Очерки фундаментальной онкологии

02 марта 2025 14:51

Сложная судьба CDK4/6- ингибиторов при BRCA - мутации: что влияет на их эффективность при BRCA - мутации и что делать с этой информацией
#breast #pathway

Негативные предикторы эффективности CDK4/6 - ингибиторов - вопрос, который пока далек от своего окончательного решения и вопрос, который продолжает изучаться и пополняться новыми данными. Многое по этой проблеме еще окончательно непонятно; однако, доподлинно известно о негативном влиянии поломок генов BRCA на эффективность терапии CDK4/6 - ингибиторами, о чем свидетельствует пул данных из поданализов РКИ и RWE - исследований

У меня, собственно, как обычно возникает вопрос: как и почему так получается? Неужто поломка BRCA 1 или 2 предрасполагает к тому, что биология люминального рака молочной железы при наличии этой поломки сворачивается к направлению более раннего развития эндокринной резистентности? Что известно сегодня и что делать с этой информацией? Об этом сегодняшняя короткая заметка

https://telegra.ph/Nekotorye-soobrazheniya-otnositelno-prirody-menshej-ehffektivnosti-CDK46--ingibitorov-pri-BRCA---mutacii-i-o-tom-chto-delat-s-eh-03-02

Очерки фундаментальной онкологии

26 февраля 2025 21:19

С чем вы столкнетесь у наших пациентов, даже если вы (еще пока) не онколог, часть 1
#education

Даже если вы не являетесь онкологом, вы можете столкнуться с рядом серьезных, и, подчас, жизнеугрожающих осложнений противоопухолевого лечения у онкологических пациентов. Об этом я всегда стараюсь рассказывать студентам, потому как их жизнь может повернуться таким образом, что единственным человеком, который будет отделять наших онкопациентов от смерти, могут оказаться именно они.

В первой части мы поговорили о фебрильной нейтропении, а также обсудили, почему множество наших пациентов сталкиваются с анемией. Коротко поговорили о некоторых кардиоваскулярных проблемах и в целом пробежались по вопросам, которые остались у ребят к концу цикла. И, что - то мне подсказывает, что вопросам сопроводительной терапии и купированию осложнений противоопухолевой терапии и опухолевого заболевания, будет посвящено еще пару видосов (если жизнь не распорядится иначе)

Целевая аудитория записи: студенты, ординаторы, не - онкологи; и те, кто, вместо того, чтобы спать по ночам, залипает в видосы и рилсы на ютубе

https://youtu.be/AOuOH63KQio

Очерки фундаментальной онкологии

23 февраля 2025 15:28

От симптомов до диагноза
#education

У многих кафедр (у нашей онкологии в том числе) есть учебный план на студенческий цикл, который она спускает для освоения преподавателям и студентам. Однако, все десять циклов, что я проводил за последние два с лишним года, я неизменно переигрывал предлагаемый план, т.к. видел процесс обучения по своему: всегда я предлагал и предлагаю студентам самим выбрать те темы, которые их интересуют. Но, неизменно каждый цикл я начинаю с обсуждения того, с чем могут прийти к ним наши пациенты - с какими проблемами и симптомами они обращаются к специалистам (далеко не всегда онкологического профиля).

Новость о том, что даже если студенты в будущем не станут онкологами, они будут часто видеть наших пациентов (особенно если будут работать на участке), многих, конечно,пугает и расстраивает. Желание снизить степень их страха и тревожности, собственно и продиктовало мне необходимость начинать цикл именно с обсуждения того, с чем же пациенты к ним придут.

По ссылке ниже вы найдете запись этого занятия. Безусловно, охвачены далеко не все локализации, в силу ограниченного времени, но я и не ставил себе целью охватить прям все.

За сорок с лишним минут я попытался продемонстрировать логику обследования и постановки онкологического диагноза и путь,который пациенты проходят к нему от момента появления первых симптомов заболевания.
Насколько успешно у меня получилось это сделать?
Судите сами

https://youtu.be/K14IAb8_byw

Очерки фундаментальной онкологии

22 февраля 2025 10:47

#offtop #education

Недавно я тут провел цикл занятий по онкологии со студентами 6 курса. По самым разными причинам, он был дистанционным и каждое занятие записывалось.

Пробежался по записям и понял, что получилось то недурно, не стыдно и вам показать, студентам и ординаторам это может быть полезно.
Вопрос к аудитории: выкладывать публично эти записи или не выкладывать?

upd.ну все, тогда монтирую и потихоньку выкладываю

Очерки фундаментальной онкологии

20 февраля 2025 10:56

​​#hso_talks #hsot_событие
ЛЮМИНАЛЬНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: STEP BY STEP

💡 Люминальный рак молочной железы – самый распространенный подтип, и, казалось бы, его лечение давно изучено и отработано. Но действительно ли все так однозначно? Какие схемы терапии сегодня в приоритете? Как адаптировать лечение под конкретного пациента?

📆 Во вторник, 25 февраля, в 19:00 (мск) мы разберём эти вопросы по шагам, вместе с экспертом, врачом-онкологом и автором телеграм-канала «Школа Химиотерапевтов» – Анастасией Фатеевой! В школе химиотерапевтов вас всегда ждут свежие новости и мемы из мира онкологии😁
Также с нами будет специальный гость - автор канала «Очерки фундаментальной онкологии», врач-онколог Григорий Чиж✨

🔎 Что вас ждёт?
✔ Разбор актуальных алгоритмов лечения.
✔ Практические нюансы выбора терапии.
✔ Дискуссия по сложным клиническим случаям.

👥 Как присоединиться?
Просто напишите нашему боту Уилсону (@hso_general_bot) и выберите нужную команду.

Не пропустите – будет интересно! Ждём вас! ❤️

Очерки фундаментальной онкологии

16 февраля 2025 11:32

#hematology #education #offtop

"- Утро воскресенья надо начинать с того, чтобы делать жизнь других людей лучше, или хотя бы немного веселее", подумал я и скинул студентам, у которых сейчас веду цикл онкологии в университете, долгожданное домашнее задания, без которых они будут отчислены кх#рам не смогут расстаться со мной и циклом онкологии. Оно заключается в необходимости написания эссе в свободной форме по одной из предложенных опухолевых нозологий. Очень крутое задание (сужу как препод), которое показывает, как студент умеет размышлять, работать с литературой и обосновывать свои решения, а также дает понимание, где он плавает и какие вопросы надо еще обсудить в рамках цикла.

Просматриваю список нозологий, который им дал и думаю: а почему бы еще не вписать сюда что - то из онкогематологии? Ну, почему бы не заставить их написать эссе по условному острому миелобластному лейкозу? А потом вспомнил одну любопытную историю из своего студенчества, который мне поведал кто - то из однокурсников. Зная наш замечательный универ, у меня нет оснований сомневаться в ее достоверности

...Идет экзамен по терапии - то ли факультетской, то ли госпитальной, чем они отличаются, я и по сей день не понял. Девчонке выпадает билет по острым лейкозам, включающим почти все аспекты темы - от классификации до лечения. Вполне интересный вопрос, но, девчонка в острых лейкозах смыслила примерно ничего. И она не нашла ничего лучше, чем...родить в своей голове и перенести на бумагу свою собственную классификацию лейкозов.

План был рискованный. Однако, сюжет этой истории повернулся интересным образом, т.к. попала та девочка к экзаменатору, который в лейкозах тоже смыслил немного (наверное, как я где - то, может чуть лучше). И...судя по тому, что девчонка не была отчислена, это гениальный план сработал.

