Очерки фундаментальной онкологии

31 августа 2024 09:55

#offtop

От задумки до готовой записи - чуть больше часа. Вот что бывает, когда просто выспишься

Очерки фундаментальной онкологии

30 августа 2024 19:26

#case #colorectal

Вечер пятницы -время, когда традиционно не хочется грузить вас заумными постами, а просто поделиться тем, что у нас происходит в отделении.

Одним из наиболее сложных моментов в работе с онкологическими пациентами, выступает решение вопроса о том, стоит ли рисковать и браться за лечение тяжелого пациента. Под тяжелым пациентом я подразумеваю ситуации, когда ты смотришь на человека и не можешь гарантировать, что госпитализация не потребует перевода в ОРИТ/не закончится ЖКК/тромбоэмболией/полиорганкой и летальным исходом в ближайшие пару дней.

В текущем кейсе - метастатический колоректальный рак с обширным поражением печени - мы сразу договорились, что отказываемся от реанимации, но решили попробовать и взяться за попытку химиотерапии. Хотя, на первый взгляд, решение было опрометчивым: высоченный СРБ; лихорадка; налет печеночной энцефалопатии; печень, выступающую сантиметров на 10 из под края реберной дуги; про высоченный билирубин и трансаминазы я и не говорю, т.к. аудиторию очерков этим уже не удивишь.

Решимости придавало только отсутствие какого бы то ни было предшествующего лекарственного лечения. В условиях, когда ожидаемая частота ответа в первой линии лечения КРР на химиотерапию превышает 50%, отпускать пациента, не попробовав помочь, не хотелось ни нам, ни родственникам. В который раз, вооружившись старой доброй платиной с фторурацилом, антибиотиками и отказом от реанимационных мероприятий, мы рискнули. Не ожидая чуда, и просто наблюдали за происходящим.

Уже через две недели, в ходе следующей госпитализации, у пациента исчез налет печеночной энцефалопатии. Тут то мы и узнали, что он весьма словоохотлив:)
Ну а спустя пару месяцев нам посчастливилось увидеть вот такую динамику. И это один из случаев, когда я прям - таки горжусь результатами своей работы и принятых решений. При всей кажущейся в моменте безрассудности этих решений

Автор опять избежал КИЛИ и убедился в том, что с его кармой все отлично

Очерки фундаментальной онкологии

27 августа 2024 18:43

#ESMO #breast #news

Подглядел тут у умных людей список любопытных исследований, результаты которых будут известны на предстоящем конгрессе ESMO меньше, чем через месяц.

И если перед ASCO 2024 у меня не было прям больших ожиданий, то тут в отношении одного лишь рака молочной железы я увидел для себя, по меньшей мере, пять работ, с результатами которых я бы с кайфом ознакомился:

— Долгожданные данные по общей выживаемости в KEYNOTE 522. Одним из главных аргументов в пользу эскалации лекарственного лечения в раннем раке чего бы то ни было выступает положительный ответ на вопрос: "- проживут ли пациенты дольше?". Если здесь не будет нюансов и факторов, компрометирующих эти данные, я готов эскалировать лечение каждого случая раннего трижды негативного рака (просто дайте пембролизумаб!)

—DETECT V trial Весьма амбициозная идея сравнить эффективность двух принципиально разных стратегий лекарственной терапии люминального HER2 - позитивного метастатического рака молочной железы: анти-HER2- терапия + химиотерапия либо анти - HER2 - терапия плюс эндокринная терапия (124 пациента получали в этой группе рибоциклиб). Давно ловлю себя на мысли, что в рамках лечения HER2 - позитивного рака молочной железы неплохо бы смотрелись CDk4/6 - ингибиторы - потому жду данные DETECT V особенно сильно

—ABIGAIL выглядит весьма любопытной попыткой повторить успех применения CDK4/6 - ингибиторов (пока что мы видели что - то вменяемое только в RIGHT CHOICE с рибоциклибом) при агрессивном течении нелеченного ранее люминального метастатического рака молочной железы. На этот раз решили сравнить два подхода:
-индукция паклитакселом до 12 недель с последующим переходом на абемациклиб + гормонотерапию (ИА либо фулвестрант)
-либо сразу дать абемациклиб с гормонотерапией

Сама ценность данных заключается в том, что это, насколько мне известно, первые проспективные данные об использовании абемациклиба при агрессивном течении нелеченного рака молочной железы (это те ситуации, когда ты смотришь на пациентку и думаешь "ну здесь бы точно BSC химию, какие тут гормоны??")

— Любопытно взглянуть на то, как эласестрант и абемациклиб в комбинации справятся с метастазами в головной мозг в ELECTRA. В ситуации, где у нас в принципе мало адекватных опций для лекарственной терапии

— Капецитабин стал стандартной опцией постнеоадъювантного лечения при трижды негативном раке молочной железы в тех ситуациях, где достигнут неполный патоморфоз. Но насколько велик его бенефит при разном уровне остаточной болезни? (RCB). Несмотря на вопросы, которые у меня вызывает капецитабин - я делился ими тут - взглянуть на то, как влияет капецитабин на судьбу пациенток с разным RCB все равно любопытно.

