятные события, на которые не получается смотреть позитивно, какие бы аффирмации ты не вбивал бы в свою голову. И если смотреть на все происходящее с серьезным и кислым лицом, если гнобить себя за свои провалы, ошибки, за неудачи, случающиеся с тобой, твоими близкими или пациентами - если при всем при этом мучать себя тем, что о тебе и твоих словах,действиях думают другие и пытаться поддерживать образ безупречности и высоченной нравственности (не всегда соответствующий действительности), то рано или поздно можно еб#ться потерять рассудок.

И иной раз единственное, что мешает это сделать - это юмор. Иной раз туалетный, аморальный и ниже пояса. Иной раз максимально тупой, не важно. Ирония, что помогает тебе самому пережить свои провалы и вспомнить, что ты, так то, обычный человек и не все в твоей жизни должно происходить безукоризненно и безоблачно - что иногда она дает ободряющие оплеухи и напоминает о том, что "жизнь пахнет чем - то, что может убить"(с)

То же самое могу отнести и к нецензурной брани. Многим она режет глаза и вызывает негативные эмоции (я это уважаю и стараюсь подбирать слова), но бывают ситуации, про которые уместно сказать "как не материться, если пи#дец". Иногда вещи стоит называть своими именами. Особенно четко это понимаешь, когда видишь людей, пытающихся производить на других максимально положительное впечатление, создать вокруг себя ареол высокой морали и высоченной космической нравственности и создать вокруг себя атмосферу чрезмерной, токсичной глубокоуважаемости...Некоторым из них это все не мешает поступать по скотски. Принимать идиотские решения в отношении своих пациентов и не только. Хотя я тоже хорош, конечно, но тем не менее.

Собственно, в день составителей кодов КСГ, желаю и вам смотреть на этот мир с юмором и иронией. Позволять себе проживать любые эмоции и выражать их, но не увлекаться самобичеванием и скорбью, как бы паршиво не было. Желаю каждый день находиться повод улыбнуться и посмеяться. Или лучше адски над чем - то поорать, как дебил, и не корить себя за отдельные шутки или выражения эмоций, каким бы паршивым не казался день, в который тебе снова посчастливилось проснуться.

И желаю как можно быстрее скинуть с себя иллюзорный ареол безупречности и мнимого совершенства. Я пока не встречал совершенных и идеальных людей - но это не мешало мне любить их (по своему) и хорошо к ним относиться.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop #lung #internal

Материалов для публикации на этом канале сегодня у меня нет. Зато, неожиданно для себя я решил немного оживить дочерние каналы и выдать пару постов на весьма дискутабельные темы (а заодно напомнить вам про их существование). Наиболее любопытные материалы за сегодня:

— каков сценарий лечения III стадии НМРЛ и какую роль в лечении играет мультидисциплинарное обсуждение
— пара душных слов (опять) об исследовании LAURA
— почему мы не можем полностью победить рак - на примере МРЛ и работы Julia George et al от 2024
— можно ли безопасно уменьшать дозу апиксабана - спустя 6 месяцев лечения канцер - ассоциированного тромбоза и при фибрилляции предсердий, если оч хочется

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Сезон 2, выпуск 3. Практические аспекты паллиативной помощи: медикаментозная седация и обезболивание

Многие пациенты при прогрессирующем течении рака сталкиваются с огромным количеством проблем, одной из центральных и важной среди которых выступает болевой синдром. И, несмотря на наличие весьма неплохого арсенала противоболевых препаратов, далеко не всегда нам удается с ней справиться, даже при идеально подобранной схемы обезболивания. Не говоря уже о том, что и в попытках обезболить пациента можно много где ошибиться: неадекватная оценка выраженности боли, пренебрежение ко-анальгетиков/адъювантов, откладывание применения сильнодействующих препаратов, недооценка рисков межлекарственного взаимодействия, обезболивание по требованию...

Но, даже если мы не допустили никаких ошибок в противоболевой терапии, у нас может не получится справиться с болью и другими тягостными симптомами. И в этой ситуации особую актуальность приобретает вопрос о возможности проведения медикаментозной седации, которая выступает одним из самых гуманных и правильных решений, если по - другому справиться с болью не получается.

Однако, вокруг паллиативной медикаментозной седации собрано множество предубеждений и страхов. Кто - то не видит разницы между медикаментозной седацией и эвтаназией. Кто - то, к сожалению, обоснованно, боится судебного преследования, т.к. не всем очевидно, что "после - не значит вследствие"(с), и далеко не все готовы браться за осуществления седации в условиях юридической уязвимости медицинских работников.

Почему и когда паллиативная седация выступает одним из наиболее правильных и гуманных решений при оказании паллиативной помощи; почему она не имеет ничего общего с эвтаназией и где грань между этими мероприятиями; чем и как и в каких условиях лучше осуществлять медикаментозную седацию; может ли седация быть прерывистой, какие подводные камни - медицинские и юридические - можно найти при осуществлении седации и обезболивания; есть ли максимальные дозы морфина и стоит ли так бояться аддикции к опиоидным анальгетикам; какие в принципе нюансы следует помнить при осуществлении противоболевой терапии и седации - в нашем новом выпуске. Он получился просто невероятным.

VK

Яндекс

Apple

Spotify

YouTube

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Маленькие шаги и большие результаты
#offtop

Всякий раз, когда в моей жизни случается писательский затуп, я начинаю дико по этому поводу переживать и много рефлексировать. Поэтому, ловите очередной вброс оффтопа.

Все самые существенные изменения в моей жизни, как я это вижу сейчас, выступали результатом ежедневно совершаемых мною маленьких шагов. Совершенно обычных, простых, в каком - то смысле рутинных. Ежедневное штудирование пробников ЕГЭ по химии; затем ежедневное штудирование библиотечных книжек (даже в период запоя и недели адских тус); затем - практически ежедневная работа над очерками и штудирование аптудейта/пабмеда - не говоря уже о регулярных факапах, ошибках, провалах, случавшихся на этом пути. Все это позволило мне тем, кто я сейчас и дает повод периодически выпендриваться этим своих очерках, несмотря на то, что процесс моего профессионального становления еще только начинается. Это непрерывный, кропотливый и местами ублюдский и мучительный, и очень долгий процесс, возможно длинною в сознательную жизнь.

Но, что интересно, таким же положение вещей мне видится и в отношении более масштабных явлений. Например, в отношении того, как развивается медицина, как совершенствуется онкологическая помощь, оказываемая по всему миру, где ежедневно проводится множество исследований, из которых мы стремимся получить информацию о том, какие подходы в лечении наших пациентов дают нам наилучший результат. Это тоже долгий, нудный процесс, сопряженный с высоким риском провалов и разочаровывающих результатов даже превосходно спланированных исследований; неудачных вложений и инвестиций; затраченных человеческих ресурсов...

Далеко не каждый из новых препаратов, каким бы крутым и новороченным он не казался и каким бы дорогим он не был, в итоге становится новой терапевтической опцией для наших пациентов. А если и становится - то это не происходит мгновенно: регистрационное исследование, одобрение FDA, повторные исследования и регистрация в отдельных странах, вхождение в гайдлайны, комиссии по включения в условные ЖНВЛП (или что там в других странах, хз) - множество маленьких шагов, каждый из которых может стать для нового препарата финальным.

Видоизменения подходов в лечении наших пациентов - это очень долгий процесс из множества маленьких шагов. И об этом, как правило, не говорят громко. Не говорят громкими заголовками и еще более громкими заявлениями в духе "рак - все; рак побежден и повержен"- так как мир свидетель: в момент,когда человечество впервые держало в руках цисплатин/герцептин/чек-поинт ингибиторы и было убеждено в том, что «сейчас то рак перестанет быть заболеванием,уносящим жизни миллионов людей», мы дальше всего были от победы над этим заболеванием….

