Очерки фундаментальной онкологии

18 мая 2024 09:03

Что делать после прогрессирования на CDK4-6/ ингибиторах в первой линии? Пара соображений, навеянных ESMObreast 2024
#breast

Если отталкиваться от современных гайдлайнов - от тех же ребят из ESMO - то мы увидим весьма простой ответ на вопрос: если нет висцерального криза - перебирай опции гормонотаргетной терапии. Что есть в мире сегодня - см. слайд

Я обнаружил, что прошляпил появление множества новых SERM, SERD - молекул, которые изучались в популяции, спрогрессировавших на CDK- ингибиторах.
Некоторые из препаратов смогли продемонстрировать улучшение беспрогрессивной выживаемости, хотя результаты я нахожу весьма скромные.Особенно в контексте проблем доступа к препаратам для пациенток вне РКИ...

Да и ниша многих из них, судя по всему - это ESR1- ассоциированные случаи гормонорезистентности. Плохая новость только в том, что далеко не все случаи резистентности к гормонотерапии связаны именно с мутацией ESR1 (см. слайды)

Новые препараты - это, конечно, безумно интересно. Жаль только до появления -сестрантов в РФ и СНГ и до доступа препаратов в рутинном доступе еще очень далеко. Из того, что у нас есть в РФ и предусматривается рекомендациями, в отсутствие PIk3CA - мутации, есть только фулвестрант и эверолимус (с экземестаном).

Но...если отталкиваться от существующих данных, то первого хватает на один follow - up, а второй в популяции пациенток post CDK-i...не изучался в РКИ (BOLERO 2 был задолго до внедрения CDK-ингибиторов).

Есть, конечно, RWE, посвященные применению эверолимуса с экземестаном, после CDK-ингибиторов свидетельствующие о скромной медиане PFS в 3,8 месяцев. Много ли это? Мне бы (подозреваю, пациенткам тоже) хотелось бы большего.

Поэтому, ситуацию с лечением пациенток после CDK4/6 - ингибиторов я расцениваю как невеселую. И,пусть это будет похоже на каминг - аут, чаще всего я всерьез поднимаю с пациентками (при PIK3CA и BRCA - wild type) после прогрессирования на CDK-i вопрос о попытке проведения именно химиотерапии. По крайней мере, пока что, в отсутствии результатов postMONARCH.

Очерки фундаментальной онкологии

14 мая 2024 19:43

#case #esophageal

Есть пациенты, которые ловят большинство из существующих осложнений опухолевого заболевания и противоопухолевого лечения.

-Нарастающая дисфагия, требующая гастростомии? да!
-Нестабильная стенокардия после первого цикла химиотерапии? Пожалуйста.
-Тошнота, рвота, нейропатия, артралгия? Получите, распишитесь
-Проблемы с заживлением гастростомы, требующие регулярного участия хирурга? Вэлком
- Фебрильная нейтропения? Почему бы и нет?

Каждый цикл для пациента сопровождался борьбой с широкой палитрой осложнений и после каждого цикла я не был уверен, что мы увидимся опять. Карма ли это пациента, либо просчет лечащего онколога (либо плохая карма лечащего онколога), сказать сложно.

Но, бывает, что наряду со всеми бедами и осложнениями, пациенту улыбается удача. В данном случае этой удачей стала экспрессия PD -L1 в опухоли - CPS 45. Что позволило эскалировать лечение до химиоиммунотерапии на втором цикле лечения и попытаться воспроизвести протокол KEYNOTE 590 (криво косо, с другими химиотерапевтическими препаратами, ну да не суть)

Результат подобной авантюры - на слайде. Спустя два цикла - существенный регресс лимфаденопатии - вернее конгломерата лимфоузлов, который, подобно удавке, сдавливал пищевод извне, неприлично близко прилегает к аорте и без спросу вторгся в трахею.

Цифры, которые демонстрировал KEYNOTE 590, безусловно, не самые впечатляющие и заболевание, даже при возможности применения иммунотерапии, демонстрирует весьма суровое течение и короткие медианы.

Однако, наблюдать вживую ответ, подобный тому, что на срезах, крайне здорово и воодушевляюще. Авантюра по добавлению пембролизумаба увенчалось маленькой терапевтической победой, и пусть впереди еще много приключений, все, что пережил пациент до этого, было не напрасным.

Очерки фундаментальной онкологии

12 мая 2024 23:10

Шпаргалка по послеоперационному лечению grade 2 - 3 глиом
#neuro

Подглядел тут в твиттере и у @rarecancers новость о выходе обзора от ASCO по лечению глиом - и это просто шедевральный и максимально понятный обзор по лечению столь сложной нозологии.
В самой публикации я подглядел одну весьма простую и информативную схему по послеоперационному лечению IDH - мутированных глиом. По скромному опыту преподавания этой нозологии (главным образом, резидентам ВШО) отмечаю, что, запутаться при ведении таких пациентов невероятно просто. Сам вдуплял в это очень долго
Поэтому ловите схему - я ее русифицировал и немного адаптировал.

Хайлайты:
- лечение глиом немыслимо без хирургии
- большинство пациентов после операции нуждаются в послеоперационной терапии, фундаментом которой выступает лучевая терапия;
-до внедрения молекулярной классификации, основными факторами для определения показаний к послеоперационному лечению выступали факторы неблагоприятного прогноза от EORTC (2002); сейчас же оценка прогноза немыслима без учета молекулярно - генетического ландшафта опухоли;
- но,игнорировать факторы EORTC я бы не стал - эвиденс по послеоперационному лечению собран с учетом указанных критериев
- дополнение химиотерапии к лучевой терапии определяется мутационным статусом глиомы и степенью злокачественности; ну и регламентируется существующим эвиденсом
- RTOG 9802 и RTOG 9402 свидетельствуют об актуальности применения убийственного триплета PVC (прокарбазин+ломустин+винкристин) у пациентов с олигодендроглиомой, несущей в себе коделецию 1р/19q; можно ли им темозоломид - данных нет;
- астроцитома нуждается в лучевой терапии, после лучевой актуален темозоломид. Единовременное применение ЛТ и темодала при астроцитоме не приводит к лучшей выживаемости, нежели последовательное применение этих опций (CATNON)
- для ослабленных и пожилых пациентов возможно применение только темозоломида, если у них метилирован MGMT, см. в NOA - 08
- помним про целесообразность оценки статуса BRAF V600E
- ждем ворасидениб в РФ (INDIGO)

Очерки фундаментальной онкологии

10 мая 2024 23:03

О чем нужно помнить перед тем, как взяться за лечение рака яичников, часть 3: что у нас есть из терапии для платино - чувствительного рецидива?
#ovarian #therapy

Продолжаем обсуждение high grade серозного рака яичников. На первый взгляд, эта локализация достаточно простая с точки зрения лекарственной терапии, но уже после первой линии, при внимательном изучении, вскрывается множество нюансов, которые неочевидны, если ты регулярно не встречаешь пациенток с рецидивирующим раком яичников.