Вспомнив эту историю, я пораскинул мозгами и понял, что ребята могли бы прислать мне в качестве эссе лютую дичь, и, скорее всего, это тоже сработало бы...

Что до лейкозов, миелодиспластических синдромов и вот этого вот всего, то сама попытка осмысления хотя бы их классификации уже меня декомпенсирует. Насколько я понял, в основе возникновения лейкозов лежат специфические хромосомные перестройки, которые могут дополняться рядом ключевых поломок, что и порождает уникальное клиническое поведение и прогноз. И я представляю лица людей, которые только разобрались в старой классификации - как мир тут же вбрасывает апдейт (не уверен, впрочем, что он еще актуален сегодня).

Такие дела. Преподавать лучше то, в чем ты хоть немного разбираешься.

Очерки фундаментальной онкологии

12 февраля 2025 21:37

#offtop #кринжсаунд

Автор стал жертвой нерационального тайм-менеджмента и бросил все силы на адаптацию к новому месту работы - поэтому в ближайшие пару дней тут будет исключительно оффтоп. На что - то умное и осмысленное просто не хватает времени, сил и желания (несмотря на обилие идей), да и что вы мне сделаете, в конце концов...

Сегодня снова аудиозапись, которая претерпела адскую переработку - last christmas 2.0. Пронзительнее описания, чем я делал больше года назад, моя голова не родила. Зато куда пронзительнее стала сама композиция, в чем предлагаю вам убедиться самостоятельно (предварительно рекомендую убрать от колонок людей с наличием слуха)

Очерки фундаментальной онкологии

09 февраля 2025 17:26

#offtop #forpatients

За период существования Очерков я получал не так уж и много обратной связи. Но тот фидбэк, который прилетал за это время, давал мне силы и желания продолжать ведение канала, так как я отчетливо видел: есть люди, которые читают, которым это интересно и нужно.

Недавний фидбэк от нескольких пациентов побудил меня вспомнить о своем намерении заняться созданием отдельной рукописи (назовем это книгой), в которой я бы раскрыл понятным и человеческим (насколько это возможно) языком наиболее существенные и важные моменты, которые можно выделить в рамках нашей специальности и специфики опухолевых заболеваний. Важные, на мой субъективный взгляд, естественно.
Рукописи, которая включает в себя уже свыше сотни страниц (немного адаптированного материала Очерков), почти десяток историй с привычным аудитории налетом драматизма и...рукописи, которую я благополучно забросил.

Однако, начатые дела следует доводить до конца, если ты находишь это важным, чем я и решил заняться.

Но пишу я не только похвастаться тем, насколько я дисциплинирован. А еще и затем, чтобы спросить у пациентской и не-онкологической части аудитории: какие вопросы вас прям мучают и на какие вопросы вы бы хотели найти ответ в рукописи? С какими сложностями вы сталкивались в ходе лечения, обследования? Что было важно для вас в период лечения? Что помогало справиться с трудностями, которые вы испытывали?

Личка - @grchizh, а также комментарии к этому посту открыты для вас, если вы хотите чем - то поделиться.

Очерки фундаментальной онкологии

06 февраля 2025 21:24

#forpatients

Вы, наверняка, уже позабыли (я тоже) о том, что пару месяцев назад мы беседовали с фондом "Не напрасно" на тему того, что изменилось в онкологии за последние тридцать лет. Как ни странно, но основные вещи относительно видоизменений в онкологии за этот период, у нас получилось уложить в сорок с лишним минут, за которые мы успели обсудить:

— как работает иммунотерапия и почему с вакцинами от рака не все так просто
— поразмышлять, какие тенденции в хирургическом лечении прослеживаются и действительно ли необходимо "удалять полчеловека, как завещал Холстед", чтобы добиться адекватных результатов в лечении рака?
— как мир ушел от эмпирического применения "ну, может попробуем платину, вдруг сработает" до попытке адаптировать наше лечение к биологии опухоли конкретного человека
— действительно ли химиотерапия = страдания и мучения от побочных эффектов и невыносимой тошноты

Поговорили мы о многом, даже о доступности препаратов и о приземленных вещах, с которыми сталкиваются наши пациенты. Возможно, я наговорил того, чего упоминать не следовало, но, раз меня еще не вывезли в лес рядом с Белоостровом, значит, ничего такого в эфире не прозвучало. Или нет?

Проверить это вы сможете, пройдя по ссылке и просмотрев запись этого легендарного эфира самостоятельно. Также никто не сможет помешать вам оставить свои вопросы/с чем то со мной жестко не согласиться и оставить предложения для будущих эфиров в комментариях к этому посту или к самой записи.

Очерки фундаментальной онкологии

03 февраля 2025 19:35

Немного размышлений о нутритивной недостаточности при прогрессирующем раке. И о том, почему кахексия - это не просто потеря веса
#support #forpatients

Памятуя о всех паллиативных пациентах, в ведении которых я участвовал, отчетливо вспоминаю, как родственники пациентов с каким - то особенным трепетом относились к проблеме нутритивной недостаточности, с которой неизбежно сталкивались их близкие при прогрессирующем раке. Иной раз близкие пациентов на полном серьезе были убеждены в том, что "он погибает, потому что ничего не ест" иногда даже аккуратно намекали на то, что "вы убиваете его своим бездействием! Где нутрифлекс? Почему его не кормят через вену?!!?!"

Собственно, расписать условный нутрифлекс, когда пациент лежит у тебя на паллиативной койке - дело несложное. Но насколько вообще следует стремиться кормить человека во что бы то ни стало на этапе, когда ожидаемый срок жизни идет...скорее на недели, чем на месяцы? Когда пациент пребывает в кахексии?

Какие механизмы забирают у человека последние силы в борьбе с его заболеванием на финальном отрезке жизни и почему так сложно скорректировать эту проблему каким бы то ни было питанием? Рассуждения на эти вопросы - по ссылке

https://telegra.ph/Pochemu-i-kak-pogibayut-onkologicheskie-pacienty-chast-6-kaheksiya-i-pochemu-s-nej-ne-spravitsya-isklyuchitelno-pitaniem-02-03

Очерки фундаментальной онкологии

29 января 2025 20:17

#offtop #кринжсаунд

В последнее время ловлю себя на мысли, что работать над аранжировками, писать саундтреки мне нравится как - то даже больше, чем писать в Очерки. Даже если получается что -то, по качеству похожее на мелодию из "Супер Марио". Иногда думаю наконец- то взяться за отдельный канал, названным "#кринжсаунд" и забросить Очерки на какое - то время (хотя,вряд ли смогу долго не писать сюда что бы то ни было).

Вторым саундтреком в очереди для переделывания стала вот эта запись, которую я написал в день получения диплома об окончании ординатуры. Даже в отстойном качестве переслушивать ее (как и старые записи в целом) оч прикольно: они мысленно возвращают меня в момент создания этой записи и заставляют заново переживать эмоции, которые я испытывал и проживал.

В тот день я чувствовал, как перед мной открывается множество дверей и возможностей. Вспоминается предвкушение от скорого момента начала самостоятельной работы, где я сам буду нести ответственность за пациентов, наконец - то смогу финансово помогать близким и смогу покинуть родительский дом - такой теплый, но до удушья тесный и мешающий окончательно повзрослеть. Вспоминаю, как был полон надежды и предвкушения от скорых перемен в жизни и вера в лучшее. Помню опьяняющее чувство гордости за себя, от выбранной специальности и желания помочь всем на свете. Тогда казалось, мне абсолютно все по плечу, стоит только пожелать.