Громкие заявления и заголовки в СМИ крайне редко соответствуют степени нашего реального прорыва в медицине. Об этом, к слову, красноречиво и доходчиво высказался и Влад Евсеев (подпишитесь,если еще не успели) в соответствующем видосе, и мне, в общем - то и добавить тут нечего

Кроме того, что,как бы далеким не казались реальные прорывы в онкологии и в медицине в целом, порывы, результаты которых будут доступны всем нуждающимся пациентам, почему то все равно верится в лучшее. В то, что через десятилетия мы будем способны помочь куда большему количеству людей,чем сейчас…

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop

Коллеги из знакомого многим из вас фонда "Не напрасно" инициировали весьма любопытный движ, который, как я понял, направлен на улучшение оказания мед.помощи в условиях ЦАОПов Санкт - Петербурга. С фокусом на наблюдении пациентов после проведенного радикального лечения ранних стадий рака. Как и многие другие крутые инициативы, коллеги решили начать с рака молочной железы и вы можете стать соучастником этого движа, приняв участие в коротком (настолько коротким, что даже время до прогрессирования на регорафенибе в КРР в сравнении кажется слишком длительным) опросе по ссылке.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop #кринжсаунд

Заработавшись, я пропустил, что число людей на канале перевалило за 7 тысяч. Не знаю, как это происходит у моих коллег, ведущих каналы в телеге, но каждая новая тысяча подписчиков вызывает неподдельное удивление и радость. Удивление, т.к. канал то на весьма специфическую и узкую тематику; и радость, что, видимо, я все делаю правильно и что я на верном пути.

По этому поводу у меня для вас очередная порция оффтопа. Как многие знают, последние пару недель я трачу почти все силы и внутренний ресурс на адаптацию к новому месту и условиям работы. И пока что это происходит для меня весьма непросто - настолько непросто, вплоть до того, что в голове проносятся мысли в духе " а точно ли мне нужна эта клиническая медицина/ работа с ублюдским омс/ со сложными пациентами, за каждого из которых система готова тебя морально уничтожить; а точно ли я так хорош, как я считаю сам и как думают другие? может быть я и правда недостаточно работоспособен?"
Ощущения весьма паршивые, но...иногда спонтанные эпизоды и флешбэки помогают мне прийти в чувство и восстановить связь с реальностью.

Недавно, идя очередным скотским утром на отделение, увидел рабочих, выполняющих в больнице отделочные работы. И неожиданно в голове пронеслись воспоминания из школьных и студенческих времен.

Чувствуя себя иждивенцем и сильно по этому поводу страдая, я стремился уже с 16 - летнего возраста пытаться зарабатывать на карманные расходы - так жизнь привела меня на стройку. Самым ярким воспоминанием был эпизод, когда одним жарким летним днем я перебирал и утилизировал строительный мусор и думал про себя "- вот бл, говорили мне "сдавай ЕГЭ, готовься, а то потом на стройке будешь работать! И что?? Я сдал это дер#мо и в итоге все равно сижу на стройки и перебираю строительный мусор. Потрясясающий ход". В памяти пронеслись металические опилки, которые залетали в глаз при работе болгаркой с металлическими штуками, в ходе которой я, естественно, клал х#р на технику безопасности; стоматиты от вдыхания стекловаты, которой мы укладывали внутренние помещения с товарищем, который едва владел русским; возгласы прораба "пиздесь(с)", когда я сдавал ему работу в виде покраски обоев в офисе; эпизоды, когда ты чувствуешь себя самым косоруким человеком на свете, потому что нормально у тебя не получалась практически никакая работа, требующая хоть какой нибудь минимальной квалификации;

Помню много - много других эпизодов того времени; помню с некоторым содроганием с благодарностью. Так как именно в такие моменты я понял:
— каким адским трудом могут доставаться деньги;
— как сильно я не хочу продолжать свой путь на стройке (хотя дело то очень важное и нужное), насколько это не мой путь и насколько сильно мне хочется работать дальше над тем, чтобы однажды оказаться чьим - нибудь лечащим врачом и наконец - то начать собой гордиться

Оглядываясь назад и окидывая свой непродолжительный жизненный путь, отчетливо понимаю, что жизнь бывает наполнена адскими, скотскими моментами, которые заставляют сомневаться в себе, в правильности выбранного пути и в том, что ты в принципе все делаешь правильно. Однако, жизнь также наполнена моментами, когда ты по - настоящему счастлив и горд за себя.И когда те проблемы, что беспокоили тебя много лет назад, сегодня кажутся совершенно несущественными и незначительными.

Собственно, посмотрим, будет ли нынешний жизненный период отдавать похожими флешбэками через пару лет
Спасибо, что вы здесь!

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Сезон 2, выпуск 2. Паллиативная помощь: в чем ее суть, когда и как ее начинать и что мешает нам оказывать ее наилучшим образом

Несмотря на все успехи,которые достигнуты в онкологии за последние десятилетия, весьма внушительная часть наших пациентов,рано или поздно, сталкивается с осложнениями прогрессирующего опухолевого и необходимостью проведения симптоматической паллиативной помощи. Вне зависимости от нозологий и того, насколько хорошо реализованы возможности противоопухолевого лечения.

У нашей команды складывается впечатление, что о паллиативной помощи говорят обычно крайне неохотно, а занимаются ее реализацией еще более неохотно.

Нередко мы сталкиваемся с недопониманием со стороны коллег при совместном ведении пациентов; с непониманием сути паллиативной помощи, особенностях ведения тяжелых пациентов,столкнувшихся с прогрессированием рака, его осложнениями и осложнениями поотивоопухолевого лечения; с организационными и этическими вопросами, которые возникают при оказании помощи… вопросов и проблем много. И пришло время вскрыть гнойник с недосказанным и проблемами и предать их публичному обсуждению.

В
текущем выпуске, вместе с Дарьей Сергеевной Орловой - специалистом по паллиативной помощи в онкологии - мы отвели душу и обсудили:

-в чем, собственно заключается паллиативная помощь и роль паллиативного терапевта

- почему паллиатив - это не только про морфин и не только про финальный этап жизни, когда уже не показано противоопухолевое лечение

- когда следует начинать паллиативную помощь

- почему бывает сложно сделать все по человечески и готова ли система здравоохранения для рутинного и повсеместного оказания паллиативной помощи

Срочно слушайте!


Spotify

Apple

YouTube

Яндекс

Vk

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Рак молочной железы, базовые моменты, часть 1
#education #breast

Ну и какое же 8 марта может обойтись без обсуждения темы "рак молочной железы". Эту нозологию, по моему предвзятому мнению, можно назвать одним из самых сложных для изучения разделов онкологии, По крайней мере, у меня эта область в голове ассоциируется с огромным и постоянно обновляющимся массивом данных, исследований и наблюдений; с вариабельностью молекулярного ландшафта и разнообразных вариантов клинического течения, различающегося от пациентки к пациентке; с клиническими ситуациями, где нет очевидного решения; история, где возможно применения и пяти, и семи линий терапии, большинство из которых не будут при этом сомнительным решением...

Между тем, это одна из самых важных и актуальных тем, которой можно посветить множество занятий. Но, я попытался сделать невозможное и меньше, чем за час, рассказать ребятам о том, каким бывает рак молочной железы, кто такой этот ваш HER2, как поменялось лечение этого заболевания за последние десятилетия, почему лекарственная терапия стала важным элементом лечения этого заболевания и какие последствия могут ожидать пациенток по мере завершения лечения. Обо всем этом - в очередной записи.

Важно: в моменте, где я поясняю за PAM 50, оговорился: зеленым на схеме отражается сниженная экспрессия генов, красным - повышенная (ляпнул наоборот).

Целевая аудитория: 18+, студенты, ординаторы, не - онкологи и все неравнодушные к теме рака молочной железы, но пока не приступившие к изучению этой проблемы. А также те, кто ничего не планировал на 8 марта и не нашел себе занятие интереснее, чем просмотр этой записи под отложенное на сегодня Просекко.

Думаю, продолжение следует

https://youtu.be/3X3-s06-OwY

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Онкогематология от не-гематолога: базовые моменты по проблеме гемобластозов у взрослых
#education #hematology

Рассказывать о том, в чем ты не являешься экспертом, крайне сложно. Невероятно сложно. Но, если бы я стремался рассказывать о том, в чем не являюсь экспертов, мир бы никогда не увидел "Очерки фундаментальной онкологии".