Потому и текст получился куда больше, чем ожидалось. Настолько, что пришлось дробить его на несколько частей. Ранее мы поговорили о проблеме платинорезистентности при раке яичников и о том, что мы можем столкнуться с прогрессированием заболевания. Даже при безукоризненно проведенном лечении (хотя, можно подумать, что это какая - то новость).

Давайте же поговорим теперь о том, что у нас есть в арсенале лекарственной терапии для пациенток, прогрессирующих после первой линии терапии - после пресловутых таксанов с платиной (плюс минус бевом/олапарибом). Но прогрессирующих с надеждой на повторное применение карбоплатина

https://telegra.ph/CHto-u-nas-est-iz-terapii-dlya-platino---chuvstvitelnogo-recidiva-05-10

Очерки фундаментальной онкологии

09 мая 2024 19:31

#offtop

Недавно я поймал себя на мысли, что у меня нет ни малейшего существенного повода жаловаться на жизнь и о чем - то сожалеть. Прям какое - то невероятное ощущение, что все идет как надо и своим чередом, вопреки катаклизмам, которые настигают нашу с вами жизнь, особенно в последние пару лет. Маркером того, что все в жизни прекрасно, я нахожу смену мыслей "как справиться с этим дерь#мом" на "как сделать свою жизнь и мир вокруг себя еще лучше и что я могу сделать еще такого интересного". Замечу, что эффект достигнут без антидепрессантов и сильнодействующих веществ.

Особенно остро и ярко ощущение того, что у "меня - то все ок" меня настигает в дни, подобные сегодняшним. Когда я представляю (насколько это возможно) ужас, которым довелось пережить миру около восьмидесяти лет назад. Когда прикидываю, сколько ужаса происходит сейчас с другими людьми и сколько миру предстоит перенести в будущем.
Мне пока сложно уяснить, как в человеке можно найти столь диаметрально противоположные стремления - к созиданию прекрасного и стремление к истреблению других людей. Примеров последнего в истории больше, чем хотелось бы, и, что - то мне кажется, что подобных эпизодов будет еще много.
Могу ли я быть уверен, что не стану жертвой одного из чудовищных эпизодов в будущем? Конечно нет. Оттого каждый день кажется еще прекраснее и интереснее, ибо никогда не знаешь, какой день будет последним.

В день победы желаю, чтобы единственный бой в вашей жизни был только с самим собой - с собственными страхами, пороками, ленью (нужное подчеркнуть) и всем, что вам в жизни не нравится. Ну и чтоб вы выходили из этого файта исключительно победителем.

Очерки фундаментальной онкологии

06 мая 2024 22:33

#offtop

Иной раз выдастся день, когда ты сильно загоняешься по каким - то рабочим моментам; раздумываешь над тем, как помочь тяжелому пациенту; винишь себя за отсутствие идей для новых материалов и постов, отсутствие сил на выполнение рабочих задач (о многих из которых вспоминаешь накануне дедлайна), переживаешь по самым разным поводам и загоняешься над тем, все ли ты правильно делаешь в своей жизни.

А потом смотришь на это мохнатое создание, спрятавшееся в пакет и нападающего на тебя из своего укрытия. И понимаешь, что это, возможно, самый важный и существенный, самый запоминающийся момент всего дня,который нивелирует все д#рьмо, которое случилось за сегодня и которому еще неизбежно предстоит случиться. Осталось научиться фиксироваться на таких моментах подольше.

Желаю, чтобы и у вас таких моментов было как можно больше.

Очерки фундаментальной онкологии

02 мая 2024 12:10

Выпуск 8: почему наши пациенты сталкиваются с тромбозами и можно ли им помочь?

Злокачественные опухоли несут для пациента много проблем и опасностей, среди которых одной из наиболее смертоносных выступают тромбозы.

Риск тромбозов обусловлен множеством факторов, проистекающих из биологии опухоли, особенностей пациента и нашего лечения, но не для всех пациентов риск оказывается одинаково высоким.

Почему разные опухоли несут в себе разный риск тромбозов? Какие противоречия существуют в отношении профилактики тромбозов? Чем помочь пациентам с тромбозами и какая доказательная база у нас есть сегодня - обо всем об этом и не только - в нашем новом выпуске
На 40 минут,все как вы любите

Яндекс

VK

Apple

Spotify

Очерки фундаментальной онкологии

01 мая 2024 22:23

Занимательная фармакология: экстракт молок лосевых рыб и коррекция гематологической токсичности
#case #forpatients

Сегодня мне прилетел интересный вопрос от пациента, сводящийся к следующему: "- насколько целесообразно применение такой штуки, как экстракт молок лососевых рыб (низкомолекулярная ДНК) в коррекции гематологической токсичности химиотерапии?"
Препарат ранее мне незнакомый - что по торговому названию, что по названию действующего вещества. Думаю. "неужели появилось что - то новое, наряду с ГКС-фами, эритропоэтинами?" Полез читать, что пишет производитель - скрин прикрепляю.

Прочитав то, что пишет производитель и увидев ценник этой штуки (избегаю слово "препарат"), который сопоставим со стоимостью пакета анализов для госпитализации перед циклом химиотерапии, возникла мысль, что было бы неплохо затолкать этот экстракт в одно место тем людям, кто на полном серьезе подобные штуки назначает. И объяснить тем, кому только предстоит пройти через ужасы нашего лечения, почему шанс стать русалкой (с) от применения экстракта молока лосевых рыб у вас больше, чем скорректировать ею нейтропению/анемию после химиотерапии.

