Очерки фундаментальной онкологии

13 сентября 2024 14:49

Что там на вашем ESMO 2024, часть 1: речеллендж иммунотерапии при предлеченном метастатическом раке почке
#renal #ESMO #news

Как вы знаете, недавно пембролизумаб как опция адъювантной иммунотерапии стала легитимным вариантом лечения у групп высокого риска.
А еще вы наверняка знаете, что большинство современных схем терапии 1 линии при раке почки включают в себя чек - поинт ингибиторы.

Но что делать после прогрессирования на иммунотерапии? Возможно ли повторное применение иммунотерапии после прогрессирование и чего вообще ожидать от такой опции? А если сочетать с ТКИ??

В некоторой степени, на эти вопросы отвечает исследование TiNivo 2. Тут пациентов с мПКР, у которых были 1 - 2 линии терапии (в т.ч. чек- поинт ингибиторы) , рандомизировали в группу ниволумаба либо ниволумаба + тивозаниба и...получили сравнительно скромные данные в обеих группах...

Попытка дать иммунотерапии после прогрессирования "вторую жизнь" сочетанием с ТКИ, кстати, совершенно не первая - ранее был еще CONTACT 03 (атезо+кабозантиниб против моно кабозантиниба), в котором чуда также не случилось.

Пока что ТКИ в моно -режиме кажется самым адекватным вариантом терапии поздних линий лечения при раке почки.

Очерки фундаментальной онкологии

12 сентября 2024 21:41

#case #offtop #education

Список может показаться кому - то банальным (так и есть, но мне пох#ен), то я постарался выделить исключительно те моменты, пренебрежение которыми приводило к тупым ошибкам (это когда ты обращаешься к самому себе в ходе внутреннего диалога не иначе, как "кусок дебила"), конфликтным ситуациям, и опасным для пациента кейсам.

Из того, что предстает перед глазами - кейс, который случился еще в ординатуре.

Ситуевина: поступает товарищ на первый цикл терапии. Вроде было что - то урологическое. Или ЖКТ. Но что - то нелеченное, жутко распространенное и приведшее к отвалу почки (как было ясно чуть позже, чем на момент госпитализации). Принимаю, заполняю все документы, отдаю лист, заполняю выписку. И тут черт меня дернул пересмотреть анализы. Вижу - креатинин зашкаливает, что то в районе 300.
Звоню урологам:

" - слушайте, тут креатинин 300, тут бы нефростому

-- кайф, три часа дня...а что с калием?

- * звуки паники* - ой, сейчас посмотрю, перезвоню

*листает документы дальше и видит калий 6.7.*

- чорт. что делать?

Мозг находит привычное для себя решение - обратиться к более толковым и умным людям, например к терапевту на отделении

"- а что там на ЭКГ??"

* паникует, т.к. не помнит, была ли вообще кардиограмма на входе. листает документы и видит, что ЭКГ...отсутствует*

Снятая по цито пленка ЭКГ демонстрирует...чудовищно красивые зубцы Т. Классические, как из учебника, свидетельствующие о гиперкалиемии.

Как получилось так, что я госпитализировал человека, прокапал его, написал выписку - и только потом залез в анализы, увидел весь этот ужас, я и по сей день не понимаю. Но, зато осталась привычка фиксировать сразу, при госпитализации, необходимые для себя показатели и обводить их ручкой. Как знать, от какой еще ерунды меня это уберегло

Очерки фундаментальной онкологии

12 сентября 2024 19:43

#offtop

В ближайшее время Очерки - что одни, что другие - встанут на паузу где - то на месяц. Целый месяц, в связи с отпуском автора (наконец - то)
Было бы здорово закидать вас множеством постов, но... идей для них совершенно нет. Да и насиловать себя, выдумывая их и рождая черт пойми что не очень хочется (я едва справляюсь со своей рутинной работой на отделении)

Зато есть другая идея. Почему бы не дать вам возможность, пока канал будет активен еще пару дней, задать вопросы на интересующие вас темы? Какие то конкретные вопросы по онкологии и не только. Вопросы по вопросам обучения в ординатуре. Запросы на разбор конкретных тем. Может быть кейсы из практики или вашей жизни? В общем, можете накидать свои вопросы в комментариях.

p.s. напоминаю, что здесь мы не занимаемся онлайн - консультациями, и если вы были у пяти врачей и никто не смог предложить вам вменяемую опцию лечения, то вряд ли я смогу вам помочь

p.s.s. чувствую себя как этот мохнатый - хочется спрятаться в коробке и не высовываться

Очерки фундаментальной онкологии

07 сентября 2024 23:49

#offtop

Хотя больше всего мне нравится кидать вам сюда завалявшиеся записи. Хотя, как бы я с них не кайфовал, переслушиваю их и ловлю себя на мысли "хорошо, что мне не приходится зарабатывать этим на жизнь - иначе я был бы чрезвычайно нищим товарищем".

Профессионально в этой жизни можно делать ограниченное количество вещей. Хотя, лет десять назад, я, в силу юношеского максимализма, упорно убеждал себя, что я обязан все знать, все уметь и во всем разбираться. Ну или хотя бы разбираться во многом. И обязательно быть одинаково успешным во всем, сразу. И желательно, как можно быстрее, "жизнь то идет!".