Гемобластозы (опухоли из кроветворной/лимфоидной ткани) могут настигнуть человека в любом возрасте, в любой стране и в любом социальном статусе. Они встречаются не так уж и редко, но имеют подчас такие клинические проявления, что подумаешь про что угодно, кроме как про онкогематологическую проблему. А иногда они так стремительно влетают с двух ног в жизнь пациента, что и моргнуть не успеешь, как человек уже в реанимации и одной ногой не с нами.

Между тем, гемобластозы (по крайней мере, лимфомы) у меня вызывают чуть больше оптимизма, чем ведение солидных новообразований: особенности биологии гемобластозов предрасполагают к тому, что мы имеем шансы на весьма длительную ремиссию, достигаемую химиотерапевтическим лечением, особенно если получается уберечь пациента от инфекционных осложнений тех диких режимов химиотерапии, которые иногда применяются в отдельных случаях (привет, любителям BEACOPP, извращенцы).

В очередном выпуске цикла занятий для студентов я поделился своими представлениями о гемобластозах и постарался дать ребятам базовые представления об этой проблеме, необходимые для более углубленного изучения. И, со слов ребят, у меня это получилось, в чем предлагаю убедиться лично.

Если вы гематолог и хотите что - то добавить или даже бахнуть совместный вебинар по этой теме - просто дайте знать

https://youtu.be/wAS_5EQYJWg

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Рак желудка и поджелудочной железы: базовая информация
#education

Опухоли брюшной полости, в частности желудка и поджелудочной железы, по моему впечатлению, выступают нозологиями - лидерами по тому, сколько страданий переживает пациент при их прогрессирующем течении, а также в ходе проводимого противоопухолевого лечения. Поэтому, в отношении этих заболеваний критически важно принимать адекватные решения - химичить тогда, когда нужно химичить и оперировать тогда, когда нужно оперировать (не наоборот). А также знать, как они могут проявляться у пациента, который может прийти с очень неспецифическими жалобами и проявлениями, и далеко не всегда к онкологу;

В очередном выпуске цикла занятий для студентов я постарался раскрыть вышеописанные моменты и парочку базовых вопросов по этим нозологиям более подробно, но в том объеме, который может уместиться в голове человека, пока не погрузившегося с головой в нашу специальность.

Надеюсь, кому - то это поможет сделать первые шаги в самостоятельном освоении проблемы рака желудка и поджелудочной железы.

Целевая аудитория прежняя: студенты, ординаторы, не - онкологи и все, кто не пьет субботним вечером и не имеет более интересных вариантов времяпровождения, чем просмотр моих записей в ютубе

https://youtu.be/a__OgY3_LUI

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Сезон 2, выпуск 1. Рак - все? Противоопухолевые вакцины и что о них известно сегодня

Как многие из вас знают, в жизни нашей команды произошли существенные изменения, которые отодвинули на второй план многие вещи в нашей жизни, в том числе работу над подкастом. Могло показаться, что мы и вовсе решили завершить работу над "Вторым мнением", по - тихому уйдя и даже не попрощавшись с вами, и в какой - то момент мы чувствовали, что так оно и будет, но...в онкологии слишком много интересного и важного - того, что требует обсуждения, разбора и осмысления. Мир слишком нуждается в доле здравого смысла, поэтому мы объявляем о втором сезоне нашего подкаста и возвращаемся. И поводом для возвращения стал ажиотаж, сложившийся вокруг противоопухолевых вакцин.

Если оглянуться назад, то можно вспомнить, что по мере появления новых вариантов лекарственной противоопухолевой терапии, миру по - началу всегда казалось и кажется, что мы на пороге полной победы над злокачественными новообразованиями. Что вот, наконец - то в наших руках оказался волшебный ключ, универсальное средство победы над болезнью, уносящей жизни миллионы людей. Что наконец - то мы вскрыли фундаментальные механизмы выживания опухолевой клетки, которые мешали помочь множеству людей, которые приводили к существенным побочным эффектам, лимитирующим дальнейшее лечения, но сейчас - сейчас то, когда у нас в руках новый метод лечения, точно все будет иначе.

Потом оказывается, что новое лечение, новый вариант терапии работает не у всех. Что опухоли, как и люди, имеют друг с другом много общего, но слишком разные для того, чтобы к ним подходить одинаково. Что у кого - то новое лечение работает, но не предотвращает прогрессирование и смерть, хотя и значимо отдаляет эти события. А у кого - то мы действительно видим головокружительный ответ, но лишь у отдельных счастливчиков, которых, к сожалению, не так то и много. И наступает момент отрезвления и даже некоторого разочарования; уточняются показания и обрисовывается ниша для применения нового варианта лечения, и процесс поиска новых препаратов и подходов к лечению рака продолжается.

Тот же путь, возможно, ждет противоопухолевые вакцины. Мы с вами застали самые начальные этапы изучения возможностей этого метода лечения, но, к сожалению, мы снова видим, как на этот метод лечения преждевременно навешивается ярлык "панацеи от рака". Как они работают и почему не работают; что известно об эффективности этого метода лечения сегодня; какие в принципе бывают вакцины и о чем следует помнить, прежде чем согласиться на этот метод лечения - обо всем об этом - в нашем новом выпуске, доступным практически везде:

Spotify

Apple

YouTube

Яндекс

VK

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Пара размышлений об образовании (опять) - о принятии решений, клинреках и немного вспомогательных инструментов в их освоении
#breast #education

Ну а пока монтируются и готовятся обещанные записи, я бы хотел немного поговорить на тему медицинского образования (опять) и его специфики в онкологии.

Одной из наиболее актуальных проблем мед.образования, которую я усматриваю сегодня, выступает излишняя академичность и оторванность от реальности, от подготовки к тому, чтобы осознанно и самостоятельно принимать решения в отношении конкретного пациента. Причем эта проблема прослеживается и на этапе последипломного образования: даже у толковых и старательных ребят можно встретить непонимание того, почему в отношении конкретного пациента в клин.рекомендациях предлагается то или иное решение - на чем оно основано, насколько оно адекватно и применимо к пациентке, в чьи глаза и документы ты смотришь на приеме.

Иной раз общаешься с человек и спрашиваешь "- а почему принято такое решение?" и получаешь в ответ "- а потому что так в клинреках/гайдах написано". Правильно ли это? С одной стороны, за пределы клин.рекомендаций и гайдов ты все равно не выйдешь и иногда они действительно защищают пациента от идиотских решений отдельного глубокоуважаемого лица, придумавшего авторскую схему лечения высокодозными БАДами и витаминами/винкристином/неведомым ранее творческим сочетанием цитостатиков. А с другой стороны, тяжело объяснить пациенту и самому себе, почему ты предлагаешь ему те или иные вещи, если не иметь представление о первоисточниках, порождающих рекомендации.

"потому что так написано в клинреках" и "этим мы добьемся наибольшего снижения риска смерти в сравнении с другими вариантами лечения" - все же, звучит по-разному.


Освоение первоисточников, лежащих в основе клинических рекомендаций - дело адски сложное. Особенно в отношении ряда нозологий - например, люминального рака молочной железы. Штудирование аптудейта, рекомендаций, обзоров, очерков не всегда позволяет разобраться во всем так четко, как хотелось бы, особенно если не закрепить изученное в своей работе. При этом, после кропотливой работы, ошибиться в введении пациентки, страдающей люминальным раком молочной железы, не сложно. Но, ряд ошибок лучше допустить еще до этапа работы с реальной пациенткой - например, на этапе разбора интерактивных клинических кейсов.

Такого же мнения были разработчики образовательной платформы OnCode, которые долгое время работали над созданием простого и бесплатного инструмента, призванного помочь онкологу вдумчиво осмыслить существующие подходы в лечении люминального рака молочной железы - от клинических рекомендаций до исследований, сформировавших эти подходы к сегодняшнему дню.

