Очерки фундаментальной онкологии

10 апреля 2024 18:45

Что там за пределами онкологии, выпуск 5: еще пара апдейтов из кардиологии
#internal #news #offtop

Если меня когда - нибудь схватит инсульт, то еще минут 15 я буду размышлять о важности оценки соматической отягощенности онкопациентов и, словно мантру, повторять "наши пациенты имеют право болеть чем угодно". Как вы поняли, сегодня у нас еще пара важных апдейтов из мира кардиологии.

- SLGT2 - ингибиторы точно работают - но, видимо, не спасают от всего на свете. По крайней мере, об этом свидетельствуют данные последнего мета - анализа SMART - C. На огромнейшей популяции в 78 + тыс пациентов мета -анализ демонстрирует, что мы можем ожидать от применения указанной группы препаратов в широкой (неонкологической) популяции пациентов, страдающих такими заболеваниями, как сахарный диабет, атеросклероз, ХСН, ХБП - см. слайды. А ожидать мы можем снижение риска смерти от сердечно - сосудистых причин (HR 0.86 [0.81-0.92], p<0.0001)

Но что интересно - вклад в снижение риска смерти обусловлен преимущественно за счет снижения риска смерти от ХСН - выраженного, но статистически неубедительного - HR 0.68 [0.46-1.02]) и за счет снижения риска внезапной сердечной смерти (HR 0.86 [0.78-0.95]). "Разъехавшиеся" в стороны границы доверительного интервала в отношении риска смерти от ХСН оставляют надежду, что дело в недостаточной статистической мощности - малом количестве случившихся событий, недостаточном количестве пациентов - нежели в отсутствии реального эффекта.

Примечательно, что чуда в виде снижения риска смерти от инсультов и инфарктов (проблемы. особо остро стоящей перед отдельными группами онкологических пациентов) - в рамках SMART - C не произошло. Дело ли в статистических нюансах, либо в реальном отсутствии эффекта - сказать сложно.

Но, надо подумать, что с этим делать

Очерки фундаментальной онкологии

07 апреля 2024 10:44

Как видоизменилась онкология за последние десятилетия
#forpatients

Ранее в комментариях мне напомнили, как трудно бывает пациентам получать качественную онкологическую и симптоматическую помощь в условиях современной системы здравоохранения. Проблем в оказании помощи - что у нас, что, наверняка, за рубежом, действительно есть - их никто не отрицает. И мне жаль, если кто - то из вас столкнулся с ситуациями, когда вам не смогли помочь по тем или иным причинам.

Как бы не бывало паршиво вокруг, как бы не была несправедлива жизнь к отдельным из нас (мне, кстати, вообще не на что пожаловаться), я стараюсь, хотя бы в своих мыслях и измышлениях, быть устремленным к чему - то хорошему и светлому. Например, к тому, какими семимильными шагами, как стремительно развивается и видоизменяется наша специальность.

Недавно, передо мной поставили весьма интересную задачу - поделиться своим виденьем того, что видоизменило нашу специальность за последние десятилетия наиболее кардинальным, наиболее значимым образом. Из всего конгломерата открытий и достижений я выделил пять и оформил их в статью (претерпевшей сотни литературных правок;), с которой вы можете ознакомиться по ссылке, на портале "Профилактика медиа".

Очерки фундаментальной онкологии

02 апреля 2024 22:58

#education

Блуждая как - то по вкладкам в поисках идей, наткнулся на you - tube канал уже упоминаемых мною как - то ранее OncoBrothers. Эти черти, сыновья маминой подруги в мире онкологии, периодически делают эфиры с экспертами, где за 15 - 20 минут "раскидывают" и раскладывают по полочкам конкретную локализацию. Как пример , недавно у них вышел эфир, посвященный раку печени, где они конкретно прошлись по нюансам ведения пациентов с различной стадией данного заболевания.

Что мне показалось прикольным в формате подобного разбора - все обсуждение строится вокруг одной схемы "со стрелочками", пример схемы на слайде. Минимум слайдов и визуальных нагромождений и максимум обсуждений и комментариев, отсылок на конкретные исследования, свои собственные соображения и наблюдения из практики. Ну просто кайф.

К слову, подобный подход я взял на вооружение для обучения ординаторов: находишь время и силы, берешь схему у Онкобратьев и за 15 - 20 минут по этой схеме раскидываешь всю локализацию. Через какое - то время делаешь это снова, так как с первого раза обычно никому ничего не понятно - но пара таких разборов, и локализация укладывается в голове (по крайней мере, у меня, лол). Прикрепляю также иллюстрацию того, как это обычно выглядит (по версии ординаторов)

Возможно, в будущем, я скоммунизжу у OncoBrothers формат подобных разборов и представлю его в своей версии. Было бы вам такое интересно?

Очерки фундаментальной онкологии

01 апреля 2024 12:37

Выпуск 6: самый серьезный выпуск - о новых методах профилактики рака, радиологической диагностике и предикторах успешности оперативного вмешательства

Как часто вам, коллеги, приходится слышать от окружающих, что онкология, да и медицина в целом, чересчур заумная, не в меру сложная, донельзя чопорная? Но ведь наша специальность не всегда такая. В ней с легкостью помещается весь спектр чувств и эмоций! Близится наш очередной выпуск, и предлагаю его ознаменовать цитатой из фильма "Тот самый Мюнхгаузен": "Умное лицо - это еще не признак ума, господа. Все глупости на земле делаются именно с этим выражением лица. Улыбайтесь, господа. Улыбайтесь.

Яндекс

VK

Spotify

Apple

Очерки фундаментальной онкологии

29 марта 2024 04:44

#offtop #education

Маршрут «Париж-Стамбул - СПб (транзит)-Москва» успешно пройден, ни один онколог не пострадал и не заблудился. В этом увлекательном путешествии осталась финальная локация - конференция RUSSCO, посвященная раку молочной железы .

Уже через пару часов я планирую поделиться своим виденьем того, почему полезно делиться своими знаниями, наблюдениями и взглядом на те или иные проблемы с другими людьми, и это будет на одной из секций.

За ограниченное время я попробую рассказать:
- о том, какие вообще есть способы самообразования (в очень общих чертах)
- как и с кем делиться знаниями и опытом,если вы не ведете эти ваши телеграм - каналы
- что стало триггером создания «Очерков фундаментальной онкологии»
- что вообще я понял за весь период своей преподавательской деятельности (весьма скромной, по правде говоря) и за период работы над «Очерками»

Ожидаю,что будет интересно, приходите/подключайтесь!