Чего ждете вы?

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 19:26

#offtop #education

На днях у меня зародилась идея - инициировать образовательный движ для врачей онкологов, ординаторов, студентов и в целом всех интересующихся нюансами лечения пациентов со злокачественными новообразованиями. Самостоятельный движ. Прям максимально самостоятельный и самобытный, что - то, что являлось бы закономерным продолжением, экспансией "Очерков фундаментальной онкологии".
Скорее всего, с привлечением талантливых коллег.
Что - то максимально приближенное к реальной работе, но при этом не лишенное теоретической базы в самом необходимом и нужном объеме.

Но, перед тем, как взяться за реализацию, интересно ваше мнение (вопрос больше специалистам либо обучающимся как целевой аудитории).

— Как вы относитесь к коммерческим образовательным движухам? (курсам, вебинарам и проч)? (за приемлемый ценник, не требующий от вас влезать в кредиты и отдавать последнее)
—Были ли вам полезны тематические курсы по нозологиям? Например, что то в духе "интенсив по лекарственной и сопроводительной терапии рака молочной железы/опухолей головы и шеи/опухолей ЦНС" и проч.
— С какими нозологиями и с чем в принципе вы испытываете наибольшие трудности в своей работе/в ходе обучения?

Можете ответить в комментариях, можете в личку @grchizh

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 10:09

#ESMO #neuro

Не знаю, как вам, а мне показалось, что было бомбически. Традиционно делюсь слайдами с презентацией. Не все ваши вопросы были освещены (бл, вы видели вообще, сколько нам было отведено времени на обсуждение??) , но по основным моментам мы точно прошлись!

Поймал себя на мысли при подготовке, что все это - оч интересно и важно. А также , что я сам плаваю в некоторых нюансах - так что, возможно, вам следует ждать еще пару циклов статей по нейроонкологии

Очерки фундаментальной онкологии

24 августа 2024 22:31

#offtop

Завершающееся лето неизбежно пробуждает самые разные меланхоличные нотки и возвращает меня к неудобным для себя вопросам, которые стараешься прятать где - то глубоко, т.к. пока не можешь найти на них ответ. Беспокойство от повисших вопросов множится на неуклонно преследующую меня уже пару лет мысль, от которой пока мучительно больно и страшно: у всего, рано или поздно, будет финал.

Мысль о том, что у всего есть своей финал - в особенности у человеческой жизни - все чаще возвращает к реальности и заставляет шевелиться (и тревожиться). Особенно когда прикидываешь, как мало, на самом деле, нам всем отведено времени. Заставляет думать о том, что предстоит успеть и о том, что уже не успеется никогда. Размышлять о том, все ли ты делаешь правильно и туда ли вообще двигаешься. И нужно ли вообще куда - то двигаться, черт возьми.

Вот вам немного меланхолии на ночь глядя. Доброй ночи.

Очерки фундаментальной онкологии

21 августа 2024 20:38

Нюансы адъювантной терапии люминального рака, часть 2
#case #breast #therapy

Если разбор предыдущего кейса показался вам непростым и запутанным, то сейчас я запутаю вас еще больше и расстрою тем, что с выбором адъювантной гормонотерапии при HER2- позитивном раке все не менее однозначно и понятно, чем с адъювантной химиотерапией при люминальном А раке.

По ссылке ниже - мои размышления и разбор второго кейса, в котором...мы приходим к тому, что однозначно правильного ответа то и нет вовсе. (ну, за исключением анти HER2- терапии при утрате экспрессии HER2 после неоадъюванта - тут я однозначно за проведение таргетной терапии TDM1 , пока не появятся новые данные)

https://telegra.ph/Razbor-kejsov-chast-2-adyuvantnaya-terapiya-pri-lyuminalnom-HER2---pozitivnom-rake-molochnoj-zhelezy-08-21

Очерки фундаментальной онкологии

17 августа 2024 15:59

Прошло открытое заседание, спасибо всем за участие и дискуссию! Надеюсь это было интересно, полезно и показательно)

Для тех, кто не успел или хочет пересмотреть, то выложил запись на ютуб канал клуба (как доделаю другие площадки, то будем и там)

Если вы еще не подали заявку (или ваши друзья, знакомые и кот), то самое время это сделать, ведь осталось 2 недели до конца 1 этапа!

Ссылка на анкету

И да, статистике/критическому чтению/докмеду {вставить нужное} мы вас не научим за 5 минут/шагов, но возможно сможем заставить задуматься о… тленности бытия том, что все не так просто 😁

@ebm_base

Очерки фундаментальной онкологии

17 августа 2024 11:43

#neuro #news

К слову, 25 августа у вас будет еще одна возможность взглянуть на то, как я пытаюсь не тараторить и не заикаться (а также не материться), рассказывая о каких - то умных вещах. И как падает микрофон, не выдерживая потока информации, который на него летит.