Это порождало определенную нервозность - распыляясь на множество дел сразу, ты рискуешь обо#раться практически везде. Не то, чтобы это трагедия, но в какой - то момент я понял, что затрачиваемые усилия на попытки "успеть все, везде и сразу" просто не стоят того стресса, который я сам себе создаю. Не говоря уже о том, что распыление себя, растрачивание своих сил и времени в разные стороны мешают сосредоточиться на том, что действительно важно.

В моем случае "действительно важно" - это научиться лечить людей. Или хотя бы лечить их так, чтобы не делать хуже и не совершать непоправимых ошибок. Меня устроит, если это будет единственным, что я буду уметь в этой жизни по - настоящему профессионально

Иногда нужно просто от#баться от самого себя и перестать требовать от себя невозможного. В идеале - не требовать и не ждать того же от других

Очерки фундаментальной онкологии

06 сентября 2024 15:05

Из чего состоит лечение рака яичников?
#ovarian #forpatients

Вместе с фондом "Не напрасно" снова поговорили о раке яичников, на этот раз - о том, из каких этапов состоит лечение рака яичников.

По ссылке вы узнаете ответы на следующие вопросы:
-От чего зависит выбор метода лечения при раке яичников
-Какие виды лечения рака яичников существуют
-В каких случаях назначается химиотерапия
-Какие побочные эффекты могут случиться во время химиотерапии
-В каких случаях нужна таргетная терапия и что нового она привнесла в лечение рака яичников
-Что нужно запомнить

https://media.nenaprasno.ru/articles/pravila/rak-yaichnikov-iz-kakikh-etapov-sostoit-lechenie-i-chto-vliyaet-na-vybor-metodov/

Очерки фундаментальной онкологии

05 сентября 2024 21:02

Что происходит с опухолью в поздних линиях лечения? Пара слов о неизбежности прогрессирования при метастатическом раке
#hallmark #lung

Я тут снова пытаюсь уяснить и систематизировать в своей голове некоторые моменты, с которыми сопряжены исходы у наших пациентов. И сегодня я решил поделиться с вами очередной порцией размышлений о том, почему так трудно побороться с метастатическим раком - особенно в поздних линиях терапии.

При изучении эффективности различных вариантов противоопухолевой терапии у предлеченных пациентов с метастатическим раком, нетрудно не заметить тенденцию, которая проявляется практически во всех нозологиях в рамках солидной онкологии: каждая следующая линия терапии, применяемая после очередного прогрессирования, сопряжена с неуклонным снижением ее эффективности - ожидаемой частоты ответа и выживаемостью.

Почему так происходит? На текущем этапе своего понимания биологии рака, я не вижу для себя иного объяснения, кроме как эволюционной изменчивости опухоли в ходе проводимого противоопухолевого лечения, которая порождает внутриопухолевую гетерогенность. Примечательно (не помню, говорили мы об этом или нет), эволюция конкретно взятой опухоли, ее субпопуляций и гетерогенность во многом поддерживается и обусловливается нашим вмешательством (химиотерапии, к примеру).

Свидетельства того, что "опухоль сейчас и три линии назад - разные опухоли", имеются достаточно давно. Например, работа от 2017 года, продемонстрировавшая (на популяции пациентов с НМРЛ), в которой проспективно оценили динамику молекулярного ландшафта опухоли у пациентов с ранним (исходно:) раком легкого и нашли несколько интересных явлений:

— в 75% случаев - отмечалось появление новых поломок, причем весьма существенных для канцерогенеза - например, поломки PIK3CA, NF2; или поломки в генах p53, MDM2, CHEK2, ATM, при которых есть определенные проблемы с репарацией повреждений в ДНК - а значит, при которых есть предпосылки к необратимой геномной изменчивости

— интересно, что прослеживался определенный порочный круг: в ходе эволюционного развития опухоли отмечалось появление новых поломок, часть из которых могли объяснить (в той или иной степени) явление хромосомной нестабильности. Изменения в количественном и качественном хромосомном наборе, наблюдаемые в ходе клеточного деления, в свою очередь, также способны инициировать поломки отдельных генов - и эта канитель может длиться бесконечно (в рамках жизни пациента и опухоли, естественно)

— изменение копийности хромосом было сопряжено с неблагоприятным - крайне бл неблагоприятным влиянием на прогноз - риск рецидива и смерти: HR 4.9; 95% [CI], 1.8 to 13.1]

— Напомню, что геномная нестабильность сопряжена и с изменениями эпигенетического характера -- а это вообще штука непредсказуемая, способная породить просто бешеное разнообразие в рамках одного опухолевого процесса

Очерки фундаментальной онкологии

31 августа 2024 09:55

#offtop

От задумки до готовой записи - чуть больше часа. Вот что бывает, когда просто выспишься

Очерки фундаментальной онкологии

30 августа 2024 19:26

#case #colorectal

Вечер пятницы -время, когда традиционно не хочется грузить вас заумными постами, а просто поделиться тем, что у нас происходит в отделении.

Одним из наиболее сложных моментов в работе с онкологическими пациентами, выступает решение вопроса о том, стоит ли рисковать и браться за лечение тяжелого пациента. Под тяжелым пациентом я подразумеваю ситуации, когда ты смотришь на человека и не можешь гарантировать, что госпитализация не потребует перевода в ОРИТ/не закончится ЖКК/тромбоэмболией/полиорганкой и летальным исходом в ближайшие пару дней.