Ну и будем постепенно (очень постепенно) возвращаться к работе! Что еще остаётся в столь непростые времена?

Очерки фундаментальной онкологии

18 марта 2024 13:24

Выпуск 5. Во всем важна умеренность: олигометастатический рак - чем примечательна его биология и как его вести?

Метастазирование - неотъемлемый атрибут злокачественной опухоли. Однако, у разных пациентов может реализоваться совершенно уникальный сценарий течения заболевания, в силу особенностей биологии конкретной опухоли: у одних пациентов мы видим множественное метастатическое поражение с агрессивнейшем течением и рефрактерностью к какому либо лечению, в то время как у других опухоль растет достаточно вяло, индолентно, лениво и неохотно (как будто бы) раскидывается единичными метастазами в парочке органов и совершенно не спеша куда-то прогрессировать.

Очевидно, что биология таких опухолей различается, и природа этих различий лишь продолжает изучаться. Однако, уже сейчас есть понимание того, что пациенты с олигометастатическим раком могут требовать индивидуального подхода в ведении - например,локального воздействия (лучевая терапия/хирургия) на зону опухолевого поражения, что делает таких пациентов отличными кандидатами для мультидисциплинарного обсуждения.

Что известно о биологических предпосылках олигометастатического течения рака? Что известно о возможности и целесообразности локального лечения при олигометастатическом раке? Что, все таки, можно назвать олигометастатическим раком? Кто выступает кандидатом для мультимодального лечения при метастатическом заболевании? Какие вопросы остаются нерешенными? Обо всем об этом и обо всем, что касается олигометастатического заболевания в онкологии - в нашем пятом выпуске.

VK

Яндекс

Spotify

Apple

Очерки фундаментальной онкологии

12 марта 2024 13:56

Разбор собственных ошибок: облучать или не облучать после мастэктомии и что можно сделать, если вы столкнулись с местным рецидивом заболевания?
#breast #therapy #education

Как я неоднократно упоминал, я стремлюсь не осуждать никого из коллег за какие бы то ни было профессиональные огрехи. И одна из многочисленных причин моей терпимости к ошибкам других людей заключается в том, что я сам ошибаюсь и делаю это чаще, чем хотелось бы.

Допуская ошибки, можно сокрушаться, винить себя, сожалеть о выбранном пути и жалеть, что не остался на стройке/не ушел в вэбкам/не пошел делать ноготочки (нужное подчеркнуть). Но куда продуктивнее разбирать свои огрехи, чтобы не допускать их в будущем, и мне не стремно делать это публично.

По ссылке вы найдете историю одного случая HER2 - позитивного рака молочной железы, который проиллюстрирует несовершенство существующего эвиденса, всю сложность в принятии терапевтических решений и то, почему, все же, не стоит замыкать лечение пациента только на себе и пренебрегать обращением за вторым мнением к своим коллегам, особенно не по твоей специальности.

https://telegra.ph/Nelzya-prosto-tak-vzyat-i-pojti-po-strelochkam-03-12

Очерки фундаментальной онкологии

09 марта 2024 16:37

#offtop

Я настолько не люблю говорить какие - то банальные вещи, что вчера не нашел в себе слов для поздравлений вас всех с 8 марта. Мне видится и кажется (ну,я надеюсь, по крайней мере), что у каждой из вас разрывались мессенджеры от поздравлений и пожеланий, с пересланными открыточками, с избитыми фразами про прекрасный пол, прекрасный день, украшение этого мира и прочее.

Сам я, к слову получал поздравления с 8 марта только от друзей, которые, как и я, любят поорать с тупых шуток. Поэтому и размышляю об этом я сугубо теоретически

При всей банальности поздравлений, которые можно услышать в этот день, я нахожу их всех справедливыми и уместными. И считаю, что 8 марта - отличный праздник.Думаю, кстати, что вы и так без меня знаете, насколько немыслим этот мир без женщин и сколько всего хорошего вы в него привносите. Постарайтесь об этом не забывать.

Вчера, будучи под градусом, я размышлял над тем, что вообще можно пожелать небанального в этот день. И поймал себя на мысли, что было бы очень здорово, если бы никто из нас никогда не чувствовал себя одиноким в этом мире. И речь тут даже не про отношения или семью.
Было бы здорово, если - к примеру - никто из нас никогда бы не чувствовал себя брошенным и оставленным один на один с онкологическим заболеванием, если уж ему суждено было случиться.
Или с каким - то иным жизненным катаклизмом; неразрешимым внутри себя противоречием, либо стремлением сделать мир вокруг себя чуть лучше. Как бы мы иной раз не делали вид, что мы все сильные и независимые, у меня есть подозрение, что каждому из нас нужен кто - то рядом.

И мне хочется пожелать сегодня, чтобы у каждой из вас рядом был такой человек - тот, кто разделит вместе с вами все самые главные моменты вашей жизни - как положительные, так и не очень. А какой это человек, кем он вам придется - уже не столь важно.

p.s. больше всего, кстати, с 8 марта я бы хотел поздравить именно парней - нам с вами очень повезло жить в одном мире с женщинами. Как можно этому не радоваться?

Очерки фундаментальной онкологии

02 марта 2024 19:34

Статины и риск ишемического инсульта при лучевой терапии рака носоглотки
#cardio #headandneck

Жизнь пациентов с раком головы и шеи полна опасностей, многие из которых возникают весьма неожиданно. Например, ишемический инсульт (ИИ) как осложнение лучевой терапии. Согласно старым данным, кумулятивный 15 - летний риск ишемического инсульта после лучевой терапии при раке ГиШ составляет 12%. Много это или нет - сказать сложно, но мало кто хотел бы оказаться в этих 12% после радикального лечения по поводу, например, рака носоглотки., не правда ли?

Можно ли повлиять на риск инсульта медикаментозно? Исследователи из Азии инициировали крупное ретроспективное (все, как мы любим) исследование, посвященное изучению роли самых разных статинов в предотвращении ИИ при лучевой терапии по поводу рака носоглотки. На популяции 5022 пациентов продемонстрировано, что применение статинов было ассоциировано с меньшей частотой возникновения ишемического инсульта: 10,85% в группе статинов и 13,24% в группе, где их не было (aHR = 0,70 (95% CI 0.54–0.92, p=0.0107).
Особенно выраженный бенефит прослеживался в первые пять лет от проведения лучевой терапии, в течение которых ишемический инсульт настигал 7,93% пациентов, принимавших статины и 13,47% пациентов, которые были ими обделены.

