Очерки фундаментальной онкологии

09 февраля 2024 15:48

Химиотерапия в поздних линиях РМЖ, кейс 1
#case #breast

Метастатический рак молочной железы, в особенности люминальный - одна из моих излюбленных локализаций: даже в поздних линиях лечения мы можем выжать что - то из старых и далеко не инновационных режимов химиотерапии. У таких пациенток в документации часто можно найти описание того, как до встречи с вами было проведено пять, семь, десять линий противоопухолевой терапии, некоторые из которых даже помогали сдержать болезнь на какое - то время.

Так вышло и в нашем случае. История из кейса про трансаминазы получила логическое продолжение в виде смены режима химиотерапии. История пациентки включает в себя и ранее проведенное комплексное лечение (хирургия, адъювант, лучи), и CDK4/6 - ингибиторы, и алпелисиб и куча чего интересного, даже повторное применение таксанов, которые нам, как вы помните, не особо и помогли.

Пораскинув мозгами, прикинув, что уже было, мы приняли решение о проведении схемы терапии по схеме гемцитабин + карбоплатин (гемкарбо). Насколько решение было обречено на успех?

— Большинство данных (весьма скромных), существующих на этот счет," обещали" частоту ответа в 31% - 35%, что мне показалось, в условиях предлеченности пациенток, просто шикарными цифрами. И, мы не прогадали: спустя 3 цикла мы констатировали уменьшение количества очагов, видимое слепошарым глазом; оставшиеся очаги потихоньку уменьшаются (см. слайды)

Очень здорово попасть в 30%, даже пускай ценой гематологической токсичности. Как вы помните, при проведении этой схемы можно легко остаться без тромбоцитов, если косякнуть с дозами.
Двигаемся дальше. Как сказал товарищ, отправивший мне пациентку: "гейкарбо гемкарбо- выбор профессионалов"(с)

Хорошей пятницы!

Очерки фундаментальной онкологии

05 февраля 2024 17:47

Выпуск 2: можем ли мы отказаться от хирургического лечения? (Хоть для кого нибудь?)

Развитие методов лечения многих ЗНО сопряжено с активным внедрением мультимодального лечения, при котором в ведении одного пациента, на разном этапе могут принимать участие несколько специалистов.

Однако, в отношении ряда локализаций,для ряда пациентов,прослеживается возможность деэскалации лечения- в виде отказа от хирургического вмешательства.

Что это за локализации? Действительно ли мы способны предложить хотя бы части пациентов сценарий безоперационного лечения? Кто эти пациенты и где хирургия еще долго будет неотъемлемой частью лечения - во втором выпуске нашего подкаста

Яндекс

Apple podcast

Очерки фундаментальной онкологии

01 февраля 2024 13:35

Нельзя просто взять и пойти "по стрелочкам": о метастазах, появившихся непонятно откуда и о том, как нам помогли онкомаркеры
#pancreatic #case

Мало что вызывает у меня такую истерику, как случаи первично - множественных опухолей, либо, что еще веселее - метастатическая опухоль, происхождение которой достоверно неизвестно. Смотрю на них и каждый раз развожу руками со словами "-что с тобой делать то??"

Пациент с метастатическим поражением печени, очагом в поджелудочной железе и верифицированным ЗНО выходного отдела желудка. Выполнена биопсия очага в печени, заключение: низкодифференцированная опухоль, соответствует метастазу гастро - панкреато - билиарной зоны.
"-Ух, джекпот. А что делать то".

Поскольку ранее был верифицирован рак желудка, исключать его наличие мы не могли. Но сбивал с толку очаг в поджелудочной железе - очень похожий на первичную опухоль, на злокачественность которой намекал высоченный СА 19 - 9 (был около 36000). Верифицировать не представлялось возможным - уж очень опасное мероприятие.

Но что мешает СА - 19 -9 подняться в ответ на метастатическое поражение поджелудочной?
Мог ли это быть метастаз опухоли желудка? Такие кейсы, в общем - то, описаны, Могло ли иметь место вторичное поражение желудка при раке поджелудочной? Да теоретически да.
А кто мог "выстрелить" в печень? На это способны обе опухолины.

Я не нашел ничего лучше, как начать FOLFOX - схема, которая не обещала какого - либо бешенного эффекта, но охватывала обе нозологии - и аденокарциному желудка и поджелудочной, в большей или меньшей степени. "- контроль сделаем, дальше сориентируемся", думаю я.

Но, три цикла терапии никак не прояснили картину: очаги в печени и поджелудочной остались плюс - минус прежние, но едва - едва пополз вниз СА 19 -9 (упал до 33 000). Сидим, думаем - " - а что если добавить иринотекан? Вдруг все - таки поджелудка тут главная? "

Ради прикола, полез смотреть, лечил ли кто - то рак желудка FOLFIRINOX-ом. Натыкаюсь на исследование II фазы, вижу ORR 61%. Еще одно от 2018, ORR - 71%. "- Хм, херня какая - то, но подходит, я такое люблю!", думаю я. Давайте попробуем

Делаем два цикла FOLFIRINOX, на контроле отмечаем умеренный рост очагов в печени (в рамках стабилизации по RECIST 1,1), но уж очень смущало утолщение стенки желудка в динамике - ровно в том месте, откуда ранее верифицирован рак желудка.

"-Приехали, мать твою. Что делать то? Очаги чуть подрастают, пациент стабилен, а в желудке странь какая - то".

Выбивалось из общей картины только бешенное снижение СА - 19 -9 на фоне двух циклов терапии FOLFIRINOX: с 33 тыс он свалился до 10 тыс.

Принимаем решение повторить ФГДС и, зажмуришись, провести еще пару циклов химиотерапии в прежнем режиме (люблю сомнительные решения). Вопрос последующей линии, если увидим прогрессирование, сложный: учитывая так и не прояснившуюся картину, что тут первичное и главное, смену линии хотелось максимально отдалить.