Спустя время (а прошло уже больше двух лет) я вспоминаю тот день с некоторой доли грусти и иронии. Впереди меня ждал позорно заваленный аккред, оставшийся напоминанием о том, что как бы ты не был хорош, нельзя к некоторым вещам относиться безответственно и самонадеянно; вера в лучшее встретилась со страхом и потерянностью от событий осени 2022 года, с ужасом и трепетом от серии терактов и дат, навсегда высеченных в памяти, словно раскаленным железом: 7.10., 22.03... от одной мысли все на#й переворачивается внутри и кричит от непонимания того, насколько неоправданно жестокой бывает жизнь.

Чувство гордости за себя встретилось с разочарованием в собственных компетенциях, настигшее меня при первых же моих тяжелых пациентах, которым не удалось помочь. Вспоминаются, почти ежедневно собственные ошибки и их последствия. Нарастает разочарование от количества парамедицинских проблем, мешающих людям получить необходимую помощь. Неожиданно сложным стал и долгий период распада родного онкологического отделения (и не менее долгий процесс его пересборки)...

Сколько ж всего произошло после того замечательного солнечного дня. И печального, и хорошего - многие вещи, все же, получилось изменить к лучшему. Многим, все же, получилось помочь. И получилось стать человеком, которому больше не хочется никому - и, особенно себе, ничего доказывать.

Страшно только представить, как изменится жизнь еще за последующие года. Страшно и интересно.

Вопросов к этому миру с момента написания старой записи стало лишь больше. Но кое - что понятно и ясно совершенно отчетливо: очень хочется жить и работать. Очень хочется любить и проживать каждый день, не упуская ничего, каким бы дерьмовым не был очередной день. Очень хочется, чтобы смерть не приходила к гости как можно дольше. А остальное, в общем - то, второстепенно.

Вот такой вот клубок мыслей и эмоций заложен в обновленный вариант записи, зазвучавшей по - новому - ярче, громче и жестче. Скромная попытка запечатлеть в четырех минутах то, что едва успеваешь как следует осмыслить.

Посмотрим, какие умонастроения будут еще через 2.5 года
Допускаю, что найду через три года этот пост, если Очерки просуществуют к тому времени, и подумаю "-#бать я тут нагнал драмы конечно на пустом месте"

Очерки фундаментальной онкологии

26 января 2025 18:16

Неочевидные побочки? Аритмия при применении цисплатина и цетуксимаба
#cardio #toxicity

Я невероятно рад, что кейс вызвал бурное обсуждение, в ходе которого вами были предложены множество весьма дельных вариантов и предложений по наблюдению и ведению пациента. Давайте же поговорим о том, что с ним произошло.

Первое, на что я обратил внимание при знакомстве с данным кейсом - это весьма рискованное сочетание двух препаратов - цисплатина и цетуксимаба. Весьма рискованное в силу того, что для обоих описано явление гипомагниемии - электролитного нарушения, на который кое - кто из вас совершенно точно указал.
— В случае с цетуксимабом, гипомагниемия ассоциирована с блокадой EGFR - зависимого переносчика ионов магния - TRPM6. Переносчик этот тусит в проксимальных канальцах нефрона и всеми силами пытается выловить магний из просвет канальца и отправить его в кровь, подробнее мы это обсуждали тут.
— В случае с цисплатином, судя по всему, могла случиться тубулопатия в виду некротического поражения канальцев (как именно - см.тут), которая настигает часть пациентов и проявляется электролитными нарушениями - в т.ч. и гипомагниемией.

Тяжеленная гипомагниемия (Mg = 0.6 mmol/L) стала причиной случившейся наджелудочковой тахикардии (СВТ), пленку с которой вы видели выше. Гипомагний - не единственная, но весьма важная причина множества нарушений ритма, в т.ч. таких, как СВТ в нашем кейсе. И судя по пленке, а также по некоторым литературным данным, это была мультифокальная предсердная тахикардия. Которую я по - началу принял за ФП (потом только вгляделся, что ритм то, в целом, регулярный); кто - то усмотрел депрессию ST - но с учетом тахикардии, черт его разберешь по ЭКГ, ОКС это или нет.

В данном кейсе все ограничилось введением магнезии и наблюдении, т.к. при обследовании данных за такие вещи, как ОКС (например, развившийся в силу 5 ФУ - ассоциированной ишемии миокарда), получено не было.

Что касается В - адреноблокаторов - судя по гайдам от ESC - они бы нам пригодились, если бы не было достигнуто разрешение тахикардии на фоне введения магнезии. Ну а касаемо всех остальных предложенных вами обследований - и ЭКГ повторно, и тропонины в динамике, и холтер, и ЭХО - я бы точно в этой ситуации рассматривал, по мере купирования тахикардии и с учетом анамнеза этого несчастного дядьки.

Да и всерьез бы пересмотрел схему терапии, которую ему применяют по поводу рака гортаноглотки.

Очерки фундаментальной онкологии

24 января 2025 20:37

Нюансы и сложности оценки ответа на терапию при лечении глиом: почему так сложно и может ли тут помочь ПЭТ?
#neuro #forpatients

Если меня попросить составить топ - 5 самых сложных моментов в работе с пациентами, то в списке (если не брать моменты с необходимость открытия больничных и вот этой всей бюрократии) точно окажется оценка динамики опухолевого процесса при лечении глиом.

Оценка ответа на лечение при глиомах, на мой неискушенный взгляд, прям таки недурно отличается от того, как происходит мониторинг ответа на лечение при экстракраниальных солидных опухолей: если подзабыли, то напомню, что для глиом есть даже отдельная система оценки, пережившая несколько апдейтов, в ходе которых мир пришел к RANO 2.0, используемый сейчас в равной степени для оценки динамики high grade и low grade глиом.

Однако, и ее бывает крайне недостаточно для того, чтобы уверенно судить о динамике опухолевого процесса. Признаюсь честно: не уверен, что не отнял у некоторых своих пациентов пару месяцев жизни за счет некорректной (возможно?) оценки ответа опухоли на терапию.

“-Х#ли тут сложного”, спросит кто - то. В целях ответа на этот вопрос и пытаясь проиллюстрировать, какой подход следует использовать в оценки динамики течения глиом на фоне терапии при наших нынешних возможностях, я накидал короткую заметку

https://telegra.ph/Nyuansy-i-slozhnosti-ocenki-otveta-na-terapiyu-pri-lechenii-gliom-pochemu-tak-slozhno-i-mozhet-li-tut-pomoch-PEHT-01-24

Очерки фундаментальной онкологии

19 января 2025 20:03

#offtop #кринжсаунд

Думаю, многим знакомо то чувство, когда перечитываешь свои старые переписки и невольно ловишь приступы какого - то стыда или неловкости. Читаешь и думаешь "#бтвою мать, что было в моей голове в тот момент??"

У меня похожие ощущения при переслушивании некоторых своих записей полутора-двухлетней давности (да и некоторых новых тоже, кого я обманываю), которые я сюда периодически вкидываю. Не знаю, слушал ли их кто - то, кроме меня и людей с извращенными музыкальными предпочтениями, но...слушать их без ощущения того, что из ушей немного подкравливает, у меня не получается.