Я наблюдал за созданием этой платформы и чат - бота изнутри, в качестве человека, отвечающего за содержание этой платформы - а именно за клин.кейсы (на сегодняшний день их 30 штук) и их разбор. Работа крайне ответственная, энерго-и время затратная, но...я смотрю на то, что в итоге получилось и понимаю, что это просто невероятно. Невероятно просто, красиво и удобно для освоения вопросов, которые возникают в нашей реальной работе, по типу:

"- нужна ли адъювантная химиотерапия при люминальном раке? А в каком объеме? Уместна ли тут химиотерапия, при метастатическом HR+ раке и как выбрать наиболее оптимальную схему? Или лучше CDK4/6- ингибиторы? А как выбрать? А чем лечить после CDK4/6 - ингибиторов? А как определиться с выбором ингибиторов? А что делать, если есть PIK3CA - мутация и хочется дать алпелисиб,но уже был фулвестрант? Зачем мы все это делаем?"

Проверить свои знания по люминальному раку молочной железы, либо заняться их апгрейдом вы сможете с помощью чат - бота - /channel/oncodemed_bot - либо по ссылке, которую я прикрепил выше, на портале Meducate.ru

Кейсы и содержимое пояснений к ним прошли редактуру и фактчекинг; однако я открыт для обратной связи со стороны экспертов, если кто - то заметит неточности или если какие - то факты уже утратили свою актуальность. Такое в отношении этой нозологии случается слишком уж часто

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Апдейт kEYNOTE 177 и пара размышлений на тему "иммунки" в первой линии КРР
#colorectal #news

В последнее время я нечасто освещаю новости онкологического мира, да и не то, чтобы сильно слежу за ними. Однако, постепенно начинаю чувствовать, что безбожно отстаю от темпов меняющихся стандартов, перекройки терапевтических ландшафтов и в принципе многое упускаю. Поэтому, самое время вернуться к старой привычке мониторить то, что вообще происходит. Кто знает, что станет рутиной уже завтра?

Сегодня (не без напоминания от /channel/schoolofchemotherapy) попался на глаза финальный апдейт KEYNOTE 177 - легендарного исследования, изменившего подход к лечению в рамках первой линии метастатического MSI - рака толстой кишки. Результаты в свое время убедили мир использовать у этих пациентов именно пембролизумаб, нежели FOLFOX - как минимум, в силу удвоения медианы PFS в общей популяции, что я нахожу просто невероятным.

Да,есть определенные нюансы - я по - прежнему нахожу KRAS - мутантов не самыми удачными кандидатами для пембролизумаба даже при MSI - high. Но в целом экспансия иммунотерапии в лечение КРР - одно из важнейших явлений, случившихся в онкологии за минувшие лет десять.

Что принес апдейт KNT 177? По меньшей мере, мир увидел то, что и ожидалось: бешеный, невероятный бенефит в общей выживаемости: 77,5 против 36, 7 месяцев, HR, 0.73; (95% CI 0.53-0.99). Доверительные интервалы, конечно, смущают интимным прилеганием к единице, но, думается мне, что это следствие сравнительно небольшого объема выборки и следствие столь же бешеного кроссовера (свыше 60%), нежели повод усомниться в эффективности иммунотерапии.

Или, все таки, что - то может омрачить радость от этих результатов?

— для начала следует признать, что даже MSI не обещает и не гарантирует эффект от иммунотерапии, на что изящно и красноречиво намекает перекрест кривых Каплана - Майера; откуда он взялся? проблема в KRAS мутантах, чья биология опухоли сопряжена с иммунорезистентностью и в целом с более агрессивным и неблагоприятным течением заболевания?
Или с тем, что часть случаев могли быть ошибочно отнесены к MSI, в виду отсутствия обязательного подтверждения статуса MSI в центральной лаборатории? (в том же CheckMate 8HW 15.8% образцов, исходно идентифицированных как MSI, при пересмотре в центральной лаборатории признали как MSS - черт знает, сколько их могло быть в KNT 177).

Но, на этом стремление омрачить результаты апдейта заканчиваются - уж слишком жизнеутверждающие результаты у этого исследования. Часть пациентов и вовсе настоящие счастливчики: 38% пациентов, не спрогрессировавших на иммунотерапии в первые два года, прогрессируют, в среднем, через 70 с лишним месяцев.

Также результаты ОВ как бы побуждают, чтобы мы не занимались извращениями и не пробовали лечить MSI - КРР в первой линии химиотерапией. Группа контроля, несмотря на кроссовер в 60 с лишним процентов, все же, демонстрирует существенно меньшие медианы выживаемости -это намекает на то, что величина эффекта от иммунотерапии в более поздних линиях может быть куда более скромной и нам незачем откладывать ее на потом.

Последний абзац навеян заявлениями, которые иногда доносятся от отдельных учреждений в духе "чем же потом вас лечить? давайте, все таки, начнем с химии" ; заявления, которые кажутся совершенно неуместными - если сразу лечить нормально, то может отдельные пациенты,в конечном итоге,и вовсе будут лишены необходимости лечиться? И совершенно не по причине ECOG 5?

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Инфаркт бывает разным: каким он бывает у онкопациентов?
#cardio

Одним из открытий для меня после универа стала информация о том, что инфарктов выделяют аж пять типов, и лишь только один из них (первый) обусловлен декомпенсацией атеросклеротического поражения коронарных артерий и реализацией тромботических осложнений. Между тем, не всегда ишемия миокарда и снижение оксигенации миокарда обусловлены именно атеротромбозом - особенно если мы говорим об онкопациентах.

На глаза попалась статья, которой любезно поделился Дундуа Давид Петрович в чате по кардиоонкологии и которая посвящена проблеме инфаркта 2 типа у онкологических пациентов. Ее то мы и используем для того, чтобы осветить наиболее важные хайлайты

Суть явления. К ОИМ 2 типа, к критическому несоответствию коронарного кровотока потребностям миокарда и его ишемии приводит широкая палитра самых разных состояний (см. рисунок), которые либо дичайшим образом увеличивают потребность миокарда в кислороде, либо дичайшим образом снижают доставку кислорода.

— Потребность миокарда в кислороде может быть обусловлена тем, что сердце начинает бесо#бить. Например, при тахикардии/тахиаритмиях; тогда, когда оно вынуждено работать наизнос -при неконтролируемой гипертензии (увеличение постнагрузки). Или когда оно "выдохлось" и больше не вывозит - например, при декомпенсации ХСН/острой сердечной недостаточности

__ "Проблемы с поставками" кислорода встречаются тогда, когда гемоглобин в организме в дефектуре, и это, по моему впечатлению, одна из ключевых и актуальнейших предпоссылок к ОИМ 2 типа, т.к. сложно представить себе более верного спутника онкологического пациента, чем анемию. Сложно также представить себе столь же непрошенного гостя, как тромбоэмолию легочной артерии, особенно если она достаточно обширна и выключает из газообмена весьма существенную часть несчастного легкого, достаточной для того, чтобы привести к гипоксемии.

Как понять, что это оно? Без кардиолога - хз Намекнуть на то, что мы имеем дело с ОИМ 2 типа может ряд клинических особенностей. Например, присутствие факторов, перечисленных выше (анемия. гипотензия, ТЭЛА, гипертензия); присутствие патологических изменений на ЭКГ в нескольких отведениях и отсутствие признаков какой - то конкретной топики поражения - а иногда и наличие лишь минимальных изменений на ЭКГ; отсутствие типичных болей и в целом какая то смазанная клиническая картина; наличие таких предпосылок, как пожилой (75+) возраст и куча сопуток...более низкие пиковые уровни тропонина, чем при ОИМ 1 типа

К слову о тропонинах - при ОИМ 2 типа ориентироваться на них сложно. Я не нашел особой конкретики относительно характерных значений тропонина при ОИМ 2 типа; однако, работе Marcus Hjort et al с использованием высокочувствительного тропонина Т средний уровень составил 618 нг/л у пациентов с инфарктом миокарда 1-го типа по сравнению с 180 нг/л у пациентов с инфарктом миокарда 2-го типа.
Это еще не дает повод для того, чтобы говорить о каких - то пороговых значений, а просто иллюстрирует тот момент, что бешеных уровней тропонина при ОИМ 2 типа мы можем и не увидеть; что может сбивать с толку и направлять диагностическую мысль по иному, порочному направлению.