И что, вы думаете, было дальше? На фоне продолжающейся терапии FOLFIRINOX-сом, с бесконечными отсрочками по причине токсичности, с многократными редукциями доз, мы увидели...уменьшение очагов в печени, очага в поджелудочной (см. слайды выше). А также отсутствие опухоли по данным гистологического исследования материала, полученного при повторной биопсии желудка

Ретроспективно понимаю, что если бы не динамика онкомаркера - скорее всего, сменил бы линию, либо отправил бы на BSC. Либо на дорогостоящий NGS - дал бы он что - то или нет - неизвестно (с учетом того, что все таргетируемые мишени и KRAS мы и так посмотрели). И как бы сложилась динамика заболевания, неизвестно.
Все же, иногда опухолевое заболевание ведет себя непредсказуемо - и позволяет нам добиться частичного регресса там, где ты рассчитывал максимум на стабилизацию до следующего обследования.

Очерки фундаментальной онкологии

29 января 2024 06:41

Хайлайты по ASCO GU 2024: мочевой пузырь
#bladder #news

— Пембролизумаб + кабозантиниб (исследование 2 фазы) у пациентов с распространенным раком мочевого пузыря, признанных не подходящими для платино - содержащей химиотерапии. Весьма любопытная опция с неплохими результатами в виде
- частоты ответа 46%
- медианой ВБП 7,6 мес
-медианой общей выживаемости в 17,1 месяц.

Будет очень здорово, если подобное получится повторить в рамках третьей фазы с пембролизумабом в группе контроля среди пациентов, не подходящих для применения платины.

— PATRIOT-II Study - данные реальной клинической практики по применению авелумаба в поддерживающем режиме после платино - содержащей ПХТ в первой линии распространенного рака мочевого пузыря. Если коротко - результаты такие же, как были в JAVELIN 100, даже чуть - чуть получше.

— от перемены мест слагаемых выживаемость не меняется: энфортумаб ведотин и эрдафитиниб (анти FGFR2/3) можно давать в любой последовательности при раке мочевого пузыря с поломкой FGFR2/3. Ну вот эти данные точно изменят мою рутинную работу с пациентами! *с#к, ни того ни другого у нас все равно нет и когда будет - неизвестно*

Очерки фундаментальной онкологии

28 января 2024 16:03

Размышления об экспертности и специализации в онкологии

#offtop
На первый взгляд, в лекарственном лечении (если речь о солидной онкологии, про гематологию не в курсе) все достаточно просто. Есть набор схем терапии и показаний для их применения, и, будем честны, схем, даже в наше время, не так уж и много. А реально эффективных для большей части пациентов - и того меньше.
Что тут сложного? Сверяешь показания, убеждаешься в отсутствии противопоказаний (по возможности), заглянул там в гайдлайны (от RUSSCO до NCCN)- и пошел творить химиотерапевтическое чудо. Только успевай заполнять документы.

Но если капнуть чуть глубже, можно проследить много нюансов:

а)например, не всем пациентам подходит стандартный вариант лечения по самым разным причинам - непереносимая токсичность, неконтролируемая сопутствующая патология и т.д. В разных нозологиях есть разные варианты действий при таких обстоятельствах - от режимов с чуть меньшей эффективностью до полного отсутствия какой либо вменяемой альтернативы, кроме BSC. Есть еще третий вариант - зажмуриться и вдарить той схемой, что прописана в гайдлайнах, но не всегда это заканчивается хорошо...

б) у тебя нет доступа к наилучшим опциям лечения (тот же алпелисиб или наб - паклитаксел не бывал в нашем учреждении по ОМС примерно никогда), либо, теоретически есть возможность что - то достать, но этого не позволяют сделать текущие КСГ. В силу чего начинается увлекательный квест по приведению к единому знаменателю наилучших данных доказательной медицины и суровой реальности отечественного здравоохранения

в) в одних локализациях, к некоторым схемам, которые были раньше, можно и нужно пробовать возвращаться при очередном прогрессировании. В других - можно и нужно думать об опции локального лечения при прогрессировании - но, об этом очень легко забыть, если хотя бы периодически не встречаешься с конкретной нозологией. В третьих же локализациях прогрессирование не оставляет уже никаких вариантов

г) Иной раз с пациентом происходит такая неведомая странь, что требуется диф.диагностика: это от лечения? или это что - то самостоятельное сопутствующее? или это прогрессирование?Или я уже свихнулся и мен кажется и ничего тут нет? Или все таки есть? Да что ж это бл# такое. И в каждой нозологии эта странь может выглядеть по - разному

Но, на самом деле, меня наводит на мысль о необходимости хотя бы подумать насчет какой - то субспециализации внутри терапевтической онкологии даже не все выше перечисленное А тот объем новостей, который выходит в отношении ряда заболеваний и выходит регулярно.

Взгляните хотя бы на онкоурологию, на количество исследований, результаты которых доложены на ASCO GU 2024. Сколько нужно времени и сил, чтобы отследить все происходящее - и осмыслить, как все эти новости способны видоизменить тот объем помощи, который предлагается пациентам сегодня?

Мне думается, нужен очень большой интерес к конкретной субспециальности и мотивация (например, в виде большого количества пациентов с интересующей нозологией), чтобы все это осмыслить, а также время и силы, которых не хватает примерно всегда.

А что насчет того, чтобы отслеживать все новости и тенденции во всех нозологиях?

Думается мне, что экспертность в отдельной области внутри терапевтической онкологии - это не только про умение подобрать схему лечения конкретной нозологии, с учетом особенностей пациента и существующих научных данных и в условиях несовершенства системы здравоохранения - но еще и про привычку и желание отслеживать все новости и тенденции, которые появляются и прослеживаются в рамках отдельных заболеваний.
Я вот пока даже не знаю, что из этого сложнее, на самом деле. И, возможно, субспециализация - не самая плохая идея, учитывая массив данных, накапливающихся по каждой нозологии

Что думаете вы? Есть ли у вас те области в онкологии, к которым вы питайте больше интереса и ориентируетесь лучше, чем в остальных?

Очерки фундаментальной онкологии

26 января 2024 19:11

Овариальная супрессия и ингибиторы ароматазы
#breast #therapy #forpatients #education

А что будет, если при функционирующих в пременопаузальном режиме яичниках, мы полечим пациенток с РМЖ ингибиторами ароматазы(ИА)?