Речь об очередном вебинаре RUSSCO, на котором мы поговорим об...опухолях ЦНС. О том, какими они бывают, как они проявляют себя и как с ними бороться.

Вот вам немного спойлеров к предстоящей встрече - шпаргалка по тому, как могут проявляться метастатические опухоли ЦНС при визуализации.

В комментариях ниже вы можете представить свои вопросы, которые будут затронуты на встрече 25 августа (либо в виде отдельных постов).

Очерки фундаментальной онкологии

15 августа 2024 21:07

Кейс 2. Пациентка, 35 лет, получила лечение по поводу HER2 - позитивного люминального В рака молочной железы в объеме 6 - ти циклов TCHP, мастэктомии с БСЛУ. Перед началом противоопухолевой терапии выполнена овариальная супрессия (гозерелин), вводится исправно. По данным послеоперационного гистологического исследования:
-ypT1aN0, RCB II (короче, неполный лечебный патоморфоз). ИГХ: - ER6, PR - 2, HER 2 -0. Пересмотр старого опухолевого материала в референсном учреждении, полученного при биопсии: ER-8, PR-6, HER2 - 3+

Какой бы тактики послеоперационной лекарственной терапии вы бы придерживались?

Очерки фундаментальной онкологии

15 августа 2024 20:49

#case #breast

Раз уж мы затронули тему адъюванта при раке молочной железы, мне бы хотелось обсудить с вами пару реальных кейсов (у нас давно не было кейсов). На их примере я попробую показать, насколько разными могут быть терапевтические решения, насколько неоднозначны существующие данные и как интересен может быть поиск наилучшего решения для пациентки. Хотите?

Очерки фундаментальной онкологии

13 августа 2024 22:12

#questions #forpatients

Часть читателей могли задаться вопросом - а кому вообще стоит предлагать неоадъювантную терапию при раннем раке молочной железы? Почему б сразу не вырезать, "пока опухоль не дала метастазов!!1!"

Ну, во первых, тут все не так просто
* Сто первая отсылка на исследование Фишера, показавшего, что объем локального лечения при раке молочной железы вообще не то чтобы сильно влияет на риск появления отдаленных метастазов (чему суждено спрогрессировать - спрогрессирует)*.

Во вторых, что - то мне подсказывает, что решение о неоадъюванте в ситуации подписчицы было принято исходя из множества факторов, а не только в силу Ki 67 (ну либо это стало последней каплей, когда док воскликнул "не, это точно какая то агрессивная штука, давайте начнем с химии").

Возможно, это был трижды негативный подтип заболевания, для которого неоадъювант актуален уже с самых ранних (T1сN0) стадий заболевания. В этом случае неоадъювант применяется с целью снижения риска прогрессирования/появления отдаленных метастазов и смерти (что прослеживается для всех подтипов с выигрышем в большей или меньшей степени). Риски же прогрессирования для трижды негативного рака особенно высоки, а возможности лечения метастатической болезни зачастую просто ублюдски ограничены.

В третьих - на сегодняшний день прослеживается тренд на деэскалацию хирургического лечения в онкологии, достигшего при раке молочной железы наиболее яркой выраженности в виде отказа от операций Холстеда - у всех, отказа от лимфодиссекции/мастэктомии - у части пациентов в пользу БСЛУ/органосохраняющей резекции.

Однако, не всегда объем опухоли позволяет сохранить грудь и выполнить органосохраняющее лечение, что для части пациенток не соотносится с картиной адекватного качества жизни (женщина - есть женщина, которая хочет быть красивой, мы часто забываем об этом на приеме и в отделении). Так что тут можно попытаться "похимичить" даже при люминальном (гормоночувствительном) подтипе рака молочной железы.

А вообще, вопрос системной терапии при неметастатическом раке молочной железы просто необъятен. Наверное, это одна из самых сложных областей в терапевтической онкологии с точки зрения принятия решений, особенно когда речь касается адъювантной терапии какого - нибудь люминального рака молочной железы. Эта сторона часто скрыта от пациенток, потому как не всегда у нас есть возможность подробно разжевать все плюсы и минусы принимаемого нами решения в условиях ограниченного времени и ограниченного внутреннего ресурса.

Очерки фундаментальной онкологии

09 августа 2024 23:05

"Зачем тебе еще один канал?"

После окончания университета, я глубоко погрузился в освоение онкологической специальности, отдав ей почти все свое время и силы. Я отдался ей с головой, без остатка, сконцентрировавшись исключительно на ней.