Поэтому, раз мы подняли тему речелленджа в онкологии, почему бы не взяться за речеллендж старых саундтреков

Первой подверглась переработке вот эта замечательная вещь

Очерки фундаментальной онкологии

16 января 2025 20:23

#article #news #breast

Дисклеймер: у меня нет конфликта интересов, все, что будет ниже - исключительно собственное мнение

Как вы понимаете, у меня на вопрос выше отрицательный ответ. В целом, исследование оставило приятные впечатления, и кажется весьма хорошо спланированным и реализованным, но все равно у меня отрицательный ответ на вопрос выше. И вот по каким причинам:

— Ретроспективный дизайн исследования, чреватым риском конфаундеров, которые могли быть недоучтены исследователями, но которые могли бы повлиять на выживаемость. Например, из статьи неочевидно, какое лечение и в каком объеме получали пациентки после прогрессирования; как лечили пациенток на местах; что в отношении BRCA - мутации и каково было соотношение пациенток с мутациями в разных группах - вопрос важный, т.к. известно, что ее наличие выступает негативным предиктивным маркером в отношении длительности эффекта CDK4/6- ингибиторов

Но черт с ним, с конфаундерами. Меня лично смущает, что у нас есть несколько ретроспективных работ, в которых мы видим различающиеся результаты относительно сравнительного влияния ингибиторов на безпрогрессивную и общую выживаемость, что побуждает лично меня руководствоваться, в первую очередь, данными РКИ в этом вопросе

— цензурирование пациенток. Жесткое цензурирование - если вчитаться в статью, то можно обнаружить, что цензурировано было просто хренова туча пациенток, цитирую: "...A total of 5432 patients were censored: 3735 of 6831 (54.7%) in the palbociclib group, 951 of 1279 (74.4%) in the ribociclib group, and 746 of 1036 (72.0%) in the abemaciclib group". И получается, что фактический объем выборок в разных группах был, мягко говоря, несопоставим: 3 с лишним тысячи в одной группе и по три сотни - во второй и третьей группах.
Примечательно, что и медиана периода наблюдения за пациентами резко различалась - 16 мес в группе рибоциклиба, 21 мес в группе абемациклиба, 30 мес в группе палбоциклиба...

Насколько корректно судить о долгосрочных результатах применения ингибиторов и экстраполировать данные на общую популяцию с таким периодом наблюдения и с таким соотношением пациенток в группе, особенно если говорить о периоде 30 + месяцев от начала лечения? Я вот не уверен и не могу быть уверен, что при более равномерном соотношении пациенток и более длительной медиане наблюдения результаты были бы аналогичны. На это косвенно намекают и нумерические различия в медианах ОВ, не так уж и сильно отличающиеся от данных РКИ.

Сами авторы, принимая и признавая все эти ограничения, заявляют что данные исследования не могут быть экстраполированы на пациентов, которых не было в базе данных, служившей источником информации о результатах лечения пациенток в данном исследовании:)

По этой причине, для меня точка в этом вопросе не поставлена и пока что предпочтения относительно выбора препарата, которые я озвучивал в декабре, остались прежними. Однако, я нахожу необходимым и важным, чтобы пациентки получали хоть какой - то CDK4/6 - ингибитор как можно раньше! А что именно это будет за ингибитор - мне, в общем то, до пи#ды Т.к. у каждого из ингибиторов, на мой взгляд, сегодня есть своя ниша применения.

Очерки фундаментальной онкологии

01 марта 2025 13:05

Рак желудка и поджелудочной железы: базовая информация
#education

Опухоли брюшной полости, в частности желудка и поджелудочной железы, по моему впечатлению, выступают нозологиями - лидерами по тому, сколько страданий переживает пациент при их прогрессирующем течении, а также в ходе проводимого противоопухолевого лечения. Поэтому, в отношении этих заболеваний критически важно принимать адекватные решения - химичить тогда, когда нужно химичить и оперировать тогда, когда нужно оперировать (не наоборот). А также знать, как они могут проявляться у пациента, который может прийти с очень неспецифическими жалобами и проявлениями, и далеко не всегда к онкологу;

В очередном выпуске цикла занятий для студентов я постарался раскрыть вышеописанные моменты и парочку базовых вопросов по этим нозологиям более подробно, но в том объеме, который может уместиться в голове человека, пока не погрузившегося с головой в нашу специальность.

Надеюсь, кому - то это поможет сделать первые шаги в самостоятельном освоении проблемы рака желудка и поджелудочной железы.

Целевая аудитория прежняя: студенты, ординаторы, не - онкологи и все, кто не пьет субботним вечером и не имеет более интересных вариантов времяпровождения, чем просмотр моих записей в ютубе

https://youtu.be/a__OgY3_LUI

Очерки фундаментальной онкологии

24 февраля 2025 12:20

Сезон 2, выпуск 1. Рак - все? Противоопухолевые вакцины и что о них известно сегодня

Как многие из вас знают, в жизни нашей команды произошли существенные изменения, которые отодвинули на второй план многие вещи в нашей жизни, в том числе работу над подкастом. Могло показаться, что мы и вовсе решили завершить работу над "Вторым мнением", по - тихому уйдя и даже не попрощавшись с вами, и в какой - то момент мы чувствовали, что так оно и будет, но...в онкологии слишком много интересного и важного - того, что требует обсуждения, разбора и осмысления. Мир слишком нуждается в доле здравого смысла, поэтому мы объявляем о втором сезоне нашего подкаста и возвращаемся. И поводом для возвращения стал ажиотаж, сложившийся вокруг противоопухолевых вакцин.

Если оглянуться назад, то можно вспомнить, что по мере появления новых вариантов лекарственной противоопухолевой терапии, миру по - началу всегда казалось и кажется, что мы на пороге полной победы над злокачественными новообразованиями. Что вот, наконец - то в наших руках оказался волшебный ключ, универсальное средство победы над болезнью, уносящей жизни миллионы людей. Что наконец - то мы вскрыли фундаментальные механизмы выживания опухолевой клетки, которые мешали помочь множеству людей, которые приводили к существенным побочным эффектам, лимитирующим дальнейшее лечения, но сейчас - сейчас то, когда у нас в руках новый метод лечения, точно все будет иначе.

Потом оказывается, что новое лечение, новый вариант терапии работает не у всех. Что опухоли, как и люди, имеют друг с другом много общего, но слишком разные для того, чтобы к ним подходить одинаково. Что у кого - то новое лечение работает, но не предотвращает прогрессирование и смерть, хотя и значимо отдаляет эти события. А у кого - то мы действительно видим головокружительный ответ, но лишь у отдельных счастливчиков, которых, к сожалению, не так то и много. И наступает момент отрезвления и даже некоторого разочарования; уточняются показания и обрисовывается ниша для применения нового варианта лечения, и процесс поиска новых препаратов и подходов к лечению рака продолжается.

Тот же путь, возможно, ждет противоопухолевые вакцины. Мы с вами застали самые начальные этапы изучения возможностей этого метода лечения, но, к сожалению, мы снова видим, как на этот метод лечения преждевременно навешивается ярлык "панацеи от рака". Как они работают и почему не работают; что известно об эффективности этого метода лечения сегодня; какие в принципе бывают вакцины и о чем следует помнить, прежде чем согласиться на этот метод лечения - обо всем об этом - в нашем новом выпуске, доступным практически везде:

Spotify

Apple

YouTube

Яндекс

VK

Очерки фундаментальной онкологии

22 февраля 2025 13:14

Пара размышлений об образовании (опять) - о принятии решений, клинреках и немного вспомогательных инструментов в их освоении
#breast #education

Ну а пока монтируются и готовятся обещанные записи, я бы хотел немного поговорить на тему медицинского образования (опять) и его специфики в онкологии.