Прогноз. Отталкиваясь от данных, полученных на популяции неонкологических пациентов, можно сделать вывод, что ОИМ 2 типа прогностически более неблагоприятная штука, чем ОИМ 1 типа. Например, это выражается в более высокой внутрибольничной смертностью при ОИМ 2 типа - 17,4% против 4,7%, P<0,0001, которая продемонстрирована отдельными авторами (Sameer Arora, et al). Возможно, в силу того, что не всегда удается скорректировать факторы, приведшие к ОИМ 2 типа, по крайней мере, также успешно, как стентированием коронарных артерий при ОИМ 1 типа.

Подходы к лечению. При ОИМ 2 следует сфокусироваться на коррекции тех причин, которые легли в основу возникновения этой проблемы: но, тут мои коллеги наверняка ухмыльнутся и скажут "тоже мне, умник, бл", т.к. далеко не всегда нам удается ликвидировать то, что осложнилось развитием ОИМ 2 типа.

В общем, проблема заслуживает вашего внимания.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop

"—Вынужден сообщить, что болезнь оказалась сильнее нашей химиотерапии
— ох... я подозревал. Но, я давно смирился с тем, что неизлечимо болен. Меня больше волнует, как мои жена воспримет эту новость, она очень расстроится...
"

Этот диалог произошел около двух лет назад. Тот день был омрачен новостями об отрицательной динамике заболевания пациента, который лечился по поводу метастатического рака желудка и держался на одной линии около двух лет. Он невероятно стойко переносил все неприятности и побочные эффекты химиотерапии; был крайне дисциплинирован в отношении сбора анализов и прохождения контрольного обследования. Мотался к нам каждые две недели на самолете из южных регионов и ни разу не обмолвился, как ему сложно регулярно сдавать анализы, как он устал от всего... Хотя, за#бывался он знатно, это очевидно.
Он резко отличался от многих пациентов, которых я видел - как минимум тем, что стремился сделать максимум того, что от него зависело

Короткий диалог, случившийся при прогрессировании заболевания, прояснил мне многое относительно того, что определяло его поведение и объясняло его невероятную собранность в ходе его непростой болезни. Им двигала любовь. Любовь к близким. Любовь к своей спутнице жизни. Стремление быть с ней рядом как можно дольше, оставаться для нее опорой определяло его собранность и дисциплинированность; любовь наполняла яркими красками остаток его жизни и придавала смысл всем усилиям, которые прикладывали мы и которые прикладывал этот светлый и добрый человек, стремясь и стараясь все делать для своего лечения максимально четко и своевременно.

Иногда я ловлю себя на мысли, что сильно недооцениваю многие факторы, влияющие на результат нашего лечения, которые не прослеживаются в исследованиях и гайдлайнах. Я упарываюсь в принятии решения исключительно в конечные точки, взятые из исследований; в то, какие там пути резистентности и поломки определяют неудачи нашего лечения. И совершенно забываю о том, что многие пациенты стремятся лечиться и бороться до последнего ради тех, кого любят. Что сами, возможно, давно приняли факт неизлечимости своего заболевания, уже вымотались и устали - но продолжают неравную борьбу, только бы еще дольше побыть рядом с людьми, которые придают их жизни смысл.

Зачастую я раздражаюсь от назойливости родственников, близких пациента - от их бесконечных звонков, множества вопросов, истерик и подчас совершенно неадекватных запросов и требований; совершенно забывая, что все это - далеко не всегда следствие их характерологических особенностей, а проявление страха, тревоги и боли от того, что судьба пытается отнять у них близкого человека. Который, возможно, составлял для них большую и подчас самую важную часть их жизни; иногда мне кажется, что любовь к близким - единственное, что побуждает наших пациентов продолжать лечение, и что многие из моих пациентов прожили дольше исключительно в силу того, что с ними был кто - то рядом. Кто - то, кто поддерживал и уже одним своим существованием напоминал пациентам о том, ради чего им еще стоит бороться и продолжать жить.

О том, насколько редким и ценным сокровищем является любовь, и насколько скоротечна жизнь, о том, как мало времени отведено на то, чтобы разделить с друг другом самые важные моменты, самые горестные и радостные периоды в жизни, подчас вспоминаешь и чувствуешь наиболее ярко лишь тогда, когда стоишь на пороге того, чтобы потерять все это - и любовь, и близкого тебе человека.

Поэтому, пусть сегодняшний день -день святого Валентина - будет еще одним напоминанием того, что не стоит ничего откладывать на "потом".

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

1 апреля — День смеха, науки и… шпионов?**

Друзья, готовьте уши и чувство юмора! В честь 1 апреля мы выпускаем спецэпизод, где медицина встречается с абсурдом, а наука — с розыгрышами. Три истории, от которых вы скажете: «Да ладно?!» (по крайней мере мы так и сказали)

*1️⃣ Гидразин сульфат vs. ASCO: Шпионские страсти в онкологии!*
Представьте: ночь, НИИ им. Петрова, а на пороге — «курьер с пиццей», который на самом деле агент ASCO с чемоданчиком для кражи препарата! Узнаем, как учёные отбивали ценное лекарство воздушными шариками (да, это новый уровень секретности) и почему теперь гидразин хранят в банке с надписью «Варенье. Не трогать».

*2️⃣ FISST: Икота, сдавайся!*
Гениальный прибор, который превращает борьбу с икотой в квест. По данным статьи, это «трубка для обратного чихания» с эффективностью 92%*! (*при условии, что вы не проглотите устройство). Спойлер: автор изобретения теперь советует: «Если не сработало — попробуйте напугать себя в темноте. Или съесть ложку сахара. Или просто дышать… Ну, вы поняли».

*3️⃣ Самоколоноскопия: Когда врач — это ты.*
Да-да, вы не ослышались. Герой третьего исследования доказал, что эндоскоп и удобное кресло творят чудеса. По секрету: он уже подал заявку в номинации «Самостоятельная диагностика с самым неудобным селфи». Наш вердикт: «Если очень хочется, то возможно. Но мы бы не стали... Даже если очень хочется....».

🎧 *Подписывайтесь, чтобы не пропустить выпуск!* А ещё — готовьте вопросы в комментарии. Возможно, мы разыграем призы: набор «Юный шпион» (пистолет с гидразиновыми-шариками) или инструкцию «Как не стать пациентом собственных экспериментов».

P.S. Все события вымышлены, а совпадения с реальностью — случайны. И да, самоколоноскопия — реально выполнялась. 😉

Смеха, здоровья и… берегите гидразин! 🚀

Слушайте везде!

Apple

Spottify

VK

Yandex

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Как меняются представления об инвазии и метастазировании прямо сейчас и пара размышлений о процессе познания биологии опухолевого процесса
#therapy #news #hallmark

Мои упорные попытки вникнуть в тонкие фундаментальные материи канцерогенеза постепенно привели меня к некоторому агностицизму. К пониманию того, что наше представление о процессах канцерогенеза и биологии опухоли ограничены возможностями нашего познания и определяются набором инструментов, которые есть у человечества сегодня. А эти инструменты не то, чтобы безграничны и широки - человечество добилось в понимании биологии рака многого, но едва ли можно утверждать, что мы приблизились к достоверному пониманию всех нюансов этого сложного явления,

Тем не менее,человечество сложно остановить в стремлении познать интересующие его вещи. И пока онкологический мир с интересом наблюдает за Европейским конгрессом по раку легкого, в области фундаментальной онкологии происходят не менее важные события. Пусть и не самые простые для осмысления, ох не простые.

На глаза попалась работа от наших с вами соотечественников и добрых коллег, которые на доклинической модели оценивали нюансы инвазии и метастазирования опухоли (в частности, трансплантированной плоскоклеточной карциномы гастроэзофагеального перехода) с помощью компьютерной микротомографией. В чем ее прикол?