В текущем кейсе - метастатический колоректальный рак с обширным поражением печени - мы сразу договорились, что отказываемся от реанимации, но решили попробовать и взяться за попытку химиотерапии. Хотя, на первый взгляд, решение было опрометчивым: высоченный СРБ; лихорадка; налет печеночной энцефалопатии; печень, выступающую сантиметров на 10 из под края реберной дуги; про высоченный билирубин и трансаминазы я и не говорю, т.к. аудиторию очерков этим уже не удивишь.

Решимости придавало только отсутствие какого бы то ни было предшествующего лекарственного лечения. В условиях, когда ожидаемая частота ответа в первой линии лечения КРР на химиотерапию превышает 50%, отпускать пациента, не попробовав помочь, не хотелось ни нам, ни родственникам. В который раз, вооружившись старой доброй платиной с фторурацилом, антибиотиками и отказом от реанимационных мероприятий, мы рискнули. Не ожидая чуда, и просто наблюдали за происходящим.

Уже через две недели, в ходе следующей госпитализации, у пациента исчез налет печеночной энцефалопатии. Тут то мы и узнали, что он весьма словоохотлив:)
Ну а спустя пару месяцев нам посчастливилось увидеть вот такую динамику. И это один из случаев, когда я прям - таки горжусь результатами своей работы и принятых решений. При всей кажущейся в моменте безрассудности этих решений

Автор опять избежал КИЛИ и убедился в том, что с его кармой все отлично

Очерки фундаментальной онкологии

27 августа 2024 18:43

#ESMO #breast #news

Подглядел тут у умных людей список любопытных исследований, результаты которых будут известны на предстоящем конгрессе ESMO меньше, чем через месяц.

И если перед ASCO 2024 у меня не было прям больших ожиданий, то тут в отношении одного лишь рака молочной железы я увидел для себя, по меньшей мере, пять работ, с результатами которых я бы с кайфом ознакомился:

— Долгожданные данные по общей выживаемости в KEYNOTE 522. Одним из главных аргументов в пользу эскалации лекарственного лечения в раннем раке чего бы то ни было выступает положительный ответ на вопрос: "- проживут ли пациенты дольше?". Если здесь не будет нюансов и факторов, компрометирующих эти данные, я готов эскалировать лечение каждого случая раннего трижды негативного рака (просто дайте пембролизумаб!)

—DETECT V trial Весьма амбициозная идея сравнить эффективность двух принципиально разных стратегий лекарственной терапии люминального HER2 - позитивного метастатического рака молочной железы: анти-HER2- терапия + химиотерапия либо анти - HER2 - терапия плюс эндокринная терапия (124 пациента получали в этой группе рибоциклиб). Давно ловлю себя на мысли, что в рамках лечения HER2 - позитивного рака молочной железы неплохо бы смотрелись CDk4/6 - ингибиторы - потому жду данные DETECT V особенно сильно

—ABIGAIL выглядит весьма любопытной попыткой повторить успех применения CDK4/6 - ингибиторов (пока что мы видели что - то вменяемое только в RIGHT CHOICE с рибоциклибом) при агрессивном течении нелеченного ранее люминального метастатического рака молочной железы. На этот раз решили сравнить два подхода:
-индукция паклитакселом до 12 недель с последующим переходом на абемациклиб + гормонотерапию (ИА либо фулвестрант)
-либо сразу дать абемациклиб с гормонотерапией

Сама ценность данных заключается в том, что это, насколько мне известно, первые проспективные данные об использовании абемациклиба при агрессивном течении нелеченного рака молочной железы (это те ситуации, когда ты смотришь на пациентку и думаешь "ну здесь бы точно BSC химию, какие тут гормоны??")

— Любопытно взглянуть на то, как эласестрант и абемациклиб в комбинации справятся с метастазами в головной мозг в ELECTRA. В ситуации, где у нас в принципе мало адекватных опций для лекарственной терапии

— Капецитабин стал стандартной опцией постнеоадъювантного лечения при трижды негативном раке молочной железы в тех ситуациях, где достигнут неполный патоморфоз. Но насколько велик его бенефит при разном уровне остаточной болезни? (RCB). Несмотря на вопросы, которые у меня вызывает капецитабин - я делился ими тут - взглянуть на то, как влияет капецитабин на судьбу пациенток с разным RCB все равно любопытно.

Чего ждете вы?

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 19:26

#offtop #education

На днях у меня зародилась идея - инициировать образовательный движ для врачей онкологов, ординаторов, студентов и в целом всех интересующихся нюансами лечения пациентов со злокачественными новообразованиями. Самостоятельный движ. Прям максимально самостоятельный и самобытный, что - то, что являлось бы закономерным продолжением, экспансией "Очерков фундаментальной онкологии".
Скорее всего, с привлечением талантливых коллег.
Что - то максимально приближенное к реальной работе, но при этом не лишенное теоретической базы в самом необходимом и нужном объеме.

Но, перед тем, как взяться за реализацию, интересно ваше мнение (вопрос больше специалистам либо обучающимся как целевой аудитории).