Одной из наиболее актуальных проблем мед.образования, которую я усматриваю сегодня, выступает излишняя академичность и оторванность от реальности, от подготовки к тому, чтобы осознанно и самостоятельно принимать решения в отношении конкретного пациента. Причем эта проблема прослеживается и на этапе последипломного образования: даже у толковых и старательных ребят можно встретить непонимание того, почему в отношении конкретного пациента в клин.рекомендациях предлагается то или иное решение - на чем оно основано, насколько оно адекватно и применимо к пациентке, в чьи глаза и документы ты смотришь на приеме.

Иной раз общаешься с человек и спрашиваешь "- а почему принято такое решение?" и получаешь в ответ "- а потому что так в клинреках/гайдах написано". Правильно ли это? С одной стороны, за пределы клин.рекомендаций и гайдов ты все равно не выйдешь и иногда они действительно защищают пациента от идиотских решений отдельного глубокоуважаемого лица, придумавшего авторскую схему лечения высокодозными БАДами и витаминами/винкристином/неведомым ранее творческим сочетанием цитостатиков. А с другой стороны, тяжело объяснить пациенту и самому себе, почему ты предлагаешь ему те или иные вещи, если не иметь представление о первоисточниках, порождающих рекомендации.

"потому что так написано в клинреках" и "этим мы добьемся наибольшего снижения риска смерти в сравнении с другими вариантами лечения" - все же, звучит по-разному.

Освоение первоисточников, лежащих в основе клинических рекомендаций - дело адски сложное. Особенно в отношении ряда нозологий - например, люминального рака молочной железы. Штудирование аптудейта, рекомендаций, обзоров, очерков не всегда позволяет разобраться во всем так четко, как хотелось бы, особенно если не закрепить изученное в своей работе. При этом, после кропотливой работы, ошибиться в введении пациентки, страдающей люминальным раком молочной железы, не сложно. Но, ряд ошибок лучше допустить еще до этапа работы с реальной пациенткой - например, на этапе разбора интерактивных клинических кейсов.

Такого же мнения были разработчики образовательной платформы OnCode, которые долгое время работали над созданием простого и бесплатного инструмента, призванного помочь онкологу вдумчиво осмыслить существующие подходы в лечении люминального рака молочной железы - от клинических рекомендаций до исследований, сформировавших эти подходы к сегодняшнему дню.

Я наблюдал за созданием этой платформы и чат - бота изнутри, в качестве человека, отвечающего за содержание этой платформы - а именно за клин.кейсы (на сегодняшний день их 30 штук) и их разбор. Работа крайне ответственная, энерго-и время затратная, но...я смотрю на то, что в итоге получилось и понимаю, что это просто невероятно. Невероятно просто, красиво и удобно для освоения вопросов, которые возникают в нашей реальной работе, по типу:

"- нужна ли адъювантная химиотерапия при люминальном раке? А в каком объеме? Уместна ли тут химиотерапия, при метастатическом HR+ раке и как выбрать наиболее оптимальную схему? Или лучше CDK4/6- ингибиторы? А как выбрать? А чем лечить после CDK4/6 - ингибиторов? А как определиться с выбором ингибиторов? А что делать, если есть PIK3CA - мутация и хочется дать алпелисиб,но уже был фулвестрант? Зачем мы все это делаем?"

Проверить свои знания по люминальному раку молочной железы, либо заняться их апгрейдом вы сможете с помощью чат - бота - /channel/oncodemed_bot - либо по ссылке, которую я прикрепил выше, на портале Meducate.ru

Кейсы и содержимое пояснений к ним прошли редактуру и фактчекинг; однако я открыт для обратной связи со стороны экспертов, если кто - то заметит неточности или если какие - то факты уже утратили свою актуальность. Такое в отношении этой нозологии случается слишком уж часто

Очерки фундаментальной онкологии

20 февраля 2025 21:43

Апдейт kEYNOTE 177 и пара размышлений на тему "иммунки" в первой линии КРР
#colorectal #news

В последнее время я нечасто освещаю новости онкологического мира, да и не то, чтобы сильно слежу за ними. Однако, постепенно начинаю чувствовать, что безбожно отстаю от темпов меняющихся стандартов, перекройки терапевтических ландшафтов и в принципе многое упускаю. Поэтому, самое время вернуться к старой привычке мониторить то, что вообще происходит. Кто знает, что станет рутиной уже завтра?

Сегодня (не без напоминания от /channel/schoolofchemotherapy) попался на глаза финальный апдейт KEYNOTE 177 - легендарного исследования, изменившего подход к лечению в рамках первой линии метастатического MSI - рака толстой кишки. Результаты в свое время убедили мир использовать у этих пациентов именно пембролизумаб, нежели FOLFOX - как минимум, в силу удвоения медианы PFS в общей популяции, что я нахожу просто невероятным.

Да,есть определенные нюансы - я по - прежнему нахожу KRAS - мутантов не самыми удачными кандидатами для пембролизумаба даже при MSI - high. Но в целом экспансия иммунотерапии в лечение КРР - одно из важнейших явлений, случившихся в онкологии за минувшие лет десять.

Что принес апдейт KNT 177? По меньшей мере, мир увидел то, что и ожидалось: бешеный, невероятный бенефит в общей выживаемости: 77,5 против 36, 7 месяцев, HR, 0.73; (95% CI 0.53-0.99). Доверительные интервалы, конечно, смущают интимным прилеганием к единице, но, думается мне, что это следствие сравнительно небольшого объема выборки и следствие столь же бешеного кроссовера (свыше 60%), нежели повод усомниться в эффективности иммунотерапии.

Или, все таки, что - то может омрачить радость от этих результатов?

— для начала следует признать, что даже MSI не обещает и не гарантирует эффект от иммунотерапии, на что изящно и красноречиво намекает перекрест кривых Каплана - Майера; откуда он взялся? проблема в KRAS мутантах, чья биология опухоли сопряжена с иммунорезистентностью и в целом с более агрессивным и неблагоприятным течением заболевания?
Или с тем, что часть случаев могли быть ошибочно отнесены к MSI, в виду отсутствия обязательного подтверждения статуса MSI в центральной лаборатории? (в том же CheckMate 8HW 15.8% образцов, исходно идентифицированных как MSI, при пересмотре в центральной лаборатории признали как MSS - черт знает, сколько их могло быть в KNT 177).

Но, на этом стремление омрачить результаты апдейта заканчиваются - уж слишком жизнеутверждающие результаты у этого исследования. Часть пациентов и вовсе настоящие счастливчики: 38% пациентов, не спрогрессировавших на иммунотерапии в первые два года, прогрессируют, в среднем, через 70 с лишним месяцев.

Также результаты ОВ как бы побуждают, чтобы мы не занимались извращениями и не пробовали лечить MSI - КРР в первой линии химиотерапией. Группа контроля, несмотря на кроссовер в 60 с лишним процентов, все же, демонстрирует существенно меньшие медианы выживаемости -это намекает на то, что величина эффекта от иммунотерапии в более поздних линиях может быть куда более скромной и нам незачем откладывать ее на потом.

