Очерки фундаментальной онкологии

01 августа 2024 17:17

Поддерживающая терапия: нюансы фармакокинетики и фармакодинамики или откуда берётся токсичность противоопухолевой терапии.

Подготовка к экзамену ESMO/ Поддерживающая терапия, ч.2, Чиж Г.А.

I. Фармакокинетика и фармакодинамика.
• ❌Препараты, которые НЕЛЬЗЯ принимать с пищей : Абиратерон, Эрлотиниб, Лапатиниб, Нилотиниб, Пазопаниб, Олапариб.
✅Препараты, кот. нужно принимать с пищей: Алектиниб, Церитиниб, Иматиниб,Палбоциклиб, Регорафениб, Венетоклакс

• ❌Ингибиторы протонной помпы( ИПП, различные «..празолы») и таблетированные противоопухолевые препараты:
- ИПП+ Пазопаниб — ИПП снижает усвоение, концентрацию, эффективность Пазопаниба, снижает ВБП и ОВ.
- ИПП+ Палбоциклиб, Рибоциклиб, Эрлотиниб, Гефитиниб — ИПП могут нарушать процессы усвоения.
- ИПП+ Капецитабин, Пеметрексед, Метотрексат- повышается клиренс препаратов через почечные канальца. Также повышенный риск гематологической токсичности.
- ИПП + ИТ— снижает эффективность ИТ.

II. Фармакодинамика и риск НЯ.
- Полинейропатия
- Кардиотоксичность
( Ленватиниб, Пазопаниб)
- Тромбозы( Палбоциклиб, Абемациклиб)

III. Фармакокинетика/метаболизм и риск НЯ.
- Геморрагический цистит( Ифосфамид, высокие дозы Циклофосфамида)
- Фторпиримидины и DPD- полиморфизм
- Гемцитабин и CDA- полиморфизм
- Иринотекан и UGT1A- полиморфизм
- Гепатотоксичность и цитохромы печени CYP3A- в межлекарственном взаимодействии ингибиторов и индукторов и метаболизме препаратов.
- Нефротоксичность ( платина, антрациклины, Антиметаболиты,ТКИ, mTOR,PD-1/PDL-1, EGFR)
* Различные варианты нефротоксичности могут не всегда проявляться снижением СКФ, а в первую очередь
проявляться тубулопатией. Первым маркёром повреждения почек может служить не снижение СКФ, а появление альбумина в моче, протеинурия может быть более ранним и более специфическим маркером повреждения почек, в том числе и при проведении противоопухолевой терапии.
(Примеры на Цисплатине и Пеметрекседе )
- Гипомагниемия ( электролитное нарушение, снижение Mg), ( анти-EGFR препараты, на примере Цетуксимаб)

IV. Межлекарственное взаимодействие и риск НЯ.
CYP3A4- цитохромы печени , взаимодействие индукторов и ингибиторов( примеры с Тамоксифен и АД, Апрепитант и Ифосфамид, Лапатиниб/Эрлотиниб)

🔊 https://youtu.be/KUpUcz33RsQ?si=wM4s7CX3M54Np6JI

#поддерживающаятерапия
#фармакокинетика
#фармакодинамика
#экзаменЭСМО

Очерки фундаментальной онкологии

31 июля 2024 20:29

Не знаю, как это работает - но оно работает, кейс 2
#lung #case

Знали вы или нет, но рак легкого - одна из моих излюбленных локализаций. Сложные и коморбидные пациенты, широкая палитра осложнений заболевания, которые надо просчитывать, каждый цикл терапии своего рода риск и неизвестность ("увидимся ли еще, не увидимся?") - с такими пациентами редко бывает скучно.

Также было и с этим пациентом, страдающий аденокарциномой легкого без драйверных мутаций и с TPS 0: последствие метастатического поражения головного мозга; ХСН; большой объем опухолевого поражения; ХОБЛ и приколы с резким и внезапным падением сатурации чуть ли не на каждом цикле химиотерапии. Все это дополнялось безуспешностью попыток химиотерапии: опухоль ненадолго тормознулась в своем росте пресловутым ТС+бевацизумабом, подпиталась пеметрекседом и привела нас к очень сложному вопросу: имеет ли смысл вообще что - то делать дальше?

"Почему пациент не получил платину с пеметрекседом и пембролизумабом, как в KEYNOTE 189??" - спросите вы. Я за то, чтобы пациенты получали иммунотерапию в ранних линиях, тем более KNT 189 оправдывает применение химиоиммунотерапии при любом TPS. Но..."не всегда желания соотносятся с нашими возможностями", отвечу я, не помня отчетливо уже, что помешало полечить пациента по клинрекам сразу.

Несмотря на всю соматическую отягощенность и распространенность опухолевого процесса по обоим легким, его ECOG лишь с натяжкой подходил под двойку. Переглянувшись с коллегами, мы решили рискнуть и дать...пембролизумаб. Каждый цикл я не был уверен, что увижу пациента вновь, но сегодня мы, впервые за три линии терапии, наконец - то увидели у пациента намек на положительную динамику (как клиническую, так и радиологическую)

Очерки фундаментальной онкологии

29 июля 2024 21:19

"Не знаю, как это работает - но оно работает"(с)
#case #lung

Почти такими словами я прокомментировал динамику у пациента, получившего всего два цикла терапии из пресловутых карбоплатина - паклитаксела с пембролизумабом (и то, пембролизумаб был добавлен лишь на втором цикле) по поводу первично - множественного плоскоклеточного рака (см. ниже). Динамика длинною в месяц представлена на фотографиях (не для слабонервных). А сам кейс, как всегда, особенный и рождающий несколько тем для обсуждения.

Первая особенность - первично - множественный характер опухоли. В анамнезе у пациента мы нашли информацию о пролеченном (пролеченном ли?) раке гортани; о существовавшем ранее раке кожи бедра, пролеченного четыре года назад хирургически, и о верифицированном плоскоклеточном раке легкого - биопсией легкого и лимфоузлов средостения.

Лечение ТС + пембролизумаб инициировано именно в связи с манифестацией метастатического рака легкого - поражение селезенки, почки, второго легкого, мягких тканей туловища...но действительно ли это манифестирующий плоскоклеточный рак легкого? А не рецидив плоскоклеточного рака кожи, гортани? Да я без понятия, на самом деле🤷‍♂️.

Вторая особенность - выраженная коморбидность, побудившая коллег усомниться в возможности лечения: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС и гипертоническая болезнь, эпицистостома - а в довесок, выявленный уже на госпитальном этапе остеомиелит...