Если верить описанию, в состав "препарата" входит низкомолекулярная ДНК. По версии производителя, препарат попадает в кишечник, а оттуда волшебным образом поступает в кровь и расходуется на нужды нашего доблестного костного мозга.

Здорово, правда?

Очерки фундаментальной онкологии

29 апреля 2024 22:48

Round 2: во что мне слабо верится, но интересно, что из этого получится

- Много ли пациентов с метастатическим раком желудка получают терапию второй/третьей линии? Если верить некоторым данным, то химиотерапию второй линии удается получить от 20 до 50 % пациентов. Думаю, многие из вас не раз видели пациентов с прогрессирующим метастатическим раком желудка, где попытка проведения какой - либо химиотерапии во второй + линии кажется весьма сомнительной (а в виду частого отсутствия рамуцирумаба во многих учреждениях- еще более сомнительной).

Может нам не стоит откладывать вторую линию до того момента, когда пациент начнет прогрессировать и, возможно, не будет способен, по тяжести состояния, перенести режим терапии из RAINBOW (это если пациенту посчастливится найти волшебную "цирамзу") - и дать пациенту пакли - раму в качестве поддерживающего этапа после 3 - х месячного веселья с оксалиплатин - содержащими режимами терапии?

Исследование ARMANI обещает нам дать ответ на столь сложный вопрос и покажет, отодвигает ли переход на поддерживающую терапию пакли - раму момент прогрессирования у пациентов с метастатическим раком желудка, получающим оксалиплатин и фторпиримидины в первой линии.

Важное исследование, интересная идея, потенциально practice changing в местах, где за рамуцирумаб не нужно махаться и считать маржинальность схемы КСГ.

Прогнозирую, что общую выживаемость такой подход не изменит, и что PFS, если и сдвинется, то крайне незначительно. Пока что я не нахожу причин, почему может быть иначе, но буду рад ошибиться.

Очерки фундаментальной онкологии

29 апреля 2024 22:15

Что там грядет с ASCO 2024 и на что стоит обратить внимание, по мнению обычного онколога? Опухоли ЖКТ
#news

Время летит с чудовищной скоростью. Еще вчера мы с вами разгребали весь конгломерат новостей с ASCO 2023 - а уже менее, чем через 5 недель нас ждет ASCO 2024. Мне тут попался на глаза небольшой список исследований, который будет обсуждаться в рамках данного мероприятия. Давайте подглядим, что нас ждем и подумаем, насколько результаты могут изменить наши подходы в лечении пациентов с опухолями ЖКТ.

Дальше будет немного флуда и серия размышлений по поводу отдельных исследований и проблем, которые они охватывают

Очерки фундаментальной онкологии

23 апреля 2024 22:23

Вечерние размышления о восприятии собственной жизни
#offtop

О чем она? Сама композиция возвращает меня лет на тринадцать - четырнадцать назад, когда в моей пубертатной голове не было даже малейшего представления о том, как повернется жизнь спустя время. Про существование такой специальности, как онкология, несмотря на то, что рак не миновал и мою семью, я и не знал. Про сигнальные пути, естественно, тоже

В то беззаботное время передо мной даже и не стоял вопрос о том, кем я стану, когда вырасту. Не было понимания того, что расти придется непрерывно, чуть ли не всю жизнь и что расти придется только над самим собой, не сравнивая себя с кем - то. Не было понимания того, зачем нужно учиться и что сам процесс образования может быть весьма интересным и захватывающим. Зато голова была забита всяким мусором - комплексами, загонами, страстью к компьютерным игрушкам- все, как и полагается нормально развивающемуся подростку.

Мир казался тогда суровым и страшным местом, где люди то и дело сталкиваются с несправедливостью, местом, где на каждом шагу может случится несчастье, где люди - черт возьми - действительно умирают, иногда внезапно и жестоко. И это чрезвычайно угнетало.

Угнетает и сейчас, конечно же. Каждый эпизод и новость, где с кем - то случилась трагедия, неизменно воспринимается крайне болезненно. Возможно, тут есть и витальный страх за свою жизнь, понимание того, что трагедия может коснуться и тебя, и все это вкупе с непримиримостью и непринятием факта, что после смерти ничего и нет. Как бы я не убеждал себя, что свыкся с этой мыслью, психика упорно отказывается принимать это.

Мир несправедлив и жесток, это угнетает и сейчас. Но, по мере формирования нейронных связей в межушном ганглии, за минувшие тринадцать лет, я все больше подмечал и подмечаю, что мир состоит не только из боли и крови и что заполнен он не только трагедией и несчастьем. В мире есть также полно замечательных людей, которые иногда делают хорошие вещи, оставляют глубокий след в истории и культуре, делают жизнь других людей лучше. Ну или просто не делают хуже (это тоже непросто).

В мире живет много замечательных людей. Но, несмотря на то, что они замечательные, некоторые из них болеют. И у меня, у моих коллег есть шанс и возможность им помочь, иногда даже весьма успешно. Если бы я, в свои 13 знал, что мне однажды выдастся такая возможность, я бы просто охринел.

Когда помочь, все же, удается, чувствуешь подъем сил, решимость двигаться по жизненной дорожке дальше, расти над собой. Чувствуешь, что годы, потраченные на образование, не прошли понапрасну. Чувствуешь, что жить то, все таки, здорово.

И что можно фиксироваться лишь на том, что мир - жестокое и несправедливое место и что мы все умрем. А можно, держа в голове все это, смирившись с несправедливостью и примирившись с конечностью бытия, фокусироваться на прекрасном вокруг, старательно спрятанного за рутинными и привычными декорациями очередного дня. И жадно проживать каждый день с мыслью, что он может стать последним.