— Как вы относитесь к коммерческим образовательным движухам? (курсам, вебинарам и проч)? (за приемлемый ценник, не требующий от вас влезать в кредиты и отдавать последнее)
—Были ли вам полезны тематические курсы по нозологиям? Например, что то в духе "интенсив по лекарственной и сопроводительной терапии рака молочной железы/опухолей головы и шеи/опухолей ЦНС" и проч.
— С какими нозологиями и с чем в принципе вы испытываете наибольшие трудности в своей работе/в ходе обучения?

Можете ответить в комментариях, можете в личку @grchizh

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 10:09

#ESMO #neuro

Не знаю, как вам, а мне показалось, что было бомбически. Традиционно делюсь слайдами с презентацией. Не все ваши вопросы были освещены (бл, вы видели вообще, сколько нам было отведено времени на обсуждение??) , но по основным моментам мы точно прошлись!

Поймал себя на мысли при подготовке, что все это - оч интересно и важно. А также , что я сам плаваю в некоторых нюансах - так что, возможно, вам следует ждать еще пару циклов статей по нейроонкологии

Очерки фундаментальной онкологии

24 августа 2024 22:31

#offtop

Завершающееся лето неизбежно пробуждает самые разные меланхоличные нотки и возвращает меня к неудобным для себя вопросам, которые стараешься прятать где - то глубоко, т.к. пока не можешь найти на них ответ. Беспокойство от повисших вопросов множится на неуклонно преследующую меня уже пару лет мысль, от которой пока мучительно больно и страшно: у всего, рано или поздно, будет финал.

Мысль о том, что у всего есть своей финал - в особенности у человеческой жизни - все чаще возвращает к реальности и заставляет шевелиться (и тревожиться). Особенно когда прикидываешь, как мало, на самом деле, нам всем отведено времени. Заставляет думать о том, что предстоит успеть и о том, что уже не успеется никогда. Размышлять о том, все ли ты делаешь правильно и туда ли вообще двигаешься. И нужно ли вообще куда - то двигаться, черт возьми.

Вот вам немного меланхолии на ночь глядя. Доброй ночи.

Очерки фундаментальной онкологии

21 августа 2024 20:38

Нюансы адъювантной терапии люминального рака, часть 2
#case #breast #therapy

Если разбор предыдущего кейса показался вам непростым и запутанным, то сейчас я запутаю вас еще больше и расстрою тем, что с выбором адъювантной гормонотерапии при HER2- позитивном раке все не менее однозначно и понятно, чем с адъювантной химиотерапией при люминальном А раке.

По ссылке ниже - мои размышления и разбор второго кейса, в котором...мы приходим к тому, что однозначно правильного ответа то и нет вовсе. (ну, за исключением анти HER2- терапии при утрате экспрессии HER2 после неоадъюванта - тут я однозначно за проведение таргетной терапии TDM1 , пока не появятся новые данные)

https://telegra.ph/Razbor-kejsov-chast-2-adyuvantnaya-terapiya-pri-lyuminalnom-HER2---pozitivnom-rake-molochnoj-zhelezy-08-21

Очерки фундаментальной онкологии

17 августа 2024 15:59

Прошло открытое заседание, спасибо всем за участие и дискуссию! Надеюсь это было интересно, полезно и показательно)

Для тех, кто не успел или хочет пересмотреть, то выложил запись на ютуб канал клуба (как доделаю другие площадки, то будем и там)

Если вы еще не подали заявку (или ваши друзья, знакомые и кот), то самое время это сделать, ведь осталось 2 недели до конца 1 этапа!

Ссылка на анкету

И да, статистике/критическому чтению/докмеду {вставить нужное} мы вас не научим за 5 минут/шагов, но возможно сможем заставить задуматься о… тленности бытия том, что все не так просто 😁

@ebm_base

Очерки фундаментальной онкологии

17 августа 2024 11:43

#neuro #news

К слову, 25 августа у вас будет еще одна возможность взглянуть на то, как я пытаюсь не тараторить и не заикаться (а также не материться), рассказывая о каких - то умных вещах. И как падает микрофон, не выдерживая потока информации, который на него летит.

Речь об очередном вебинаре RUSSCO, на котором мы поговорим об...опухолях ЦНС. О том, какими они бывают, как они проявляют себя и как с ними бороться.

Вот вам немного спойлеров к предстоящей встрече - шпаргалка по тому, как могут проявляться метастатические опухоли ЦНС при визуализации.

В комментариях ниже вы можете представить свои вопросы, которые будут затронуты на встрече 25 августа (либо в виде отдельных постов).

Очерки фундаментальной онкологии

13 сентября 2024 14:48

#ESMO #news

Я привык придерживаться своих планов. В этом году мне удалось блестяще придерживаться плана не поехать на конгресс ESMO.

Но это не мешает немного поспамить вам в ленту парочкой новостей, хотя бы теми, которые я нахожу наиболее значимыми и важными

Очерки фундаментальной онкологии

12 сентября 2024 21:33

8 лайфхаков выводов для начинающего онколога - и как не стать заканчивающимся в самом начале пути
#offtop #education

"Лайфхаки для начинающих врачей - онкологов🥲 🫶" Не претендую на истину в этом вопросе, но раз спросили - поделюсь тем, чем руководствуюсь/руководствовался сам, а также выводами, которые проистекали из реальных ситуаций в начале работы:

— Полезно помечать ручкой в истории болезни ключевые для себя показатели в анализах и документах пациента перед тем, как начать его лечить - чтобы гарантированно не капнуть какой - нибудь FOLFIRINOX на нейтрофилы 0.5. Или цисплатин на СКФ 15.
Самый минимум: гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы; зубцы Р на ЭКГ (если есть асистолия на ЭКГ, то через пять минут поиска зубца Р на ЭКГ я это замечу); калий (после того раза так точно), натрий, кальций, билирубин, креатинин.