Третья особенность - отсутствие экспрессии PD - L1 в опухолевом материале,взятом из метастаза в лимфоузел - менее 1%. Правда, оценивали CPS (он был <1%)

Отсутствие абсолютной уверенности в том, какая из опухолин тут главная, инфекционный процесс, отсутствие PD - L1 - экспрессии в опухоли...Звучит, на первый взгляд как кандидат на BSC. Однако, очная встреча с пациентом убеждает попробовать рискнуть. Мозг судорожно цепляется за фактор риска в виде длительного стажа курения (который некоторые коллеги шутливо называют "инвестицией в будущий ответ на чек - поинт ингибиторы"(с) (курение осуждаю максимально) и за плоскоклеточный подтип опухоли. А также за то, что пациент, пусть и хромая, дошел до нас своими ногами, понимает все риски нашего вмешательства и готов рисковать - другого варианта, кроме как рискнуть, мы оба просто не видели.

И, как видите, автор, кажется снова избежал КИЛИ: переносимость редуцированных доз химиопрепаратов оказалась почти идеальной, остеомиелит пока не привел к генерализации инфекции, а слайды говорят сами за себя.

Тут остается только процитировать коллегу, отправившего мне этого пациента: Если пациент хромает, блть, это еще не значит, что его не надо лечить(с) Ну и раскрыть несколько важных моментов

Очерки фундаментальной онкологии

27 июля 2024 18:06

#news #education

Завтра в 10:00, совместно с RUSSCO будем развлекать вас обсуждением вопросов и нюансов поддерживающей терапии в рамках цикла вебинаров подготовки к экзамену ESMO (надеюсь, вам еще не надоели посты с упоминанием ESMO т.к. их будет еще много)
Я решил сделать апдейт вебинара двухлетней давности и раскрыть нюансы поддерживающей терапии...через призму фармакодинамики и фармакокинетики.
Будет сложно и интересно, присоединяйтесь завтра:

https://rosoncoweb.ru/events/2024/07/28/

Очерки фундаментальной онкологии

25 июля 2024 20:44

Химиоиндуцированный...рабдомиолиз
#case #toxicity

В ходе обсуждения прошлого кейса я поделился в комментариях еще одной деталью, делающей кейс уникальный: в анамнезе у пациента была попытка первой линии этопозидом в моно-режиме, которая была прервана развитием рабдомиолиза. Надо бы и об этом сказать пару слов.

Лекарственно - индуцированная миопатия у меня в голове раньше привычно ассоциировалась исключительно со статинами и ALK - ингибиторами. Поэтому, увидя строчку в анамнезе пациента относительно рабдомиолиза на этопозиде, я по - началу несколько насторожился. Однако, кейсы с описанием подобного осложнения при применении этопозида действительно описаны - причем как острой, так и отсроченной.

Химиоиндуцированны рабдомиолиз - явление, судя по всему, редкое - описано всего 42 кейса (мой, судя по всему, 43-й), но от того очень легко его пропустить и не распознать. Я не уверен, что сам смог бы распознать его, если бы это случилось прям на моих глазах.

Как это проявляется. В существующих кейс - репортах прослеживается:
— клиника в виде слабости, миалгии, отека скелетных мышц, лихорадки, спутанность сознания, темная моча - в целом, как будто бы укладывается в классическую картину рабдомиолиза.

Однако, примечательно, что у части пациентов отмечались боли в животе/одышка/тошнота и рвота/диарея...Я вот сейчас прогоняю это все в голове и ловлю себя на мысли, что со многим из перечисленного пациенты сталкиваются и в ходе химиотерапии. Рабдомиолиз - последнее, о чем бы я подумал, не знай я о возможности того, что он может настигнуть людей после вливания цитостатиков.

— Элевация КФК - дичайшая, от 10 ВГН до нескольких тысяч и десятков тысяч единиц на литр. КФК (креатинкиназа), в частности МВ - фракция необходима для образования креатинфосфата из креатина. Креатинфосфат, в свою очередь, вовлечен в биомеханику мышечного расслабления (да, это активный процесс, требующий затрат энергии АТФ), поэтому КФК в мышцах нужно много. Отсюда понятно, откуда она берется, если мышце пришел конец.
К слову, в силу массивного отека мышечной ткани и дегидратации (перераспределения ОЦК в ткани) следует помнить и о риске электролитных нарушений - гиперкалиемии, гипокальциемии

— Острое повреждение почек. Весьма сложный по своему патогенезу исход рабдомиолиза (см.слайды), который, судя по всему, выступает основным механизмом смерти.

Почему и по какому механизму возникает рабдомиолиз при химиотерапии - я так нигде адекватного описания и не встретил. Подозреваю, что тут могут иметь место фармакогенетические нюансы (как и в случае со статинами). Куда важнее тут понять бы, что делать и когда нам следует подумать о риске рабдомиолиза. Ну и мне пока просто влом вникать в патогенез рабдомиолиза, кому это надо вообще

В отношении первого - в ОРИТ, всеми силами спасать почку (гидратация!) и корректировать электролитные нарушения. (p.s. сам никогда не занимался этим, у кого есть опыт лечения рабдомиолиза - пишите в комментарии)
В отношении второго - прикрепляю документ внизу, где есть список химиопрепаратов, в отношении которых есть кейс- репорты с рабдомиолизом. Желаю, чтобы он никогда вам не понадобился.

Очерки фундаментальной онкологии

24 июля 2024 21:17

#ESMO

На самом экзамене ESMO, к слову, большинство вопросов просто требует конкретных знаний. Просто запомнить схемы и препараты, применяемые при той или иной нозологии (если бы все было так просто, правда?:)

Отдельные вопросы могут показаться чрезвычайно простыми, особенно если лечишь обсуждаемую нозологию с определенной регулярностью (даже если не по своей воле).
Но, если вы никогда не работали с мелкоклеточным раком легкого, ниже будет кейс, который поможет запомнить правильный ответ на приведенный в слайде вопрос. (ну или нет, и я просто нашел повод похвастаться еще одним удачным случаем)

Очерки фундаментальной онкологии

23 июля 2024 12:18

Риск реактивации вирусного гепатита В при противоопухолевом лечении
#ESMO #therapy #internal

Первая заметка посвящена вопросу о риске реактивации ХВГС при противоопухолевом лечении. Вопрос, поставивший в тупик, т.к. я задумывался об этом в своей жизни примерно ноль раз.