Последний абзац навеян заявлениями, которые иногда доносятся от отдельных учреждений в духе "чем же потом вас лечить? давайте, все таки, начнем с химии" ; заявления, которые кажутся совершенно неуместными - если сразу лечить нормально, то может отдельные пациенты,в конечном итоге,и вовсе будут лишены необходимости лечиться? И совершенно не по причине ECOG 5?

Очерки фундаментальной онкологии

19 февраля 2025 21:47

Инфаркт бывает разным: каким он бывает у онкопациентов?
#cardio

Одним из открытий для меня после универа стала информация о том, что инфарктов выделяют аж пять типов, и лишь только один из них (первый) обусловлен декомпенсацией атеросклеротического поражения коронарных артерий и реализацией тромботических осложнений. Между тем, не всегда ишемия миокарда и снижение оксигенации миокарда обусловлены именно атеротромбозом - особенно если мы говорим об онкопациентах.

На глаза попалась статья, которой любезно поделился Дундуа Давид Петрович в чате по кардиоонкологии и которая посвящена проблеме инфаркта 2 типа у онкологических пациентов. Ее то мы и используем для того, чтобы осветить наиболее важные хайлайты

Суть явления. К ОИМ 2 типа, к критическому несоответствию коронарного кровотока потребностям миокарда и его ишемии приводит широкая палитра самых разных состояний (см. рисунок), которые либо дичайшим образом увеличивают потребность миокарда в кислороде, либо дичайшим образом снижают доставку кислорода.

— Потребность миокарда в кислороде может быть обусловлена тем, что сердце начинает бесо#бить. Например, при тахикардии/тахиаритмиях; тогда, когда оно вынуждено работать наизнос -при неконтролируемой гипертензии (увеличение постнагрузки). Или когда оно "выдохлось" и больше не вывозит - например, при декомпенсации ХСН/острой сердечной недостаточности

__ "Проблемы с поставками" кислорода встречаются тогда, когда гемоглобин в организме в дефектуре, и это, по моему впечатлению, одна из ключевых и актуальнейших предпоссылок к ОИМ 2 типа, т.к. сложно представить себе более верного спутника онкологического пациента, чем анемию. Сложно также представить себе столь же непрошенного гостя, как тромбоэмолию легочной артерии, особенно если она достаточно обширна и выключает из газообмена весьма существенную часть несчастного легкого, достаточной для того, чтобы привести к гипоксемии.

Как понять, что это оно? Без кардиолога - хз Намекнуть на то, что мы имеем дело с ОИМ 2 типа может ряд клинических особенностей. Например, присутствие факторов, перечисленных выше (анемия. гипотензия, ТЭЛА, гипертензия); присутствие патологических изменений на ЭКГ в нескольких отведениях и отсутствие признаков какой - то конкретной топики поражения - а иногда и наличие лишь минимальных изменений на ЭКГ; отсутствие типичных болей и в целом какая то смазанная клиническая картина; наличие таких предпосылок, как пожилой (75+) возраст и куча сопуток...более низкие пиковые уровни тропонина, чем при ОИМ 1 типа

К слову о тропонинах - при ОИМ 2 типа ориентироваться на них сложно. Я не нашел особой конкретики относительно характерных значений тропонина при ОИМ 2 типа; однако, работе Marcus Hjort et al с использованием высокочувствительного тропонина Т средний уровень составил 618 нг/л у пациентов с инфарктом миокарда 1-го типа по сравнению с 180 нг/л у пациентов с инфарктом миокарда 2-го типа.
Это еще не дает повод для того, чтобы говорить о каких - то пороговых значений, а просто иллюстрирует тот момент, что бешеных уровней тропонина при ОИМ 2 типа мы можем и не увидеть; что может сбивать с толку и направлять диагностическую мысль по иному, порочному направлению.

Прогноз. Отталкиваясь от данных, полученных на популяции неонкологических пациентов, можно сделать вывод, что ОИМ 2 типа прогностически более неблагоприятная штука, чем ОИМ 1 типа. Например, это выражается в более высокой внутрибольничной смертностью при ОИМ 2 типа - 17,4% против 4,7%, P<0,0001, которая продемонстрирована отдельными авторами (Sameer Arora, et al). Возможно, в силу того, что не всегда удается скорректировать факторы, приведшие к ОИМ 2 типа, по крайней мере, также успешно, как стентированием коронарных артерий при ОИМ 1 типа.

Подходы к лечению. При ОИМ 2 следует сфокусироваться на коррекции тех причин, которые легли в основу возникновения этой проблемы: но, тут мои коллеги наверняка ухмыльнутся и скажут "тоже мне, умник, бл", т.к. далеко не всегда нам удается ликвидировать то, что осложнилось развитием ОИМ 2 типа.

В общем, проблема заслуживает вашего внимания.

Очерки фундаментальной онкологии

14 февраля 2025 21:46

#offtop

"—Вынужден сообщить, что болезнь оказалась сильнее нашей химиотерапии
— ох... я подозревал. Но, я давно смирился с тем, что неизлечимо болен. Меня больше волнует, как мои жена воспримет эту новость, она очень расстроится..."

Этот диалог произошел около двух лет назад. Тот день был омрачен новостями об отрицательной динамике заболевания пациента, который лечился по поводу метастатического рака желудка и держался на одной линии около двух лет. Он невероятно стойко переносил все неприятности и побочные эффекты химиотерапии; был крайне дисциплинирован в отношении сбора анализов и прохождения контрольного обследования. Мотался к нам каждые две недели на самолете из южных регионов и ни разу не обмолвился, как ему сложно регулярно сдавать анализы, как он устал от всего... Хотя, за#бывался он знатно, это очевидно.
Он резко отличался от многих пациентов, которых я видел - как минимум тем, что стремился сделать максимум того, что от него зависело

Короткий диалог, случившийся при прогрессировании заболевания, прояснил мне многое относительно того, что определяло его поведение и объясняло его невероятную собранность в ходе его непростой болезни. Им двигала любовь. Любовь к близким. Любовь к своей спутнице жизни. Стремление быть с ней рядом как можно дольше, оставаться для нее опорой определяло его собранность и дисциплинированность; любовь наполняла яркими красками остаток его жизни и придавала смысл всем усилиям, которые прикладывали мы и которые прикладывал этот светлый и добрый человек, стремясь и стараясь все делать для своего лечения максимально четко и своевременно.

Иногда я ловлю себя на мысли, что сильно недооцениваю многие факторы, влияющие на результат нашего лечения, которые не прослеживаются в исследованиях и гайдлайнах. Я упарываюсь в принятии решения исключительно в конечные точки, взятые из исследований; в то, какие там пути резистентности и поломки определяют неудачи нашего лечения. И совершенно забываю о том, что многие пациенты стремятся лечиться и бороться до последнего ради тех, кого любят. Что сами, возможно, давно приняли факт неизлечимости своего заболевания, уже вымотались и устали - но продолжают неравную борьбу, только бы еще дольше побыть рядом с людьми, которые придают их жизни смысл.

Зачастую я раздражаюсь от назойливости родственников, близких пациента - от их бесконечных звонков, множества вопросов, истерик и подчас совершенно неадекватных запросов и требований; совершенно забывая, что все это - далеко не всегда следствие их характерологических особенностей, а проявление страха, тревоги и боли от того, что судьба пытается отнять у них близкого человека. Который, возможно, составлял для них большую и подчас самую важную часть их жизни; иногда мне кажется, что любовь к близким - единственное, что побуждает наших пациентов продолжать лечение, и что многие из моих пациентов прожили дольше исключительно в силу того, что с ними был кто - то рядом. Кто - то, кто поддерживал и уже одним своим существованием напоминал пациентам о том, ради чего им еще стоит бороться и продолжать жить.