На эту тему красноречиво высказывалась /channel/oncolya, но тема настолько важная, что можно говорить о ней неоднократно

Если весьма упрощенно (сильно упрощенно), то, судя по всему, применение ИА при работающих яичниках будет...неэффективно.

В ответ на снижение пула эстрогена в крови, сработает ось в виде отрицательной обратной связи (см слайд). Мимо гипоталамуса факт сниженного количества эстрогенов в крови не пройдет бесследно - и он, будучи весьма беспокойным товарищем, пришлет месседж клеткам гипофиза (через ГнРГ к рецепторам GnRHR1) с примерным содержанием:

"- Работай, у нас кончились эстрогены".

Клетки гипофиза, не обладая аналитическими способностями, выдадут в ответ на этот месседж стереотипный ответ в виде выброса в кровь фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинезирующего гормона (ЛГ).

Те, в свою очередь, придут в гости к яичникам (активно работающим в пременопаузальном режиме). и заставят их поделиться с окружающим миром и кровотоком (а заодно и с опухолью молочной железы) эстрогенами, с которыми мы так старательно боролись. Итог - опухоль вновь использует эстрогены и растет дальше

По этой причине, гипоталамо - гипофизарную ось перед приемом ИА надо выключить - в этом помогают агонисты гонадотропных рилизинг- факторов (аГнРГ)

"- Но они ж агонисты, т.е. стимулируют клетки гипофиза, как это нам поможет - то?"

Сначала действительно стимулируют. Но уже через короткий промежуток времени взаимодействие аГнРГ с клетками гипофиза приводит к десенситизации (утраты чувствительности клеток гипофиза к ГнРГ, вкидываемых гипоталамусом). Собственно, на этом этапе ось и дает сбой и наступает овариальная супрессия, которая выступает важным элементом лечения многих пациенток с HR+ раком молочной железы.

Очерки фундаментальной онкологии

25 января 2024 22:00

Питание онкологических пациентов в ходе лечения
#forpatients #article

Проблемы с питанием не несут для наших пациентов ничего хорошего - как минимум, есть данные о неблагоприятном влиянии нутритивной недостаточности на течение заболевания, переносимость химиотерапии - и поэтому, я терпеливо проговариваю с каждым о необходимости соблюдения здравого смысла в вопросах питания в период противоопухолевого лечения.

Правда, время от времени у меня происходит диалог с пациентами примерно следующего содержания:

"- Вот, доктор Пупкинлупкин по ТВ сказал, что рак питается сахаром, и что вообще пациентам лучше голодать! Что скажете, стоит мне заниматься голоданием или хотя бы исключить сахар
- нет - обычно отвечаю я
*вижу, как ярко вздымается бровь пациентов в недоумении и как появляется улыбка на лице от неожиданного для них ответа*
- Ешьте все, что хотите, в умеренных количествах"

Если в первые раз пять я добродушно и подробно рассказывал пациентам на обходе о том:

— что есть можно абсолютно все во вменяемых количествах
— что сахар не провоцирует развитие рака и не приводит к повышенному риску неудач нашего лечения (по крайней мер убедительных данных в пользу обратного так и нет)
— что никакие диеты и метаболическая терапия нам не помогут в лечении

..то к десятому разу я стал отмечать постепенную утрату человеколюбия и зарождение желания найти очередного доктора Пупкинлупкина, дезинформирующего пациенток рекомендациями об исключении углеводов, соблюдением строгих диет - и объяснить ему, что он не прав.

Но, куда более конструктивным решением будет использование образовательных материалов, которые были бы написаны для пациентов простым языком.

И как же кстати я наткнулся на материал, написанный и переведенный специально для пациентов. 30 + страниц подробных рекомендаций по питанию для онкологических пациентов, в PDF - формате, которые можно распечатать и читать в ожидании медсестры с капельницами.
Лучше, чем специалисты Memorial Sloan Kettering, я вряд ли когда - то напишу, так что пользуйтесь и берегите себя.

Очерки фундаментальной онкологии

23 января 2024 14:53

Второе мнение в онкологии.
#offtop #education #news

Что будет, если собрать на одном отделении онкологов, максимально увлеченных своей специальностью, неизлечимо болеющих работой и не утративших в себе силы к поиску наилучшего решения для пациента?

Правильно, через какое - то время они начнут записывать подкаст, посвященный обсуждению новостей, тенденций и противоречивых моментов в онкологии.

Сегодня я, наконец - то, рад презентовать результат совместного труда - подкаста "Второе мнение в онкологии". Совместного - т.к. над ним трудится несколько человек:
- Рыков Иван Владимирович, к.м.н., зав. отделением онкологии и паллиативного лечения КБ РАН, СПБ
- Кузин Сергей Олегович, врач - онколог и один из самых крутых лекторов нашей больницы
- ну и я, со мной вы и так знакомы

По ссылке вы найдете отдельный телеграм - канал, посвященный данному подкасту. Там будут выкладываться ссылки на новые выпуски, обсуждаемые материалы в текстовом формате и много чего интересного

/channel/second_opinion_kbran

Очерки фундаментальной онкологии

21 января 2024 13:02

Пару слов о ASCO GI 2024
#news #colorectal

Уже пару часов листаю ленту Твиттера (он же "X") в поисках чего - то интересного. Но что может переплюнуть результаты CheckMate -8HW?? Помните мы с вами как - то обсуждали, что KRAS - мутированные случаи колоректального рака - не лучшие кандидаты для иммунотерапии, даже с MSI - high?

Так вот, забудьте: это не относится к тем случаям, когда у нас есть дуплет ипилимумаб- ниволумаб. Просто посмотрите, как разлетаются кривые PFS. Посмотрите на данные подгруппового анализа - выигрывают просто все!. Последний раз я ловил восторг от результатов исследования только от INDIGO.

Впрочем, намек на то, что ипи - ниво для KRAS - мутантов подходит куда лучше, чем пембролизумаб, был еще в CheckMate 142 study. Однако, данные 2 фазы все равно были слабым доводом в пользу рутинного применения комбинированной иммунотерапии именно как рутинная опция для всех случаев MSI - high.