Как я понял из общения с лидером команды исследователей (создателем @medach) и самой статьи, это весьма необычный и сравнительно новый метод, который позволяет оценивать структуру тканей в трехмерном режиме с разрешением световой микроскопии. И штука то интересная, так как позволяет взглянуть на взаимоотношения опухоли и нормальной ткани в трехмерном пространстве (а не в двух, как, например, при рутинном гистологическом исследовании). И благодаря такому подходу визуализации вырисовывается ряд интересных наблюдений:

— процесс инвазии не сводится сугубо к ферментативной деградации межклеточного матрикса и уничтожению нормальных тканей. Это имеет место быть, но это далеко не все); опухоли в принципе не полагаются на один-единственный механизм инвазии, а используют сложные стратегии, адаптируя свои модели миграции к структурным и механическим свойствам окружающих тканей.

— инвазия - это более тонкий, сложный и организованный процесс, который может сопровождаться механическим/структурными преобразованием микроокружения опухоли - и, опять же, совершенно не обязательно с разрушением нормальных тканей (к вопросу о часто наблюдаемой бессимптомности опухолевых заболеваний)

— процесс инвазии, метастазирования может быть не выражением стремления к выживанию наиболее агрессивных опухолевых клеток - а сложным, скоординированным между разными опухолевыми клетками, процессом

— опухолевые почки (tumor budding) это вовсе не изолированные скопления клеток, а часть фронта опухолевой инвазии, который не попадает полностью в поле нашего зрения при попытке взглянуть на опухоль в 2D при микроскопии

— в разных сайтах метастазирования, в разных анатомических зонах может наблюдаться несколько разный фенотип опухолевых клеток, берущих начало из одного опухолевого "источника"; (что, к примеру, проиллюстрировано коллегами в отношении клеток, инвазировавшихся в паренхиму печени и по брюшине, вдоль печеночной капсулы) и что, в общем - то свидетельствует о том, что инвазия опухоли — это адаптивный и контекстно-зависимый процесс

— что внутриопухолевая гетерогенность и терапевтические неудачи могут быть результатом не только различий молекулярно - генетического ландшафта отдельных опухолевых клонов, но и различиями свойств внеклеточного матрикса в микроокружении опухолевых очагов (к слову, это немного проясняет несколько разный прогноз отдельных опухолевых заболеваний при разных паттернах метастазирования)

Работы дает много пищи для размышлений; для меня же главный вывод - мы чрезвычайно далеки от полного понимания природы опухолевого процесса и это отчетливо видно при появлении новых методов и подходов визуализации опухолевых очагов. И в том, что метастазирование опухоли - куда менее линейный и очевидный процесс, чем кажется.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop #кринжсаунд

Моя мать в детстве любила надо мной прикалываться. Один из излюбленных приколов заключался в том, что когда я,будучи мелким,спрашивал «сколько тебе лет??», всегда слышал от нее «мне 29». Лет через десять я начал что - то подозревать. А сейчас,лишь сейчас,начинаю примерно представлять,почему она цеплялась тогда в своей памяти за эту цифру.

Подобравшись к 29 -ти годам сам, я отчетливо вижу,что с каждым годом жизнь становится интереснее. И немного понятнее - по крайней мере,многие вещи стали мне понятны и очевидны лишь вот сравнительно недавно. Мотивы собственных решений и выбора; понимание того, что жизнь - это не черно-белая кинолента, а вполне себе цветное произведение с множеством оттенков и полутонов и хитросплетениями сюжета.

Местами эта картина странная и угловатая,так как художник собственной жизни (я) немного криворукий и не всегда трезвый; местами случаются эпизоды, за которые не очень то и гордишься, так как художник - живой человек и иногда не в своем уме. А иногда кинолента порожает мое собственное воображение и вызывает удивление и восторг, и вопросы в духе «да как я это сделал вообще?ну красавчик»

Подобравшись к 29-ти, я не перестаю ахеревать от темпов,с которым бежит время,словно опаздывая куда то.Это пугает и вызывает желание остаться в 29-ти годах как можно дольше. Сохраниться и возвращаться в этот возраст снова и снова.

Кинолента продолжается. Как знать, возможно мне предстоит сделать еще много ошибок и принять парочку сомнительных решений. А может быть, будет много того,за что я буду гордиться собой в конечном итоге. Может были,все только начинается, а может быть все закончится гораздо раньше, чем ожидалось и хотелось бы. Время покажет. Желаю самому себе,чтобы дальше жить было только интереснее

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop #кринжсаунд

Как бы психика не защищала от потенциально травмирующих ее факторов, 22 марта еще долго будет датой, в которую я отчетливо понимаю, как внезапно и жестоко может прерваться жизнь.; насколько мы все оказываемся иной раз беззащитны перед лицом смерти, вне зависимости от того,кто ты,чего успел достичь и что вообще планируешь дальше. В один миг все планы,воспоминания, помыслы, достижения,проблемы, гребаные амбиции, детские травмы и вот это вот все просто перестает иметь какого либо значения.

В мире происходит много катастроф и бед, происходит с завидной регулярностью, разного масштаба. Но больше всего боли,недоумения,содрогания, злости вызывают беды, которые умышленно сотворены руками людей, черт знает во имя чего.

Я часто гружу вас на тему смерти, и наверняка кого то это могло несколько утомить.Однако, мысль о том, что мы все смертны - иногда очень внезапно - отрезвляет и позволяет отбрасывать в этой жизни лишнее. Не тратить время на выяснения отношений и на то,чтобы кому то что то доказывать. Не тратить время на то, чтобы заниматься тем,что не нравится. Не откладывать важные дела и пребывать в иллюзии того,что времени еще много. Его,в сущности,мало у каждого из нас. Чертовски мало.

Все,что остается в этом контексте - продолжать жить эту жизнь., что бы не случалось. Иногда радоваться простым вещам - хотя бы тому,что вообще дышишь; ошибаться и порою делать неправильный выбор, не корить себя за это;
стойко принимать проблемы и сложности,встающие на пути. Не сдерживать эмоций и проживать их, какими бы паршивыми они не были. Не грузить себе голову всякой хе#ней.

Не держать зла в себе ни на кого бы то ни было,в конце концов - этого дер#ма в жизни и без того чрезвычайно много.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

"-Конечно у него прокальцитонин высокий, у него ж ракосепсис?(с)" или все ли так просто с этим прокальцитонином?
#infection

Около половины всех онкологических пациентов рискуют погибнуть от инфекционных осложнений. Причин и предрасполагающих факторов для этого масса: нейтропения; прогрессирующее течение гемобластозов; длительное/частое пребывание в стационарах; сопутствующая патология, усугубляющая риски столкнуться с сепсисом и летальным исходом, если дело дойдет до фебрильной нейтропении...Инфекции врываются в жизнь наших пациентов чаще, чем хотелось бы. Мы их боимся и стараемся их не прошляпить, в силу чего мы не гнушаемся пользоваться всеми доступными инструментами, помогающими своевременно выявить инфекционные проблемы у пациента.

Прокальцитонин (ПКТ) - первое, что приходит на ум в ситуациях, когда мы подозреваем наличие инфекционного заболевания у наших пациентов и когда пытаемся прикинуть масштаб бедствия у пациента, столкнувшегося с инфекцией. ПКТ - штука полезная, по крайней мере определение ПКТ иной раз помогает доказать наличие бак. у пациентов с фебрильной нейтропенией; по крайней мере, Chun-Wei Wu et al. в 2015 году показал нехилую такую ассоциацию между элевацией ПКТ и наличием бак.инфекции у этой группы больных (OR 11.5)

Однако,онкология тем и интересна, что не всегда у всех все одинаково. В трети случаев за лихорадкой у онкопациентов может скрываться вовсе не инфекция. А если у пациента нет нейтропении, то все еще более запутанно:

— Так, Yi-Chih Lee со своими братанами в прошлом году опубликовал систематический обзор и мета - анализ, в котором пришел к выводу о весьма умеренной чувствительности и низкой специфичности ПКТ как диагностического критерия инфекционного процесса у наших пациентов. Иными словами, не всегда элевация ПКТ = инфекция, равно как и наоборот: не всегда низкий ПКТ означает отсутствие инфекционного процесса. Причем чувствительность и специфичность ПКТ и С - реактивного белка в этой работе не то, чтобы значимо различалась...