На этот счет удалось найти несколько работ, свидетельствующих о следующем:
— риск реактивации при противоопухолевом лечении, по разным данным, может случиться в 14 - 72%! случаев у HbsAg + пациентов; правда в отношении многих препаратов у нас есть лишь серии кейсов
— реактивация ХВГС проявляется нарастанием концентрации вирусной ДНК - в 10 и более раз от исходного значения; нарастанием трансаминаз в три и более раз/свыше 100 МЕ/мл
— опасность реактивации не стоит недооценивать - есть описания и фатального течения гепатита

В отношении каких препаратов описан риск реактивации? Речь либо о кейс - репортах, либо сравнительно небольших исследований в отношении следующих препаратов:
— Ритуксимаб! и обинутузумаб (анти - CD20)
— Эверолимус
— Иматиниб
— Платина (карбо/цис)
— Антрациклины
— Винка алкалоиды
— Циклофосфамид
— Антиметаболиты (5 - фторурацил, капецитабин, гемцитабин)
— Этопозид
— Метотрексат (причем описаны кейсы реактивации как у HBsAg +, так и HBsAg -)
— Есть единичные кейсы реактивации на фоне терапии чек - поинт ингибиторами (очень - очень единичные - 1%), у HbsAg+ пациентов, не получавших медикаментозную профилактику.
— Глюкокортикостероиды

Можно ли повлиять на риск реактивации? Может есть смысл в медикаментозной профилактике, параллельно с противоопухолевым лечением? Судя по всему, да:
— Мета - анализ от 2015 года свидетельствует о целесообразности противовирусной медикаментозной профилактике при проведени химиотерапии по поводу солидных ЗНО: риск реактивации выражался в OR, 0.12 [95% CI, 0.06 to 0.22], риск прерывания химиотерапии - в OR, 0.10 [CI, 0.04 to 0.27] в пользу медикаментозной профилактики
— В отношении анти - CD20 - режимов терапии, применяющихся при В - клеточных лимфомах, есть работа от 2018 года, в которой продемонстрировано снижение риска реактивации вирусного гепатита В при медикаментозной профилактике: adj. HR, 0.09; 95% CI, 0.02-0.41; P = .0018

Очерки фундаментальной онкологии

22 июля 2024 19:03

#offtop

По фану решил порешать пробник ESMO.
И испытал просто неимоверный восторг от некоторых вопросов - и вариантов ответа на них...

Очерки фундаментальной онкологии

21 июля 2024 18:19

Что стало причиной - прямой эффект препаратов или улучшение выживаемости пациентов с РПЖ?
#cardio #prostate

Ну а теперь - давайте размышлять.

О чем нам говорят данные, приведенные выше?

— Они повторяют то, что было известно в отношении этой группы пациентов ранее. По крайней мере, о метаболических нарушениях ассоциированных с АДТ (изменениях липидного профиля, снижения чувствительности к инсулину, потеря мышечной ткани), известно достаточно давно - так что ждать от антиандрогенов того, что они не станут усугублять эти факторы риска, и не следовало бы.

— Мужчины с возрастом только богатеют - по крайней мере, это справедливо в отношении факторов сердечно - сосудистого риска и коморбидности, реализующая себя наиболее ярким образом в ходе терапии по поводу РПЖ. Я допускаю, что тут могут иметь место не только (и, может быть, не столько)прямой эффект антиандрогенов, но и вмешивающиеся факторы (конфаундеры) - пациенты живут дольше и в их жизни успевают реализоваться уже исходно существующие факторы риска смерти от сердечно -сосудистых причин.

Не говоря уже о возможной декомпенсации исходно существующей сопутки (до 67% пациентов, получающих антиандрогены, могут иметь, по крайней мере, одну сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы)

- С учетом медиан общей выживаемости, которые мы видим в исследованиях, посвященных лечению метастатического РПЖ, тех возможностях, которые есть в отношении этих пациентов сегодня, мы сталкиваемся с очень интересной тенденцией, которая прослеживается в терапевтической онкологии (по крайней мере, в отношении ряда локализаций): по мере роста эффективности противоопухолевого лечения все более актуальным становится вопрос его последствий и все более острой становится проблема сопутствующей патологии в жизни онкологического пациента.

-- Как по мне, пациенты с раком предстательной железы, получающие АДТ + - антиандрогены кажутся идеальной популяцией для будущих исследований, посвященных медикаментозной профилактике каридотоксичности. Причем, есть вероятность, что подобные исследования не будут растянуты на десятилетия. Как отмечают авторы мета-анализа (цитирую): "примечательно, что у 17,8% получавших АДТ пациентов с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием в исследовании HERO в течение 1 года после начала лечения возникло серьезное нежелательное сердечно-сосудистое событие"

- И, как минимум, эти пациенты должны быть объектом пристального внимания в отношении сердечно - сосудистого риска и им следует подружиться с кардиологом.

Очерки фундаментальной онкологии

21 июля 2024 18:03

#offtop

Продолжая тему предыдущего поста - иногда хочется просто словить такой же дзен, как словил этот мохнатый чорт, которому для счастья достаточно просто...спрятаться от всех в стиральной машине

Очерки фундаментальной онкологии

19 июля 2024 21:44

Что там за пределами онкологии, выпуск 6: заглянем в мир "интенсивной терапии" и критических состояний - мир ЖКК и сепсиса
#offtop #internal

Пока жизнь не подкидывает мне поводов для очередных постов на онкологическую тематику (и хорошо, на самом деле), предлагаю подглядеть, хотя одним глазком, не вышло ли чего интересного по смежным специальностям. Помню, когда - то я искал что - то в духе "landmark trials" по неонкологическим специальностям, и был озадачен, насколько мал объем исследований, посвященных лечению самых разных критических состояний. Оно и понятно, сильно тут не разгуляешься.

Поэтому, любые новые данные и исследования, посвященные состояниям, которые обычно лечат в ОРИТ, вызывают у меня неподдельный интерес (так я заранее готовлю вас к невысокому качеству данных, которыми собираюсь поделиться).

Почему я нахожу полезным погрузиться в них? Один из главных и немногочисленных выводов, которые я вынес за короткий период работы - онкологический пациент может болеть чем угодно и произойти с ним может абсолютно любая беда - а ЖКК и сепсис - и подавно: они лишь терпеливо выжидают час терпеливо словно девственник, сидящий во френдзоне, чтобы влететь в жизнь пациента с целью ее укоротить. Но мы поговорим о том, можно ли помешать им, используя новые данные.

Получилось даже разродиться на целый лонгрид. Приятной пятницы

https://telegra.ph/Zaglyanem-v-mir-neotlozhnyh-sostoyanij-no-ne-nadolgo-07-19

Очерки фундаментальной онкологии

14 июля 2024 18:07

Инфографика по симптомам, возможным при прогрессирующем раке молочной железы
#forpatients #breast

Иногда я забываю, что тут сидят еще и пациенты и их близкие. Для вас у меня тоже кое - что есть.