Сильной стороной CheckMate 8HW. кстати (выгодно отличающей его от KEYNOTE 177) я нахожу группу сравнения: пациенты в группе контроля получали наилучшее из существующих опций - ПХТ с таргетной терапией, адаптированной под мутационный профиль опухоли пациента. Если делать группу контроля, то - имхо - только в таком духе.

p.s.традиционно благодарю коллег из /channel/oncology_news_2022 и /channel/cancer_care_weekly за то, что они своевременно делятся с нами новостями с очередного конгресса - причем даже быстрее, чем коллеги из Твиттера)

Очерки фундаментальной онкологии

15 января 2024 10:58

#colorectal

Выкладываю апдейт ранее опубликованных карточек - в предыдущей версии был ряд опечаток, на который обратили внимание коллеги в комментариях.

Желаю не забывать перечитывать протоколы исследований (сам об этом всегда говорю и сам об этом забываю), а также чтобы лечение местно - распространенного рака прямой кишки, если вам придется заниматься его лечением у ваших пациентов, осуществлялось не через прямую кишку *BA DUM TSSS*

А уж какой протокол лечения воспроизводить - это на ваше усмотрение, благо есть из чего выбрать

Очерки фундаментальной онкологии

14 января 2024 17:01

Не каждое изменение в ДНК приводит к раку и развязывает руки для таргетной терапии
#forpatients #pathway #article

Воскресенье - вечер лайтовых постов. Лайтовых для написания, по крайней мере

Наткнулся я тут на любопытный обзор, посвященный интерпретации результатов генетических тестов в реальной практике. Весь обзор пересказывать не стану, но поделюсь парой ключевых мыслей по данному вопросу.

— Далеко не любая поломка в ДНК приводит к ЗНО и вообще хоть сколь нибудь биологически значима. В опухолевых клетках может быть хоть лям мутаций, но лишь пара - десятков из них действительно "вмешиваются в игру" и определяют путь биологического развития конкретной опухолины. И, к сожалению, среди них может не быть ни одной поломки, служащей для нас поводом подумать о таргетной терапии, тем более о каком - нибудь off-label. Не во всех случаях ЗНО можно выделить драйверные мутации (особенно мало их в саркомах).

— Бывает так, что мы находим какую - нибудь EGFR - мутацию в случае, когда у нас не рак легкого(ну прям точно нет). И сразу возникает соблазн подумать об анти - EGFR - терапии. Однако," surprise - surprise " в том, что одна и та же поломка может выступать драйвером и отличной мишенью для терапии в одних случаях (НМРЛ)...и совершенно не иметь никакой клинической ценности в другом. Вспомнить хотя бы, как безбожно облажались EGFR - ингибиторы в глиомах; насколько неоднозначна роль EGFR - ингибиторов при раке головы и шеи...

— А бывают и вовсе дурацкие ситуации. Находят что - то редкое, но таргетируемое - например, альтерацию NTRK. Только вот получить соответствующие ингибиторы - тот еще квест. Но, кажется, я повторяюсь.

С большими возможностями молекулярной диагностики лично у меня сопряжены и большие разочарования. Но не все так плохо - просто важно делать то что нужно именно тогда, когда это действительно нужно.
На моей короткой памяти NGS у пациента с метастатическим предлеченным ЗНО еще ни разу не дало ничего, кроме финансовых расходов. Может быть коллеги поделятся удачным опытом?

Очерки фундаментальной онкологии

10 января 2024 13:25

Возвращение в учебную рутину после отдыха — не самое приятное занятие.

Но только не сегодня! Потому что сегодня мы предлагаем тебе не просто познакомиться с запутанным клиническим случаем, а стать его главным героем 🕵️‍♂️🩻

Узнай больше о том, как врач онколог-химиотерапевт принимает каждое судьбоносное решение: как он выбирает тот самый противоопухолевый препарат из тысяч возможных комбинаций, как и почему развивается резистентность к ним (и даже как один тип опухоли может эволюционировать в совершенно иной!)

Не сомневайся, будет интересно — ведь автором этого клинического кейса стал Григорий Чиж, преподаватель нового курса по онкологии.

Прямо здесь ты сможешь начать свое знакомство с этой специальностью, а продолжить погружение в нее предлагаем уже 15 января на первой лекции живого онлайн-курса «Онкология 2.0»! 🔥

Очерки фундаментальной онкологии

08 января 2024 19:34

Пара слов дилетанта про прокальцитонин, кальцитонин и когда мы можем на них положиться
#thyroid #internal #education

Мысль 1: онкомаркеры - весьма сомнительная штука для диагностики, по крайней мере, для большинства солидных новообразований. Но иногда полезная как дополнение к основному объему контрольного обследования при ведении пациентов с метастатическим заболеванием, на этот счет в обозримом будущем будет один кейс

Мысль 2: кальцитонин при медуллярном раке щитовидной железы - история более сложная, чем кажется на первый взгляд.

Определение кальцитонина на этапе диагностики является частью стандартного алгоритма ведения пациентов с подозрением на медуллярный рак щитовидной железы. Но вот эвиденс тут сомнительный.
— Наиболее крупная работа по этой проблеме - Кохрейновский систематический обзор от 2020 года, в которой авторы отмечали весьма высокую специфичность и чувствительность данного метода в отношении диагностики медуллярного рака при наличии подозрений на наличие этого заболевания. Но есть ряд жирных нюансов:
- в 17 исследованиях, ставших частью этого обзора, были разные пороговые значения для того, чтобы считать уровень кальцитонина повышенным
- неизвестна судьба людей с низким уровнем кальцитонина
- у части людей элевация кальцитонина будет ложно - положительной, и, по меньшей мере, 10% из них рискуют быть прооперироваными в отсутствие онкологического заболевания
Поэтому, если коротко, то вывод работы (не совсем совпадающий с условиями рутинной клинической практики, где мы действуем в условиях неопределенности) можно обозначить так: если ты не уверен, что у пациента медуллярный рак щитовидной железы, кальцитонин брать не стоит
upd. с другой стороны - а как еще быть уверенным в том, что это медуллярный рак щитовидной железы? Отказываться от этого теста я бы все равно не стал

Мысль 3: с прокальцитонином все тоже не так просто. Прокальцитонин сложно назвать идеальным маркером для дифференциальной диагностики сепсиса с другими жизнеугрожающими состояниями, сопровождающиеся признаками системной воспалительной реакции, о чем свидетельствуют противоречивые результаты исследований, проводимых по этому поводу, а также отсутствие единого порогового значения, когда можно сказать "ну вот точно сепсис".

