60087
Фёдор Катасонов о здоровье детей. По всем вопросам писать на @fediatr
Меня просто завалили вопросами по менингококку после очередного поста на фейсбуке про гибель бедной девочки. Честно говоря, паника и ажиотаж немного смущают и даже расстраивают. Неужели действительно надо писать страшилки в фейсбук, чтобы как-то заинтересовать людей? Мы пишем из раза в раз просветительские тексты на разные темы, но без фотографии милых лиц погибших детей это не работает? Вас правда надо пугать и манипулировать детскими смертями, чтобы дошло?
Ничего необычного, к сожалению, не произошло. Нет никакого подъёма менингококка, он убивает всё это время, пока вы занимаетесь своими делами. Нечасто, но равномерно. Смертность от менингококкового менингита около 10—15%, от менингококкового сепсиса (менингококцемии) не меньше 40%, причём в последнем случае смерть настигает в интервале от нескольких часов до пары дней, и в худших случаях едва ли можно что-то эффективное предпринять.
Я лично сталкивался с менингококком два или три раза, в одном случае ребёнок погиб.
Чтобы менингококк не убивал, мы прививаем своих пациентов. Примерно 98% моих пациентов получают Менактру – вакцину, которая хорошо защищает примерно от половины менингококков и умеренно защищает от другой половины. Некоторые из них, кто ездит в Европу, по моей рекомендации делают там Bexsero – вакцину, которая уверенно защищает от второй половины (и ещё немного – от гонореи). Эти вакцины не входят и не войдут в наш грешный календарь, делать их надо за свой счёт, но уж простите. Бесплатная медицина – это вообще вредный миф.
Девочка, которая погибла, не была привита от менингококка.
Менактра делается с 9 месяцев, дважды с разницей в 3—6 мес. Если начали после 2 лет – однократно. В любом возрасте (я привился в 30+). Bexsero делается c 2 месяцев, дважды с разницей в месяц. В России её нет и не планируется.
Простите за мой тон, я и правда расстроен.
Не могу не посоветовать и книгу Юлии Борисовны Гиппенрейтер «Общаться с ребёнком. Как?» (и её продолжения). Гиппенрейтер мягкая и добрая, читать её легко и тоже довольно полезно. Однако её любимый метод активного слушания по сути является составной частью упомянутого выше метода совместного решения проблем, поэтому кардинально нового вы из этой книги не узнаете. Тем не менее, никогда не вредно прочитать то же, но слегка с другого бока: материал лучше уложится, и, воможно, в этой книге вы можете встретить знакомую себе ситуацию, из которой вам поможет выйти не Росс Грин, а Юлия Борисовна. Книги Гиппенрейтер, на мой взгляд, не имеет смысла читать, пока ребёнку меньше 3 лет. Хотя активное слушание прекрасно работает и со взрослыми, что профессор наглядно продемонстрировала в «Школе злословия»: https://youtu.be/xzOgcClxOFA
Польза: тренировка навыка активного слушания, обучение эффективному и нетравматичному манипулированию детьми, ситуативные советы.
Дополнительно могу посоветовать серию книг для чтения взрослым с детьми, написанных Натальей Музычкиной (которая перевела «Взрывного ребёнка») и моим любимым детским неврологом Марией Островской: https://goo.gl/Bdjmwk К сожалению, тиражи всё время кончаются, но если найдёте, книжки помогут решить некоторые проблемы (какие – хорошо ясно из названий).
Польза: практические советы и интерактивные рекомендации по формированию навыков самоконтроля и борьбе со страхами.
Ну и на закуску посоветую немедицинскую и непсихологическую, но тоже отрезвляющую книгу Карин Калверт «Дети в доме. Материальная культура раннего детства, 1600—1900». Важность этого исследования заключается в осознании, что современная манера взращивания детей в европейской культуре – лишь один из вариантов, сменяющих друг друга на волнах истории. Не может быть никакой воспитательной догмы, потому что даже то, к чему мы привыкли за XX век (и что уже устарело), это лишь новые веяния, совершенно непохожие на воспитание прежних столетий. И точно так же мы наверняка не задержимся надолго в нынешней парадигме, хотя она куда более человечная и учитывающая потребности и возможности детей. В качестве бонуса из книги вы можете узнать, что основоположником современного взгляда на развитие ребёнка и уход за ним был великий философ Джон Локк (тот самый, который с Гоббсом развил теорию общественного договора, помните?). В 1693 году (!) Локк написал трактат «Мысли о воспитании», которые устроили революцию в представлениях о детстве. Основные мысли трактата соответствуют современному представлению о «здравом смысле» в педиатрии и педагогике, хотя нюансы, конечно, сильно устарели. И всё же многие из его мыслей остаются более здравыми и свежими, чем представления многих медицинских и социальных работников нашей страны.
Польза: выход за рамки представлений о существовании «правильного» воспитания.
Читайте и просвещайтесь. А если есть книжки, которые вы хотели бы посоветовать мне, я с радостью получу от вас весточку.