— Перепроверять себя - заглядывать в статьи - первоисточники, посвященные изучению конкретной схемы лечения - там кроется ответы на вопрос "как долго лечить пациента, какими дозами и в каком режиме" " чем наиболее часто встречались пациенты"; "зачем мы вообще в принципе применяем то или иное лечение"

К слову, спрашивать себя "зачем мы вообще это делаем", " зачем этому пациенту химия/операция/это обследование и какую пользу он вообще получит - тоже весьма полезно. Как показал опыт приема экзамена в ординатуре - не все ребята отдают себе в этом отчет на момент выпуска...

— Не госпитализировать на химиотерапию пациентов, нуждающихся в экстренной хирургической помощи, если ты не сможешь им помочь. Сомнительных пациентов лучше осматривать до того, как положить к себе

— Если тебе кажется, что пациент нуждается в паллиативной помощи/прогрессирует/страдает от лечения больше, чем от рака, тебе не кажется. Упарываться в проведение терапии до последнего вздоха, как правило, беспонтовая идея.

— Обо всех прогнозах заболевания следует говорить с пациентам в начале лечения, в той степени, в которой он готов это делать. Особенно метастатическими. Желательно - еще и с родственниками пациента. Иногда это следует повторять несколько раз.

— Онкопациент имеет право болеть чем угодно. Не следует списывать все исключительно на то "что у него же рак/у него же химия!".

— Сравнивать динамику по КТ/МРТ с надиром - и далеко не всегда надир - это предыдущее исследование.

— Смириться с тем, что ты будешь ошибаться, что не всегда твои усилия будут давать видимый результат и что не все в лечении и судьбе пациента зависит исключительно от тебя. И не брать на себя ответственность за абсолютно все проблемы своих пациентов.

Очерки фундаментальной онкологии

09 сентября 2024 19:04

Шпаргалки по ведению пациентов с онкоурологическими заболеваниями
#bladder #prostate #ESMO #testis #education

Если долго блуждать по Твитеру, можно наткнуться на что - то интересное. Например, на сборник просто невероятных схем по онкоурологии. Что особенно важно - сравнительно свежих схем по онкоурологии

https://knowuro.com/goodies/

Если вы, как и я, редко ведете онкоурологических пациентов и с трудом укладываете в голове информацию о ключевых подходах в лечении онкоурологических нозологий, подобные схемы могут стать подспорьем (правда, от необходимости вникать в гайдлайны и первоисточники вас это не избавит, увы)

p.s. если увидели ошибки - пишите в комментариях, будем разбирать материал вместе!


PDF файлы скину в комментарии

Очерки фундаментальной онкологии

07 сентября 2024 23:31

Ключевые киназы: Киназа фокальной адгезии (FAK) и основные хайлайты из современных представлений о ее роли в канцерогенезе
#hallmark

Самые старые подписчики (олды) наверняка обратили внимание, что на канале почти не появляются новые разборы сигнальных путей и "жесткой" молекулярщины. Не знаю, расстраивает ли это кого - то, кроме меня.

Сегодня я решил продолжить когда - то придуманную рубрику и поговорить о киназе с просто бомбическим названием - FAK.
Приведу основные хайлайты, которые нахожу важным донести до широкой аудитории:

—FAK - трансмембранная тирозинкиназа и проявляет свое биологическое значение в контакте с "внешним миром" - с внеклеточным матриксом. Если конкретнее - с интегринами - важной составляющей межклеточного матрикса

—связь FAK с интегринами особенно важна в эмбриогенезе в виду поддержания механизмов пролиферации - посредством кросслинков FAK с известными уже вам каскадами (см. слайды). FAK, связываясь с интегринами, как бы сигнализирует клетке, что она "приземлилась" в нужном месте и тут можно пролиферировать и расти.

В свою очередь, отсутствие активности FAC может привести к аноиксису - частному варианту запрограммированной клеточной гибели; важность активности FAC для предотвращения аноиксиса была показана на доклинических работах, где мыши, нокаутные по FAK, откисали еще на этапе гаструляции (на людях подобных экспериментов не проводили)

— в опухолевых клетках, оверэкспрессия киназы FAK также служит на благо канцерогенеза, способствуя инвазии и метастазированию (например, за счет формирования инваподии, экспрессия матриксных металлопротеиназ, урокиназы —> деградация межклеточного матрикса); выживанию и избеганию аноиксиса (по сути апоптоза); ангиогенезу (экспрессия рецепторов к VEGF2);

— отдельно стоит упомянуть про FAK - опосредованную иммунорезистентность (это тема отдельного поста в будущем) и химиорезистентность; механизм химиорезистентности при оверэкспрессии FAK пока не расшифрован, но я рискну предположить, что тут вносит свой вклад активация каскада PI3K - AKT; часть авторов предполагает активную репарацию ДНК в условиях активной FAK, однако, точные механизмы еще только предстоит выяснить

— оверэкспрессия FAK в опухолевых клетках и канцер - ассоциированных фибробластах сопряжена (коррелирует или обусловливает??) с более скромной выживаемостью, что было показано на популяции пациентов с раком поджелудочной железы, НМРЛ, а также коррелирует с агрессивными чертами рака молочной железы (TNBC - фенотип, высокий Ki 67, поломки р53 и проч), при которых мы видим не самую высокую выживаемость пациенток

— Как терапевтическая мишень, FAK рассматривается достаточно давно. Больших успехов пока нет, но исследуется активно (см. слайды)

Очерки фундаментальной онкологии

05 сентября 2024 21:26

#hallmark

Выше приведенные данные, я бы, в той или иной степени осторожности, экстраполировал на другие нозологии в рамках солидной онкологии.