Однако, спустя время, я понял, что адекватное ведение онкологических пациентов требует глубоких знаний и компетенций не только по онкологии, но и по внутренним болезням, по терапии, хирургии и всему тому, что, на первый взгляд, совершенно к онкологическим пациентам не относится. Особенно остро это понимаешь, когда пациент сталкивается с острыми состояниями и осложнениями соматических заболеваний не - онкологического профиля.

Я отчетливо вижу границы своей компетентности и отдаю себе отчет в существовании очень больших пробелов в вопросах, относящихся к внутренним болезням, к терапии, хирургии, фармакологии и всему, чем могут болеть онкологические пациенты. И с каждым месяцем самостоятельной работы мое невежество и некомпетентность в этих областях медицины все больше мне мешает и создает для моих пациентах все большую угрозу.

Меня зовут Григорий Чиж - я врач - онколог, и я совершенно не разбираюсь в не-онкологических специальностях. А еще я не знаю способа для самообразования лучше, чем рассказывать что - то другим. Поэтому, я создал еще один канал, который будет посвящен разбору самых разных вопросов, касающихся внутренних болезней.

Здесь будут публиковаться самые разные материалы - от банальных репостов и коротких заметок до серьезных лонгридов. Не обещаю публиковать тут что - то также часто, как и в "Очерках фундаментальной онкологии", но посмею пообещать, что мы разберем с вами много чего интересного и важного. Возможно, что - то из материалов однажды поможет не совершить грубых ошибок в лечении больных, с которыми нас сведет жизнь.

Давайте поработаем!

Очерки фундаментальной онкологии

09 августа 2024 20:48

Как вообще выживают мои пациенты? Немного иронии и размышлений о российских инструкциях к препаратам
#offtop

В силу необходимости, по отдельным рабочим моментам я периодически поглядываю в инструкции к препаратам. В том числе к российским инструкциям, т.к. "натягивать" за качество написанных историй болезни оказываемой помощи будут, как понимаю, с оглядкой именно на них.

Инструкции к препаратам вообще штука полезная, т.к. освобождает от необходимости держать в голове многие технические моменты. Например, сколько можно хранить раствор, если его развели до того, как ты увидел у пациента нейтропению grade 4 при госпитализации. Или какие "приколы" описаны при введении этого препарата у пациентов - иногда это помогает разобраться, что происходит с пациентом.

Но с некоторых моментов в инструкции у меня прям очень пригорает, прям неистово. Например, с того, что тот же карбоплатин (как оказалось) не следует вводить пациенту, если абсолютное число нейтрофилов у него на момент очередного цикла меньше...2.0 х 10(9), см. слайд (взят с ГРЛС)

Как по мне, иногда инструкциям не достает здравого смысла:
— не припомню, чтобы в зарубежных протоколах нейтропения 1 ст служила противопоказанием для проведения хоть какого - нибудь режима химиотерапии в солидной онкологии, в том числе при применении карбоплатина в рамках комбинированных режимов терапии.
— что если у пациентов есть опухолевое поражение костей, приводящее к миелосупрессии исходно, еще до начала лечения?
— как быть с дозоинтенсивностью, особенно важной при проведении неоадъюванта при том же трижды негативном раке молочной железы?

Честно вам признаюсь - большинство случаев, когда я мучаю людей карбоплатином, к очередному циклу, рано или поздно приходят с абсолютным числом нейтрофилом ниже двух, но выше единицы. И ориентируйся я на порог АЧН в 2.0, я бы не долечил большую часть пациентов- они просто бы прервали лечение по причине гематологической токсичности. Прожили бы они дольше - большой вопрос.

В чем посыл поста? Безусловно, я не призываю вообще пренебрегать гематологическими показателями в ходе проведения терапии. Очень тупо терять пациентов от той же фебрильной нейтропении, которую можно профилактировать путем оценки риска ее появления и принятия соответствующих мер (ГКСФ).

Но отказывать в проведении терапии платиной, если АЧН где то, скажем, 1.8 х 10*9 (особенно при какой - нибудь мелкой клетке легкого), мне кажется таким же маразмом, как, например, отправлять пациента с метастатическим раком и анемией "поднимать гемоглобин до 100-120, до этого на химию не возьмем"(с), "пейте железо, а то гемоглобин низкий"(с).

Как же у меня пригорает, с#ка...

Очерки фундаментальной онкологии

07 августа 2024 20:06

#pancreatic #case

Работа с пациентами, страдающими опухолями панкреатобилиарной локализации достаточно часто оставляет у меня весьма тяжелые впечатления. Но,недавно я, впервые за пару лет работы, столкнулся с невероятным ответом аденокарциномы поджелудочной железы на пресловутый mFOLFIRINOX.

Кейс, заставивший меня поверить в химиотерапию при раке поджелудочной железы, а также побуждающий иногда прислушиваться к себе - помню, при первой консультации, видя пожелтевшего товарища, пришедшего своими ногами, я сказал себе "его надо класть к нам завтра же!" . Как ни странно, не прогадал - желтуха ушла уже ко второму циклу, а динамику после первого контрольного обследования вы видите сами: опухолина в железе схлопнулась почти в два раза.