Дарья Саркисян «Обои-убийцы, ядовитая вода и стул-обольститель. Как выжить в собственной квартире». Подзаголовком этой книги также могло быть «Энциклопедия начинающего невротика»: подозреваю, какой дискомфорт может возникнуть у особо впечатлительных от того, что их здоровье вовсе не под таким контролем, как им казалось. Блестящая меджурналистка расскажет вам, почему вы до сих пор неправильно жили, и как надо жить дальше с точки зрения доказательной медицины. Опираясь на сотни исследований, Даша объясняет, как мыть руки, чистить зубы, предохраняться от ЗППП, а также как есть, пить и спать. Несмотря на моё слегка ироничное отношение, книга действительно описывает идеал (каким его понимает сегодняшнее развитие науки), к которому надо стремиться, чтобы снизить риски проблем со здоровьем. Конечно, использовать его как догму не стоит. Было бы даже любопытно посмотреть на человека, который будет строго следовать всем заповедям, и спросить его, стал ли он от этого счастливее. Но полезнее всего в результате прочтения этой книги не понять, как надо, а перестать делать так, как не надо: бессмысленно, потенциально вредно или даже опасно. Я был бы рад, если бы эта книга переписывалась и переиздавалась раз в несколько лет в соответствии с новейшими данными и стала основой для изучения гигиены в школе. Тем более что в ней куча картинок.
Польза: избавление от бессмысленных и вредных бытовых практик, самое современное пособие по санпросвету.
Факультативно: Бен Голдакр «Обман в науке» (Bad Science) и «Вся правда о лекарствах» (Bad Pharma – эту книгу не рекомендую читать на русском). Первую книгу рекомендую всем, вторую – интересующимся доказательной медициной более глубоко. В первой книге известный врач борется с неадекватным освещением медицинских тем в медиа (нет на них нашей строгой Даши Саркисян), освещая темы гомеопатии, нутрициологии и лечебной косметики, а также набившую оскомину (но не 10 лет назад, когда вышла книга) связь аутизма с прививкой от кори-краснухи-паротита. Во второй книге Бен планомерно разбирает, насколько могут быть ошибочными данные, на которые опираются врачи при принятии решений, и как на это можно повлиять. Очень ценная книга для неофитов и сектантов доказательной медицины, которые поначалу не могут постичь весь объём её ограничений.
Польза: формирование критического мышления по отношению к медицинской информации в медиа и по отношению к медицинским текстам и их источникам.
Последняя книга факультативна до поры до времени, потому что касается она общения с тяжело больными близкими людьми: Летти Коттин Погребин «Испытание болезнью. Как общаться, сохранить отношения и помочь близкому» (How to Be a Friend to a Friend Who’s Sick). К сожалению, эта тема касается практически каждого, кто не живёт отшельником. Когда у меня умер папа, некоторые друзья исчезли из моей жизни на месяцы, просто потому, что не знали, как себя со мной вести. Я был здоров, и у меня было время подождать, пока они вернутся и объяснят своё странное отсутствие. А если бы болел и умирал я сам? И проблема тут не только в неумении поддержать больного близкого, но и в неумении поддержать себя, ведь жить рядом с тяжело больным человеком – то ещё испытание. Радостно, что появилась такая книга, которая научит, как обращаться со своими и чужими страданиями.
Польза: обучение поддержке близкого человека и себя в тяжёлой жизненной ситуации.
Книжки по воспитанию ждите на днях.
Парацетамол дозируется по 15 мг/кг, но инструкции к препаратам парацетамола адекватнее, чем к нурофену. Вполне можно на них ориентироваться. Если вы дозируете самый ходовой сироп – Панадол – можете вес ребёнка в кг умножить на 0,625. Так вы получите количество мл сиропа для разовой дозы. Интервалы и кратность такие же, как у нурофена.
7. Что делать, если прошёл час, а температура не снижается? Во-первых, оцените самочувствие. Если оно улучшилось, цифры нам не важны. Во-вторых, даже если температура не снизилась, наверняка ушёл спазм, и можно подключить физический метод охлаждения. В-третьих, если нужда в жаропонижении всё же остаётся, часа через 1,5—2 после первого можно дать второй препарат, например, нурофен после панадола. Однако адекватная доза нурофена снижает температуру почти всегда.
8. А когда звать скорую? Скорую звать не надо. Никакое изолированное повышение температуры не является поводом, чтобы звать скорую помощь. Изолированное – значит, что нет других угрожающих симптомов, вроде неясной сыпи, выраженной одышки или выбухания родничка. Да, скорая всегда может понизить температуру – литической смесью или гормоном, но в этом нет никакой необходимости и это может нанести вред. Препарат, составляющий основу литической смеси – анальгин (метамизол) – запрещён у детей во всём цивилизованном мире. Кроме этого, скорая скорее всего начнёт вас пугать и тащить в больницу. Лихорадка – не экстренное состояние. Если она вас настораживает, снизьте температуру и сходите к врачу. Или вызовите врача на дом в плановом порядке.
9. Так что же, мне сидеть сложа руки, пока у ребёнка жар? Сделайте ребёнку вкусное питьё, садитесь рядом и почитайте книжку. О том, что почитать, – в следующем посте Федиатрии.