Почему это могло сработать и действительно ли это статины - наиболее интересный вопрос во всей это истории, и весьма резонный, учитывая ретроспективный дизайн обсуждаемого нами исследования.
Ранее мы обсуждали, что у статинов усматривают наличие множества эффектов, которые могут обусловливать их влияние на риск сосудистых катастроф.
О том, что статины могут быть полезны в контексте профилактики ОНМК, намекают данные о бенефите от применения статинов:
— при наличии факторов высокого риска ОНМК
— в качестве вторичной профилактики ОНМК

Иными словами, я бы всерьез присмотрелся к этой группе препаратов как сравнительно недорогого способа медикаментозной профилактики кардиоваскулярных проблем у онкологических пациентов.

Очерки фундаментальной онкологии

28 февраля 2024 20:37

#triple #news

К слову о пользе. Если вы неравнодушны к проблеме трижды негативного рака молочной железы- приходите пообщаться на тему лечения данного заболевания на конференцию, которая пройдет 3 марта

Чуть подробнее о мероприятии можно узнать тут:
/channel/triplyatavmeste/1637

Очерки фундаментальной онкологии

26 февраля 2024 17:59

#lung #case

Рабочая неделя начинается с любимой для меня рубрики #маленькиетерапевтическиепобеды.

Сегодня у нас снова мелкоклеточный рак легкого, который нам посчастливилось начать лечить на том этапе, когда пациент был в статусе ECOG 1 и мог выдержать полный объем терапии. Динамика заболевания, сроком три цикла хиимиоиммунотерапии, (ЕС + атезолизумаб) представлена на прикрепленных слайдах. Срезы, собственно, говорят сами за себя, а я добавлю следующее.

Для многих распространенных ЗНО, особенно бессимптомных, время начала терапии играет меньшую роль, чем может показаться. Однако, это история совсем не про мелкоклеточный рак легкого. Эта зверюга развивается и прогрессирует в кратчайшие сроки - и если прошляпить момент с началом лечения, мелкая клетка в короткие сроки приводит к такому утяжелению состояния, что проведение противоопухолевой терапии оказывается рискованной авантюрой, успех которой не гарантирует даже наличие ОРИТ этажом выше.

Результаты промедления бывают особенно обидными в силу ожидаемой частоты ответа в 64% при применении платинового дуплета. Поэтому и пациента я госпитализировал в кратчайшие сроки, чуть ли не со словами "нет времени объяснять, завтра химия, чел,.

Забавный факт: в Impower133 добавление атезолизумаба не увеличило частоту объективного ответа (60,2% vs 64,4%). Я это уже не комментирую...И лишь надеюсь, что обсуждаемый кейс окажется SCLC - Y - подтипом.

Очерки фундаментальной онкологии

25 февраля 2024 13:40

Онкопациенты имеют право страдать от чего угодно: болезни почек и проблема нефротоксичности
#support #education

Мне нравится воспринимать пациента не как набор линий терапии, которые я могу применить к его заболеванию, не как повод для заполнения очередной истории болезни, а как человека со своим бэкграундом, в том числе соматическим. Коморбидные пациенты для меня особая форма профессионального интереса. У меня вот пока даже есть некоторый азарт, когда я берусь за их лечение(правда, азарт быстро заканчивается, когда мы сталкиваемся с первыми проблемами на фоне терапии…)

Честно, далеко не всегда у меня получается учесть абсолютно все проблемы соматического характера (иногда они возникают непредсказуемо), но я стараюсь быть к ним готовым. И если вы разделяете мое стремление видеть пациента "целиком" и не бояться вести коморбидных пациентов - то для вас у меня сегодня материал по нефротоксичности.

Во первых, свежайший обзор от 2023 года по ЛС - индуцированной нефротоксичности с адаптированными (переведенными) иллюстрациями и таблицами (обычно я такого не делаю(с). Из него, к примеру, мы узнаем о том, что:

— таргетная терапия совсем не безобидная в отношении нефроткосичности: мы то и дело можем столкнуться с электролитными нарушениями и даже тубулярным повреждением
— спектр нефротоксичной химиотерапии ограничен далеко не только цисплатином. Есть весьма неожиданные препараты, например пеметрексед (но, думается мне, что проблемы с пеметрекседом становятся проблемой для очень ограниченного количества людей)
Пользуйстесь!

Очерки фундаментальной онкологии

23 февраля 2024 18:00

#offtop

Каждый раз, когда меня поздравляют с 23 февраля, я испытываю некоторую неловкость. В контексте же нынешней действительности, день и вовсе отдает скорбью, вне зависимости от того, "на чьей вы стороне" и в каком информационном контексте пребываете.

Но что мне стало очевидно только сегодня - людям иногда нужен повод для того, чтобы напомнить кому - то рядом о том, как этот кто - то для них важен, небезразличен.

А мне вот повод не нужен: спасибо, что вы тут. Берегите себя и пусть у вас всегда будут силы и решимость защищать то, что вам дорого.

Очерки фундаментальной онкологии

21 февраля 2024 12:02

​​#hso_talks
КАК МЕНЯЛАСЬ ОНКОЛОГИЯ: ОТ СКАЛЬПЕЛЯ ДО КОНЪЮГАТОВ

Дорогие друзья, в следующий четверг, 22 февраля, мы проведем вебинар "Как менялась онкология: от скальпеля до конъюгатов". Пройдемся по разным эпохам онкологии, поговорим о том, как она изменилась за последние 20 лет и что ждет нас в будущем.

Но еще интереснее не сама тема, а тот, кто об этом рассказывает: нашим гостем будет Иван Владимирович Рыков - онколог-химиотерапевт, заведующий отделением онкологии и паллиативной помощи клинической больницы РАН (г. Санкт-Петербург).

А еще - потрясающий врач, удивительный человек, коллега, друг и наставник многих выпускников Высшей школы онкологии и HSO community (включая нашего администратора).