А если же говорить о вопросе химиорезистентности в поздних линиях, то обрисованные выше процессы могут стать прямой причиной неэффективности цитостатической терапии -основного оружия в поздних линиях терапии при многих нозологиях. Это происходит путем реализации следующих механизмов (просто перечислим, хотя бы некоторые из них пока без существенного углубления в нюансы):

— эпителиально - мезенхимальный переход, различными путями "помогающий" опухолевым клеткам инвазироваться, метастазировать и - словно Нео из матрицы - уворачиваться от "пуль" в виде противоопухолевых препаратов

—аберрантная экспрессия ряда ферментов в опухолевых клетках, помогающая превращать противоопухолевые препараты в кусок дер#ма. Например, глутатион - трансфераза, UGT, цитохромы

— модификация терапевтической мишени (приобретенные мутации гена - мишени, меняющая структуру мишени и мешающая связыванию с ней препарата)
Сюда же можно отнести мутации генов - переносчиков, участвующих в транспорте препаратов (цисплатин, паклитаксел, иринотекан и пр) в клетку: анионные транспортеры OATP1B1, OATP1B3 и OATP1A2; CTR1 и цисплатин и т.д.

— экспрессия MRD - протеинов, "выбрасывающих" цитостатики из клетки, см. ранее

— Модификация микроокружения: поддержание гипоксии (и HIF - зависимого сигналинга); формирование грубой фибробластической стромы, препятствующей транспорту цитостатиков;

Механизмов много и все они, постепенно, реализуются в ходе течения опухолевого процесса в ходе нашего лечения.

Потому меня давно не удивляет, "-почему это мы не можем победить рак винорелбином/гемцитабином и прочими инновационными цитостатиками в третьей + линии терапии".

Меня удивляет, почему мы часто пытаемся агрессивно полечить предлеченного и ослабленного пациента в ущерб качеству его жизни, если все - от теоретических предпоссылок до (до)клинических данных говорит нам о том, что мы приносим подобными решениями катастрофически мало пользы.

Умение вовремя остановиться в своем лечении - понять, когда ты можешь повлиять на что - то своим лечением, а на что уже не можешь- отдельное искусство. Но об этом в другой раз

Очерки фундаментальной онкологии

02 сентября 2024 17:51

Вопреки эвиденсу? Эффект карбоплатины с иммунотерапией при рака пищевода
#case #esophageal

Последние пару недель оказались весьма насыщенными - по крайней мере, если судить по количеству позитивных кейсов.

Исходно - операция по поводу локального плоскоклеточного рака пищевода с прогрессированием спустя годы; причем прогрессирование весьма бурное - с образованием конгломератов в шее и средостении; дыхательная недостаточность, потребовавшая стентирования трахеи (не знал до этого случая, что такое вообще делают); на входе ECOG близкий к двум.

Пробуем 1 цикл паклитаксела с карбоплатином - клинический эффект уже ко второму циклу - такой, что потребовалось вынимать стент из трахеи к чертовой матери.

"- Не глянуть ли CPS?", думаем мы и находим бешеную экспрессию в 48%.Чем не повод для добавления пембролизумаба?Благо есть в КСГ...

Что было дальше - можно глянуть на слайде, спустя 4 цикла терапии.

Как это сработало?

Тут я хотел было сделать отсылку на KEYNOTE 590 , (убедительный бенефит от добавления пембролизумаба к химиотерапии при CPS > 10. Ну как убедительно - там месяцев пять пациенты выигрывали...) но есть нюанс: в роли химиотерапевтического компонента выступал нелюбимый мною режим PF (5 -фтор + цисплатин), который на моей памяти ни один пациент еще не перенес без каких то проблем.
А сам режим карбо - пакли, если "действовать исключительно по стрелочкам и гайдам"- вообще, вроде как, не самая предпочтительная опция для плоскоклеточного рака пищевода - по крайней мере, при знакомстве с существующими рекомендациями. Тем не менее, это сработало.

Статус опции ТС в зарубежных гайдах - как по мне, следствие существующего эвиденса в отношении схемы ТС на распространенный плоскоклеточный рак пищевода - как ни странно, он весьма скудный и не воодушевляющий:

— Карбоплатин + паклитаксел: работа от 2004 года, исследование 2 фазы: response rate 43%, медиана длительности ответа 2.8 месяцев, медиана общей выживаемости - 9 месяцев...

Может есть данные на ТС + пембролизумаб?
— работа посвежее, от 2021 года, с такой же частотой ответа в 43;% (в сравнении с 26% при применении обычного ТС). Объем выборки грустный (не более ста человек, раскиданных на три рукава).