Очерки фундаментальной онкологии

31 августа 2024 08:44

Как подступиться к опухолям ЦНС?
#neuro #ESMO

Если вы задаетесь тем же вопросом, что приведен в названии поста, у меня есть для вас решение. 25 числа мы поговорили о самых важных и базовых моментах, которые следует помнить при ведении пациентов с опухолями ЦНС, запись доступна по ссылке ниже.

Содержание беседы:
— Чемпионы по метастазированию в ЦНС - кто они?
— Почему метастатическое поражение ЦНС - это неблагоприятная история?
— Как проявляется опухолевое поражение ЦНС?
— Есть ли ситуации, где системная терапия при метастазах в ЦНС - основная опция лечения?
— Какими бывают первичные опухоли ЦНС у взрослых?
— Кто такие IDH, коделеция 1/19, MGMT и зачем нам нужно это определять?
— Какими бывают глиомы и каковы различия в их лечении?
— Ключевые исследования по лечению глиом
— Пару слов о менингиомах и нейрофиброматозе 2 типа
— Возможно было что - то еще интересное, но я забыл

https://youtu.be/lml41qdvPJI?si=BQfXWks98GtM2uNo

Очерки фундаментальной онкологии

27 августа 2024 19:21

Ну и о наболевшем
#offtop

Как и в случае других онкоконгрессов, наиболее пристальное внимание у меня обычно к тем данным, которые дают нам новые решения из уже имеющихся препаратов, которые доступны рутинно для пациентов.
Потому как крайне грустно читать про успехи новых "махатькакихкрутых ингибиторов", моноклональных антител, конъюгатов, которые либо не дойдут до пациентов (судя по всему), либо дойдут черт знает когда.

После таких решений касаемо включения препаратов в ЖНВПЛ иной раз опускаются руки. Особенно когда вспоминаешь пациенток, кому препарат бы точно пригодился.

Пытаюсь найти хоть какое то разумное объяснение. Отдаю себе отчет, что денег на лечение больных в рамках омс в будущем вряд ли станет больше - и расходы на Tdx, скорее всего, будут в ущерб другим схемам лечения (или нет?) отдаю себе отчет, что не разбираюсь в фармакоэкономике, что тут все не так просто, что конфликты интересов (наверняка) и прочее…

Но все попытки оправдать для себя это решение все равно кажутся несколько циничными. И кроме сожаления и недоумения подобные новости не вызывают исключительно ничего.

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 20:55

Простата и урология в целом - вне конкуренции, я понял. По ней тоже что-нибудь организуем!

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 10:14

#neuro

Ну и, в контексте вопросов, прилетевших в конце вебинара, напоминаю о том, что в рамках канцерогенеза условно выделяют два варианта поломок по своему биологическому значению:
— драйверные - которые во многом обусловливают и промотируют канцерогенез
— "пассажирские" - которые выступают лишь маленькой частью, частичкой в молекулярно - генетическом ландшафте опухолины и терапевтическое "выключение" которых, как правило, не дает значимого клинического эффекта.

Поломки гена EGFR в глиобластоме, по видимому, относятся именно ко второй категории (что резко контрастирует, например, c биологической ролью этой поломки при НМРЛ).

Очерки фундаментальной онкологии

25 августа 2024 08:39

#news #ESMO #neuro

Если вам нечем заняться в это славное воскресное утро, могу предложить вам поговорить об опухолях ЦНС на встрече, которая начнется через каких - то 20 минут (презентацию сброшу, запись будет).

https://my.mts-link.ru/j/2110259/1408312965

Очерки фундаментальной онкологии

23 августа 2024 14:17

Чудеса случаются: эффект алпелисиба в 4 - й линии
#case #news #breast

Метастатический рак молочной железы иногда характеризуется весьма интересными сюжетными поворотами. В данном случае сюжет был следующий:
-- операция с адъювантной химиотерапией
-- прогрессирование по костям через 20 лет и 3 линии гормонотерапии (ингибиторы ароматазы, фулвестрант + рибоциклиб, тамоксифен и эверолимус)
Но, как это и бывает, заболевание оказывается сильнее любой терапии и прогрессирует - даже если мы все делаем правильно.

На момент нашей первой встречи с пациенткой, заболевание принимало весьма агрессивное и симптомное лечение - я бы сказал, что пациентка была в паре шагов от развития висцерального криза, в силу чего очень хотелось втащить излюбленный мною режим гейгем - карбо.
Но, был нюанс - мутация PIK3CA H1047R, терапевтический потенциал которой пока так и не был реализован.