Мы как-то брали небольшое интервью у Ивана Владимировича в нашей любимой рубрике "Пять вопросов наставнику" - советуем вспомнить и еще раз получить удовольствие от этого текста: /channel/hsotalks/206

Ждем вас 22 февраля в 17:00 по московскому времени! Чтобы зарегистрироваться и получить ссылку на участие, просто напишите нашему боту Уилсону (@hso_general_bot) и выберите команду «ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ НА ВЕБИНАР»

Если вам и этого мало, чтобы принять участие - вот еще одна бронебойная новость: недавно Иван Владимирович с коллегами запустили прекрасный подкаст "Second opinion". Вот ссылка: /channel/hsotalks/539

До встречи 💚

HSO community

Очерки фундаментальной онкологии

17 февраля 2024 21:54

Подборка свежих материалов по раку молочной железы
#breast #news #education

Если пробежаться по новостным ресурсам, то складывается впечатление, что основной массив исследований и новых данных посвящен исключительно раку молочной железы. Впрочем, кого -то это еще удивляет?

Для вменяемых текстов и размышлений времени и сил у меня по - прежнему нет - но кто сказал, что я ничем не буду делиться с вами в период вынужденного затишья?
Сегодня хочу поделиться подборкой шпаргалок и свежих материалов по раку молочной железы

а) схематичная шпаргалка по алгоритму ведения пациенток с люминальным раком молочной железы от OncBrothers (представим, что у нас тоже есть Oncotype)
б) выжимка из апдейтов по раку молочной железы за 2023 год (доступен полный текст, в котором вы найдете таблички с ключевой информацией по ряду важных исследований)
в) апдейт - поданализ KEYNOTE 522, в котором оценивались исходы в зависимости от степени лечебного патоморфоза на фоне предоперационной химиоиммунотерапии. Складывается впечатление, что продолжение пембролизумаба в адъювантном режиме актуально при RCB II - III.
Дождаться бы в клин.рекомендациях эту опцию, мать его, когда там уже?

Очерки фундаментальной онкологии

07 апреля 2024 20:56

Что там за пределами онкологии, выпуск 4: пара рандомных фактов из мира кардиологии
#cardio #internal

Я тут, в воскресенье вечером, решил вернуться к одной из своих любимых рубрик - и в очередной раз сунуть нос не в свою специальность. Поводом стали бросившиеся в глаза новости из мира кардиологии, по видимому, где - то сейчас проходит какой - то конгресс по кардиологии. Какой - я так и не понял, да и черт с ним. Что я нашел для себя любопытным из кардиологии сегодня?

- нужны ли В - адреноблокеры после инфаркта миокарда (ОИМ)? Большинство исследований, продемонстрировавших бенефит данной группы препаратов после ОИМ, были проведены во времена, когда чрезкожные коронарные вмешательства казались фантастикой и извращением, а не рутинно доступной (везде ли сейчас так) процедурой, а к использованию ингибиторов АПФ, статинов, антитромботических средств общество было просто не готово.
Результаты мультицентрового трайла 3 фазы REDUCE-AMI озадачили мир тем, что применение В - блокеров после ОИМ...ни на что не влияло: за период наблюдения, в среднем, 3.5 года, соотношение риска смерти (hazard ratio) 0.96; 95% CI 0.79 to 1.16; P=0.64.

- Снова доложили, что сакубитрил-валсартан - отличная опция при ХСН - но как он работает? Одним из патофизиологических аспектов прогрессирования ХСН выступает ремоделирование миокарда, при котором кардиомиоциты постепенно откисают и замещаются фиброзной тканью (упрощенно). Многие исследователи, развлекаясь с доклиническими моделями, усмотрели здесь важность ряда сигнальных каскадов, например таких, как TGF-β/Smad. С потенциальным воздействием на этот каскад (наряду с другими мишенями), исследователи усматривают одну из причин, по которой сакубитрил/валсартан опрокидывает "обычные" иАПФ среди пациентов с de novo ХСН с сохранной/умеренно сниженной ФВ ЛЖ
Впрочем, это далеко не первые успехи данной опции.

На этом пока закончим. Я вернусь снова, с еще парой фактов из мира кардиологии (возможно)

Очерки фундаментальной онкологии

04 апреля 2024 08:08

Нестандартные пациенты с метастатическим колоректальным раком
#colorectal #education

Метастатический колоректальный рак, как и любая другая онкологическая локализация - это нозология с ограниченным набором вариантов терапии. И на первый взгляд, здесь то, в отношении рака толстой кишки, все предельно просто: больший период времени пациенты получают фторпиримидиновые схемы химиотерапии, которые сменяют друг друга при прогрессировании; затем пациенты подходят к этапу BSC (либо регорафениба) и постепенно завершают свой жизненный путь…

Однако, метастатический рак толстой кишки может вести себя по - разному. В различных случаях заболевания мы видим несколько вариантов сочетания ряда важных переменных - молекулярно - генетического статуса опухоли, соматического статуса пациента, объема метастатического поражения и многого другого. Многочисленные варианты этого сочетания делают каждый случай мКРР весьма уникальным, что дает простор для индивидуализации лечения (в рамках существующих гайдлайнов, естественно).

Иногда сочетание вышеуказанных переменных бывают уж очень своеобразным - настолько, что сориентироваться и принять оптимальное решение сходу бывает крайне непросто, особенно если вы встречаете таких пациентов нечасто или не встречаете вовсе.

Именно о таких случаях мы сегодня с вами и поговорим. Сейчас у вас будет 15 - минутное погружение в кейсы, которые проиллюстрирует, насколько интересным бывает процесс принятия решения при колоректальном раке.

Ну а если этих 15 минут вам покажется мало - вы можете продолжить свое погружение в рак толстой кишки на курсе от наших добрых друзей - «КРР: ОТ ГАРТМАНА ДО ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ ДНК».

Поехали.

https://telegra.ph/Nestandartnye-pacienty-s-metastaticheskim-kolorektalnym-rakom-04-04

Очерки фундаментальной онкологии

02 апреля 2024 22:49

#offtop

Замечаю за собой, что уже не первый вечер сажусь что - то сюда писать (отпуск то кончился) - но ничего умного не выходит. А когда у меня нет горящих дедлайнов и идей для постов, я начинаю заниматься херней разбирать старые демки и пытаюсь склепать из них что - то, что не стыдно включить, такое уж своеобразное хобби. По традиции, делюсь с вами наиболее удачным.

Периодически (окей, всего пара человек за все время) меня спрашивают, откуда я черпаю идеи и материал для постов - и каждый раз я немного теряюсь - у меня нет единого источника идей, никогда нет заготовленных тем и постов, никакого контент - плана и стратегии развития.