Все, что - то передушнил. Скоро вернемся к обсуждению молекулярщины. Спокойной ночи

Очерки фундаментальной онкологии

23 апреля 2024 15:39

К вопросу о редкой этиологии остеонекроза нижней челюсти
#support

Поводом для вчерашней загадки стало недавнее сообщение FDA, которое меня несколько озадачило и позабавило одновременно. Речь о сообщении, в котором раскрывается потенциальный риск развития остеонекроза нижней челюсти при применении...палбоциклиба. *вот это поворот*

Кейсы о взаимосвязи приема палбоциклиба и остеонекроза появлялись еще в 2020 году. Тогда уже было известно о паре случаев, которые, если не убеждали в причинно - следственной связи, то хотя бы побуждали повнимательней последить за пациентками.

Что касается последних данных, то справедливо будет отметить, что здесь может быть bias - конфаундер:"- возможно дело не в палбо, а в ОМА, которую получают пациентки с метастатическим РМЖ??"

Из абстракта сообщения FDA мы получаем информацию о том, что при статистической обработке данных и оценке риска развития остеонекроза (по сравнению с отсутствием применения палбоциклиба) была учтена сопутствующая терапия в виде ОМА (если я не совсем утратил способность к восприятию пиндосского иностранного текста (... As previous exploratory studies have reported MRONJ signals for bisphosphonates and denosumab, we calculated the aROR for palbociclib-induced osteonecrosis of the jaw using concomitant bisphosphonates and denosumab as covariates,)" Полный текст пока недоступен, придется довольствоваться абстрактом.

Что могу еще сказать?
— у меня пока нет идей, как увязать это осложнение в стройную патогенетическую связь; как я понял, вменяемых версий относительно механизма в литературе пока тоже нет
— честно говоря, меня сообщение FDA не побуждает отказываться от применения палбоциклиба (от его применения я открещиваюсь немного по другим причинам);
— нам следует быть крайне внимательным к пациентам, получающим сравнительно новые варианты противоопухолевой терапии - далеко не всё в отношении токсического профиля нам еще может быть известно
— анти VEGF - препараты также замечены как редкая причина остеонекроза нижней челюсти. Вы молодцы!

Очерки фундаментальной онкологии

22 апреля 2024 21:06

#case #вечер_сомнительных_загадок

Загадка от Жана Фреско Вопрос на подумать: может ли такая красота (остеонекроз нижней челюсти) возникнуть в результате применения препаратов, использующихся при лечении рака молочной железы? (или при лечении любой другой опухолины?)
И речь не про остеомодифицирующие препараты

Принимаются любые ответы и размышления, свои мысли представлю в течение недели (если не забью)

Очерки фундаментальной онкологии

21 апреля 2024 10:41

Механизмы резистентности к чек - поинт ингибиторам при НМРЛ
#lung #immunotherapy

Примерно треть пациентов с метастатическим НМРЛ сталкиваются с первичной резистентностью к чек - поинт ингибиторам в первой линии, и почти половина пациентов - при применении данной терапии во второй линии и в последующем. Но, даже если пациент исходно среагировал на ICI - терапию, никто не гарантирует наступление приобретенной резистентности.
Почему так происходит? Объяснение и простое и сложное одновременно.

При попытке осмыслить причины терапевтических неудач при иммунотерапии, неплохо бы держать в голове схему реализации иммунного ответа, и она, на бумаге, кажется весьма несложной:

— есть поломка гена —> появляется белок с видоизмененной структурой —> белок презентируется опухолевой клеткой на мембране в комплексе с MHC (другое название - HLA)—> комплекс распознается антиген - представляющей клеткой (АПК) —> АПК кидает клич "ребята, тут какой - то уб#юдок, давайте его прикончим"—> миграция Т - лимфоцитов хемотаксисом в очаг, их активация —> опухолевая клетка понимает, что она не права и уничтожается с помощью Т - лимфоцитов

На бумаге все просто, но опухолевая клетка не была бы опухолевой, если бы в ней все функционировало так, как в обычной клетке. Естественно, на любом этапе реализации иммунного ответа в ней может случится какая - то проблема - то антигенов мало, то не получается на мембране его показать. Бывает и так, что в силу ряда особенностей, опухолевая клетка предотвращает миграцию/инфильтрация либо активацию Т - лимфоцитов.

В одних случаях мы видим (предполагаем) эти нарушения de novo, в других случаях они выступают ответом опухоли на проводимое лечения - но, так или иначе, большая часть сводится именно к нарушению реализации иммунного ответа.

В публикации Primary and Acquired Resistance against Immune Check Inhibitors in Non-Small Cell Lung Cancer авторы суммировали все эти механизмы иммунорезистентности, я же делюсь русскоязычной адаптацией их иллюстрации (см. ниже)

...и надеюсь, что она поможет вам разобраться в вопросах лекарственной устойчивости опухоли к иммунотерапии (думается мне, что это актуально не только для чек- поинт ингибиторов, но и для вакцин, про которые меня время от времени спрашивают пациенты).

Очерки фундаментальной онкологии

15 апреля 2024 14:07

Выпуск 7: иммунотерапия чекпоинт ингибиторами и есть ли ей место в неоадъювантной терапии?

Для нашей аудитории будет излишним говорить о том, как сильно видоизменила иммунотерапия чекпоинт ингибиторами сценарий лечения пациентов с многими вариантами неоперабельных злокачественных новообразований (но мы все равно сказали).

Как и в случае других успешных вариантов лекарственной терапии первой линии, возникает закономерный вопрос: стоит ли ждать “четверки”, чтобы применить иммунотерапию? Если иммунотерапия продемонстрировала серьезное преимущество при лечении метастатических заболеваний, может быть ее стоит применять и на более ранних стадиях ЗНО?

Вопрос совершенно не академичный. Есть нозологии с очень высоким риском рецидива и смерти после проведенного локального лечения, который слабо нивелируется даже применением химиотерапии до или после операции.
Есть нозологии, которые могут быть чувствительными к проведению не только иммунотерапии в рамках 1 линии или адъюванта - но и перед операцией.