О том, насколько редким и ценным сокровищем является любовь, и насколько скоротечна жизнь, о том, как мало времени отведено на то, чтобы разделить с друг другом самые важные моменты, самые горестные и радостные периоды в жизни, подчас вспоминаешь и чувствуешь наиболее ярко лишь тогда, когда стоишь на пороге того, чтобы потерять все это - и любовь, и близкого тебе человека.

Поэтому, пусть сегодняшний день -день святого Валентина - будет еще одним напоминанием того, что не стоит ничего откладывать на "потом".

Очерки фундаментальной онкологии

12 февраля 2025 21:19

#offtop

Примерно так я вижу идеальное сосуществование хирургов и химиотерапевтов в нашей специальности; довольные праздные лица созданий, которые затеяли шалость (например, операцию при М1) и какая - то непонятная баклашка с еще более непонятным содержимым на заднем фоне

p.s.через минуту эти мохнатые начали жестко махаться

Очерки фундаментальной онкологии

08 февраля 2025 11:12

Индукционная химиотерапия при раке головы и шеи: цели, кандидаты и ожидаемая польза
#headandneck

Когда к тебе несколько раз за неделю подходят коллеги со словами “я слышал, вы любите вести опухоли головы и шеи, смотрите, что у нас тут есть…” невольно полезешь разбираться, как же их, все таки вести. Случайно вспомнишь, что когда - то всерьез интересовался этой локализацией, но по причине низкого потока пациентов, позабыл многие нюансы и противоречия в лечении этой нозологии. И один из самых главных нюансов и одно из наиболее серьезных противоречий в данной локализации, на мой взгляд выступает вопрос индукционной химиотерапии при не-носоглоточном раке головы и шеи.

Опция весьма интересная. Она есть в рекомендациях и гайдлайнах, несмотря на то, что какого - то улучшения общей выживаемости, безрецидивной выживаемости она не демонстрирует. Она применяется рутинно во многих учреждениях как опция, которая позволяет увеличить шансы (в теории?) на успешное проведение лучевой или химиолучевой терапии, но…части пациентов просто не суждено дойти до этого этапа лечения. Несмотря на высокий (по данным РКИ) шанс на объективный ответ.

Зачем же ее применять? Почему я так скептически отношусь к ее рутинному применению прям у всех и есть ли, все таки, хоть какая - то польза от нее? Как сделать так, чтобы пациент ее пережил? Обо всем этом, а также о том, какие особенности биологии рака головы и шеи подсвечивают данные о применении индукционной химиотерапии - по ссылке.

https://telegra.ph/Indukcionnaya-himioterapiya-pri-rake-golovy-i-shei-vzglyad-himioterapevta-02-08

Очерки фундаментальной онкологии

04 февраля 2025 21:49

#offtop

Я пока не решил для себя, могу ли я назвать день борьбы с онкологическими заболеваниями праздником - ведь каждый день для меня как праздник!

Ну а если без шуток, то я крайне рад, что стал соучастником этой борьбы для своих пациентов. Наверное, ничем более важным в этой жизни я не занимался, и не уверен, что займусь, по крайней мере, в обозримом будущем.

Не могу сказать, что помогать людям в этой борьбе весело; и что все получается безукоризненно и просто, без каких - то промахов; не стану врать и говорить, что я никогда не сомневался и не корил себя за отдельные терапевтические решения. Не уверен, что постепенно не деформируюсь, как личность. И уж конечно, я не могу сказать, что совершенно не устаю иной раз помогать пациентам в решении их проблем (иногда - весьма безуспешно).

Устаю иной раз так, что просто пи#дец. Но, вспоминая о том, что переживают пациенты и их близкие, понимая, что даже на одну десятую не способен представить ту боль и отчаянье, которые они переживают, я собираюсь с духом, беру себя в руки, даю себе ментального леща и двигаюсь дальше. И благодарю каждый новый день за то, что мои возможности ограничены исключительно моей собственной ленью и приоритетами. А не состоянием здоровья.

Променять все это - почти ежедневную работу с пациентами, работу над своими собственными знаниями, над Очерками, на что - то еще и представить свою жизнь в каком - то ином ключе, я не могу. Да и не особо хочу, в общем - то, как бы я иногда не ныл.

Если вы или ваш близкий столкнулись с онкологическим заболеванием и находится в процессе лечения, я охотно верю, как вам сейчас непросто. Это серьезное испытание для любого человека, наверное, одно из самых суровых и серьезных, которые только может подкинуть жизнь.

И мне не хочется давать наивные пожелания в духе "желаю излечиться и победить рак", т.к. жизнь демонстрирует, что удается это далеко не всем. Но, я хотел бы пожелать вам не менее важную вещь: как бы ни было сложно и паршиво, желаю никогда не испытывать чувство, словно вы остались один на один со своим заболеванием. Желаю, чтобы кто - то всегда был рядом с вами на этом нелегком пути и чтобы вам было ради чего бороться и жить. Ибо найти тех, ради кого хочется жить, тоже бывает непросто, как и сберечь их.

Желаю не терять интереса к жизни, сколько времени бы не было отведено. В конце концов, никто не знает, какой отрезок времени ему отведен.

Ну а коллегам пожелаю не терять интереса к своей работе и специальности, несмотря ни на что. Искренне считаю, что мы с вами красавчики и большие молодцы, как бы иногда мир не пытался убедить нас в обратном.

Очерки фундаментальной онкологии

02 февраля 2025 20:53

#toxicity #drug #lung

Серьезных материалов для вас у меня пока нет, нынче я словил некоторый затуп и писательский тупик. А кидать очередную аудиозапись не хочется - скоро их будет больше, чем лонгридов. Поэтому, сегодня у меня для вас только fun - fact.

Пеметрексед у меня в голове привычно ассоциируется с удовлетворительным профилем переносимости. Да, есть сообщения о дикой кожной токсичности, кейсы острого поражения почек и нефротоксичности, это все да. Однако же, самое жесткое, что я на нем встречал (давая в моно - режиме, не от хорошей жизни) - это гематологическая токсичность 1 - 2 степени. Как вы знаете, риски гематологической токсичности пеметрекседа можно (и нужно) снижать путем предварительной ласки премедикации витамином В12 и фолиевой кислотой (см. тут). Однако, отсутствие премедикации - не единственное, с чем можно облажаться при ведении этих пациентов.

Недавно я совершенно случайно наткнулся на информацию (то ли в ГРЛС, то ли где - то еще) о том, что сочетание пеметрекседа с НПВС (по типу ибупрофена) противопоказано. Прям совсем, мол, увеличивается риск гематологической токсичности.

"- Схе#али??"?, думаю я, расценивая это как очередную и уже привычную узколобую предосторожность, наблюдающуюся в некоторых российских инструкциях к цитостатикам. А оказывается, что сочетанное применение пеметрекседа с НПВС действительно увеличивает риски гематологической токсичности, причем весьма существенно: (OR): 8.32, 95% ДИ (CI): 1.27–54.38; p = 0.03)

Объяснение столь неблагоприятного стечения обстоятельств лежит в плоскости фармакокинетики. Что НПВС, что пеметрексед метаболизируется из организма путем активной секреции через hOAT3 (переносчик органических анионов 3), что, особенно при исходно существующих проблемах с СКФ (в контексте этого вопроса фигурируют цифры <80 мл/мин), может подарить пациенту билет на участие в лотерее под названием "#банет или пронесет?" если пренебречь указанными лекарственными взаимодействиями.