По мере завершения лечения по поводу неметастатического (локального/местно - распространенного) рака молочной железы, от пациенток достаточно часто прилетает вопрос:"- а как не пропустить рецидив и когда к вам бежать??". Объяснение всех нюансов биологического течения разных подтипов рака молочной железы - почему и куда метастазирует, как проявляется и проч. - занимает много времени, да и нужно далеко не всем.

С другой стороны, пациентки даже после лечения тревожатся о возможном рецидиве и их прекрасно можно понять. Ощущение того, что течение твоей дальнейшей жизни сейчас определяется тем ,как опухоль отреагирует на лечение, отсутствие стопроцентных гарантий того, что опухоль не вернется, безусловно, тревожит и лишает ощущения почвы под ногами. И если чем - то можно снизить эту тревожность (а также отговорить от ежемесячного прохождения КТ всего человека) - например, информированием о том, когда бить тревогу и когда, все - таки, переживать - то почему бы этого не сделать?

Мне попалась на глаза статья британских коллег, в котором они использовали инфографики о клинических симптомов метастатического рака молочной железы для информирования пациенток. Инфографика мне настолько понравилась, что я ее перевел, адаптировал - и делюсь ею с вами.

Правда, сразу оговорюсь о нюансах:

— далеко не всегда указанные симптомы однозначно говорят, что "рак вернулся!!1!". Их появление и сохранение в течение сколь длительного времени - просто повод для визита к врачу и обсуждению необходимости обследования
— некоторые симптомы могут быть следствием лечения, в том числе отсроченным (одышка при антрациклиновой кардиомиопатии, резидуальная нейропатия после таксановой химиотерапии). Однако, внезапное появление чего - то нового и неприятного само по себе должно настораживать
—само по себе более раннее обнаружение метастазов при раке молочной железы и более раннее начало лечения еще не гарантирует, что вы проживете дольше на фоне лечения, как бы грустно это не звучало.
Но более раннее обнаружение может дать нам возможность применить наиболее эффективные (иногда достаточно агрессивные) схемы лечения. Что, безусловно, может благоприятно сказаться на эффекте лечения - на количестве времени, которое получится "выиграть" у болезни и качестве жизни.

Тянуть до момента, когда болезнь вас свалит с ног и "героически держаться до последнего", и только тогда начинать терапию, в общем, не самое лучшее решение.

— у долькового рака молочной железы есть свои, не всегда и не всем очевидные, особенности метастазирование (поражение органов ЖКТ и яичников)

Если с чем - то не согласны из картинок/есть, чем их дополнить - пишите в комментарии, дополним и подредачим. Ну и печатайте/делитесь с пациентками, если находите картинки полезными. PDF - файл для печати прикреплю ниже.

Очерки фундаментальной онкологии

13 июля 2024 11:42

Человеку свойственно ошибаться и это заложено на генетическом уровне, часть 3: проблемы, связанные с дефектом BER
#colorectal #pathway

После долгой паузы от первого обсуждения биологии наследственных опухолевых заболеваний (напомню, что говорили мы об АРС - ассоциированных полипах) и еще более долгой паузы после обсуждения дефектов системы репарации в клетках, я возвращаю вас к проблеме наследственно - обусловленных полипозов - и предлагаю поговорить о достаточно редких вариантах полипозов.

Сегодня речь пойдет о случаях, при которых наследование риска патогенеза КРР наследуется аутосомно - рецессивно - главным образом, MUTYH - ассоциированный полипоз. Что такое MUTYH, почему поломка гена MUTYH приводит к раку толстой кишки (всегда ли?) и причем тут эксцизионная репарация оснований - по ссылке в короткой заметке.

https://telegra.ph/EHkscizionnaya-reparaciya-osnovanij-BER---Base-excision-repair---chto-ona-delaet-v-kletke-i-chto-mozhet-s-nej-sluchitsya-07-13

Очерки фундаментальной онкологии

08 июля 2024 20:12

Выпуск 11: Listen to your heart или что следует знать о кардиопатологии у онкологических пациентов

Если взглянуть на причины смерти во всем мире, то лидирующие позицию занимают сердечно - сосудистые и онкологические заболевания. К сожалению, чаще, чем хотелось бы, эти две проблемы могут сочетаться в одном пациенте весьма своеобразным образом. А иногда, стремясь помочь справиться человеку с онкологическим заболеванием, мы создаем дополнительные проблемы в виде кардиотоксичности противоопухолевого лечения. И не всегда речь исключительно об антрациклиновой химиотерапии.

В условиях нашего здравоохранения - бешеного потока пациентов, пристального и настойчивого внимания страховых компаний, дефектуры, отсутствия - в большинстве случаев - реального мультидисциплинарного ведения больных, кардиотоксичность и вообще тема сопутствующей патологии рискует остаться за пределами нашего внимания. Что, иной раз, сводит на нет все наши усилия помочь человеку, который оказывается куда сложнее, чем просто "повод для заполнения документации и набор линий терапии, который можно применить, с опорой на клинрекомендации(с)".

Почему нам следует уделять теме кардиоонкологии пристальное внимание? Что известно о профиле кардиологических проблем у онкопациентов? Можно ли минимизировать риски кардиотоксичности противоопухолевого лечения и какие данные на этот счет вообще существуют? Почему кардиотоксичность - это не только про антрациклины и трастузумаб? Обо всем об этом и не только - в очередном выпуске, доступным примерно везде:

Яндекс

VK

YouTube

Apple

Spotify

Очерки фундаментальной онкологии

03 июля 2024 20:06

​​#hso_talks #hsot_лайфхак
TELEGRAM-КАНАЛЫ ДЛЯ ОНКОЛОГОВ, ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

Лето - прекрасное время, чтобы отдохнуть, набраться знаний и запастись полезными контактами. Ну, или просто набраться знаний, если ближайший отпуск ожидается примерно в следующем столетии. В любом случае, летом ночи становятся короче, дни солнечнее, а у нас появляется больше сил для саморазвития (наверное) 🌞

В последние годы Telegram стал одним из ведущих источников информации для врачей-онкологов - можно насчитать десятки каналов с новостями, обзорами конференций, анонсами и мнениями специалистов. Поэтому HSO community подготовили для вас подборку Telegram-каналов для онкологов: самые драгоценные источники знаний от наших друзей, коллег и соратников - то, что мы читаем сами и постоянно рекомендуем другим.