Но, поводы для обсуждения наиболее часто подбрасывает работа, особенно если происходит какая - то жесть, с которой редко сталкиваешься. Возможно, стоит порадоваться, что ее сейчас в работе не так много.

Очерки фундаментальной онкологии

31 марта 2024 21:36

На что мы действительно влияем? Контроль над заболеванием, своей жизнью и вечерние размышления, навеянные DIANA -5.
#forpatients

Пока был в отпуске, нет - нет, да все равно поглядывал, что там публикуется в Твитере (ныне - "Х"). Наткнулся на полный текст DIANA 5 - весьма любопытное исследование, в рамках которого пытались продемонстрировать положительное влияние Средиземноморской диеты на риск рецидива рака молочной железы после проведенного лечения...и в рамках которого сделать этого не получилось. Если помните/знаете, мы касались этого исследования в дебютном выпуске Second Opinion.

Можно относиться по - разному к подобному роду исследований и к DIANA - 5, в частности. Например, насколько можно доверять дневникам по приему пищи, которые периодически заполняли пациентки и делать по этому какие - то выводы? Как они их там заполняли, как отслеживали приемы пищи и отражали их в записях? Наш мозг ведь иногда филигранно обводит нас вокруг пальца.

Но чем стало примечательно это исследование для меня?

— во - первых, есть какой - никакой научный аргумент для пациенток, что им совершенно не обязательно упарываться в соблюдение Средиземноморской диеты - по крайней мере, с целью профилактики рецидива заболевания, т.к. убедительных данных, что это поможет спастись от рецидива, у нас нет. Тот красноречивый случай, когда отрицательное исследование - факт сам по себе весьма позитивный, на мой взгляд.

— во - вторых - размышлениями, на которые оно меня навело (с низким уровнем доказательности).

Мне думается, что желание придерживаться какой - то диеты, которая "может помочь избежать рецидива" может выступать проявлением стремления взять под контроль свою жизнь. Мне видится это совершенно естественным, особенно тогда, когда жизни угрожает либо угрожало онкологическое заболевание.

Однако, контролировать абсолютно все в этом хаотичном мире невозможно. И бывает сложно поверить в то, что в возникновении какой - то беды - например, онкологического заболевания - может быть и никто не виноват.

Иногда сложно поверить, что некоторые плохие вещи случаются просто потому, что у них есть свойство случаться в жизни каждого человека; что жизнь в целом - череда событий, одни из которых нас радуют, а другие - печалят. Что у онкологических заболеваний есть факторы риска, наличие которых в жизни человека увеличивает шанс встретиться с раком, рано или поздно. Но не гарантирует эту встречу - ровно как и отсутствие факторов риска не гарантирует отсутствие онкологического заболевания в будущем. (хотя от курения я бы, все таки, воздержался).

Пациентам (да и мне, честно говоря) бывает сложно смириться с мыслью, что и после проведенного лечения рак имеет свойство возвращаться в нашу жизнь, в силу биологии этого заболевания. И вполне ожидаемо, что хочется сделать все, чтобы этого не произошло. Именно для этого мы часто занимаемся адъювантной терапией после проведенной операции при многих видах ЗНО. Но и в этой ситуации мы занимаемся воздействием на риски возвращения заболевания - а уж каков будет исход, никто никогда наверняка не знает.

Поэтому, самая главная рекомендация, которую я обычно даю пациентам после лечения (да и во время, на самом деле тоже) - пытаться жить нормальной и привычной жизнью настолько, насколько позволяют последствия проведенного противоопухолевого лечения и стремится проживать по полной эту жизнь - в те сроки, что отведены судьбой. И менять в ней те или иные вещи не от страха перед онкологическим заболеванием - а потому что очень хочется.

Shit happens. Но что бы ни случалось в вашей жизни, желаю вам находить в себе силы жить дальше, влиять на то, что вы можете влиять и что можете поменять. И - уже традиционно - желаю находить в себе силы принять и мириться с тем, чего вы не в силах изменить. А также отличать одно от другого (у меня самого это получается с большим трудом).

Очерки фундаментальной онкологии

23 марта 2024 19:03

#offtop

Мне понадобилось около суток для того, чтобы собрать мысли в кучу и отойти от эмоций, а потом - от ощущения оглушения после вчерашней трагедии.
Правда, в моей голове так и не уложилось, как вообще можно, еще и столь хладнокровно, отнять чью - то жизнь. Не говоря уже о количестве невинных жертв и вооруженном нападении на беззащитных. И не уложится никогда.

Человеческая жизнь может оборваться в любой момент, иногда чрезвычайно внезапным и чудовищным образом, о чем нам все чаще напоминает текущее десятилетие, еще даже не достигнув своей середины. И это знатно осточертело, просто остопиздело, если честно.

Думаю, в такие моменты, как вчера - сегодня, вам, также, как и мне, очень сложно поверить, что когда - то станет спокойнее и светлее, когда действительность пытается убедить в обратном.

Но, я бы хотел пожелать вам не привыкать к насилию как норме и как обыденной части нашей жизни; не позволять ненависти, чувству обреченности, заполнять все место в вашем сердце и не терять веры в то, что мир может быть другим.

Желаю не утратить надежду и веру в лучшее. Суметь принять боль, что мы сейчас все испытываем и найти в себе силы жить с нею дальше. Принять и жить дальше, так как она с нами навсегда. По крайней мере, для многих жизнь уже не будет прежней.

Мне жаль, просто невыносимо больно от того, что все сложилось именно таким образом.
Крайне неловко даже и рассказывать о своей боли сейчас - она даже на одну долю процента не охватывает глубину того ужаса,который пережили жертвы теракта и их близкие, но другого пути выразить сочувствие я пока просто не нахожу.

Берегите себя и близких. Любите эту жизнь, ищите повод для радости в каждом дне, как бы не было скверно на душе. Хотя, сказать проще, чем сделать…Мысленно обнял.

Очерки фундаментальной онкологии

14 марта 2024 19:03

Пара мыслей перед отпуском
#offtop

Игра в догонялки с дедлайнами, жонглирование рабочими задачами - очень увлекательное мероприятие. Но крайне истощающее. Поэтому, автор берет очередную паузу на пару неделю и сваливает в отпуск. Если все получится, то уже через пару дней мне посчастливится впервые увидеть пару европейских городов, чем я и спешу вам похвастаться (часто ли я вообще чем - то хвастаюсь?). Вы бы знали, с каким кайфом я сегодня покидал свое рабочее место, наверное, впервые за долгое время.