Вопросов в рамках темы “предоперационная иммунотерапия” можно выделить очень много:
Что нужно для того, чтобы “сработала” иммунотерапия при лечении пациентов с злокачественными новообразованиями?
В чем потенциальный выигрыш от применения иммунотерапии/химиоиммунотерапии именно перед операцией?
Как предоперационная химиоиммунотерапия может поменять представление о резектабельности опухоли?
Что там с эвиденсом и в каких локализациях применение иммунотерапии перед операцией оказывается оправданным?
А можем ли мы сделать хуже иммунотерапией?
Почему, иммунотерапия, все таки. работает не у всех и можем ли мы предсказать иммунорезистентность с помощью биомаркеров?
Что выступает главным аргументом в пользу эскалации предоперационного/послеоперационного лечения?

На примере таких локализаций, как меланома и немелкоклеточный рак легкого, мы на протяжении получаса искали ответы на эти вопросы. Предлагаем вам убедиться, насколько успешно у нас это получилось

Яндекс

VK

Spotify

Apple

Очерки фундаментальной онкологии

16 мая 2024 22:25

Юбилейный пост
#offtop

Задумчиво смотрю на цифру 5000 (пока никто не отписался, как обычно)) и не особо ей верю. В самом начале, в день создания этого канала (2.11.2021), я и подумать не мог, что вас будет так много. Не мог представить и уж точно не ожидал, что здесь будет настолько гетерогенная аудитория. Знаю, что здесь есть и врачи - онкологи, и врачи других специальностей, и пациенты и их родственники, и просто неравнодушные к нашей специальности люди. Надеюсь, каждый из вас и по сей день находит тут для себя что - то интересное и цепляющее.

Не все на пути профессионального становления мне дается просто (ох, далеко не все), но, "очерки" помогли мне поверить в себя, в свои силы и в то, что я способен кому - то помочь. Помогли полюбить и принять свою специальность такой, как она есть и не один раз помогли в принятии непростых терапевтических решений. Помогли найти много единомышленников и коллег.Помогли принять тот факт, что расти над собой, набираться мозгов и набивать шишки, совершать ошибки и работать над ними мне предстоит еще очень - очень долго. Видимо, в течение всей профессиональной жизни.

Верю и надеюсь, что и вам очерки помогают тоже.

Не хочется говорить банальных фраз, мол "дальше - больше","все только начинается", ибо канал вряд ли претерпит какие - то существенные изменения в ближайшие время. Да и не люблю давать громких обещаний. Будем работать - делать, что можем с тем, что имеем(с) - и дальше, как получается и как позволяет жизнь. А вам, традиционно, говорю спасибо - за то, что читаете и комментируете, задаете вопросы (не всегда простые). За то, что вы есть.

Очерки фундаментальной онкологии

13 мая 2024 16:58

Выпуск 9. Нюансы и ошибки сопроводительной терапии в онкологии: нейтропения и инфекционные осложнения

Лечение онкологических пациентов - это не только про назначение терапии, которая прописана в клинических рекомендациях; не только про попытки уместиться в тарифы КСГ и не только про попытки снизить риски прогрессирования и смерти от опухолевого заюолевания. Часто самое интересное и сложное начинается за пределами противоопухолевого лечения.

Существует просто огромное количество проблем, с которыми могут столкнуться наши пациенты на фоне лекарственного лечения. Например, непосредственные осложнения терапии - начиная от острейших, проявляющихся здесь и сейчас, заканчивая постепенно развивающимися, но социально значимыми для пациента последствиями.

Между тем, в коррекции нежелательных явлений очень важно не ошибиться и вовремя принять правильное решение. Иногда это, без преувеличения, может спасти пациенту жизнь. Именно поэтому мы решили записать серию выпусков, посвященных коррекции гематологической токсичности. И, конечно же, первая часть будет посвящена одному из наиболее грозных осложнений - фебрильной нейтропении.

В этом выпуске мы поговорили о наиболее частых ошибках и наиболее существенных нюансах в профилактики и лечении фебрильной нейтропении и о том, как спасти пациента, столкнувшихся с данным осложнением.

VK

Яндекс

Spotify

YouTube

Apple

Очерки фундаментальной онкологии

12 мая 2024 11:15

О чем нужно помнить перед тем, как взяться за лечение рака яичников, часть 4: чем помочь пациентке, когда возможности карбоплатина исчерпаны
#ovarian

Собственно, мы подошли с вами к наиболее интересному, сложному и грустному разделу - разбору тех ситуаций, где применение платины при раке яичников уже нецелесообразно. Как и во многих других нозологиях, никаких химиотерапевтических чудес мы в поздних линиях лечения при раке яичника не ждем и не видим. Но значит ли это, что нам нечего предложить пациентке? Стоит ли вообще что - то предлагать и есть ли жизнь после платины?

По ссылке - одна из финальных частей цикла, посвященных раку яичника.

https://telegra.ph/Est-li-zhizn-posle-platiny-05-12

Очерки фундаментальной онкологии

09 мая 2024 23:08

О чем следует помнить перед тем, как браться за лечение рака яичника, часть 2: кто ты без своей платины? Размышления о противоречиях вокруг платинорезистентности
#ovarian

Взаимодействие с ординаторами, как я рассказывал однажды, это взаимовыгодное мероприятие. Во многом потому, что разбирая вместе какие - то вопросы, ты находишь у себя пробелы и серые пятна. А я обожаю находить у себя пробелы в знаниях, так как это повод для написания новых материалов, а идей у меня в последнее время для них очень немного.

Сегодня меня невольно побудили вернуться к написанию лонгридов, посвященных одной из моих любимых нозологий - раку яичников. Давным - давно мы касались вопросов, посвященных стадированию, биологии этого заболевания, а также подходам в начальном лечении этого заболевания (циторедукция/1 линия и поддержка). Сегодня пришло время вернуться к этой нозологии и поговорить о ряде сложных вопросов - а именно о том, что делать, если пациентка, вопреки всем нашим усилиям, сталкивается с рецидивом/прогрессированием рака яичников.

Мы начнем с весьма противоречивой и сложной темы - о том, когда стоит возвращаться к платине и какие подводные камни и серые пятна есть сегодня по этому вопросу.

По ссылке - размышления о противоречиях вокруг платинорезистентности при серозном high grade раке яичников.
https://telegra.ph/Kto-ty-bez-svoej-platiny-Razmyshleniya-o-protivorechiyah-vokrug-platinorezistentnosti-05-09

Напоминаю, что вы можете со мной активно не соглашаться и делиться своим мнением в комментариях или писать в личку, ссылки и пруфы приветствуются (я их запихну в лонгрид). Особенно хочется услышать мнение экспертов, сталкивающихся с раком яичников/тубоовариальной зоны чаще, чем я.