По этой причине, такие сообщества, как IDSA, ATS, CAP не отказываются от использования ПКТ, но рекомендуют интерпретировать результаты теста на ПКТ строго в контексте с клинической картиной и анамнезом пациента, и не рекомендуют принимать решение о необходимости начала антибактериальной терапии только на основании теста на ПКТ. Даже несмотря на существование данных о том, что учет ПКТ при решении о том, что "пора антибиотики" может снижать риск смерти, по крайней мере, среди пациентов с инфекциями дыхательных путей.

С другой стороны, если диагноз "сепсис" не вызывает сомнений, руководствоваться динамикой ПКТ на фоне терапии - по всей видимости, весьма здравое решение - по крайней мере, есть данные о том, что мы можем руководствоваться динамикой прокальцитонина при принятии решений о прекращении антибактериальной терапии. Либо смены ее режима.

Мысль 4: берегите одногруппников и своих товарищей

Очерки фундаментальной онкологии

05 января 2024 20:42

#case

Собственно, на одном из слайдов (МСКТ ОБП, портальная фаза) - динамика заболевания на фоне проводимой химиотерапии. Слева - точка отчета, справа - МСКТ спустя 1.5 месяца от начла лечения.

На втором слайде - схематичное изображение роли трансаминаз в биохимических сплетениях нашего организма. Главную роль (не единственную, естественно) трансаминаз я вижу в том, что они, наряду с рядом других ферментов, не позволяют организму откиснуть от гипераммониемии.

Очерки фундаментальной онкологии

04 января 2024 21:38

#offtop

Год только начался, а я уже успел составить список дел и вопросов, которые надо будет порешать в обозримом будущем. Сел я значит, за решение текущих задач, полный решимости их порешать. А через пару минут взглянул на гитару и думаю "дай наиграю пару аккордов", день ведь был тяжелый (это у меня своеобразный ритуал после любого рабочего дня, позволяющий собраться с мыслями).

Но что - то пошло не по плану - *бацхерак*, прошло пару часов, а я ловлю себя за излюбленным занятием - написанием и сведением композиции, которой суждено осесть лишь в плейлисте автора, либо затеряться среди сотен таких же записей. Вдохновение, мать его. Пусть название композиции само за себя скажет, о ком она в этот раз. Надеюсь, и у вас есть о ком думать и заботиться)

p.s. я несколько зачастил с материалами offtop-ного характера - но "что вы мне за это сделаете"(с) и с кем еще делиться подобным материалом, как не со своей аудиторией. Между тем, у меня вырисовывается некоторый контент план и по тематике канала, скапливаются кейсы и новости, которые хочется с вами обсудить. Так что январь-февраль будут интересными. Если я не откисну от количества задач, которые надо будет решить в обозримом будущем, естественно.

Очерки фундаментальной онкологии

09 февраля 2024 07:01

#offtop

С нетерпением жду ответа на вопрос "Что помешает поехать на ESMO" в этот раз, думаю, будет вторая часть цикла, посвященная факапам путешественника.

Те, кому удалось совершить авантюру по путешествиям на подобные мероприятия за последние пару лет - поделитесь, с какими сложностями столкнулись вы.

Очерки фундаментальной онкологии

04 февраля 2024 21:10

#offtop

Совершенно недавно, кстати, узнал, что существует День борьбы с онкологическими заболеваниями. Об этом не дают забыть коллеги и даже родственники, которые звонят поздравить.
И, вопреки всей грозности заболевания, с которым мы с вами боремся (кто - то будучи врачом, кто - то - пациентом), ловлю себя на мысли, что возможность помочь кому - то еще, помочь человеку с онкологическим заболеванием вырвать у судьбы еще один день, неделю, месяц (а иногда - долгие годы), делает каждый рабочий день по - своему особенным.

Часто говорю пациентам, что на нашем отделении каждый день как праздник - поэтому мы работаем и в праздники, и в выходные, и это даже похоже на правду.
Хотя, и к концу рабочего дня иной раз думаешь "да какой же это праздник, мать вашу".

Если отбросить все сантименты, хочу сегодня пожелать:
— пациентам и их близким - сил в борьбе с заболеванием
— пациентам в ремиссии - оставаться в ремиссии и никогда ее не покидать
— коллегам - никогда не терять интереса к специальности и человеколюбия
— себе - не упускать возможности помочь кому - то еще и отпускать ситуации, когда помочь уже нельзя. Главное - не перепутать

Очерки фундаментальной онкологии

01 февраля 2024 13:35

#case #pancreatic

Не все "поджелудки" неприступны. Хотя, что именно тут имело место - метастатический рак желудка, либо поджелудочной, я не уверен и по сей день (см. кейс ниже)

На слайдах представлена динамика заболевания на фоне FOLFIRINOX - по сути, почти единственного химиотерапевтического оружия, которое можно предложить сегодня сохранным пациентам с распространенным раком поджелудочной железы (не считая гемцитабина и отсутствующего почти везде наб - паклитаксела, естественно).

Очерки фундаментальной онкологии

28 января 2024 18:46

Хайлайты по ASCO GU 2024: рак почки
#news #renal

Я, к слову, совершенно не претендую на то, чтобы "Очерки" были для вас источником новостей из мира онкологии, с этим блестяще справляются мои коллеги. Но, тем не менее, мне было бы весьма любопытно собрать воедино хайлайты с минувшего конгресса ASCO по онкоурологии, больше даже для себя, нежели для вас.

Итак, что показалось мне наиболее любопытным:

— Конечно же, апдейт KEYNOTE 564, в котором пембролизумаб, применяемый в адювантном режиме, приводил к улучшению общей выживаемости после нефрэктомии. 4 - х летняя общая выживаемость: 91,2% против 86% (HR 0.62, 95% CI 0.44−0.87; p = 0.0024) среди пациентов высокого риска.
Причем, это, вроде как, первое успешное исследование, посвященное адъювантной терапии при раке почки, т.е. претендует на звание landmark trial. Примечательно, что исследование с ниволумабом на такой же популяции пациентов (CheckMate 914, когорта В) не порадовало нас позитивными результатами даже в отношении выживаемости без прогрессирования.