Что пришло в голову помимо химиотерапии? Алпелисиб, о котором мы как то рассуждали в контексте обсуждения SOLAR 1. Я по - началу не очень позитивно о нем отзывался, но сейчас понимаю, что лучше опции после прогрессирования на CDK4\6 - ингибиторов у нас нет.

Однако, симптомное течение, поражение печени, фулвестрант (без него алпелисиб нельзя - не изучен и не одобрен) и CDK - ингибиторы в анамнезе (все это делала пациентку оч сильно не похожей на пациенток из того же SOLAR1 и потому не гарантировало никакой эффективности...)
Но..обсудив с пациенткой все за и против, мы зажмурились и решили рискнуть.

И это еще одна история, как автор не только избежал КИЛИ, но и увидел позитивные следствия принятых решений: за два месяца терапии алпелисиба с фулвестрантом - нормализация лабораторных показателей, стабилизация опухолевого процесса по печени с уменьшением некоторых из очагов, улучшение самочувствия пациентки и - что особенно здорово - отсрочка начала химиотерапии, неизбежно ухудшающая качество жизни.

- несмотря на то, что в SOLAR 1 не было пациенток после CDk4/6 - ингибиторов, эвиденс в пользу применения аплелисиба у таких пациенток все равно есть - в виде Bylieve study

- алпелисиб с фулвестрантом - по видимому, возможная опция даже тогда, когда пациентка ранее получала фулвестрант - по крайней мере, об этом свидетельствуют данные реальной клинической практики - от 2022 года (наблюдаемая медиана PFS в 4 - й линии - 4.8 месяцев), и от 2024 года (причем от группы исследователей из России,) - с ожидаемой медианой PFS в 4 - й линии около пяти месяцев

Все это выглядит здорово, особенно в контексте обсуждения того, что алпелисиб, по видимому, удалось продвинуть в список ЖВНЛП.

Очерки фундаментальной онкологии

18 августа 2024 10:09

Нюансы адъювантной терапии люминального рака, часть 1.
#case #breast #therapy

Не всегда бывает очевидно (что пациентам, что некоторым коллегам) для чего конкретно мы проводим послеоперационное лечение при, казалось бы, проведенном радикальном оперативном лечении. По этой причине я решил подробно разобрать ранее опубликованные кейсы, с обоснованием своего решения и размышлениями о том, какую вообще пользу мы приносим пациенткам адъювантной терапией. И всегда ли это проходит безболезненно.

По ссылке вы найдете разбор первого кейса, с неожиданным для большинства людей ответом на вопрос "какой тактики я бы придерживался" у пациентки с большим количеством сопутствующей патологии и люминальным раком молочной железы.

https://telegra.ph/Nyuansy-adyuvantnoj-terapii-lyuminalnogo-raka-molochnoj-zhelezy-razbor-kejsov-chast-1-08-18

Очерки фундаментальной онкологии

17 августа 2024 15:59

#offtop #education

Важнейшим инсайтом за последние пару лет самостоятельной работы для меня стало то, что для того, чтобы стать машиной по уничтожению рака, нам самим нужно достойное микроокружение. И недавно, наверное, во время модерации секции на "Белых ночах", я впервые очень четко и внезапно осознал то, насколько много сегодня существует возможностей для образования в онкологии, для своего непрерывного и эффективного обучения и для формирования этого самого микроокружения.

Множество внеучебных движух, которые организовывает для своих ординаторов ныне НМИЦ онкологии Петрова (правда, стал он это делать куда активнее после нашего выпуска)); множество телеграм - каналов; рассылки ASCO, ESMO, онкотвиттер, доступ к различным рекомендациям - нашим и не только. Учись не хочу, мать его.

Про то, что стало моим микроокружением в ординатуре, я уже как - то делился - но я искренне считаю, что так, как везло мне - везет не каждому. Не всем сразу везет с тем, чтобы оказаться окруженным заряженными ребятами - единомышленниками, объединенными целью непрерывного развития и самообразования.

Поэтому, сегодня я хотел бы поделиться еще одним пазлом, который может стать достойным дополнением вашего микроокружения, если вы пока только начинаете свою дорогу в постижении онкологической (а может и не только онкологической) специальности. Либо если вы чувствуете , что безнадежно сбились с пути.

Речь об открытии заявок на участие в 7 наборе журнального клуба ebm_base.

Очерки фундаментальной онкологии

16 августа 2024 21:45

#offtop

Рад, что кейсы нашли у вас отклик и даже породили обсуждение в комментариях. Вообще, замечаю, что вы не очень охотно оставляете комментарии - а зря. За всю историю канала я забанил за комментарии всего одного подписчика (и то не сразу).

Если что - то можно не делать с пациентами - я предпочитаю этого не делать. И охотно ничего не делаю.Но, боюсь, выше приведенные ситуации к этому принципу не относятся. Поэтому, все обязательно разберем - но не сегодня. Искренне надеюсь, что вы найдете на выходных себе более интересное и веселое занятие, чем кейсы из "Очерков"

Очерки фундаментальной онкологии

15 августа 2024 20:56

#case #breast

Вне зависимости от вашего ответа, я эти кейсы опубликую.