Не знаю, как это работает, но оно сработало...Ошибка выжившего или это правда рабочая тема, просто с ограниченным эвиденсом? Два года назад я натянул бы умное и важное выражение лица и люто бы обвинял себя за этот шаг, накручивая себя "...- ну в исследовании же было не так...мы отклоняемся от протокола...что же я делаю, у меня срочно нужно забрать диплом, недаром я аккред только со второго раза сдал, .."

Сейчас же думаю "не по# ер ли на эти гайды и эвиденс" что не всегда строгое соблюдение того, что есть в гайдах и исследованиях, соотносится со здравым смыслом и нюансами каждой конкретной ситуации. Слепое следование по стрелкам, все же, не позволяет адекватно принять решение в части ситуаций (хотя гайды и рекомендации уберегают от многих ошибок).

Иногда отклонение в сторону от стрелочек в гайдах позволяет получить неплохой результат. Главное только не увлекаться всякой дичью и не считать себя умнее всех на свете, в том числе экспертов, составляющих рекомендации - и соотносить свои действия с общепринятыми подходами. А то есть любители поэкспериментировать на примете...

А за пациентку, как бы там ни было, можно только порадоваться

Очерки фундаментальной онкологии

31 августа 2024 08:44

Как подступиться к опухолям ЦНС?
#neuro #ESMO

Если вы задаетесь тем же вопросом, что приведен в названии поста, у меня есть для вас решение. 25 числа мы поговорили о самых важных и базовых моментах, которые следует помнить при ведении пациентов с опухолями ЦНС, запись доступна по ссылке ниже.

Содержание беседы:
— Чемпионы по метастазированию в ЦНС - кто они?
— Почему метастатическое поражение ЦНС - это неблагоприятная история?
— Как проявляется опухолевое поражение ЦНС?
— Есть ли ситуации, где системная терапия при метастазах в ЦНС - основная опция лечения?
— Какими бывают первичные опухоли ЦНС у взрослых?
— Кто такие IDH, коделеция 1/19, MGMT и зачем нам нужно это определять?
— Какими бывают глиомы и каковы различия в их лечении?
— Ключевые исследования по лечению глиом
— Пару слов о менингиомах и нейрофиброматозе 2 типа
— Возможно было что - то еще интересное, но я забыл

https://youtu.be/lml41qdvPJI?si=BQfXWks98GtM2uNo

Очерки фундаментальной онкологии

27 августа 2024 19:21

Ну и о наболевшем
#offtop

Как и в случае других онкоконгрессов, наиболее пристальное внимание у меня обычно к тем данным, которые дают нам новые решения из уже имеющихся препаратов, которые доступны рутинно для пациентов.
Потому как крайне грустно читать про успехи новых "махатькакихкрутых ингибиторов", моноклональных антител, конъюгатов, которые либо не дойдут до пациентов (судя по всему), либо дойдут черт знает когда.

После таких решений касаемо включения препаратов в ЖНВПЛ иной раз опускаются руки. Особенно когда вспоминаешь пациенток, кому препарат бы точно пригодился.

Пытаюсь найти хоть какое то разумное объяснение. Отдаю себе отчет, что денег на лечение больных в рамках омс в будущем вряд ли станет больше - и расходы на Tdx, скорее всего, будут в ущерб другим схемам лечения (или нет?) отдаю себе отчет, что не разбираюсь в фармакоэкономике, что тут все не так просто, что конфликты интересов (наверняка) и прочее…

Но все попытки оправдать для себя это решение все равно кажутся несколько циничными. И кроме сожаления и недоумения подобные новости не вызывают исключительно ничего.

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 20:55

Простата и урология в целом - вне конкуренции, я понял. По ней тоже что-нибудь организуем!

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 10:14

#neuro

Ну и, в контексте вопросов, прилетевших в конце вебинара, напоминаю о том, что в рамках канцерогенеза условно выделяют два варианта поломок по своему биологическому значению:
— драйверные - которые во многом обусловливают и промотируют канцерогенез
— "пассажирские" - которые выступают лишь маленькой частью, частичкой в молекулярно - генетическом ландшафте опухолины и терапевтическое "выключение" которых, как правило, не дает значимого клинического эффекта.

Поломки гена EGFR в глиобластоме, по видимому, относятся именно ко второй категории (что резко контрастирует, например, c биологической ролью этой поломки при НМРЛ).

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 08:39

#news #ESMO #neuro

Если вам нечем заняться в это славное воскресное утро, могу предложить вам поговорить об опухолях ЦНС на встрече, которая начнется через каких - то 20 минут (презентацию сброшу, запись будет).

https://my.mts-link.ru/j/2110259/1408312965

Очерки фундаментальной онкологии

23 августа 2024 14:17

Чудеса случаются: эффект алпелисиба в 4 - й линии
#case #news #breast

Метастатический рак молочной железы иногда характеризуется весьма интересными сюжетными поворотами. В данном случае сюжет был следующий:
-- операция с адъювантной химиотерапией
-- прогрессирование по костям через 20 лет и 3 линии гормонотерапии (ингибиторы ароматазы, фулвестрант + рибоциклиб, тамоксифен и эверолимус)
Но, как это и бывает, заболевание оказывается сильнее любой терапии и прогрессирует - даже если мы все делаем правильно.