Очерки фундаментальной онкологии

07 мая 2024 22:12

Что там грядет с ASCO 2024 и на что стоит обратить внимание, по мнению обычного онколога? Рак молочной железы
#news

Традиционно, раку молочной железы посвящено огромнейшее количество интересных докладов, апдейтов и новостей. Из всего конгломерата информации я выделил для себя postMONARCH.

-postMONARCH - наверное, это то, что я жду больше всего на ASCO 2024 и жду с самого раннего момента знакомства с CDK4/6 - ингибиторами.
Эта работа посвящена оценке эффективности применения абемациклиба после прогрессирования на других CDK4/6 - ингибиторах при метастатическом HR+HER2 - РМЖ.
Меня не оставляет мысль о том, что абемациклиб в силу более широкого, чем у других ингибиторов (согласно доклиническим данным), количества мишеней, может охватывать и ряд потенциальных механизмов резистентности к рибо/палбоциклибу и давать эффект тогда, когда указанные препараты уже не дают желаемого эффекта. Но, соображения пока сугубо теоретические.

Безусловно, тут есть определенная интрига, т.к. далеко не всегда доклинические данные выливаются в какие - то серьезные результаты в клинических исследованиях.

Более того, если мы посмотрим на существующие данные (Seth A. Wonder et al) о повторном применении абемациклиба в поздних линиях лечения у предлеченных пациенток, которые раньше получали CDKi, мы увидим, что эффективность его не то, чтобы высокая. Но не нулевая, по крайней мере: применение абемациклиба позволяло добиться выживаемости без прогрессирования, в среднем, 5.3 месяцев (95% ДИ, 3.5–7.8 мес.), медиана же общей выживаемости составляла 17,2 месяца.

Прогноз. Предшествующий успех MAINTAIN, данные Seth A. Wonder et al, ожидаемая эффективность фулвестранта в моно - режиме (на один фулап) позволяет рассчитывать на то, что абемациклиб, скорее всего, даст прибавку в выживаемости без прогрессирования, ожидаю медиану PFS в 5 - 7 месяцев (ставки не делаю). Будет ли в итоге влияние на ОВ - большой вопрос.
Помня о профиле НЯ абемациклиба (как минимум, дрист - шоу диарея), ожидаю, что применение абемациклиба будет предметом дискуссий.

Очерки фундаментальной онкологии

03 мая 2024 16:30

Отсекая нежелательное - или о нюансах взаимодействия с автором канала
#offtop

Сегодня пятница, конец рабочей недели - а это значит, что время пописать что - то на не-онкологические темы. И сегодня попишу о том, о чем писать не планировал - о нюансах коммуникации с автором канала (со мной). Т.к. мне прилетело весьма обоснованное замечание о том, что банить людей при отсутствии каких - либо правил - это не очень правильно.

В своей жизни я неуклонно стараюсь следовать одному принципу, эффективно сберегающему мое психическое здоровье - я выкидываю/отсекаю из жизни все, что мешает мне работать и радоваться каждому дню (подозреваю, что это у меня от отца, которого я так никогда и не видел, лол).
В рамках ведения канала и общения с вами это проявляется в том, что я без малейших колебаний и угрызений совести блокирую людей/ботов, которые лезут в мне в личку и в комментарии с сомнительным содержанием.

Что это за содержание или "инструкция, как оказаться в ЧС" (список будет обновляться) :

— реклама с любыми непрошенными внешними ссылками - вне зависимости от того, что именно вы собрались рекламировать - супермега клинику интегративной медицины, свои супер полезные курсы и т.д.

— объявления о продаже лекарств или чего бы то ни было

— проявления агрессии (в том числе пассивной) к автору или комментаторам, призывы к насилию, свержением правительства и прочие провокационные выходки

Особое обращение ко всем, кто обращается ко мне с предложениями или просьбами о рекламе на канале - пожалуйста, пройдите мимо и не пишите нахрен. Я принял решение, что никакой рекламы ни за какие деньги на канале не будет.

Однако, я охотно делюсь на канале тем, что либо имеет ко мне хоть какое - то отношение, либо кажется мне ну очень крутым и тем, чем прям хочется поделиться. Например, каналами своих коллег, их материалами - сами видели, я с кайфом публично подмечаю то, что делают коллеги, если нахожу это крутым и интересным.

Я за здоровую коммуникацию. Это означает, что вы можете высказывать свое мнение по материалам на канале, особенно если вы в чем - то со мной не согласны, подкрепляя критику аргументами и корректными формулировками
Я приветствую наличие вопросов по материалам и не только - зачастую из ваших вопросов рождаются интересные темы для новых постов и лонгридов.
Если у вас есть кейсы, которые вы ходите обсудить - тоже присылайте.
Если у вас есть предложения о сотрудничестве - совместной работе над чем - то, созданием какого - то крутого материала на онкологическую тематику (особенно оплачиваемого) - тоже вэлком.

p.s. периодически мне также прилетают запросы на консультации от пациентов или родственников. Как я упоминал ранее, я стараюсь никого не консультировать через мессенджеры и предпочитаю помогать исключительно очно, при личной беседе с глазу на глаз и видя перед собой человека и документы.
Если у вас есть потребность в консультации и вы живете в СПБ - пишите в личку, мы согласуем время, когда и куда можно прийти. Правда, я предпочитаю себе не лгать и честно вам скажу, что не считаю себя прям оптимальным вариантом для получения консультации. Да и собеседник из меня так себе

Всех обнял и всем хорошей пятницы

Очерки фундаментальной онкологии

01 мая 2024 22:24

#forpatients #pathway
Однако, есть биохимические нюансы, о которых пациенты могут (и имеют право) быть не в курсе.

— Нуклеиновые кислоты, попадая в организм с пищей (либо с препаратами из нашего кейса) подвергаются расщеплению ферментами поджелудочной железы (рибонуклеазами и КО) на маленькие "кирпичики" - нуклеотиды.