Ситуация 1. Пациентка, 73 лет, получила оперативное лечение по поводу люминального А рака молочной железы - мастэктомия + аксиллярная лимфодиссекция. Объем опухолевого поражения оказался куда более выраженным, чем думали на предоперационном этапе - pT2N2a (так бывает нередко).
По данным морфологии: ER-8,PR - 6,HER2 - 0. Grade 2, Ki 67 - 18%. Всякой дичи, в виде лимфоваскулярной инвазии, экстранодального распространения опухоли за пределы капсулы лимфоузла нет.

Что примечательно - пациентка характеризуется выраженной коморбидностью, представленной гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, постоянной формой фибрилляции предсердий, атеросклерозом коронарных артерий и сонных артерий (без гемодинамически значимых стенозов), сахарным диабетом 2 типа.

Список препаратов, принимаемых по поводу всего этого, огромнейший.

Какой тактики послеоперационной лекарственной терапии вы бы придерживались?

Очерки фундаментальной онкологии

14 августа 2024 20:46

Хронический лимфолейкоз, часть 3: всех ли нужно лечить?
#hematology #therapy #ESMO

Мы подобрались к заключительным (наверное?) частям обсуждения проблемы ХЛЛ. Путь к ним был тернист и извилист, но теперь мы наконец - то пройдемся по основным исследованиям, посвященным лечению ХЛЛ. И начнем обсуждение моментов, связанных с лечением, с важного вопроса - всех ли нужно лечить на момент постановки диагноза? А также коротко пройдемся по самым современным группам препаратов, применяемых при ХЛЛ в первой линии терапии

https://telegra.ph/Vseh-li-nado-lechit-pri-HLL-08-14

Очерки фундаментальной онкологии

13 августа 2024 21:34

Вопросы подписчиков: размышления о неоадъювантной терапии РМЖ, kI 67 и целесообразности системного лечения при неметастатических формах РМЖ
#forpatients #questions

"- почему при Ki67>60 в образовании в молочной железе доктор настаивает на химии вперёд резекции?"

Мы все в своей работе очень ценим простые решения. Например, волшебный биомаркер, который даст нам ответ на вопрос "химичить или не химичить?"Сама идея использования отдельно взятого биомаркера для прогнозирования эффекта терапии кажется заманчивой в силу своей простоты и возможности решения рутинных практических вопросов. Однако, для каждой нозологии и клинической ситуации их использование должно быть взвешенным, а интерпретация - строго в контексте всех факторов, составляющих отдельный случай заболевания.

Если говорить о Ki 67 как предиктивном маркере при неоадъюванте, то можно обнаружить, что ситуация интереснее и неоднозначная. Потому как данных о предиктивной роли Ki67 в отношении неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) не такие уж и железобетонные:
— например, крупное многоцентровое ретроспективное исследование Amritjot Singh Randhawa, et al, 2023, с участием 2000+ пациенток действительно демонстрирует, что пациентки с высоким (порог взят за ki 67 - 32%) как будто бы имеют больше шансов достичь полного патоморфологического регресса после неоадъювантной терапии. Это то, на что мы так надеемся, начиная лечение пациенток с локализованными формами РМЖ, т.к. держим в голове информацию о благоприятном прогностическом значении pCR для пациенток с агрессивными формами рака молочной железы (HER2+/triple negative) в отношении беспрогрессивной и общей выживаемости.

Однако, сами авторы признают низкую специфичность Ki 67, делающего его крайне ненадежным маркером для прогнозирования исходов после неоадъюванта, а также авторы не исключают, что в большей степени частота pCR детерминирована биологией рака молочной железы (HER2 +/triple), нежели KI 67, который, кстати, при указанных подтипах весьма часто оказывается повышенным.

Поэтому, выставлять показания к неоадъюванту исключительно по Ki 67 я бы не рискнул.

Очерки фундаментальной онкологии

09 августа 2024 21:09

Вдогонку - пару слов про иринотекан и инструкции
#offtop

К слову, в начале лечения в этом кейсе, а также в этом кейсе мы вводили иринотекан при весьма больших цифрах общего билирубина, который указывал на то, что печень переживала не самый приятный период в своей жизни.
Нюанс в том, что гиперибилрубинемия в этих случаях, как это часто бывает, выступает прямым следствием опухолевого заболевания - паренхиматозной желтухи, обусловленной массивным метастатическим поражением, либо подпеченочным блоком при сдавлении холедоха, ну вы поняли.

Вопрос в духе "загадка от Жана Фреско": у вас есть нозологии (рак поджелудочной железы/толстой кишки/мелкоклеточный рак легкого и не только), где ряд адекватных схем включает иринотекан. Как, руководствуясь исключительно инструкцией к иринотекану, где его введение противопоказано при цифрах билирубина в крови, превышающее 3 верхних границы нормы, помочь пациенту? Особенно если нет вменяемой альтернативы, как было в выше указанных кейсах?