На момент нашей первой встречи с пациенткой, заболевание принимало весьма агрессивное и симптомное лечение - я бы сказал, что пациентка была в паре шагов от развития висцерального криза, в силу чего очень хотелось втащить излюбленный мною режим гейгем - карбо.
Но, был нюанс - мутация PIK3CA H1047R, терапевтический потенциал которой пока так и не был реализован.

Что пришло в голову помимо химиотерапии? Алпелисиб, о котором мы как то рассуждали в контексте обсуждения SOLAR 1. Я по - началу не очень позитивно о нем отзывался, но сейчас понимаю, что лучше опции после прогрессирования на CDK4\6 - ингибиторов у нас нет.

Однако, симптомное течение, поражение печени, фулвестрант (без него алпелисиб нельзя - не изучен и не одобрен) и CDK - ингибиторы в анамнезе (все это делала пациентку оч сильно не похожей на пациенток из того же SOLAR1 и потому не гарантировало никакой эффективности...)
Но..обсудив с пациенткой все за и против, мы зажмурились и решили рискнуть.

И это еще одна история, как автор не только избежал КИЛИ, но и увидел позитивные следствия принятых решений: за два месяца терапии алпелисиба с фулвестрантом - нормализация лабораторных показателей, стабилизация опухолевого процесса по печени с уменьшением некоторых из очагов, улучшение самочувствия пациентки и - что особенно здорово - отсрочка начала химиотерапии, неизбежно ухудшающая качество жизни.

- несмотря на то, что в SOLAR 1 не было пациенток после CDk4/6 - ингибиторов, эвиденс в пользу применения аплелисиба у таких пациенток все равно есть - в виде Bylieve study

- алпелисиб с фулвестрантом - по видимому, возможная опция даже тогда, когда пациентка ранее получала фулвестрант - по крайней мере, об этом свидетельствуют данные реальной клинической практики - от 2022 года (наблюдаемая медиана PFS в 4 - й линии - 4.8 месяцев), и от 2024 года (причем от группы исследователей из России,) - с ожидаемой медианой PFS в 4 - й линии около пяти месяцев

Все это выглядит здорово, особенно в контексте обсуждения того, что алпелисиб, по видимому, удалось продвинуть в список ЖВНЛП.

Очерки фундаментальной онкологии

18 августа 2024 10:09

Нюансы адъювантной терапии люминального рака, часть 1.
#case #breast #therapy

Не всегда бывает очевидно (что пациентам, что некоторым коллегам) для чего конкретно мы проводим послеоперационное лечение при, казалось бы, проведенном радикальном оперативном лечении. По этой причине я решил подробно разобрать ранее опубликованные кейсы, с обоснованием своего решения и размышлениями о том, какую вообще пользу мы приносим пациенткам адъювантной терапией. И всегда ли это проходит безболезненно.

По ссылке вы найдете разбор первого кейса, с неожиданным для большинства людей ответом на вопрос "какой тактики я бы придерживался" у пациентки с большим количеством сопутствующей патологии и люминальным раком молочной железы.

https://telegra.ph/Nyuansy-adyuvantnoj-terapii-lyuminalnogo-raka-molochnoj-zhelezy-razbor-kejsov-chast-1-08-18

Очерки фундаментальной онкологии

17 августа 2024 15:59

#offtop #education

Важнейшим инсайтом за последние пару лет самостоятельной работы для меня стало то, что для того, чтобы стать машиной по уничтожению рака, нам самим нужно достойное микроокружение. И недавно, наверное, во время модерации секции на "Белых ночах", я впервые очень четко и внезапно осознал то, насколько много сегодня существует возможностей для образования в онкологии, для своего непрерывного и эффективного обучения и для формирования этого самого микроокружения.

Множество внеучебных движух, которые организовывает для своих ординаторов ныне НМИЦ онкологии Петрова (правда, стал он это делать куда активнее после нашего выпуска)); множество телеграм - каналов; рассылки ASCO, ESMO, онкотвиттер, доступ к различным рекомендациям - нашим и не только. Учись не хочу, мать его.

Про то, что стало моим микроокружением в ординатуре, я уже как - то делился - но я искренне считаю, что так, как везло мне - везет не каждому. Не всем сразу везет с тем, чтобы оказаться окруженным заряженными ребятами - единомышленниками, объединенными целью непрерывного развития и самообразования.

Поэтому, сегодня я хотел бы поделиться еще одним пазлом, который может стать достойным дополнением вашего микроокружения, если вы пока только начинаете свою дорогу в постижении онкологической (а может и не только онкологической) специальности. Либо если вы чувствуете , что безнадежно сбились с пути.

Речь об открытии заявок на участие в 7 наборе журнального клуба ebm_base.

Очерки фундаментальной онкологии

16 августа 2024 21:45

#offtop

Рад, что кейсы нашли у вас отклик и даже породили обсуждение в комментариях. Вообще, замечаю, что вы не очень охотно оставляете комментарии - а зря. За всю историю канала я забанил за комментарии всего одного подписчика (и то не сразу).

Если что - то можно не делать с пациентами - я предпочитаю этого не делать. И охотно ничего не делаю.Но, боюсь, выше приведенные ситуации к этому принципу не относятся. Поэтому, все обязательно разберем - но не сегодня. Искренне надеюсь, что вы найдете на выходных себе более интересное и веселое занятие, чем кейсы из "Очерков"