Телеграм-канал – не телеграм-канал, если в нём нет поста про другие телеграм-каналы. Я выбрал великолепную восьмерку – для родителей маленьких детей и интересующихся медициной.
@DrButriy – энтузиаст популярной педиатрии Сергей Бутрий из Иваново пишет много, дельно и куда регулярнее меня. Советую подписаться, если ещё не, и найти для себя ответы на многие вопросы.
@namochimanturu – «Намочи манту» медицинских журналистов Даши Саркисян, Марианны Мирзоян и Карины Назаретян тоже в представлении вряд ли нуждается. Здесь можно найти самые актуальные и достоверные новости из мира медицины, как детской, так и взрослой. Моя любимая рубрика – Вестник ипохондрика.
Увлекающимся медициной также может понравиться @a_young_doctors_notebook – сборная солянка из статей, мемов, ссылок, которые собирает молодая студентка медвуза Женя Боярская.
Канал @just_medicine – примерно то же самое, но посерьёзнее. В первую очередь канал интересен подборкой книг по самым разным медицинским специальностям.
Очень интересный канал по детской психиатрии – @childpsychiatry – который ведут Елисей Осин и Лиза Мешкова, на мой взгляд, лучшие детские психиатры в Москве. СДВГ, аутизм, депрессии – обо всём этом здесь.
Свой канал открыла и российская Ла Лече Лига – старейшая организация, бесплатно помогающая кормящим мамам, в недрах которой родилось само понятие «консультант по ГВ». Теперь ЛЛЛ распространяет информацию и через канал @lllrussia. Поскольку множество консультантов по ГВ – сектанты и мракобесы, рекомендую искать себе помощь именно в ЛЛЛ, где волонтёры проходят длительный тренинг, а знания основаны на доказательной базе.
Очаровательный канал «Обнять слона» @hugelephant – это сборник цитат из разных книг и статей для родителей – от Гиппенрейтер и Петрановской до Анны Быковой и Алисы Таёжной.
Ну и завершить подборку хочется совсем немедицинским и непсихологическим каналом. Чудесная исследовательница сказок Саша Баженова-Сорокина пишет в своём канале @grownups_not о детских книжках и их авторах, чьи истории часто не менее интересны, чем литература.
=
Выводы делайте сами. Мне лично кажется очевидным, что отложенная вакцинация это вредительство, которое, к несчастью, часто поддерживается людьми, обладающими медицинским дипломом. Помните, что и ваш акушер-гинеколог, и невролог, и узист, и хирург, и какие-либо ещё врачи, без веских аргументов утверждающие, что с вакцинацией надо повременить, недостаточно компетентны, чтобы давать такие советы и тем более не имеют права официально давать медотвод.
Плюсы и минусы отложенной вакцинации
Очень часто ко мне приходят для составления плана вакцинации дети старше года без прививок (или только с теми, которые поставили в роддоме). Причины обычно три:
1. «Мы не антипрививочники, но хотели подождать до года, чтобы иммунитет окреп».
2. «Мы были напуганы/ничего не понимали/поддались давлению, а теперь почитали, образумились и хотим прививать».
3. «У нас был медотвод» (надо ли писать, что медотвод в 99% ложный).
Особенно сложно, когда ребёнку уже 5—6 лет, и стандартные схемы вакцинации неприменимы. Всё время приходится что-то изобретать.
К счастью, иногда с вопросами об отложенной вакцинации обращаются заранее, и есть возможность предотвратить эту ошибку. Воспользуюсь поводом (сегодня опять задали этот вопрос) и напишу о плюсах и минусах отложенной вакцинации. Возможно, этот список неполон, и я не против, если коллеги добавят что-то, что я смогу включить в окончательную версию.
Итак, отложенная вакцинация:
−
1. Ребёнок беззащитен. Вакцинация начинается рано не просто так. Большинство инфекций, от которых делаются прививки в первые полгода жизни, для малышей смертельны. БЦЖ бережёт от туберкулёзного менингита, который возникает в основном на первом году жизни. Прививка от гепатита В спасает от цирроза печени, который у крохотных детей развивается очень быстро после заражения (а заражение часто происходит в родах, потому что до 30% носителей вируса гепатита В об этом не догадываются). Коклюш-дифтерия-столбняк-полиомиелит-гемофильная инфекция (КДСПГ) прививаются многократно, и полноценная защита от них формируется только после полугода, поэтому в цивилизованных странах сейчас принято прививать от КДС беременных, чтобы уберечь детей первого полугодия хотя бы материнскими антителами. У нас в стране такая вакцина для взрослых появится только в 2018 году, и мы переймём эту практику у первого мира. А пока коклюш остаётся смертельной опасностью для детей первых месяцев жизни. Ротавирус вызывает тяжёлое обезвоживание именно у детей первых двух лет жизни, поэтому его тоже начинают рано и стараются закончить к полугоду жизни. Отложенная вакцинация оставляет ребёнка беззащитным перед всеми этими смертельными и инвалидизирующими инфекциями – без всякой на то уважительной причины.