Важно: почти 85% из группы контроля в KNT 564 получали лечение после прогрессирования, 7 из 10 получали в итоге чек - поинт ингибиторы. По видимому, пембролизумаб, действительно, позволяет прожить чуть дольше, и это главный аргумент в пользу целесообразности адъювантной терапии.

— "- О, это что, еще кто - то исследует?". Целесообразна ли циторедуктивная нефрэктомия при метастатическом раке почки, когда проводится терапия чек - поинт ингибиторами? Мы знаем из CARMENA и SURTIME, что подобные вмешательства при терапии ТКИ - сомнительная история, а что насчет ИТ? На этот счет есть ретроспективные данные, которые были объединены в систематический обзор и мета - анализ (2319 пациентов) и представлены на ASCO GU 2024. Если коротко - то проведение операции, по данным авторов, приводило к улучшению выживаемости - правда есть данные только о 6 и 12 - месячной выживаемости, что, мягко говоря, так себе.
Также прослеживается selection bias: оперировали чаще всего молодых, с благоприятным прогнозом по IMDC и без метастатического поражения печени.
По всей видимости, нас ждут проспективные данные по этому вопросу в будущем. Пока что эти данные просто любопытны, не более того.

— Тысяча и один апдейт исследований с комбинациями ТКИ + иммунотерапия.

- KEYNOTE-B61 - пембролизумаб + ленватиниб продолжают демонстрировать противоопухолевую активность при редких гистотипах рака почки: частота ответа в общей популяции 50.6%, медиана выживаемости без прогрессирования 17,9 месяцев, медиана ОВ не достигнута (18 - мес ОВ - 73%!)
- CheckMate 9ER: спустя 55 месяцев, комбинация ниволумаб - кабозантиниб все еще "опрокидывает"сунитиниб в отношении ВБП и ОВ. Правда, в группе благоприятного прогноза выигрыш в ОВ менее выраженный: 52.9 vs 58.9 мес (HR 1.10, 95% CI 0.69-1.75), и она по - прежнему кажется мне кандидатом для сунитиниба/моно - ТКИ в первой линии. Так как пока ни одна из комбинаций, в том числе ипилимумаб + ниволумаб из CheckMate 214 (HR 0.82, 95% CI 0.60-1.13), не смогла продемонстрировать статистически значимого улучшения общей выживаемости.
- поданализ CLEAR: комбинация ленватиниб + пембролизумаб дает весьма внушительную частоту объективного ответа (от 75 до 80%) при любой опухолевой нагрузке и размерах опухолевых очагов.

Очерки фундаментальной онкологии

26 января 2024 19:11

#breast

Что касается кейс - репортов по применению ИА без менопаузы, то Harold J. Burstein с соавторами собрали аж 8 случаев, когда по разным причинам ИА принимались без овариальной супрессии. В них ничего примечательного относительно долгосрочных эффектов: возобновление цикла на фоне терапии ИА настолько пугало коллег, что они судорожно сразу переводили пациенток на тамоксифен/прерывали лечения до достижения овариальной супрессии (либо до овариэктомии).

Пожалуй, это один из тех случаев, когда я рад отсутствию проспективных данных. Что никто, на полном серьезе, не взялся оценивать эффективность ингибиторов ароматазы у пациенток в пременопаузе и сравнивать с эффективностью ингибиторов в менопаузе.

Пожалуй, пусть это будет самая глупая идея для исследования за сегодня. Берегите себя.

Очерки фундаментальной онкологии

26 января 2024 19:11

#case #education #breast

Недавно произошла весьма мемная история.

Одна из пациенток, получающая терапию ингибиторами CDk4/6 и ингибиторами ароматазы (в сочетании с гозерелином по причине пременопаузального возраста и остеомодифицирующей терапии по причине поражения костей) по поводу de novo метастатического HR+HER2 - рака молочной железы, длительное время, помимо нас, наблюдается у гинеколога.

И приходит время очередного цикла терапии. Приносит она значит, результаты контрольного обследования - а там нарастание литического поражения костей в динамике. Сидим, чешем репу и думаем "- Что с этим делать - то?"
Первичная опухоль не визуализируется, за пределами костей чисто, а в самих костях нарастают литические изменения. Вроде и делаем все правильно...Или нет? Неужели прогрессирует и волшебный рибоциклиб утратил свою магию и превратился в тыкву?

При общении с пациенткой узнаем, что она периодически сдает кровь на ФСГ и эстрадиол (здравая, на мой взгляд, мысль, принимая во внимание исходно интактные яичники и важность достижения менопаузы на фоне терапии ингибиторами ароматазы). Результаты анализов пациентка показывает своему гинекологу. На что в ответ коллегой изрекается просто гениальная фраза, которая сначала меня не на шутку разнесла, а потом очень сильно озадачила: "- Анализы отличные, хоть рожай иди!" И никакой гозерелин, естественно, не введен, и не вводился уже пару месяцев...

Винить гинеколога тут я бы не стал - он, так - то, вообще не обязан разбираться в специфике нашей терапии. Я вот в этих эндометриозах, КОКах и всего, что касается беременности вообще не секу (как только сдал АиГ в ВУЗе - не понимаю).
Кейс больше про дискоммуникацию между пациенткой и мною - я, видимо, не очень доходчиво объяснил, зачем мы делаем ей гозерелин. Пришлось объяснить по новой и пригрозить овариэктомией и химиотерапией в случае нерегулярного введения гозерелина.

Очерки фундаментальной онкологии

23 января 2024 14:54

Выпуск 1: что принес в онкологию 2023 год

2023 год был богат на самые разные события, и онкология - не исключение. Выбрать наиболее значимые исследования и разглядеть ключевые тенденции в онкологии было крайне непросто. Предлагаем вам самим оценить, насколько у нас это получилось.

В первом выпуске мы поговорили об исследованиях, опубликованных в 2023 году результаты которых, на наш субъективный взгляд, способны видоизменить подходы в лечении пациентов наиболее значимым образом - ну или которые поднимают наиболее существенные,важные и фундаментальные вопросы.