Одно дело, если после первого введения иринотекана вы видите дикую печеночную токсичность, другое - когда вы видите взлет билирубина в силу опухолевого поражения. Как по мне, ситуации это немного разные (мягко говоря), требующие немного разной интерпретации существующих инструкций. И иногда риск в виде их пренебрежения мне кажется более, чем оправданным.

В общем, если я когда - нибудь окажусь в СИЗО, вы знаете за что

Всем хорошей пятницы!

Очерки фундаментальной онкологии

07 августа 2024 20:06

Немного размышлений о полумерах при раке поджелудочной железы
#pancreatic

Случай побуждает меня вспомнить об одной неприятной мне особенности, с которой я сталкиваюсь, консультируя пациентов (чаще всего, по стечению обстоятельств и по большой просьбе) из других учреждений. Речь о тенденции некоторых учреждений, при виде нелеченного пациента с метастатическим раком поджелудочной железы, изобретать велосипед и комбинировать два режима между собой - главным образом, в виде сочетания оксалиплатина и гемцитабина (GemOX).

Сама схема кажется мне странной, особенно в контексте существующих гайдлайнов, делающим принятие решений весьма простым и логичным:
— видишь ECOG 0 - 1 -вливаешь FOLFIRINOX (или лучше mFOLFIRINOX). Если ECOG 1 и ты очкуешь - редуцируешь дозы препаратов и вливаешь mFOLFIRINOX, либо даешь гемцитабин + наб -паклитаксел (если он есть) - судя по всему, он не сильно хуже триплета при непрямых сравнениях (интерпретировать осторожно).
— видишь ECOG 2+, либо если FOLFIRINOX оказался неэффективен - вливаешь гемцитабин (если есть наб - паклитаксел - добавляешь к гемцитабину, но по ОМС я видел такое примерно ноль раз).
— если ECOG 3 - 4 - хорошо думаешь, а стоит ли вообще браться за химиотерапию, с учетом ожидаемых рисков химиотерапии, несопоставимых с отсутствием уверенности в возможном эффекте того же FOLFIRINOXа (такие пациенты просто не включались в РКИ, могут не успеть дотянуть до реализации эффекта химиотерапии).

Что можно ожидать от схемы GemOX? Вдруг за ней стоит эвиденс, который случайно не нашел отражение в гайдлайнах?
— ретроспективное сравнение с гем-набом - с малым количеством пациентов и несбалансированными группами (в группе GemOX было больше молодых, сохранных пациентов с местнораспространенным, а не метастатическим заболеванием). И даже с такой форой GemOX не показал себя лучше, чем гем - наб.
— прямое сравнение GemOX против гемцитабина в рамках РКИ третьей фазы! от 2005 года. Провальное по первичной конечной точке - общей выживаемости, различия в которой были статистически незначимыми: P = 0.15; HR, 1.18; 95% CI, 0.94 to 1.51, нумерически различия в пару месяцев. Все это выглядит "неоч" в контексте более высокого риска нежелательных явлений 3 ст (тромбоцитопении, нейропатии). И любопытным, если посмотреть, что большая часть пациентов в исследовании были весьма сохранными - свыше 80% ECOG 0 - 1, т.е. им неплохо бы мог зайти и FOLFIRINOX, который опрокинул гемцитабин в прямом сравнении в 2011 году.

Чем помочь пациентам при прогрессировании на GemOX, я, кстати, тоже не очень понимаю. В общем, пока больше вопросов, чем ответов с этим. Какие у вас соображения?

Очерки фундаментальной онкологии

05 августа 2024 22:09

Сто первая попытка вникнуть в онкогематологию: хронический лимфоцитарный лейкоз, часть 2
#ESMO #hematology

Гематология, при чуть более глубоком погружении вызывает у меня флешбэки из периода, когда я только приступал к изучению основ молекулярной онкологии - чем больше копаешься, тем глубже закапываешься. Также получилось и с хроническим лимфолейкозом. Я уже почти неделю пытаюсь приступить к разбору основных исследований в рамках терапевтического ландшафта ХЛЛ, но постоянно нахожу кучу интересных и важных моментов, которые я не знал и которыми хочу с вами поделиться.

По ссылке ниже вы найдете мои дилетантские размышления о физике проточной цитометрии, о том, как течет ХЛЛ и какие проблемы он может создать пациентам, и может ли ХЛЛ превратиться в какую - нибудь диффузную В - крупноклеточную лимфому

https://telegra.ph/O-chem-sleduet-pomnit-pered-tem-kak-vzyatsya-za-lechenie-hronicheskogo-limfolejkoza-chast-2-nemnogo-o-techenii-prognozah-i-ishod-08-05