Хочется подвести пару итогов и поделиться парой мыслей, пришедших в голову по мере разгрузки от всех рабочих задач.
Знаю, что вы не просили, но я все равно это сделаю.

— вчера закончился наш легендарный живой курс Клиническая онкология 2.0 (во всяком случае, в том объеме, что мы планировали).
Курс отнял очень много сил и времени.
Местами я просто орал от усталости, допиливая в ночи очередную презентацию. Я матерился как сапожник и потел над каждым слайдом (думаю, как и мои товарищи). Но даже вопреки этому, по - началу мы умудрялись получать от некоторых ребят негативный фидбэк - но смогли оперативно провести работу над ошибками и выложиться на максимум, создав курс, от которого мы кайфанули сами.
И как бы не было сложно, я поймал себя на мысли, что охотно впишусь в подобный движ снова и вообще вряд ли когда - то брошу ведение "Очерков" по своей воле, т.к. курс напомнил мне о моей главной мотивации как ведения данного канала, так и преподавательской деятельности в целом: сложно найти более эффективный путь обучения и самообразования, чем обучение других людей.

—Особенно здорово помогать и обучать тех ребят, которые горят своей будущей специальностью и максимально заинтересованы в своей обучении -ь ординаторов, которые приходят на отделение и готовы трудиться, вникать во все происходящее, задавать сотни вопросов, брать на себя ответственность за пациента, пускай иногда и в ущерб своему времени.

Лишь сам став куратором, я понял, насколько здорово наблюдать над тем, как профессионально растут ординаторы и насколько вообще здорово и интересно участвовать в профессиональном становлении другого человека. Когда я вижу живой интерес в глазах, я готов рассказать и показать все, что знаю сам, лишь бы человек, после нашей базы, был готов самостоятельно вести пациентов и справляться с любой дичью, которая возникает на его профессиональном пути (научиться бы, правда, самому с ней справляться, но тем не менее).

А поработав долгое время бок о бок с лучшим из лучших ординаторов (на моей памяти), особенно понимаешь,что это взаимовыгодное сотрудничество - и иной раз поражаешься, насколько сильно толковые ординаторы помогают нам в работе с пациентами.

— К слову, я не понимаю коллег, которые боятся конкуренции, вставляют палки в колеса молодым коллегам и вообще не хотят никак заниматься их обучением из соображений "зачем растить себе конкурентов??" Таким хочется сказать дебилы бл, что есть очень действенный способ не бояться конкуренции: расти и развиваться постоянно самому

Ну и напоследок - я услышал сегодня чрезвычайно мудрую мысль от старшей сестры отделения. "Я могла бы послать вас к черту с такими вопросами - но вдруг ваш самолет разобъется и это будет последнее, что я вам скажу?" (Это было так по доброму сказано, в шутку)
Но,приколы приколами, но держа в голове мысль о том, что мы все смертны (а иногда мы смертны очень внезапно), иной раз хочется несколько раз подумать перед тем, как с кем - то поругаться или кому - то нагрубить. Вдруг это и правда будет последнее, что ты скажешь человеку?

Берегите себя и друг друга. Не прощаюсь с вами

Очерки фундаментальной онкологии

10 марта 2024 12:31

Пара слов об HRD и PARP - ингибиторах + небольшой опрос
#ovarian #article #education

У нас с вами была серия обсуждений роли дефекта гомологичной рекомбинации в патогенезе ряда ЗНО и роли HRD как предиктора эффекта PARP - ингибиторов при раке яичников, если вы пропустили или забыли, то вот они:
— Round 1
— Round 2
— Round 3
Почему именно при раке яичников? Ведь PARPы исследовались и в онкоурологии, и при раке молочной железы... Безусловно да, но в рамках данных локализаций мы, пока что, видим:
— что подходящими и наилучшими кандидатами для применения PARP - ингибиторов в онкоурологии (рак предстательной железы) оказываются далеко не все обладатели HRD - а лишь те, кто обладает BRCA - мутациями (до получения новых данных)
— что в отношении non - BRCA при раке молочной железы, данных о пользе PARP - ингибиторов крайне мало. Есть данные исследования второй фазы о весьма сносной эффективности при PALB 2 мутации (ORR - 82%), но в отношении всех вариантов HRD понимания роли PARP - ингибиторов в лечении рака молочной железы пока что нет.

С раком яичников ситуация несколько иная. Результаты исследований с различными PARP - ингибиторами демонстрируют, что все пациентки с HRD - будь то это BRCA - мутация или что - то еще, могут здорово ответить на применение указанных ингибиторов длиннющей, по меркам солидной онкологии, безпрогрессивной выживаемостью (гляньте хотя бы SOLO - 1). По этой причине, я бы всерьез рассматривал необходимость отправления на NGS опухолевого материала во всех случаев серозного high grade и эндометриоидного рака яичника.

Я нашел для вас свежайший обзор, в котором представлены результаты существующих исследований по PARP-ам при раке яичников (полный текст в комментариях), рекомендую с ним познакомиться, если вы все еще плаваете в данном вопросе.

Также я бы также хотел предложить поучаствовать коллегам, занимающихся лечением рака яичников, в очень коротком и анонимном опросе. Он не займет больше минуты, но очень поможет в одной очень непростой работе.
https://forms.gle/biVsS64jPyC3tpQC9

Очерки фундаментальной онкологии

04 марта 2024 11:20

Выпуск 4: Как разобраться в медицинской статистике и не обмануть самого себя

Человеческий мозг склонен достраивать недостающие части пазла в наблюдаемых им явлениях. И если дать нашему мозгу волю, то он то и дело будет находить причино - следственные связи между явлениями - даже там, где их нет. И если в нашей повседневной жизни подобные достраивания иногда делают её интересней, то в онкологии ложные представления о причино - следственных связях, без преувеличения, могут стоить пациенту жизни.