По правде говоря, наиболее привычно фармакокинетика и межлекарственные взаимодействия у меня ассоциируются в большей степени с цитохромами печени. Однако, тот же OAT3 выступает участником метаболизма и секрекции многих, рутинно применяемых препаратов. Например, некоторых В - лактамов (невольно вспоминаются случаи, как я одновременно вводил антибиотики и цитостатики, кто знает, в какую еще фармакокинетическую лотерею я играл). Или некоторых антигистаминных препаратов.

И может быть, случаи "чрезмерных и трудно объяснимых побочек" цитостатиков, которые мы иногда наблюдаем - не случайность, а просто недоучтенные риски фармакокинетических взаимодействий? Кто знает

Очерки фундаментальной онкологии

27 января 2025 20:21

#offtop

Примерно так и примерно этим автор вдохновляется перед тем, как написать в Очерки очередное полотно про какую нибудь молекулярно - генетическую странь. Ну и перед тем, как принять пару первичек и рассказать им про прогноз заболевания после 4 - х линий терапии...

upd. теперь вы знаете, как получаются самые душные посты

Очерки фундаментальной онкологии

26 января 2025 08:01

#case #toxicity #headandneck #cardio

Многие вещи выветриваются из головы, если ты периодически к ним не возвращаешься. Даже самые базовые и важные. Чтобы не забывать их, давайте вернемся к традиции периодического вброса сомнительных загадок, знаю, что многие из вас их любят.

Пациент 72 лет залетает в отделение кардиологии с приступами просто бешеного сердцебиения, слабости и вот с такой пленкой (см. ЭКГ).
Для тех, кто, как и автор Очерков, слаб в ЭКГ, даю подсказку - это суправентрикулярная тахикардия

Из анамнеза известно, что пациент страдает метастатическим раком гортаноглотки, по поводу которого получает терапию по схеме цисплатин + 5 - фторурацил + цетуксимаб. Ну и сопутка, естественно: атеросклероз сонных артерий, ИБС с эпизодом ОИМ и стентированием. Каких либо аритмий ранее не было.

Внимание, вопрос(ы):
— насколько это штука жизнеугрожающая?
— каков патогенез?
— нужно ли дообследовать?
— что делать с товарищем?

Очерки фундаментальной онкологии

20 января 2025 18:48

Мир не идеален, но нам надо это принять и делать все, что можно, часть 2: речеллендж/ретритмент при уротелиальном раке
#bladder #immunotherapy

Продолжаем серию постов, где мы разбираем данные сомнительного качества в целях поиска ответа на сложные вопросы - а именно вопросы возвращения к ранее применявшимся схемам терапии. На очереди - не самая частая и понятная для меня нозология - рак мочевого пузыря.

Метастатический рак мочевого пузыря, если вы лечите его в РФ, не то чтобы балует нас арсеналом возможных опций: платиновый дуплет и, если повезет - поддержка авелумабом (Javelin 100) ; если нельзя платину либо если на ней случилось прогрессирование - можно подумать о чек - поинт ингибиторах (на ум приходят атезолизумаб из Imvogor 211; пембролизумаб из KEYNOTE 052 или 045).

Не секрет, что большая часть случаев метастатического рака мочевого пузыря в принципе заканчивается прогрессированием - но есть ли случаи, когда можно подумать о повторном применении обрисованных режимов терапии? И если да, то при каких условиях? А самое главное - нужно ли вообще этим заниматься? Давайте размышлять

https://telegra.ph/Mir-ne-idealen-no-nam-nado-ehto-prinyat-i-delat-vse-chto-mozhno-chast-2-rechellendzhretritment-pri-urotelialnom-rake-01-20

Очерки фундаментальной онкологии

18 января 2025 13:47

Мир не идеален, но нам надо это принять и делать все, что можно, часть 1: повторное применение чек-поинт ингибиторов после терапевтической паузы при раке головы и шеи
#headandneck #immunotherapy

Чем дольше работаю, тем меньше хочется размышлять о каких - то высоких и абстрактных вещах (например, о недавно изобретенных залупалимабах, исследующихся в I фазе клинических исследованиях и что - то там обещающих миру), и тем больше хочется найти ответы на ежендевные практические вопросы и вызовы, которая бросает жизнь нашим пациентам (и онкологам, соответственно).

И один из самых важных и сложных вопросов, по моему впечатлению, является вопрос о возможности и целесообразности повторного применения схем терапии, которые ранее применялись у пациента, но были отменены по самым разным причинам, что закончилось прогрессированием заболевания.

Речь пойдет о речеллендже и ретритменте, и сегодня мы поговорим о том, возможно и целесообразно ли повторное применение чек - поинт ингибиторов при ряде нозологий, где иммунотерапия нашла свою нишу. По ссылке ниже вы найдете описание причин, побудивших меня озаботиться этим вопросом и иллюстрация моего поиска ответа на этот столь непростой и скользкий вопрос. В этой части внимание уделено случаям рака головы и шеи

https://telegra.ph/Povtornoe-immunoterapii-chek-point-ingibitorami-posle-terapevticheskoj-pauzy-pri-rake-golovy-i-shei-01-18

Очерки фундаментальной онкологии

16 января 2025 20:00

Очередные RWE - данные относительно сравнительной эффективности CDK4/6 - ингибиторов
#article #news #breast

Продолжаем серию провокационных постов и возвращаемся к одной из моих излюбленных (но весьма избитых и немного остопи#девших тем) - сравнительной эффективности CDK4/6 - ингибиторов.

Аудитории Очерков, наверное, не нужно рассказывать о том, насколько остро стоит вопрос о том, как относиться к тому, что разные ингибиторы CDK4/6 продемонстрировали столь разное влияние на показатели общей выживаемости в серии рандомизированных клинических исследований. Споры на эту тему не утихают даже спустя время, по причине того, что никто и никогда, скорее всего, не станет сравнивать эти препараты проспективно - да еще и ставить общую выживаемость в качестве первичной конечной точки.

Однако, далеко не всегда наша практика похоже на РКИ: строго отобранные пациенты с критериями включения/невключения, ECOG 0 - 1, строгое соблюдение протокола лечения - все это слабо вяжется с реальной жизнью, кипящей в отдельно взятом ЦАОПе. Поэтому, особую ценность приобретают систематизированные данные реальной клинической практике - real world evidence.

На тему CDK4/6 - ингибиторов таких RWE - данных собрано достаточно много. Блестящий анализ представлен коллегами из 62 больницы; интересные данные представлены на ASCO 2024. И вот недавно вышла работа, где оценивались исходы у 9 тысяч с лишним пациенток! По моему, это самая крупная работа по объему выборки.

Речь о статье H.S. Rugo et al, в которой коллеги собрали результаты лечения 9146 пациенток, получавших палбоциклиб (6831), рибоциклиб (1279 ) и абемациклиб (1036). Прицельно оценена именно общая выживаемость - и, несмотря на нумерические различия медиан - 54,6 мес, 59,0 мес и 64.5 мес - статистически значимыми различия не были.

Можно ли поставить точку и сказать, что на основании этой работы можно уверенно говорить об эквивалентном влиянии CDK4/6 - ингибиторов на общую выживаемость?