HSO community - образовательный проект для молодых онкологов, студентов-медиков и всех неравнодушных от резидентов Высшей школы онкологии. Статьи, инсайды, мемы и новости нашей специальности: https://taplink.cc/hso_talks

Сохраняйте себе в «Избранное», делитесь с коллегами и просвещайтесь вместе с нами! Чтобы не пропустить вторую часть, не забудьте подписаться на - внутри вас ждет еще больше полезностей 💚

Итак, поехали:

🦞Очерки фундаментальной онкологии - всем знакомый канал Григория Чижа: онколога, философа и нашего хорошего друга
🦞Что мы будем делать в понедельник утром - источник знаний и вдохновения от потрясающей Анастасии Даниловой
🦞Новости онкологии - самые важные и крутые события нашей специальности от лидеров мнений российской онкологии
🦞Rare Cancers - небольшой и прекрасный канал о редких (но не менее важных опухолях) от Ирины Жук
🦞Новости детской онкологии - неиссякаемый источник знаний для прекрасных детских онкологов
🦞Школа химиотерапевтов - отличный канал с новостями, инсайдами и размышлениями о нашей профессии
🦞Second Opinion - запредельно крутой подкаст от врачей петербургской больницы РАН (которых мы очень любим)
🦞Ламповая онкопатология - великолепный блог для патологов от Никиты Савелова
🦞Как сказать - уникальный канал, где Максим Котов рассказывает о коммуникации в медицине
🦞Про паллиатив - прекрасный проект о паллиативной медицине и сопроводительной терапи от фонда «Вера»

Всем удачи, новых знаний и сохранного когнитивного статуса 🐈‍⬛ Если вы хотите посоветовать какой-либо канал или предложить свой - пишите боту Уилсону (@hso_general_bot, раздел «Задать вопрос»). До встречи🔥

Очерки фундаментальной онкологии

31 июля 2024 20:51

#lung #case

Знатоки подметят, что в отношении применения пембролизумаба в поздних линиях терапии неплоскоклеточного рака легкого данных не то чтобы много - а в отношении PD - негативных пациентов (как в нашем кейсе) их и вовсе нет:

—У нас есть KEYNOTE 010, в котором пембролизумаб столкнули лбом с "Тайсоном мира лечения рака легкого в поздних линиях" - доцетакселом. Показал он себя неплохо - пятилетний апдейт показывает, что 25% пациентов (это махать как много) в популяции TPS >50% и 15 % пациентов с TPS > 1 (это уже более скромные цифры), прожили пять и более лет при применении пембролизумаба (в группе доцетаксела их было всего 6 - 8%). (естественно, мы помним, что статистика из исследований не совсем и не всегда соотносится с реальной клинической практикой, что это все упрощение и т.д., но я не хочу на этом останавливаться)

Но вот беда: пациенты с негативным статусом PD -L1 в исследование не включались. Есть некоторые сомнения, что мы можем смело экстраполировать данные KNT10 на нашу ситуацию. Может есть что - то еще? Если пробежаться по существующим исследованиям по иммунотерапии поздних линий лечения рака легкого, то имеем следующее:

— Checkmate 057 и Checkmate 017 - ниволумаб против доцетаксела. Не то, чтобы воодушевляющие цифры, но, ниволумаб - пока единственная опция, которая уверенно опрокинула доцетаксел у предлеченных пациентов. По крайней мере, это выражается в различии частоты объективного ответа (19 против 11%), улучшении ОВ с 8 до 11 месяцев в общей популяции; улучшении 5 - летней выживаемости с 2 до 13%. Правда, цифры в отношении PD- L1 негативных пациентов очень грустные: медианы ОВ в 9.6 против 7.8 месяцев. Но, ниволумаб и пембролизумаб - препараты хоть и одной группы. но чуть разные и уверенно экстраполировать эти данные на наш кейс я также не могу.

— Не самые паршивые (в сравнении) цифры мы видим и в прямом сравнении атезолизумаба и доцетаксела. Для PD - L1 негативных пациентов отмечена ОВ в 12,6 месяцев (против 8.9 мес), HR 0·75 (95% CI 0·59–0·96); p=0·0215. Частота ответа, впрочем, сопоставимая (14% и 13%), что в очередной раз иллюстрирует, как более высокая частота объективного ответа не означает улучшение выживаемости.

Собственно, ответ у нашего пациента - пусть и не полный, пусть и не бешеный - я нахожу настоящим чудом, которое не имело больших шансов случиться. Хотя, пациент злостный курильщик - как знать, может это сыграло свою роль тоже.
В общем, почему и как это сработало - я сам пока и не понял.

Очерки фундаментальной онкологии

29 июля 2024 21:20

Пара оговорок к предыдущему кейсу
#lung #case #forpatients

Оговорки тут больше для пациентов, которые могут неправильно понять некоторые фразы из представленного выше описания (а то вдруг скажут где нибудь на онкоконсилиуме, что "- а вот Чиж писал, что надо курить, чтобы иммунотерапия подействовала лучше и что инфекция - не противопоказание для химиотерапии!!1!И что вообще похрен на то, какой там PD -L1 в опухоли - гоните сюда пембролизумаб по ОМС"

Первая оговорка: данные о том, что "курильщики" демонстрируют более высокую эффективность терапии с применением чек - поинт ингибиторов действительно есть - по крайней мере, есть даже мета - анализы, полученные на популяции пациентов с немелкоклеточным раком легкого. Дело, судя по всему, в нюансах молекулярно - генетического ландшафта и микроокружения опухоли, предрасполагающей к большей уязвимости перед лицом иммунной системы - а не потому, что курение - это здорово и классно.

Более того, от курения следует отказываться даже тогда, когда вы столкнулись с заболеванием - существующие данные демонстрируют улучшение 1 - и 5 - летней выживаемости среди пациентов, бросивших курить после онкологического диагноза.
Так что инвестировать в будущий ответ иммунотерапии курением я бы не стал: сам отказ от курения может увеличить шансы на то, что вам в принципе не понадобится иммунотерапия по поводу рака легкого, лол

Вторая оговорка: активный инфекционный процесс заставит большинство вменяемых онкологов воздержаться от проведения химиотерапии, и они будут тысячу раз правы. Как минимум, в силу существующего риска фебрильной нейтропении при множестве схем химиотерапии. Сложно представить себе более ублюдского сочетания, чем нейтропения и хронический очаг инфекции. И мы очень сильно рисковали.