По этой причине мы, принимая решения в онкологии, исходим из данных гайдлайнов, которые сформированы на основании результатов клинических исследований (если это хорошие гайдлайны, естественно)

Однако, клинические исследования всегда охватывают лишь ограниченную группу людей с интересующим нас заболеванием. По этой причине, их результаты лишь приближают нас к пониманию реальных закономерностей, реальной эффективности или неэффективности конкретного вмешательства - но всегда оставляют налет неопределенности

Как можно быть уверенным в том, что, "воспроизводя протокол исследования" в реальной практике, вы принесете пациенту пользу? Как понять, можно ли доверять результатам исследования? Как вообще быть уверенным в своих решениях в условиях тотальной неопределенности и как в этом может помочь статистика? Какие именно статистические критерии нас интересуют и в чем их ограничения?

Мы поговорили с Никитой Бурловым - автором EBM_base - о том, на что обращать внимание при знакомстве с результатами исследований, откуда взялся p value и почему не стоят им меряться, можно ли "доверять" доверительным интервалам, в чем отличие значимости от достоверности и обо всем, что касается интерпретации результатов исследований. Получилось продуктивно и насыщенно (а это мы еще и половины вопросов не задали), в чем предлагаем убедиться вам лично, пройдя по одной из ссылок:

Яндекс

VK

Spotify

Apple

Очерки фундаментальной онкологии

01 марта 2024 10:26

#offtop #education

Сегодня завершился очередной цикл со студентами, уже вроде шестой за два года работы ассистентом. Отметил за собой, что вместо с ростом уверенности в себе как препода, энтузиазма заниматься подобной деятельностью стало как будто бы меньше (невольно думаю, как же повезло моим первым группам - там я выложился на максимум).

Что бросилось в глаза особенно ярко в этот цикл - уставший вид ребят - видимо, мы славили какую - то общую волну. Вот прям видно, что ребята замучались, если не сказать за#бались. Настолько, что половина так и не дошла до меня.

Хотел я было по-началу «надеть белое пальто» и поразмышлять о том «какие нынче нравы» - а потом я вспомнил себя на 6 - ом курсе, да и вообще на старших курсах универа.

...55 - й трамвай, душно, грязно, темно, за окном мокрый снег, время 8:05,. Двигаюсь на пару после ночной смены в отделении. Стоишь потный от этого ублюдского пуховика и от того, что мылся последний раз полтора дня назад и спал на грязном старом диване на посту. Глаза в кучу, живот содрогается в спазмах, потому как о правильном питании ты думаешь в последнюю очередь.
В телефоне судорожно читаешь кафедральную методичку 2000 - х годов по какому нибудь грудному вскармливанию/ классификации по какому - то глубокоуважаемому на кафедре (и только там) светиле/ еще по какой нибудь ерунде, которая тебя интересует меньше, чем внешняя политика Кении, и по которой сегодня будет опрашивать психически нестабильный преподаватель.

После этого тебя ждут лекции с 2 - х до половины шестого, где, на бездарно составленных слайдах, тебе будут пересказывать учебник/отечественные клин.рекомендации; лекции, где ты будешь готовиться к следующей паре либо пытаться выспаться (чаще второе); лекции, за неявку на которые ты попрешься на отработку/пойдешь писать конспект лекций от руки, чтобы показать преподу и потом сжечь тетрадь на мангале с ребятами на даче либо просто выбросить на ненадобностью и нечитаемостью...А после лекции - долгий путь домой и подготовка к следующим семинарам

Куча бессмысленных поездок на клин.базы, на лекции, вперемешку с работой и кучей всякой внеучебной движухи, на которую ты сам себя подписал, потому что привык делать больше, чем положено. Как вспомню, думаю "-на чем я держался, вообще". Потом быстро вспомнил, что регулярно выпивал как чорт, что скрашивало студенческие будни.

Что думаю. С организацией образовательной деятельности в наших ВУЗах явно что - то не так. Мне сложно представить, как можно еще более бессмысленно и нерационально организовать процесс обучения, где главной проблемой я вижу полнейшую оторванность от реальной практики и изобилие бессмысленных мероприятий. Хотя предъявить Педиатричке можно и не так много: по рассказам некоторых ребят из других ВУЗов,у них там все куда хуже

Я окончил факультет педиатрии со средним баллом 5.0, но меня нельзя подпускать к детям, потому как я нихрена не помню с педиатрии и совершенно не умею с ними работать. Весь поток информации, которым нас пытали на лекциях и семинарах, промчался мимо, оставив девственным мой мозг (изнасиловал я его уже потом сам, погрузившись в онкологию). Хотя учеба значила для меня очень многое. Но учеба в универе и образование - не всегда про одно и то же.Проблема не новая, подмеченная даже не мною, но как решить ее - я без понятия.

Но знаете что? Если бы мне предложили пережить все это заново - я бы нахрен отказался, вы чего бл

Очерки фундаментальной онкологии

28 февраля 2024 20:37

#offtop

Мир без горящих дедлайнов прекрасен, даже если это период длинною в пару дней. Можно найти время для чего - то полезного - ну или записи очередной демки.

Очерки фундаментальной онкологии

25 февраля 2024 13:40

#internal #support

Ну а во - вторых, спешу поделиться свежим обзором от BMJ, посвященному проблеме ХБП и нашим терапевтическим возможностям на сегодняшний день. Обзор, как я понял, написан для специалистов не - нефрологического профиля ("-чтобы эти черти вообще хотя бы что-то знали про ХБП и что мы с ней делаем(с)

Для себя подчерпнул такие моменты:
— альбуминурия может служить первым проявлением ХБП, по - видимому, еще раньше, чем снижение СКФ
— для пациентов с ХБП актуальны контроль за АД, гликемией, а также прием специфической медикаментозной терапии

Что там в отношении терапии:
— есть эвиденс в отношении ингибиторов АПФ, которые демонстрируют бенефит в отношении снижения риска kidney failure with replacement therapy (KFRT) - как я понял, KFRT - это почечная недостаточность и необходимость гемодиализа (если есть нефрологи - поправьте, если ошибся).
— SLGT - 2 ингибиторы, как мы когда - то обсуждали, также влетели с двух ног в лечение пациентов с ХБП, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований (см. слайды)
— замечены в эффективности в отношении риска неблагоприятных почечных исходов (HR, 0.77; 95% CI, 0.67–0.88; P = 0.0002) среди пациентов с СД 2 и агонисты минералокортикоидных рецепторов (финренон)
— пациенты с ХБП могут выиграть от мероприятий по снижению риска развития кардиоваскулярной катастрофы

Очерки фундаментальной онкологии

24 февраля 2024 18:43

Чем могут различаться между собой люминальные раки молочной железы? Чуть - чуть больше новых данных
#breast #pathway

Так уж получилось, что я весьма глубоко погружен в тему лечения метастатического рака молочной железы. И я не могу не отметить существование ряда противоречивых и интересных вопросов в рамках данной проблемы.