2. Прививки рассчитаны на малышей. Массовая вакцинация младенцев проводится уже много десятков лет, и за это время были привиты сотни миллионов детей. Эффективность и безопасность вакцин хорошо изучены, и графики вакцинации являются следствием этого тщательного анализа. Да, младенческий иммунитет несовершенен, и именно поэтому некоторые вакцины вводятся повторно. Однако соблюдение сроков, указанных в календарях, позволяет достичь высокого уровня защиты, несмотря на эту незрелость. Больше того, иногда после дальнейших исследований оказывается, что достаточно и меньшей кратности введения, и календарь слегка переписывается. Никто не хочет делать детям лишние уколы. Поэтому аргументы о слабости иммунитета несостоятельны, но также не имеют смысла и аргументы о вмешательство в естественное развитие иммунитета. Иммунная система развивается путём тренировки, и прививки для неё – это как интенсив в спортзале для мышц. Ребёнок постоянно испытывает антигенную нагрузку, которая позволяет иммунитету дозревать, и прививки это дополнительный вклад, но никак не помеха этому развитию.
3. Чем ребёнок старше, тем более выраженные реакции вероятны. Созревание иммунитета приносит с собой проблему: ребёнок ярче реагирует на введение вакцинных антигенов. Само по себе никакой опасности это не несёт, однако реакции на прививку – это то, чего опасаются многие родители, и, откладывая вакцинацию, они только увеличивают шанс получить высокую температуру, отёк и покраснение места укола, а также аллергическую реакцию, которая для младенцев нехарактерна.
Коротко про путешествия
Опять побуду Капитаном Очевидность. В интернете примерно миллион и три с половиной сайта, на которых есть свои варианты аптечек в дорогу, но меня продолжают спрашивать. Поэтому пришлось написать этот пост.
Итак, все разъезжаются по отпускам и собирают аптечку. Раньше я по запросу рассылал большой список, который изначально даже включал антибиотик. Однако чем больше я работаю и чем больше путешествую с собственными детьми, тем короче оказывается мой лист рекомендаций. Я люблю путешествовать почти налегке – в идеале с рюкзаком или с маленьким чемоданом. Если у вас в багаже полно места, в принципе, вы можете взять хоть всю домашнюю аптечку. Я даю рекомендации для тех, кто берёт с собой по минимуму, а это важно при путешествиях с детьми, потому что к ним часто прилагается коляска и не всегда прилагается папа, чтобы всё это таскать. Ну и естественно, эти рекомендации не касаются путешествий в дикие места, где нет доступа к медицинской помощи и аптеке – это отдельная тема.
На мой взгляд, в аптечке должны лежать: обезболивающее/жаропонижающее (нурофен), антигистамин (зодак), сорбент (смекта), антисептик (октенисепт) и заживляющее с пантенолом (бепантен). Все эти препараты могут быть заменены на аналоги, но зодак я выбрал, потому что зиртек, содержащий то же вещество цетиризин, по моему опыту, работает через пень-колоду, а октенисепт – потому что у него удобная брызгалка.
В общем случае на этом можно закруглиться. Однако есть три дополнения:
1. Путешествующим на самолёте могут также пригодиться сосудосуживающее (називин) и нормализатор настроения (фенибут). Сосудосуживающее необходимо при насморке, чтобы избежать баротравмы барабанной перепонки. Закапайте за 15-20 минут до взлёта, чтобы обеспечить адекватный отток слизи и циркуляцию воздуха. Кроме того, грудничкам на взлёте посадке выровнять давление в барабанной полости помогает сосание груди.
Фенибут прекрасно справляется в ситуации, когда ребёнок боится летать или ведёт себя в самолёте беспокойно и шумно. К сожалению, форм для детей нет, но грудникам можно дать ¼ таблетки в порошке, а детям постарше 1/3—1/2 таблетки. Обычно после этого дети или успокаиваются или засыпают, а позже просыпаются в отличном настроении. Однако в редких случаях бывает парадоксальная реакция в виде гиперактивности, поэтому стоит проверить эффект фенибута дома в спокойной обстановке. Не путайте фенибут с фенобарбиталом – опасным транквилизатором.
2. Путешествующим в жаркие страны, разумеется, нужно обзавестись средством от загара с SPF50.
3. Детям с известными проблемами или хроническими заболеваниями нужно везти с собой средства борьбы с ними. Например, астматику взять вентолин, а ребёнку с ложными крупами в анамнезе – дорожный ингалятор и пульмикорт.
Теперь кратко о вакцинации для путешественников. Если вы едете в экзотическую страну или в экзотические условия, вам пригодится сайт https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list/ – здесь вы можете выбрать страну и узнать, от чего нужно предохраниться. Если места не столь экзотические, то набор скуден: для путешествующих на север полезна прививка от клещевого энцефалита, а для путешествующих на юг – от гепатита А и брюшного тифа. Не раз столкнувшись в Москве с гепатитом А, эту прививку я делаю всем своим пациентам тотально (тем более, что CDC считает её обязательной для путешествий в Россию), а вот брюшной тиф – только отъезжающим в Индию или Юго-Восточную Азию.