Однако, лечить пациенту остеомиелит никто не собирался, а откладывать противоопухолевое лечение на несколько месяцев не хотелось ни мне, ни пациенту, Взвесив все за и против, совместно с пациентом мы порешили:
- редуцировать дозы карбоплатина и паклитаксела
- начинать лечение на фоне длительной антибактериальной терапии. Покопавшись в пабмеде, выбор пал на левофлоксацин (дешево, талетировано, сравнительно сносно переносится), хотя данные об их применении при остеомиелите прям очень грустные - 2000 год, 15 пациентов...

Спас ли левофлоксацин, либо умеренный риск фебрильной нейтропении при применении ТС по поводу немелкоклеточного рака легкого (18%), либо я просто везучий чорт - но инфекция под контролем и есть даже вероятность, что мы дотянем до возможного хирургического вмешательства (если оно потребуется).

Оговорка именно для пациентов - такой финт ушами возможен далеко не всегда и такая авантюра могла стремительно привести летальному исходу, о чем пациент был предупрежден "на берегу".

Третья оговорка: насколько экспрессия PD - L1 в опухоли делает возможным применение иммунотерапии чек- поинт ингибиторами (с химиотерапией или без) - зависит от конкретной опухолевой локализации.

—В отношении плоскоклеточного рака легкого обоснованием для применения пембролизумаба с химиотерапией выступили результаты исследования KEYNOTE 409, где бенефит от добавления пембролизумаба к химиотерапии прослеживался при любом уровне экспрессии PD - L1, даже если она отсутствовала (правда, выраженность этого бенефита и уверенность в его статистической значимости была далеко не одинаковой во всех группах)).

—Будь это прогрессирующий рак гортани, был бы уместен пембролизумаб? KEYNOTE 048 и подгрупповой анализ на этот вопрос четкого ответа не дают: таких пациентов - с CPS менее 1 - пациентов было менее сотни, что, возможно, обусловливает отсутствие статистически значимых различий в общей выживаемости между группами ХТ + иммунотерапия и ХТ + цетуксимаб (либо химиоиммунотерапия в первой линии у таких пациентов реально неэффективна).

— Ну а если это рецидив плоскоклеточного рака кожи, то пембролизумаб более чем уместен: KEYNOTE 629 (2 фаза) свидетельствует о неплохой частоте ответа в 50%. Но, пациентов с CPS <1 был минимум - так что и при раке кожи в отношении иммунотерапии никаких гарантий.

Такой вот кейс.

Очерки фундаментальной онкологии

28 июля 2024 10:34

#ESMO #education

Все, кто нашел в себе силы в воскресное утро погрузиться в нюансы фармакокинетики и фармакодинамики - большое спасибо!
Для тех, кто не успевал за мной скринить и слушать (видимо, для всех) - кидаю презентацию со всякими таблицами, на которых было впадлу останавливаться

Удачи на экзамене!

Очерки фундаментальной онкологии

26 июля 2024 21:33

#offtop #education

Пятничное напоминание - пособие о том, как сдать экзамены и освоить какой бы то ни было теоретический материал. Особенно актуально тем, кому предстоит некоторое де#мо в обозримом будущем, по типу аккредитации. Не повторяйте моих ошибок;)

На этом неприятные новости все.

Очерки фундаментальной онкологии

24 июля 2024 21:17

Чудотворный иринотекан
#lung #case

Если меня спросить об излюбленной нозологии, одной из таких будет мелкоклеточный рак легкого. Зачастую это крайне тяжелые пациенты, но иногда заставляющие поверить в то, что химиотерапия может кому - то помочь, даже в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Перенесемся к очередному кейсу.

Лайфхак "-если в начале рабочего дня ляпнуть какую - то чушь, то все решат, что ты идиот и не дадут тебе тяжелую первичку" (с) в тот день не сработал: передо мной оказался пациент, состояние которого можно было оценить близким к ECOG 4. Пациент не может двинуться никуда без кислородной поддержки, не то, чтобы хорошо держит давление, уже не помнит, когда передвигался без посторонней помощи и не испытывал боли в грудной клетки, имеет букет сопутствующей патологии, - иными словами, я не мог исключить, что не стану кандидатом на участие в КИЛИ в силу досуточной летальности.

Отдельной пикантности случаю доставлял клиренс креатинина 15 мл/мин. То ли это было острое повреждение почек, то ли исход длительно текущей ХБП и артериальной гипертензии, то ли что - то еще - но почки совершенно не желали работать так, как мы от них ожидали.

Между тем, в большинстве случаев мелкоклеточного рака легкого, даже самых тяжелых, рука тянется к платиновому дуплету (например, к излюбленному на нашем отделении цисплатин - иринотекану, который мы обсуждали ранее). Однако, в силу стремящейся внулину СКФ, идея дать платиновый дуплет казалась ничем иным, как билетом в путешествие по маршруту ОРИТ - ПАО - КИЛИ: умирающие почки платину просто бы не потянули.

Отчаявшись, мозг судорожно находит решение в виде... иринотекана в моно-режиме. Надежный ли это был план? Данные об ожидаемой частоте ответа разнятся от 17 до 41%, что показалось не таким уж паршивым.
Зажмурившись, и введя иринотекан, я выписал пациента, как обычно, не будучи уверенным в том, что увижу его вновь. Однако, прошло уже восемь циклов, ECOG 4 превратился в ECOG 1, а радиологическую динамику вы и сами видите на слайде. Автору удалось избежать КИЛИ (в очередной раз), и найти повод показать, что иногда, казалось бы, "старая химиотерапия" все еще чрезвычайно актуальна. Впрочем, при МРЛ она будет актуальной еще очень - очень долго...

Очерки фундаментальной онкологии

23 июля 2024 23:03

Веселое сочетание: трамадол и антидепрессанты
#toxicity #case #ESMO

Встретившиеся в пробнике вопросы про опиоиды, про нейропатическую боль и про паллиатив в целом побудили меня сделать небольшую ревизию своих знаний по межлекарственным взаимодействиям. И я поймал себя на очередной ошибке...
Я часто говорю на занятиях со студентами, на вебинарах (когда это уместно), ординаторам и не только о том, как важно не лениться проверять совместимость препаратов, которые мы назначаем. И что я делаю в своей работе? Правильно. естественно забиваю на это х#р по причине озабоченности множеством других рабочих вопросов(что меня не сильно оправдывает)

Недавно один из пациентов, страдающих метастатическим поражением позвоночника и прочно сидящем на трамадоле, стал демонстрировать признаки нейропатической боли на фоне проводимой химиотерапии. Я, будучи осведомленным о том, что в этой ситуации хоть как - то показали себя антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин) и о том, что эффект одних опиоидов при нейропатической боли может быть недостаточно, естественно, решил добавить пациенту дулоксетин.