Например, люминальные раки могут вести себя по - разному, что проявляется в разных сроках прогрессирования после начала адъювантной гормонотерапии, которые мы наблюдаем у пациенток. Одни не прогрессируют долго, другие прогрессируют в первые два года, третьи - чуть более отсроченно. Одни сидят на CDK4/6 и ингибиторах ароматазы/фулвестрантом годами, другие - прогрессируют через пару месяцев от начала терапии.

Природа подобных различий продолжает активно изучаться, то и дело появляются весьма сносные работы. Об одной из них работе, опубликованной недавно Nayan Chaudhary et al , - по ссылке

Очерки фундаментальной онкологии

23 февраля 2024 17:44

Поданализ Impower 133 и подтипы МРЛ: выигрывают все, но кто - то чуть больше
#lung #news #pathway

Роль атезолизумаба в лечении метастатического мелкоклеточного рака легкого (МРЛ), на мой взгляд, неоднозначная. Формально мы имеем успешное исследование Impower133, где прослеживается бенефит в общей выживаемости в два месяца (период между обследованиями).

Какие вопросы у меня к Impower 133, я рассказывал тут.На моей памяти, ни одного человека с метастатическим МРЛ, который не прогрессировал бы в скором времени после перехода на поддерживающий режим терапии атезолизумабом. Есть, правда, одна пациентка, которая получает атезолизумаб уже года полтора, не прогрессирует и кайфует от жизни - но там исходно cT4N2M0, т.е. это исходно прогностически более благоприятная история, чем М1.

Но это, естественно, просто наблюдения, которые могут не иметь ничего общего с реальностью. И я,естественно, применяю атезолизумаб с ЕР, так как, наряду с дурвалумабом, это пока лучшее, что можно предложить пациентам в первой линии терапии.

Можно было бы, как я люблю, просто покрыть херами конкретную опцию и сказать "исследователи дураки, атезо не работает". А можно подумать, почему мы далеко не всегда видим воодушевляющие результаты лечения при МРЛ. И тут я бы снова сделал отсылку к молекулярно - генетической гетерогенности МРЛ, природа которого только - только проясняется.

Нашему вниманию недавно был представлен поданализ Impower 133, в рамках которого оценивался эффект атезолизумаба. Как видим, выраженность положительного эффекта от добавления атезолизумаба на общую выживаемость оказывается наибольшей для SCLC - I подтипа (он может фигурировать под названием SCLC - Y/ YAP1- подтипа) - см тут.

Анализ важный - это очередной шаг к формированию новых гипотез и дизайна для будущих исследований; потенциальное объяснение того, почему одни живут на иммунотерапии дольше, чем другие и прогрессируют позже. Хотя, ловлю себя на мысли, что в отношении МРЛ нам очень не хватает принципиально новых подходов к терапии.

Очерки фундаментальной онкологии

19 февраля 2024 11:26

Выпуск 3: О чем может рассказать циркулирующая опухолевая ДНК?

Мы много знаем о биологии опухоли в теории, но очень мало можем сказать о ней в случае конкретного пациента.

Современные методы морфологического исследования опухоли, методы лабораторной и инструментальной диагностики позволяют принимать, как нам кажется, адекватные решения при планировании лечения конкретных пациентов с злокачественными новообразованиями. Однако, у любых методов диагностики есть свои ограничения, ярко проявляющиеся в разных клинических ситуациях.

— Например, не всегда рентгенологические методы обследования позволяют сходу ответить на вопрос, есть ли эффект от проводимой иммунотерапии (во всяком случае там, где псевдопрогрессирование, хоть и редко, но случается).
— Ни один метод лабораторной и инструментальной диагностики не даст нам ответа на вопросы "а точно ли мы не перелечиваем нашего пациента адъювантной терапией?", " а точно ли у пациента нет рака?"
— Не всегда найденная мутация в опухолевом материале гарантирует, что та же самая мутация будет в остальных опухолевых клетках и очагах, оставшихся за пределом участка, забранного при биопсии.
— И уж конечно, мы пока совершенно не способны проследить эволюционное развитие конкретного новообразования у конкретного пациента, оценить масштабы опухолевой гетерогенности, которая лежит в основе терапевтических неудач - во всяком случае, рутинные методы лабораторной и инструментальной диагностики нам этого сделать не позволяют.

Но вдруг мы уже на пороге решения выше обозначенных противоречий?

Сегодняшнее обсуждение посвящено обсуждению циркулирующей опухолевой (цо)ДНК. Мы порассуждали о том, где и как мы можем использовать анализ цоДНК, на какие рутинные клинические вопросы он может дать ответ, для каких локализаций уже активно изучается возможность столь инновационного метода лабораторной диагностики и действительно ли цоДНК способна разрешить все существующие противоречия, с которыми мы ежедневно сталкиваемся в своей работе.

Яндекс

VK

Apple

Spotify

Очерки фундаментальной онкологии

14 февраля 2024 14:46

#offtop #lymphoma

Автор замотался. Я уже сбился со счета дедлайнов, которые лежат мертвым грузом и пока никак не перестанут маячить перед глазами. Короче, в ближайшее время каких - то осмысленных текстов от меня не будет.

Но, зато я снова спешу похвастаться и поделиться очередной терапевтической победой - на этот раз вы можете лицезреть, как трусливо исчезает лимфома Ходжкина после 2 - х циклов жалкого ABVD (см. слайды)

Ладно, такого ли, к слову, жалкого? Ранее мы обсуждали с вами результаты прямого сравнения с BEACOPP, результаты которого пока убеждают меня в том, что ABVD надолго занял свою нишу в лечении лимфом (несмотря на формальное преимущество BEACOPP), особенно в ситуациях, где риск проблем, ассоциированных с эскалированным режимом терапии, кажется совсем неоправданным (например, при limited/intermediate stage). Хотя, никто не отменяет возможность ПЭТ - адаптированной эскалации

Знаю, что у ряда коллег насчет BEACOPP другое мнение - но я не претендую на первенство в этом вопросе, так как ни разу не эксперт по лимфомам. И все мои познания по этому вопросу ограничены тем, что пишут умные люди по данному заболеванию , например тут или тут