Классного вам отдыха,
ваш Федиатр
Можно вспомнить и об аллергическом отёке гортани, особенно у детей-аллергиков (не путайте с детьми с атопическим дерматитом!). При этом тоже нет признаков инфекции и сиплости голоса, но часто есть видимый отёк других мест (губ, глаз), сыпь по типу крапивницы, ну и опять же, должна быть возможность контакта с аллергеном.
Ожог верхних дыхательных путей дымом, горячим воздухом или химическими агентами тоже может напоминать круп, но в этом случае очевидна причина.
Абсцессы (гнойники) в области глотки и гортани также могут быть причиной затруднения вдоха. Однако они обычно развиваются медленнее, при этом увеличиваются лимфоузлы шеи, движения в шее могут быть болезненны, характерна общая токсичность (включая лихорадку), слюнотечение, отсутствие осиплости и лающего кашля.
Ну и надо помнить, что если у ребёнка затруднён выдох, а не вдох (это в первую очередь видно по удлинению выдоха и участию в выдохе вспомогательной мускулатуры – межреберных мышц и дифрагмы), то проблема ниже – в бронхах. Затруднение выдоха – признак обструктивного бронхита или приступа астмы.
Итак, что же делать, если вы стали участником описанной выше ситуации? Предположим, что вы столкнулись с ложным крупом впервые, и у вас нет ингалятора. В таком случае (в зависимости от сезона) вы или открываете окно и пускаете внутрь свежий прохладный воздух, или тащите ребёнка в ванную и включайте горячий душ. В любом случае посадите ребёнка на колени, обнимите или даже уютно накройте чем-нибудь и всячески успокаивайте. Старайтесь, чтобы он дышал медленнее и глубже. Второй родитель или другой член семьи в это время должен вызвать скорую помощь.
Комментарий. И дышать свежим воздухом, и сидеть в ванной с паром – малоизученные методы, которые, однако, имеют эмпирическую эффективность и рекомендуются зарубежными руководствами. Они совершенно точно безопасны и помогают выполнить главную задачу на этом этапе – успокоить ребёнка (и родителей). Приступ ложного крупа вполне может пройти самостоятельно, поэтому иногда успокоиться и подышать – это всё, что требуется.
Дальше приезжает бригада скорой помощи. Если приступ к этому времени прошёл, вы извиняетесь за ложную тревогу и отпускаете их по своим делам. Если нет, попросите их сделать ингаляцию с пульмикортом (будесонидом). В подавляющем большинстве случаев после ингаляции приступ проходит, и скорую также можно отпустить. Если у бригады нет ингалятора или пульмикорта или ингаляция оказалась неэффективной (оценивать надо спустя не менее 15 минут), попросите сделать укол гормона (преднизолона или дексаметазона, последний снимает отёк несколько эффективнее). Укол снимает приступ у тех, кому ингаляция не помогла (после укола опять ждать не менее 15 минут). И только в единичных случаях приступ не проходит, и тогда уже можно соглашаться на госпитализацию (на которую вас наверняка уговаривали с самого начала).
Комментарий. Средствами с доказанной эффективностью для снятия ложного крупа являются кортикостероидные гормоны (дексаметазон), которые вводятся внутримышечно или перорально, и ингаляции с гормоном (будесонид) или адреналином. В США будесонид применяется меньше, поскольку при равной эффективности он дороже. Однако в наших условиях, по моему мнению, он является оптимальным первым этапом лечения, потому что его не надо колоть или пить (а препарат дексаметазона довольно гадкий, при крупе рекомендуется даже давать не пероральную форму, а раствор для инъекций, потому что он более концентрированный и выпивается быстрее) и он не обладает системным действием (которое безопасно при коротком приёме, но гормонофобия так распространена, что на ингаляцию родители соглашаются легче). Кроме того, уговорить задыхающегося ребёнка выпить препарат бывает непросто. Преимущества пульмикорта перед адреналином заключаются в более удобном дозировании, меньшем количестве побочных явлений и разрешённом применении с 6 мес. (адреналин – с 1 года). Кроме того, адреналин для ингаляций не используется скорой помощью. По крайней мере, в Москве я такого не встречал.
Рассказал дружественному сайту для путешественников Perito Burrito о прививках от клещевого энцефалита.
https://perito-burrito.com/posts/encephalitis-vaccine
Три моих интервью.
2. Ответил на вопросы сайта Дети.Mail.ru про врожденные патологии.
https://deti.mail.ru/baby/1-3/pediatr-fedor-katasonov/
В основном, реакции три: кожная сыпь (и сухость кожи), изменения стула (запор, диарея и особенно кровь в стуле) и метеоризм. Так вот, если мама выявляет прямую связь между каким-то продуктом и реакцией, этот конкретный продукт из диеты исключают. Если связь неочевидная, можно подождать окончания реакции и попробовать снова. При повторном возникновении реакции, связь становится яснее, и тогда мы убираем этот продукт (или группу продуктов, содержащую возможный аллерген). Т.е. изначальная установка – на полноценный рацион, а удаляем мы из него продукты только по итогам эксперимента.