— Ряд ЗНО, сам по себе, предрасполагает к элевации ПКТ, Главным образом, речь про нейроэндокринные опухолины (мелкоклеточные раки, медуллярный рак щитовидной),либо опухоли с нейроэндокринным компонентом (HR=5.809); однако, отдельные работы свидетельствуют о возможной умеренной (0.37 ng/mL (0.10–1.37) элевации ПКТ при метастатическом поражении печени и при отсутствии инфекционного процесса, без какой либо привязки к гистотипу опухоли, поразившей печень (по крайней мере, если речь о рачине легкого).

Правда, с последним все не так то и просто и списывать высокий ПКТ на то, что " у него рак, поэтому отстаньте со своим подозрением на сепсис,перевода в ОРИТ не будет (с)" тоже было бы неправильным: доказать, что ПКТ растет при солидныз ЗНО (в частности, при раке молочной железы, НМРЛ, раке головы и шеи, рака яичников и шейки матки), как планировали ОПГ под руководством Luca Giovanella, не удалось: при всех стадиях указанных заболеваний ПКТ оставался менее 0.5 нг/мл (хотя и людей в исследование попало всего 390).

К чему веду:

—уповать исключительно на прокальцитонин при подозрении на инфекцию не стоит; и если об инфекционном процессе говорит лишь элевация ПКТ, резонно спросить себя "точно ли это инфекция". Ограничиваться исключительно лабораторными маркерами в диагностическом поиске мне в принципе кажется сомнительной и опасной затеей;

—если вы видите низкий ПКТ, это еще не значит, что у пациента нет бак.инфекции. По крайней мере, та же грам "+" флора может и не дать значимой элевации этого показателя (в отличие от грам "-" флоры; и если все намекает на то, что пациент вваливается в сепсис с полиорганкой, списывать возможность инфекционного генеза этой проблемы я бы точно не стал (особенно при наличии факторов риска, описанных в начале поста)

— часть пациентов в вашей практике столкнется с лихорадкой, высоким ПКТ, за которым будет стоять фактор неинфекционной природы. А часть может столкнуться с инфекционным осложнением без существенной элевации ПКТ и даже не всегда со значимой лихорадкой. В онкологии все бывает очень запутанно и непросто, живите с этим.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Есть ли место хирургии в метастатическом КРР, часть 2: метастатическое поражение легких
#colorectal #therapy

Продолжаем разбор дискутабельных и неоднозначных тем в лечении колоректального рака, и на очереди у нас обсуждение целесообразности локального (хирургического) лечения при изолированном метастатическом поражении легких. Тема сложная и неоднозначная, и чем больше погружаешься в нее, тем больше вопросов и противоречий встает перед глазами. Для себя же я решил, что если можно что - то не оперировать - то лучше не оперировать, даже если тебе угрожают физической расправой при мультидисциплинарном обсуждении.

Проще внедрить вмешательство в лечение рака при отсутствии доказательств, чем искать доказательства, которые могли бы продемонстрировать его неэффективность(с) - именно так можно охарактеризовать ситуацию, которая сложилась в отношении подходов лечения пациентов с изолированным метастатическим поражением легких при КРР. По ссылке ниже я объясняю, почему тут все так непросто. Не обошлось и без некоторых художественных зарисовок, похабных отсылок и нецензурной брани - очень не рекомендую к прочтению, если для вас перечисленные вещи неприемлемы.

https://telegra.ph/Est-li-mesto-hirurgii-v-metastaticheskom-KRR-chast-2-metastaticheskoe-porazhenie-legkih-03-12

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Есть ли место хирургии в лечении метастатического колоректального рака (крр), если речь не о поражении печени? Часть 1
#colorectal

Неуклонное, я бы сказал ничем неудержимое развитие подходов в лечении рака различных локализаций привело к тому, что сегодня все больше пациентов с метастатическим заболеванием при отдельных нозологиях нуждаются в мультидисциплинарном ведении - участии хирурга, химиотерапевта, радиотерапевта и других умных людей, вовлеченных в лечение онкологических пациентов.. Особенно это касается колоректального рака.

За себя могу сказать, что с каждым пациентом с КРР с изолированным поражением печени я долго прикидываю и раздумываю “уместно ли тут отправить сначала хирургам?”, т.к. уж сильно выраженным кажется бенефит от оперативного лечения у этой группы пациентов. Тем более, есть кому их передать и есть место, где с таким пациентом все точно сделают по - человечески.

Но, если в отношении хирургии при метастатическом КРР с поражением печени все в общих чертах понятно (насколько это возможно), то в отношении остальных вариантов метастатического КРР данных и понимания, и уверенности в том, что рутинно обсуждать хир. вмешательство у метастатических пациентов необходимо, у меня куда меньше.

Время от времени я вижу весьма дискутабельные и неоднозначные решения об оперативном лечении при иных вариантах метастатического колоректального рака - с поражением легких, брюшины, яичников…Всякий раз, как вижу для себя что - то непонятное, я пробую в этом разобраться - и сегодня я пробую для себя сформировать портрет пациента с метастатическим колоректальным раком, которого готов отправлять на оперативное лечение, даже если никто. кроме меня, не видит в этом смысла. Давайте попробуем сделать это вместе.

https://telegra.ph/Est-li-mesto-hirurgii-pri-kanceromatoze-bryushiny-Kolorektalnyj-rak-03-09

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop

Пока жизнь проверяет на прочность мое желание остаться в онкологии и медицине в целом, я не заметил, как пришла весна и как незаметно подкралось 8 марта. День, когда по всему миру традиционно женщинам напоминают о том, какие они замечательные, красивые, нужные, важные, насколько немыслим мир без их существования; день, когда им говорят много красивых и приятных слов...Возникает лишь один вопрос: кто запрещает говорить об этом радовать вас остальные 364 дня в году?

Я вот часто забываю о том, что все хорошее, что происходит в моей жизни, в том числе люди, что со мною рядом делят все тяготы и радости существования этом мире, это не что - то само собой разумеющееся. Это счастье, которое дано не каждому и которое отнюдь не вечное. Счастье, которое нужно беречь всеми силами и которое кажется мимолетным мгновеньем в моменты, когда оно, словно песок сквозь пальцы, ускользает от тебя и покидает твою жизнь. Особенно остро это чувствуешь, когда вспоминаешь о тех людях, кого сберечь не получилось. О тех, кто напоминает как мимолетна жизнь и все, что в ней происходит.

Год назад я желал вам никогда не чувствовать себя одинокой, брошенной перед лицом жизненных катаклизмов. Сегодня, помимо этого, я хотел бы пожелать вам сберечь те вещи и тех людей, что заставляют вас чувствовать себя счастливой; сберечь то, что наполняет жизнь красками и смысл. И чтобы каждый день был наполнен красками и смыслом, какое бы дер#мо не готовила жизнь с новым рассветом.