Мы долго обсуждали и размышляли на тему того, что же выступает наиболее значимым из вышедшего в 2023 году и сошлись на следующих работах:
- KEYNOTE 671
- ADAURA
- INTERLACE
- ROAR
- EV - 103
- DIANA - 5
- ASCOLT
- DESTINY - PanTumor02
- CRYSTAL - 1

Почему предметом обсуждения стали именно они, какие вопросы и ответы встают перед нами после публикации результатов данных исследований - в нашем первом подкасте.

https://music.yandex.ru/album/29229213

Очерки фундаментальной онкологии

21 января 2024 15:07

Осмысление ключевых признаков опухолевой клетки, часть черт знает какая: каким образом ключевые признаки опухолевой клетки взаимно обусловливают и дополняют друг друга в злокачественных новообразованиях
#pathway #hallmark

Опираясь на свой скромный преподавательский опыт, я могу утверждать, что обсуждение тем, касающихся биологии опухолевой клетки и, в особенности, ключевых признаков опухолевой клетке, дается непросто. Если говорить прямо, то многим ребятам не всегда очевидно, на кой черт вообще следует их обсуждать и как понимание ключевых признаков вяжется с нашей рутинной работой. И я их понимаю.

По правде говоря, вы можете выполнять свои рабочие и профессиональные обязанности, и делать это весьма успешно, и без понимания тонких молекулярных материй.

По себе могу сказать, что работа с пациентом оказывается куда интереснее, когда за историями болезни, рутинными случаями и линиями терапии, безбожно сменяющими одна другую, ты представляешь, каким именно образом развивается и течет заболевание конкретного пациента и почему ты видишь тот или иной эффект противоопухолевой терапии.

По этой причине я решил попробовать уложить в своей голове и продемонстрировать свое видение (ну, основанное на изучении существующих данных, естественно) того, как именно ключевые признаки опухолевой клетки способствуют канцерогенезу.

По ссылке вы найдете размышления о том, каким образом одни ключевые признаки становятся основой для появления других признаков, как они вообще взаимосвязаны друг с другом и как именно они определяют течение опухолевого заболевания - ровно в той степени, насколько это вписывается в нашу рутинную практику.

https://telegra.ph/Dlya-samyh-novenkih-kak-klyuchevye-priznaki-opuholevoj-kletki-uzhivayutsya-i-vzaimodejstvuyut-mezhdu-soboj-01-21

Очерки фундаментальной онкологии

17 января 2024 17:05

#offtop #education

Готовимся к первой очной встрече в рамках Клиническая онкология 2.0. Главный слушатель на месте и помогает мне настраивать микрофон

Очерки фундаментальной онкологии

14 января 2024 17:20

KEYNOTE 564: а что делать после прогрессирования?
#renal #therapy

А еще как - то мимо меня прошла новость об апдейте KEYNOTE 564.

Еще в ноябре 2023 был пресс - релиз о том, что применение адъювантного пембролизумаба после резекции рака почки (в т.ч. M1,но это спорный момент -их было от силы пара процентов от общей популяции) у пациентов с высоким риском прогрессирования позволяет не только добиться снижения риска прогрессирования, но и дать шанс пациентам пожить подольше. Конкретных цифр пока нет, но есть вопрос: как быть с пациентами, спрогрессировавшими на фоне, либо после адъювантного пембролизумаба? Эвиденса об опциях лечения после иммунотерапии и для распространенных случаев рака почки немного, что уж говорить об эвиденсе применительно к случаев прогрессии после адъювантной терапии.

Этот вопрос беспокоит не только меня, но еще и некоторых зарубежных экспертов, которые предлагают следующий алгоритм действий при прогрессировании на адъювантной Китруде (см. слайд)

1. Определиться со временем прогрессирования. Это случилось прям во время терапии или после? Если после - то насколько после?
2. Определиться с тем, применима ли опция локального лечения (олигометастатика или нет) и есть ли вариант активного наблюдения/отсрочки начала терапии?
3. Отталкиваясь от времени прогрессирования и течения заболевания, принимать решение о применении либо тирозинкиназных ингибиторов, либо сочетании ТКИ с иммунотерапией (этакий речеллендж). Ну или активного наблюдения при вяло текущем течении заболевании, why not.

Но на что опираться, спросите вы? Эксперты предлагают экстраполировать данные о речеллендже иммунотерапии и о применении ТКИ, полученные из исследований, посвященных изучению выше обозначенных опций во второй линии терапии.

У меня складывается впечатление о слабой терапевтической целесообразности речелленджа иммунотерапии (особенно при рефрактерном течении заболевания на ИТ) и о целесообразности рассматривать схемы именно с ТКИ.

Очерки фундаментальной онкологии

13 января 2024 11:02

😯 Продолжаем нашу неделю погружения в одну из самых увлекательных специальностей - онкологию.

Правда ли лечение онкологических пациентов осуществляется строго в рамках протоколов и гайдлайнов?

И да и нет.

Потому что даже в рамках имеющихся гайдлайнов сценарий лечения одного и того же заболевания на одной и той же стадии у разных пациентов может отличаться 😳

Отличный пример - местно-распространенный рак прямой кишки. Какие варианты его лечения существуют? Рассказывает практикующий врач-онколог, спикер нового живого онлайн-курса «Онкология 2.0» — Григорий Чиж.

⚡До начала курса осталось всего несколько дней. Успей присоединиться к нему здесь.

Очерки фундаментальной онкологии

08 января 2024 19:38

#thyroid #internal

Иллюстрации к тексту выше.
Картинка 1 - различия между кальцитонином и прокальцитонином, источник
Картинка 2 - выжимка результатов Кохрейновского обзора по диагностической роли кальцитонина в диагностике медулярного рака щитовидной железы
Картинка 3: Роль прокальцитонина в при ведении пациентов с сепсисом, по мнению Claudia Gregoriano и соавт. 2020

Очерки фундаментальной онкологии

08 января 2024 19:34

#offtop #education

Не помню, говорил уже или нет, но я весьма терпимо отношусь к чужим ошибкам в лечебной работе и даже если вижу какую - то дичь, стараюсь не вы#бы#аться.
По причине того, что все мы - живые люди, никто не совершенен, а мир и вовсе не идеален (как бы банально это не звучало); и по причине того, что сам часто ошибаюсь. И речь даже не про оговорки с "достоверностью различий".