Богатое и разнообразное питание крайне важно, поскольку уменьшает два фактора, негативно влияющих на лактацию: стресс и недоедание. Полноценно и вкусно питаясь, мама бережёт своё психическое благополучие и получает все нутриенты, необходимые не только для неё, но и для производства полноценного молока. Кстати, устранению стресса может помочь и алкоголь. Никаких угрызений совести 3—4 бокала вина в неделю вызывать не должны.
В-третьих, важно просить о помощи. Мы это совсем не умеем. Помощь может быть любой, главное, чтобы облегчала жизнь. Кто-то может привезти продукты или подгузники, кто-то – приготовить еды. Многие подруги, особенно уже родившие, с радостью помогают, надо только попросить.
В-четвёртых, надо перестать читать то, что вызывает тревогу и фрустрацию (фейсбук, форумы и сообщества для мам, книги по развитию), и сравнивать своего ребёнка с другими детьми. Это отдельная тема, не буду углубляться.
Наконец, в-пятых, полезно освоить техники самоуспокоения. Если вы слышите крик ребёнка и ощущаете тревогу, не стоит сразу к нему подходить. Посидите, подышите глубоко, настройтесь на позитив, а потом уже приходите и решайте все его проблемы.
Милые мамы, прислушивайтесь к себе и следите за своим психическим и физическим комфортом. Надевайте маску сначала на себя, а потом на ребёнка. Если вы загоните себя своим героизмом, у ребёнка не будет защиты и опоры, которую он ищет в вас.
Этот пост я написал ровно 5 лет назад, ещё когда работал в городской больнице, и с этого, можно сказать, началась моя #федиатрия. Он сразу же стал золотым на dirty.ru, потом появился на Снобе, и я понял, что некоторые знания требуют распространения. Сейчас это пост куда менее актуален, потому что уже стал общим местом, однако символически отмечу им пятилетие своей просветительской деятельности.
Внимание, родители!
Я понимаю, что ваши дети — самые умные на свете, и всё-таки. На картинке — прекрасная игрушка, я сам такую очень люблю. Это шарики из неодима (Nd), очень сильные магниты, из которых можно собирать фигурки, украшения и делать рамки для фото на холодильнике. А ещё это крайне опасная вещь.
На ней может быть написана стандартная фраза про 3 года, но даже если ребёнку 5 или 6 лет - она не менее опасна.
Сегодня ночью к нам в больницу поступил третий (!) за месяц (!!!) ребёнок, который проглотил такие шарики. У первого они дошли до кишечника, вызвали некроз, и он чуть не умер. Сегодняшний отделался эндоскопическим извлечением из желудка и пищевода, с ним всё в порядке. Но и у него всё могло кончится плохо — шарики образовали кольцо, в которое попали складки слизистой. Он проглотил 15 штук.
Вероятно, скоро об этом станут сообщать в СМИ, а может быть Роспотребнадзор ограничит их продажу, но мы, врачи, знаем, какие вы, родители, легкомысленные. Поэтому я прошу вас: не оставляйте магниты, которые ребёнок может проглотить, в зоне доступа. Даже если ваш ребёнок маленький Эйнштейн. А на самом деле, особенно, если ваш ребёнок маленький Эйнштейн.
Еще в тему антибиотиков: пару лет назад я перевел памятку для родителей про антибиотики при респираторных заболеваниях.
http://www.snob.ru/profile/24814/blog/74895
Сакральное знание про антибиотики
Надеюсь, все уже знают, что большинство детских инфекций, респираторных или кишечных, антибиотиками лечить не надо. Бронхит, отит, синусит и пневмония — все эти диагнозы сами по себе не требуют антибиотиков, если не доказана их бактериальная природа. Просто так, по длительности заболевания или для профилактики, антибиотик назначаться не должен. С другой стороны, инфекция мочевой системы (пиелонефрит) или стрептококковая ангина — это всегда антибиотик, другого лечения просто нет. В любом случае, если кто-то пытается назначить вам антибиотик, надо задать вопрос: зачем? Где доказательство, что инфекция бактериальная? Где её очаг?
Но это уже общее место. А вот знание сакральное, пока недоступное пониманию многих врачей:
антибиотики во внутримышечных инъекциях ни разу не эффективнее антибиотиков через рот. Это значит, что если вашему ребёнку назначают уколы антибиотиков, от них можно смело отказываться в пользу суспензий или таблеток. Колоть ребёнка антибиотиком – это фактически жестокое обращение с детьми (так же как и любой инвазивный анализ без показаний, «на всякий случай», кроме общего анализа крови).
Здесь есть два исключения:
а) Антибиотик колют, но не в мышцу, а в вену. Внутривенные антибиотики могут быть эффективнее, а иногда просто необходимы. Бывает, что терапию начинают внутривенно, а продолжают суспензией через рот.
б) Ребёнка от перорального антибиотика рвёт. Чаще всего это связано с неправильной техникой дачи антибиотика. Иногда это связано с самим антибиотиком (например, зиннатом рвёт очень многих). Тогда это можно исправить, обучив родителей или назначив другой антибиотик. Если же это невозможно, допустимо назначить антибиотик внутримышечно, но это крайне редкая ситуация.