И лишь недавно я натыкаюсь на серию кейсов и материалов, которые говорят мне "чел, так нельзя, верни диплом в НМИЦ и вернись на стройку". По крайней мере, нельзя, если вашей целью не является серотониновый синдром, индуцированный медикаментами.

Трамадол и дулоксетин в ходе своего метаболизма тесно общаются с цитохромом CYP2D6 и оба, судя по всему, способны выступать ингибиторами данного фермента в рамках межлекарственных взаимодействий.

Но это еще пол беды. Тут есть еще два нюанса:
- не все метаболизируют трамадол одинаково хорошо в силу полиморфизма CYP2D6, и хрен вы узнаете об этом заранее
- трамадол, судя по существующим данным, обладает дополнительным механизмом действия в виде ингибирования обратного захвата серотонина. Это порождает любопытные кейсы развития серотониного синдрома при применении трамадола в монорежиме. Можно представить, какое будет "веселье", если в рамках одного пациента сойдется несколько неблагоприятных обстоятельств: антидепры, трамадол, полиморфизм CYP2D6, неадекватный прием трамадола, лечащий врач в лице Чижа...В общем будьте аккуратны.

p.s. моего пациента от потенциального серотонинового криза спасло то, что он сам забил на мои рекомендации относительно приема дулоксетина:)

Очерки фундаментальной онкологии

22 июля 2024 22:52

#education

К слову говоря, результат пробника меня сильно озадачил. Не расстроил, а именно озадачил, так как получился ровно тот же самый балл, что был у меня почти три года назад на самом экзамене. Хотя я ждал от себя несколько другого результата (ну, вроде как работаю уже, мозгов должно было бы прибавиться, какого хрена)

Прохождение пробника оказалось полезным. Оно подсветило те вопросы, в которых я плаваю, словно я на первом году ординатуры, и в целом оказало весьма отрезвляющий эффект: я поймал себя на мысли, что часть моих пациентов просто - напросто в опасности, т.к. по ряду вопросов я словил полнейший тупняк и обнаружил у себя дичайшую некомпетентность.

Но, с этим можно работать! Поэтому я решил периодически публиковать короткие заметки с разборами отдельных вопросов из пробника к экзамену ESMO (возможно, и к экзамену RUSSCO в будущем). Было бы вам это интересно? Хотя, вне зависимости от ответа, я все равно буду вкидывать сюда заметки, словно у вас есть выбор

Очерки фундаментальной онкологии

22 июля 2024 14:52

#ovarian #case

Меня воодушевляют кейсы, в которых получилось бомбически помочь пациенту с помощью привычных и старых вариантов химиотерапии. Не этими новыми конъюгатами и мумабами, многие из которых мы в рутинной практике не увидим в ближайшее время - а старой - доброй "таксаноплатиной"

Сегодняшний кейс - серозный high grade рак яичинков, невероятным образом ответивший на три цикла пресловутого ТС: слайды сделаны с интервалом в три месяца и говорят сами за себя. Примечательно, что никаких дефектов HRD (которые, вроде как, выступают предиктором более выраженного ответа на платину) в опухолевом материале не обнаружено.

"Почему бы сразу не вырезать это, это ж рак яичников?" -- спросит кто -то. Действительно, каждый кейс рака яичников должен обсуждаться с хирургами на предмет возможности проведения циторедукции первым этапом. Но, если первым этапом ее не сделать - не стоит отчаиваться:

- данные исследований - SCORPION, EORTC-NCIC, CHORUS и др. свидетельствуют, что интервальная циторедукция (это когда мы начинаем с ПХТ, и потом идем на операцию) не ухудшает выживаемость пациенток (см. слайд)

Более того, интервальная циторедукция, как будто бы, даже выигрывает в отношении послеоперационных осложнений: 25.9% vs. 7.6%, p = 0.0001 в SCORPION trial, 24% vs. 14%, p = 0.0007 в CHORUS trial.

Не говоря уже о том, что иногда можно получить прям таки чудесные кейсы невероятного ответа рака яичников на ПХТ.

Очерки фундаментальной онкологии

21 июля 2024 18:15

От чего погибают онкологические пациенты, часть 5: кардиоваскулярные риски у пациентов, получающих антиандрогены по поводу рака предстательной железы
#cardio #news #article

Лонгриды утомляют. Иногда хочется просто выкидывать вам статьи и с "умным" видом давать свои комментарии, сильно не перегружая своего читателя. Я позволю себе это сегодня, по случаю воскресенья - и поделюсь своими размышлениями относительно весьма свежей работы, посвященной изучению сердечно - сосудистых рисков у пациентов, получающих антиандрогены (энзалутамид, абиратерон и т.д.) вместе с андроген-депривационной терапией (АДТ) по поводу рака предстательной железы. Зачем им нужна АДТ - см. тут

Первое, что напомню - в каких условиях могут предлагаться антиандрогены (схема от OncoBrothers).

Второе - собственно сами результаты мета - анализа от Omar El-Taji и соавт., которые свидетельствуют, что пациенты, получающие антиандрогены, подвержены:
- более высокому риску сердечно - сосудистой смертности (RR, 2.02; 95% CI, 1.32-3.10; P = .001)
- различным вариантам кардиотоксичности grade 3 и выше (см. слайд)

Страшно?

Очерки фундаментальной онкологии

20 июля 2024 17:28

Who cares if one more light goes out? Well, I do..(с)
#offtop

Семь лет...Меня пугает, с какой скоростью бежит время и как быстро события сменяют друг друга. Однако, смерть Честера
Беннингтона, что сейчас, что семь лет назад не вызывает ничего, кроме глубочайшего сожаления.

И трудно объяснимого страха и замешательства. Можно быть всемирно известным музыкантом, запавшим в сердца миллиону людей по всему миру, быть состоявшимся семьянином и, казалось бы, человеком, взявшим все от этой жизни...И одновременно оказаться человеком, попавшим в ситуацию, где самоубийство кажется единственным решением проблем и противоречий в голове Где самоубийство кажется единственным средством унять боль, что уничтожает тебя изнутри.

Сама возможность существования столь сильной душевной боли меня и пугает. И, который год, факт смерти Беннингтона заставляет меня всерьез размышлять над тем, что вообще в этой жизни для меня важно и по - настоящему способно сделать счастливым - настолько долго и сильно, насколько это возможно.

Секрет счастья за годы размышлений у меня так и не появился, да и не появится, наверное, никогда. Зато появилось желание делать жизнь близких и мир вокруг себя чуть светлее и добрее, чем есть сейчас. Хотя и не всегда все получается идеально и как хочется. Да и внутренних сил хватает не на все и не на всех. Но кто вообще сказал, что все должно получаться идеально? Жизнь короче, чем кажется, чтобы сожалеть о том, что не получилось. И сложнее, чем казалась в детстве, и даже семь лет назад.