После вчерашнего кутежа с одногруппниками вспомнил историю, как один из товарищей однажды написал с просьбой, содержание которой было следующим:
"- у знакомого есть подозрение на рак щитовидной железы, имеет ли смысл смотреть что - то по крови, чтобы сориентироваться по дальнейшим действиям?"
К онкомаркерам у меня весьма сомнительное отношение, о чем я, естественно, и сказал. Но, говорю "- если прям очень - очень хочется что - то посмотреть и не жалко никаких денег, гляньте прокальцитонин, мало ли это медуллярный рак щитовидки".

Через пару часов получаю ответ "- платно сделали тест на прокальцитонин, он минимальный".

И только в этот момент, я, с#ка, понимаю, что перепутал прокальцитонин...с кальцитонином. О чем, естественно, тоже товарищу и сказал)

Из хороших новостей - сепсиса у того знакомого в тот день,судя по всему, не было. У остальных знакомых товарища также не было подозрения на рак щитовидной железы, т.к. больше по этому поводу товарищ мне не писал

Очерки фундаментальной онкологии

05 января 2024 20:41

Можно, но зачем? Размышления про гепатопротекторы и о том, что вообще отражают трансаминазы
#education #case

Гепатопротекторы среди онкологов - это уже своеобразный мем. По тому, с каким усердием иногда пациенты настаивают на проведении гепатопротекторной терапии, а также “промывки, чтобы спасти печень и почки на фоне этой вашей убл#дской химии!1!”.невольно чувствуешь себя варваром, который только и занимается тем, что безбожно травит пациентов, вместо того, чтобы их лечить.

Ну а если серьезно, то я сам периодически балуюсь инфузионной терапией, правда многого от нее я никогда не жду. На этот счет, кстати, есть весьма любопытная история, случившаяся недавно.

Дано: трансаминазы (АЛТ и АСТ) под тысячу, в сочетании с билирубином, стремящимся к трехзначным числам, на фоне метастатического поражения печени, в сочетании с ECOG 1, формально позволяющим попытку проведения химиотерапии. Выполнена МСКТ (см. ниже, слайд слева) в качестве точки отсчета. Зажмурившись, мы начали лечение паклитакселом.

На фоне химиотерапии отмечается постепенное снижение трансаминаз и разрешение гипербилирубинемии, состояние пациента также улучшается. Но, из нюансов - помимо паклитаксела, несколько раз в неделю проводится инфузионная терапия небезызвестным в онкологических кругах ремаксолом.

Трусливо ползущие вниз трансаминазы намекали на то, что химиотерапия, в общем - то сработала, что вызывало радость у меня, моего ординатора и, конечно же, пациентки. Но при первом же контроле я знатно прих#рел, когда динамика трансаминаз, разрешение билирубинемии сочетались с резко отрицательной динамикой опухолевого процесса по МСКТ (см. слайд ниже) - недвусмысленное нарастание старых очагов, появление множества новых…но трансаминазы при этом практически нормальные, раз в десять меньше того, с чем пришел пациент изначально.

Что иллюстрирует случай?
– Сама динамика трансаминаз может вообще ничего не говорить о реальной картине, происходящей на фоне лечения и вводить в заблуждение.
– Я не могу утверждать, что гепатопротекторы не способны изменить лабораторную картину. Но результат в виде изменения лабораторных показателей - штука суррогатная.
– Можно долго упарываться в попытках снизить трансаминазы, но влияет ли это на что - то в обозримой перспективе? Насколько я знаю, убедительных данных, что гепатопротекторы позволяют поддержать дозоинтенсивность химиотерапии, снизить риск НЯ 3+ степени, повлиять на выживаемость, нет, что останавливает меня от рутинного применения гепатопротекторов. Поэтому вопрос “можно, но зачем?” пока также остается без ответа.

Очерки фундаментальной онкологии

03 января 2024 16:18

На кого больше похож крупноклеточный рак легкого?
#lung #pathway #article

Помню, еще в ординатуре меня поставили в тупик вопросом "- а крупноклеточный рак легкого по своей биологии похож на мелкую клетку или аденокарциному?"

Крупноклеточный рак легкого (ККРЛ), несмотря на то, что это отдельная (крайне редкая и неблагоприятная нозология) может вести себя по - разному, в отдельных случаях обнаруживать черты "схожести" либо с мелкоклеточным раком, либо на НМРЛ (аденокарциномой).

"-Зачем нам это знать?", спросите вы. А затем, что больших исследований по лечению ККРЛ мы, скорее всего, никогда не увидим. И потому, в каждом случае, нам не остается ничего,кроме как экстраполировать и применять подходы лекарственного лечения на ККРЛ, принятых при других вариантах рака легкого.

Так какой же может быть "крупная клетка"? Если по сути и упрощенно:

SCLC-like: наличие сочетанных поломок генов Rb1 и p53 "роднят" ККРЛ с "мелкой клеткой". Указанные поломки часто сочетаются с амплификацией c- myc, которую уместно, на мой взгляд, окрестить "машиной канцерогенеза"

NSCLC - like: "дикий "статус гена Rb1 и наличие поломок, характерных для аденокарциномы. Сюда можно, конечно же, отнести поломку гена p53, а также KRAS и STK11.

Поводом для обсуждения "крупной клетки" сегодня стал обзор Laura Burns et al с результатами полногеномного секвенирования 1426 опухолевых образцов,взятых от пациентов с указанным заболеванием и это, судя по всему, крупнейшая работа по проблеме молекулярно - генетического ландшафта крупноклеточного рака легкого на сегодняшний день.

На одной из картинок представлена таблица с альтерациями, характерного для SCLC - like и NSCLC - like подтипов, которые, в целом, подтверждают ранее полученные результаты из более скромных работ целого ряда предшественников.
Но, есть ряд принципиально важных дополнений. Так, при NSCLC - like можно, как и в аденокарциноме, найти таргетируемые (либо потенциально таргетируемые) поломки (см. слайд)