Итак, антибиотик в вену – ок, в мышцу – плохо. Чаще всего оптимально – через рот.
!!!
Друзья, мне тут три человека сразу прислали аларм про каких-то жуков, которые якобы от моего имени собирают деньги за размещение ссылок на канале.
Я такой ерундой не занимаюсь! Все размещенные здесь ссылки размещены по доброй воле, я даже не требую ссылок на меня взамен.
Если к вам обратятся от моего имени, вы всегда можете написать мне личное сообщение на фейсбуке.
Я не использую личный телеграм-аккаунт для рабочих целей, он только для близких людей.
Что почитать
Часть II. Воспитание
Одно из ведущих направлений современной детской психологии – теория привязанности – считает залогом успешного развития ребёнка формирование связи между ним и значимым взрослым. В этой связи ребёнок черпает ресурсы для всех видов развития – от когнитивного до физического. Теория привязанности – очень перспективная и эффективная модель, и каждый родитель должен хотя бы получить о ней представление. Огромная часть проблем и детей, и взрослых связана с тем, что старая система воспитания вообще не учитывала фактор привязанности и в результате мы имеем «эпидемию» нарушений привязанности.
Для ознакомления с азами и практическим применением теории могу рекомендовать две книжки. Первая – Карл Бриш «Теория привязанности и воспитание счастливых людей», изданная чудесным издательством «Теревинф» (ниже будет и другая их книга). Бриш кратко и чётко описывает теоретическую базу и подводит к практическим выводам с помощью довольно утрированных ситуаций. Это редкая книга, которую полезно прочитать ещё во время беременности. Кроме неё и Комаровского до родов читать, думаю, ничего не надо – всё равно потом выветрится и придётся перечитывать.
Польза: понимание важности эмоционального благополучия во время беременности, осознание первичности привязанности перед любым другим развитием.
Вторая книга, которую не могу не посоветовать, это «Тайная опора. Привязанность в жизни ребёнка» Людмилы Петрановской. Честно говоря, книга меня расстроила. Так отвратительно издавать литературу в России XXI века стыдно. Такое ощущение, что текст не читали не только редактор с корректором (опечатка даже в заголовке на титульном листе!), но и сама Петрановская. Написано очень плохо, в сюсюкающей манере с прибаутками и роем грамматических ошибок. Продирался через страницы, периодически промакивая кровавые слёзы салфеткой. Однако ирония в том, что в этом ужасном тексте просто кладезь крайне ценных мыслей: и о привязанности, и о проблемах советского воспитания, которые мы расхлёбываем сейчас, и о том, как с этим всем работать. Петрановская не останавливается на младшем возрасте, поэтому книга полезна даже опытным родителям. Основной посыл и многие частные смыслы книги очень близки мне, и что-то из этого я уже давно говорю родителям на приёме, поэтому в целом я считаю, что эту книгу прочесть необходимо. И очень жаль, что издательство и автор так легкомысленно отнеслись к этому труду. Переписать – и эта книга стала бы просто библией воспитания. Кроме того, рекомендую многочисленные статьи и интервью Людмилы Владимировны, а также читать с детьми 6+ её замечательное пособие «Что делать, если…».
Польза: прививание здравого и современного подхода к воспитанию, улучшение понимания между родителями и детьми, применимые на практике рекомендации.
Следующую книгу я нежно люблю и считаю великой. Хотя и её вполне можно было бы сделать короче раза в полтора-два, но даже в своём слегка водянистом виде (как любят писать американцы) она маленькая и читается быстро. «Взрывной ребёнок» Росса В. Грина (опять «Теревинф») может отменить всё, что вы читали по воспитанию до этого, – со всеми этими «требует внимания», «избалован», «тайм-аутами» и «системой наклеек и звёздочек». Книга позволяет совершенно по-другому посмотреть на поведение ребёнка и убрать все эти элементы дрессировки из воспитания. Одна из нескольких крайне ценных мыслей этой книжки – «Ребёнок ведёт себя хорошо, если может» – уже переворачивает сознание. Название книги намекает на особенных, «взрывных», детей, однако её содержание применимо почти к любому ребёнку. Помимо теории в книжке описан очень эффективный Метод совместного решения проблем, который пригодится не только в общении с детьми, но и со взрослыми. Этот же метод раскрывается в следующей книге – «Лечение взрывных детей», но она уже более узкоспециальная.
Польза: понимание причин нежелательного поведения, обучение эффективному методу профилактики «взрывов» и развитию навыков самоконтроля у детей.
Что почитать
Как обещал, поделюсь с вами несколькими книжками, которые полезно формируют сознание современного родителя. Конечно, если прижать меня в угол и начать спрашивать, что полезно почитать, я растеряюсь. Не менее важной задачей, чем лечение детей, я считаю изменение сознания родителей, потому что мы живём во время поколенческого разрыва: важно сменить парадигму, научить правильно относится к здоровью и к медицине, то есть несколько поменять свои взгляды на мир. Мировоззрение формируется постепенно и на огромной базе. Я бы рекомендовал всем читать Кирилла Еськова и Александра Маркова, Ричарда Докинза и Мэтта Ридли, Леонарда Млодинова и Стивена Хокинга, Чарльза Дарвина и Юваля Ноя Харари – ну и вообще всю библиотеку фондов «Династия» и «Эволюция». Однако у современного родителя даже на художественную литературу часто нет времени и мотивации. И поэтому, как бы я ни хотел распространения современного научного и особенно биологического в самом широком смысле знания, я всё же буду рекомендовать книжки на две узкие темы – медицина и воспитание.