Пусть кто - то напоминает вам каждый день (а не только 8 марта) о том, насколько вы важны и любимы.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

Сложная судьба CDK4/6- ингибиторов при BRCA - мутации: что влияет на их эффективность при BRCA - мутации и что делать с этой информацией
#breast #pathway

Негативные предикторы эффективности CDK4/6 - ингибиторов - вопрос, который пока далек от своего окончательного решения и вопрос, который продолжает изучаться и пополняться новыми данными. Многое по этой проблеме еще окончательно непонятно; однако, доподлинно известно о негативном влиянии поломок генов BRCA на эффективность терапии CDK4/6 - ингибиторами, о чем свидетельствует пул данных из поданализов РКИ и RWE - исследований

У меня, собственно, как обычно возникает вопрос: как и почему так получается? Неужто поломка BRCA 1 или 2 предрасполагает к тому, что биология люминального рака молочной железы при наличии этой поломки сворачивается к направлению более раннего развития эндокринной резистентности? Что известно сегодня и что делать с этой информацией? Об этом сегодняшняя короткая заметка

https://telegra.ph/Nekotorye-soobrazheniya-otnositelno-prirody-menshej-ehffektivnosti-CDK46--ingibitorov-pri-BRCA---mutacii-i-o-tom-chto-delat-s-eh-03-02

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

С чем вы столкнетесь у наших пациентов, даже если вы (еще пока) не онколог, часть 1
#education

Даже если вы не являетесь онкологом, вы можете столкнуться с рядом серьезных, и, подчас, жизнеугрожающих осложнений противоопухолевого лечения у онкологических пациентов. Об этом я всегда стараюсь рассказывать студентам, потому как их жизнь может повернуться таким образом, что единственным человеком, который будет отделять наших онкопациентов от смерти, могут оказаться именно они.

В первой части мы поговорили о фебрильной нейтропении, а также обсудили, почему множество наших пациентов сталкиваются с анемией. Коротко поговорили о некоторых кардиоваскулярных проблемах и в целом пробежались по вопросам, которые остались у ребят к концу цикла. И, что - то мне подсказывает, что вопросам сопроводительной терапии и купированию осложнений противоопухолевой терапии и опухолевого заболевания, будет посвящено еще пару видосов (если жизнь не распорядится иначе)

Целевая аудитория записи: студенты, ординаторы, не - онкологи; и те, кто, вместо того, чтобы спать по ночам, залипает в видосы и рилсы на ютубе

https://youtu.be/AOuOH63KQio

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

От симптомов до диагноза
#education

У многих кафедр (у нашей онкологии в том числе) есть учебный план на студенческий цикл, который она спускает для освоения преподавателям и студентам. Однако, все десять циклов, что я проводил за последние два с лишним года, я неизменно переигрывал предлагаемый план, т.к. видел процесс обучения по своему: всегда я предлагал и предлагаю студентам самим выбрать те темы, которые их интересуют. Но, неизменно каждый цикл я начинаю с обсуждения того, с чем могут прийти к ним наши пациенты - с какими проблемами и симптомами они обращаются к специалистам (далеко не всегда онкологического профиля).

Новость о том, что даже если студенты в будущем не станут онкологами, они будут часто видеть наших пациентов (особенно если будут работать на участке), многих, конечно,пугает и расстраивает. Желание снизить степень их страха и тревожности, собственно и продиктовало мне необходимость начинать цикл именно с обсуждения того, с чем же пациенты к ним придут.

По ссылке ниже вы найдете запись этого занятия. Безусловно, охвачены далеко не все локализации, в силу ограниченного времени, но я и не ставил себе целью охватить прям все.

За сорок с лишним минут я попытался продемонстрировать логику обследования и постановки онкологического диагноза и путь,который пациенты проходят к нему от момента появления первых симптомов заболевания.
Насколько успешно у меня получилось это сделать?
Судите сами

https://youtu.be/K14IAb8_byw

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop #education

Недавно я тут провел цикл занятий по онкологии со студентами 6 курса. По самым разными причинам, он был дистанционным и каждое занятие записывалось.

Пробежался по записям и понял, что получилось то недурно, не стыдно и вам показать, студентам и ординаторам это может быть полезно.
Вопрос к аудитории: выкладывать публично эти записи или не выкладывать?

upd.ну все, тогда монтирую и потихоньку выкладываю

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

​​#hso_talks #hsot_событие
ЛЮМИНАЛЬНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: STEP BY STEP

💡 Люминальный рак молочной железы – самый распространенный подтип, и, казалось бы, его лечение давно изучено и отработано. Но действительно ли все так однозначно? Какие схемы терапии сегодня в приоритете? Как адаптировать лечение под конкретного пациента?

📆 Во вторник, 25 февраля, в 19:00 (мск) мы разберём эти вопросы по шагам, вместе с экспертом, врачом-онкологом и автором телеграм-канала «Школа Химиотерапевтов»Анастасией Фатеевой! В школе химиотерапевтов вас всегда ждут свежие новости и мемы из мира онкологии😁
Также с нами будет специальный гость - автор канала «Очерки фундаментальной онкологии», врач-онколог Григорий Чиж✨

🔎 Что вас ждёт?
✔ Разбор актуальных алгоритмов лечения.
✔ Практические нюансы выбора терапии.
✔ Дискуссия по сложным клиническим случаям.


👥 Как присоединиться?
Просто напишите нашему боту Уилсону (@hso_general_bot) и выберите нужную команду.

Не пропустите – будет интересно! Ждём вас! ❤️

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#hematology #education #offtop

"- Утро воскресенья надо начинать с того, чтобы делать жизнь других людей лучше, или хотя бы немного веселее", подумал я и скинул студентам, у которых сейчас веду цикл онкологии в университете, долгожданное домашнее задания, без которых они будут отчислены кх#рам не смогут расстаться со мной и циклом онкологии. Оно заключается в необходимости написания эссе в свободной форме по одной из предложенных опухолевых нозологий. Очень крутое задание (сужу как препод), которое показывает, как студент умеет размышлять, работать с литературой и обосновывать свои решения, а также дает понимание, где он плавает и какие вопросы надо еще обсудить в рамках цикла.

Просматриваю список нозологий, который им дал и думаю: а почему бы еще не вписать сюда что - то из онкогематологии? Ну, почему бы не заставить их написать эссе по условному острому миелобластному лейкозу? А потом вспомнил одну любопытную историю из своего студенчества, который мне поведал кто - то из однокурсников. Зная наш замечательный универ, у меня нет оснований сомневаться в ее достоверности

...Идет экзамен по терапии - то ли факультетской, то ли госпитальной, чем они отличаются, я и по сей день не понял. Девчонке выпадает билет по острым лейкозам, включающим почти все аспекты темы - от классификации до лечения. Вполне интересный вопрос, но, девчонка в острых лейкозах смыслила примерно ничего. И она не нашла ничего лучше, чем...родить в своей голове и перенести на бумагу свою собственную классификацию лейкозов.

План был рискованный. Однако, сюжет этой истории повернулся интересным образом, т.к. попала та девочка к экзаменатору, который в лейкозах тоже смыслил немного (наверное, как я где - то, может чуть лучше). И...судя по тому, что девчонка не была отчислена, это гениальный план сработал.


Вспомнив эту историю, я пораскинул мозгами и понял, что ребята могли бы прислать мне в качестве эссе лютую дичь, и, скорее всего, это тоже сработало бы...

Что до лейкозов, миелодиспластических синдромов и вот этого вот всего, то сама попытка осмысления хотя бы их классификации уже меня декомпенсирует. Насколько я понял, в основе возникновения лейкозов лежат специфические хромосомные перестройки, которые могут дополняться рядом ключевых поломок, что и порождает уникальное клиническое поведение и прогноз. И я представляю лица людей, которые только разобрались в старой классификации - как мир тут же вбрасывает апдейт (не уверен, впрочем, что он еще актуален сегодня).

Такие дела. Преподавать лучше то, в чем ты хоть немного разбираешься.

Читать полностью…

Очерки фундаментальной онкологии

#offtop #кринжсаунд

Автор стал жертвой нерационального тайм-менеджмента и бросил все силы на адаптацию к новому месту работы - поэтому в ближайшие пару дней тут будет исключительно оффтоп. На что - то умное и осмысленное просто не хватает времени, сил и желания (несмотря на обилие идей), да и что вы мне сделаете, в конце концов...

Сегодня снова аудиозапись, которая претерпела адскую переработку - last christmas 2.0. Пронзительнее описания, чем я делал больше года назад, моя голова не родила. Зато куда пронзительнее стала сама композиция, в чем предлагаю вам убедиться самостоятельно (предварительно рекомендую убрать от колонок людей с наличием слуха)

Читать полностью…
Подписаться на канал