Те, в свою очередь, поступают в клетки кишечника, в стремлении стать частью чего - то большего - например, ДНК в лейкоцитах - в составе которой они могли бы защищать организм от бушующих бактерий.

Однако, в кишечнике экзогенные нуклеотиды встречает ксантиноксидаза. Та, будучи неподкупаемым таможенником, не пропускает нуклеотиды в том виде, в котором они к ней пришли и превращает их в мочевую кислоту. Та уже благополучно выводится с мочой либо с калом. Такая вот миграционная политика в кишечнике

— это означает, что внешних источников нуклеотидов для синтеза ДНК не существует. Точнее, они есть, это не нуклеиновые кислоты. Субстратом для синтеза нуклеиновых кислот служат:
- глюкоза (та самая, что по версии некоторых аутистов "кормит рак и способствует его прогрессированию" - через пентозо -фосфатный цикл, превращаясь в пятиуглеводный сахар - рибозу
- аминокислоты, служащие субстратом для синтеза азотистых оснований (гуанин, аденин, урацил, тимин, цитозин)
- остатки фосфорной кислоты

Исходя из этого, полноценное питание даст вам куда больше пользы между циклами химиотерапии, чем применение всякой шняги, еще и стоящей весьма приличных денег.

По крайней мере, у нас есть данные, что проблемы с питанием могут нести в себе дополнительный риск в развитии осложнений проводимой химиотерапии.

Очерки фундаментальной онкологии

30 апреля 2024 15:49

⚠️ ATTENTION ⚠️ БОЛЬШАЯ ПРОСЬБА ⚠️ НЕ ПРОХОДИТЕ МИМО ⚠️

За последние 2 года социальные сети в онкологии стали бурно равзиваться! Появилсоь много классных телеграм-каналов, аккаунтов в других социальных сетях, онлайн образовательных курсах и тд

Вот даже на конференции RUSSCO по раку молочной железы целая сессия была посвящена телеграм-каналам, а на конгрессе ASCO 2024 будет таких сессий, посвященных использованию социальных сетей в профессиональном развитии, будет целых 2!

Но мы не хотим отставать, а хотим понять, как вообще телеграм-каналы меняют вашу клиническую практику и вообще вашу профессиональную деятельность

Поэтому БОЛЬШАЯ ПРОСЬБА
Если вы медицинский специалист, который читает онкологические телеграм каналы, пройдите этот 5ти-минутный АНОНИМНЫЙ опрос

МЫ надеемся, что сможем рассказать о нашем уникальном опыте коллегам по всему миру

ЗАПОЛНИТЬ ФОРМУ

Коллеги кого тоже есть телеграм-каналы- SHARE PLEASE! Чем больше респондентов будет - тем лучше!

Очерки фундаментальной онкологии

29 апреля 2024 22:28

Round 1: "Мы можем это удалить, но на кой черт?"

— The IKF-575/RENAISSANCE phase III. Олигометастатический рак - это отдельный биологический сценарий течения ЗНО, при котором в сложном биологическом каскаде метастазирования, на каком то из этапов случается "сбой".

Каждый случай при таком сценарии течения ЗНО, на мой взгляд, следует обсуждать на предмет мультимодального лечения - жаль только обсуждения по существу частенько не получается, так как хирургия метастатического рака - это серая зона и минное поле, где хирург ошибается лишь один раз в жизни пациента. Данных то раз и обчелся, и кроме REGATTы, показавшей, что удалять первичную опухоль при М1 - желудке - идея сомнительная и не приводящая к улучшению общей выживаемости - у нас особо ничего и нет.

Ранее мы с вами поднимали тему лечения олигометастатического рака и говорили о том, что эта проблема нуждается в большем количестве проспективных данных, чем у нас есть сейчас. Но, в ближайшее время мы узнаем, насколько удачной выступает идея мультимодального лечения: хирургического лечения при олигометастатическом гастроэзофагеальном раке, ограниченного резектабельным метастатическим поражением забрюшинных л/у или другого органа (при условии, что он единственный сайт метастазирования) - в сочетании с полихимиотерапией FLOT-ом.

Что мне очень понравилась - в качестве первичной конечной точки выбрана общая выживаемость. Не иезуитская конечная точка в виде R0/R1 - резекции, не PFS, а именно общая выживаемость,что даст пациенту с олигометастатическим гастроэзофагеальным раком простой ответ на сложный вопрос: "могу ли я надеяться, что я проживу дольше, если мы попробуем сочетать химиотерапию с операцией?"

Очерки фундаментальной онкологии

25 апреля 2024 23:03

Почему разные опухоли обладают неодинаковым риском ВТЭО, часть 1; тканевой фактор и драйверные поломки
#support #pathway

Сегодня у нас очередная попытка найти простые ответы на сложные вопросы. Известно, что ЗНО - один из факторов риска развития венозной тромбоэмболии, я думаю, что моя аудитория не нуждается в разъяснении, откуда мы это знаем, но если вы подзабыли - вот вам отсылки на старые посты по этой теме:

Канцер – ассоциированные тромбозы и новые данные о сравнительной эффективности и безопасности антикоагулянтов – Telegraph

Профилактика и лечение тромбозов у онкологических пациентов: апдейт рекомендаций ESMO 2023 – Telegraph

Однако, вам наверняка известно, что разные варианты ЗНО обладают немного разным риском развития указанного осложнения. И что наиболее высокий риск и частота ВТЭО прослеживается при раке поджелудочной железы, желудка, легких и первичных ЗНО центральной нервной системы.

Что же в них такого особенного? Почему именно при указанных нозологиях мы сталкиваемся с проблемой ВТЭО наиболее часто? Есть ли тут привязка к их молекулярно - генетическому ландшафту? Попробуем разобраться.

https://telegra.ph/Tkanevoj-faktor-i-drajvernye-polomki-v-kontekste-riska-kancer---associirovannogo-tromboza-04-25

Очерки фундаментальной онкологии

23 апреля 2024 22:23

#offtop

Вижу, что некоторые неприятно впечатлились историей про остеонекрозы. Что ж, давайте немного разбавим содержимое канала очередным оффтопом.