Но жить ее и возвращать себе связь с реальностью куда проще, если помнить о тех, у кого сделать мир вокруг себя чуть лучше уже не получится, и реализовать свои идеи уже не выйдет...

Who cares if one more light goes out? Well, I do..(с)

Очерки фундаментальной онкологии

16 июля 2024 21:22

Гадание по анализам: может ли о чем то сказать D - димер?
#therapy #pathway

Только я поймал себя на мысли, что нет поводов для написания лонгридов, как жизнь подкидывает мне темы для размышлений сама. Недавно я столкнулся с последствиями применения антикоагулянтов, которые были назначены исходя из результатов анализа крови... на D - димер. И поскольку ситуации, где результаты лабораторных исследований порождают геморрой в нашей работе случаются не так уж редко, я решил всерьез задуматься о том, зачем вообще люди оценивают D - димер у онкологических пациентов и действительно ли это такая бесполезная штука?

Я предлагаю порассуждать вам со мной вместе на эту тему, высказать в комментариях, если вы в чем - то не согласны и желаю приятно провести время за чтением очередного очерка.

https://telegra.ph/Da-kto-ehtot-vash-D---dimer---i-o-chem-on-realno-mozhet-skazat-07-16

Очерки фундаментальной онкологии

14 июля 2024 13:50

#offtop

Использовать воскресенье, чтобы заняться чем - то полезным - ❌

Использовать воскресенье, чтобы кайфануть и записать очередную демку, про которую я забуду через неделю - ✅

В последнее время приучаю себя выделять время на что - то, не связанное с работой, делами или "Очерками" и судорожно ищу, что вообще в этой жизни мне нравится. Пытаюсь всеми силами приучить себя заниматься не только важными и полезными делами, но и тем, что просто нравится само по себе. Что не требует какого - то результата. Получается весьма прикольно.

Хотя, не удивлюсь, если через пару недель я буду ныть сюда из - за горы отложенных дел и горящих дедлайнов

Очерки фундаментальной онкологии

09 июля 2024 20:17

Идея собственной исключительности. И бегство от реальности внутри себя
#offtop #education

Бывает так, что темы для постов рождаются и реализуются словно по мановению волшебной палочки и тогда я, словно маньяк, пишу что - то до поздней ночи. А бывает так, что я залипаю в одну точку весьма продолжительное время и не нахожу ни одной умной, онкологической темы, которую хотелось бы раскрыть. Поэтому, навалю немного кринжатины (возможно) и рискну поделиться своими размышлениями, как раз навеянных"Белыми ночами", завершившихся 7 числа.

Делюсь с вами некоторыми подробностями своей жизни, точнее - идеями и особенностями, которыми одно время был одержим автор данного канала. Возможно, кто - то узнает себя и поможет себе справиться с некоторыми противоречиями.

Дисклеймер: автор делится субъективным представлением о своем мировозрении и если вы в чем то не согласны - это нормально

https://telegra.ph/Nemnogo-o-sobstvennyh-patologicheskih-ustanovkah-07-09

Очерки фундаментальной онкологии

04 июля 2024 23:18

Почему и как погибают онкологические пациенты, часть 4. И почему рак легких - одна из самых суровых нозологий
#lung #case

Рак легкого - весьма суровая нозология. Достаточно сказать, что это ведущая причина смерти среди онкопациентов - как в силу частоты встречаемости, так и в силу проблем, с которыми сталкиваются наши пациенты, страдающие этим заболеванием. Мне бы хотелось чуть более подробно раскрыть второй аспект проблемы, а вернее - вскрыть гнойник проблем и попытаться проиллюстрировать, почему рак легких - на мой субъективный взгляд, чуть ли не самая суровая и убийственная нозология среди всех онкологических заболеваний у взрослых.

По ссылке ниже - результат воссоздания в памяти одного из самых сложных кейсов за весь мой период работы (пока до смешного короткий), вперемешку с иллюстрациями проблем, подстерегающих пациентов с раком легкого. Материал, традиционно, не самый простой для прочтения.

https://telegra.ph/Pochemu-i-kak-pogibayut-onkologicheskie-pacienty-chast-4-I-pochemu-rak-legkih---odna-iz-samyh-surovyh-nozologij-07-04

Очерки фундаментальной онкологии

03 июля 2024 20:06

Что я понял в отношении герминомы ЦНС?
#neuro

Если отвечать коротко - то, на самом деле, немного. Ведение подобных нозологий заставляет нас резко снизить планку требований к эвиденсу в отношении различных опций лечения, поскольку в виду редкости встречаемой нозологии, на крупные исследования надеяться не приходится. Но, даже в условиях дефицита информации по данному вопросу, пару выводов я бы сделал:

— герминомы ЦНС демонстрируют бешеный ответ на платина - содержащую химиотерапию. Близкий к 100 %, по данным некоторых исследований (такую частоту мы видим еще примерно... нигде, если говорить о солидной онкологии). Но, вместе с этим, демонстрируют бешеное стремление к рецидиву/прогрессированию, если не консолидировать эффект химиотерапии лучевой терапией: в двух сериях кейсов, включавших в общей сложности 64 пациента с герминомами ЦНС, рецидив заболевания в конечном итоге развился у 48 и 58 процентов

— Сочетание двух опцией лечения (тут можно последовательно, а не в рамках химиолучевой терапии) позволяет, согласно все тем же данным, добиться весьма сносных показателей выживаемости, по крайней мере, на трехлетнем промежутке. Тут мы видим цифры в районе ~94% (PFS) и 100% (OS)

— Другие данные - более старые и тоже нерандомизированные - намекают, что проведение лучевой терапии как единственной опции лечения, тоже возможно, если эскалировать дозы лучевой терапии. Но, на мой субъективный взгляд, проведение химиотерапии, по меньшей мере, позволяет уменьшить область облучения и дать пациенту шанс пройти лечение без стойких неврологических (в т.ч. когнитивных) проблем

— О роли непосредственно оперативного вмешательства мне удалось найти немного. Его не рассматривают как основной вариант лечения, в отличие от случаев с глиомами, которые не могут похвастаться химиочувствительностью (во всяком случае, такой, как герминомы ЦНС).

В общем, все кажется достаточно просто - химичь, свети, наблюдай. Другой вопрос заключается в верификации, маршрутизации пациентов, наблюдении после лечения, но...это уже другая история.