Раньше я был весьма неравнодушен к творчеству 30 Seconds to Mars - коллектива, собранного нестареющей ведьмой - Джаредом Лето. Предметом восхищения были ранние альбомы, написанные во времена, когда 30 STM еще не выкинули гитары к чертовой матери не так охотно экспериментировали со своим звуком . В дебютнике у них есть 93 miles, и, если прослушать последние тридцать секунд этой композиции, то можно услышать какой - то невнятный кусок. Как будто бы забытый и не подрезанный случайно, в ходе мастеринга.
Пару лет назад я, косо - криво, но подобрал на слух этот несчастный кусок и на его основе слепил демку, которую откапал сегодня и переделал. Традиционно делюсь с вами, хоть вы и не просили.

Очерки фундаментальной онкологии

22 апреля 2024 21:42

ЗНО как один из факторов сердечно - сосудистой смертности
#cardio

Пока вы накидываете варианты на загадку выше, поделюсь с вами любопытной работой от Julia Hippisley-Cox и компании, в которой исследователи в своем стремлении не отчислиться из аспирантуры представили результаты работы над новой шкалой риска 10 - летней сердечно - сосудистой смертности (QR4). Работа примечательна тем, что в ней нашли место ряд злокачественных новообразований, который уже не один пост фигурировали на канале в контексте обсуждения кардиотоксичности и сердечно - сосудистых проблем у онкологических пациентов. Речь о таких заболеваниях, как рак легкого, раки головы и шеи, гемобластозы, опухоли ЦНС (см. слайд)

Удивительного тут мало. Выделение указанных заболеваний как факторов риска смерти от сердечно - сосудистых причин были лишь вопросом времени, с учетом тех данных, что накоплены к сегодняшнему дню - по крайней мере, в отношении ряда опухолевых заболеваний.

Почему я нахожу эти данные актуальными?

— обрисована популяция онкологических пациентов, которые могут нуждаться в дополнительном медикаментозном вмешательстве, направленным на предотвращение риска смерти от сердечно - сосудистых причин.
Возможно, именно в популяции таких пациентов может иметь смысл превентивное применение того, что изучалось/изучается на протяжении многих лет в контексте "кардиопротекции" - от ингибиторов АПФ до SLGT - 2 ингибиторов - но для этого нужны новые данные и новые исследования (кто - то искал тему для кандидатской?)
— в очередной раз нам напоминают о том, что в фокусе нашего внимания должны быть не только непосредственные цели противоопухолевого лечения (будь то снижение риска рецидива/смерти от конкретного вида ЗНО/продление жизни при метастатическом заболевании), но и проблемы, связанные с последствиями противоопухолевого лечения, и, конечно же, сопутствующая патология пациента.
Ведь онкологический пациент - не просто набор линий терапии, который мы можем применить, а человек, который имеет право болеть чем угодно. И болеет, как правило.

Очерки фундаментальной онкологии

21 апреля 2024 10:43

#immunotherapy #education

Первоисточник - Primary and Acquired Resistance against Immune Check Inhibitors in Non-Small Cell Lung Cancer

Очерки фундаментальной онкологии

16 апреля 2024 16:43

#breast #case

Когда речь заходит о крупных достижениях в терапевтической онкологии с начала XXI века, на ум, в первую очередь, неизменно приходит внедрение таргетной анти - HER2 - терапии в стандарты ведения пациенток с HER2 - положительным раком молочной железы. Будучи весьма her - овым, во всех отношениях, подтипом, за двадцать лет он стал подтипом,успешно контролируемым лекарственной терапией.

Особый восторг у меня вызывает исследование CLEOPATRA, которая дает шанс 37% пациенткам прожить 8 лет от начала лечения, согласно финальным апдейтам, при применении режима трастузумаб+пертузумаб + доцетаксел

Именно этот протокол (вернее, адаптацию в виде замены доцетаксела на паклитаксел из PERUSE study) мы пробовали воспроизвести у de novo метастатической пациентки с поражением печени и костей. Криво - косо сделанный контроль свидетельствует о стремительно регрессирующем поражении печени. В виду ожидаемой частоты ответа в 79% (из того же PERUSE) - история ожидаемая, но видеть регресс вживую, прям здесь и сейчас, всегда здорово.

Когда возможность применения столь серьезных и эффективных схем терапии становится рутинной практикой - это очень здорово. Заполняя в очередной раз гору документации на пациентку при очередной госпитализации, всегда стараюсь напоминать себе о том, что 20 лет назад люди в такой же ситуации были просто обречены.

Кстати, есть фрагмент онкоконсилиума, где назначался режим терапии, фото в цвете. Картинка адаптирована отсюда

Очерки фундаментальной онкологии

14 апреля 2024 21:08

Железодефицит и его сложные взаимоотношения с организмом при хронической сердечной недостаточности
#cardio #internal #article

Не так давно наткнулся на данные о том, что коррекция железодефицита (внутривенными препаратами железа) улучшает исходы у пациентов с ХСН (см. слайды). Потом - на данные о том, что и при ХБП коррекцией железодефицита можно снизить риск смерти от сердечно - сосудистых причин.Причем вне зависимости от того, есть у пациента анемия или нет.

По - началу я не понял, как это работает (хотя казалось бы, корректируешь ЖД —> гемоглобин растет—> пациенту лучше, все счастливы), но все оказалось куда интереснее.

Наткнувшись на просто невероятный обзор, вспомнил, что у железа, помимо "транспортировки O2 в эритроцитах" и без того много интересных функций в организме - взять хотя бы их помощь цитохромам в функционировании электрон - транспортной цепи. Нетрудно догадаться, что неполадки с ЭТЦ и "проблемы с биоэнергетикой" в миокарде, почках и других органах не очень хорошо влияют на течение ХСН...

Так вот: железодефицит, согласно современным представлениям, может свести на нет наши усилия по лечению ХСН, по предотвращению декомпенсации, госпитализации и смерти (см. схемы). В то же время, коррекция ЖД - простой шаг, который можно сделать в любом стационаре, где владеют способностью осуществлять внутривенные инфузии.

Полный текст обзора - в комментариях (сам сижу за ним второй день)

ну и хватит на сегодня