Часть I. Медицина
Начнём с необходимого и достаточного. До сих пор непревзойдённый по полезности всеобъемлющий труд харьковского педиатра Евгения Комаровского «Здоровье ребенка и здравый смысл его родственников» – это в принципе всё, что нужно знать об уходе за ребёнком, особенно на первом году жизни. Многих смущает раскрученность Комаровского (медиа-доктора, действительно, чаще распространяют ересь, чем здравый подход), но это всё предрассудки. Я могу только сказать ему: большое спасибо, Евгений Олегович! Пользу, которую принёс Комаровский, сложно переоценить. Конечно, как всегда у врачей бывает, я не могу сказать, что согласен с ним на 100%, но мы расходимся в таких мелочах, что эти отличия совершенно несущественны.
Польза: формирование понимания, что дети по умолчанию здоровы, практические советы по уходу за ребёнком и лечению простейших заболеваний.
Дальше идут очень полезные книги, и я надеюсь, вам хватит мотивации на их освоение даже если вы далеки от медицины. Они помогут вам не тратить здоровье ваших детей на глупости и правильно защитить их от опасности. Две из них превосходно изданы в прошлом году издательством Corpus. Перевод и редактура отменные, нет смысла искать оригинал.
Книга Саймона Сингха и Эдзарда Эрнста «Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием» (Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial) доступно объясняет азы доказательной медицины (впечатляющий исторический очерк), а затем переходит к важнейшей части: попыткам доказать эффективность и безопасность альтернативной медицины. Выводы для человека, читающего медицинские статьи, совершенно предсказуемые, но важен весь ход мысли.
Польза: снижение энергетических, временных и финансовых затрат на неэффективные и небезопасные, но тем не менее широко применяемые методы лечения.
Популяризатор вакцинации, блестящий лектор Пол Оффит написал немало. В переведённой в этом году книге «Смертельно опасный выбор» доктор рассказывает историю массовой иммунизации. Зарождение и развитие антипрививочного движения, глобальный эффект от вакцинации и отказа от неё, формирование государственного регулирования иммунопрофилактики. Главное для родителя – узнать, что на самом деле лежит в основе большинства антипрививочных мифов. Это поможет с лёгкостью отказаться от них, когда придёт время вакцинировать своего ребёнка.
Польза: развенчивание антипрививочных мифов, помощь в ориентации в вопросе вакцинации.
Ненавижу повторять уже прекрасно много раз написанное другими уважаемыми врачами, но принцип написания постов для Федиатрии прост: я отвечаю на запрос. Если количество одинаковых вопросов (пробелов в знаниях родителей) превышает критическую массу, это рождает пост. Поэтому –
Пост про жаропонижение,
простите за его банальность. Пожалуйста, сохраните его себе куда-нибудь и вспомните в следующий раз, прежде чем задавать мне один из этих вопросов.
1. Как измерять температуру? Я предпочитаю контактный электронный градусник, который ставится под мышку. После того, как он запищит, его надо подержать ещё 3—4 минуты, но об этом мало кто знает, потому что не читают инструкцию. После этого показания будут примерно равны таковым на стандарте – ртутном термометре. Бесконтактные термометры и измерение во рту и в заднем проходе я не рекомендую.
2. Зачем измерять температуру? Измерение имеет в первую очередь диагностическое значение. Мы немного по-разному подходим к состояниям, температура при которых выше или ниже условной границы в 38 градусов Цельсия. Поскольку большинство лихорадок в наших широтах проходят сами в течение 3 суток, при отсутствии угрожающих симптомов я рекомендую наблюдение в течение 72 часов после первого подъёма температуры выше 38. Если спустя этот срок она снова повышается выше 38, необходим осмотр врача для решения вопроса о том, затянувшийся ли это вирус (и мы дальше наблюдаем) или требуется более агрессивное вмешательство. Таким образом, мы измеряем температуру для определения тактики лечения, но не для решения вопроса о жаропонижении.
3. А как решить, надо ли снижать температуру? Ответ простой, независимо от причины температуры. Не важно, связана она с инфекцией или послепрививочной реакцией или с прорезыванием зубов или с другими причинами. Мы снижаем температуру, когда ребёнку плохо. В повышении температуры нет ничего настолько полезного, чтобы его терпеть, и ничего настолько вредного, чтобы пить лекарства при нормальном самочувствии. Поэтому, решая вопрос о жаропонижении, мы смотрим не на термометр, а на ребёнка. Если ему плохо, он тяжело дышит, вялый, болят мышцы или голова – вы снижаете даже 37,8. Но если вы не можете догнать ребёнка с 38,8, чтобы влить в него лекарство, значит в нём нет нужды.
4. Как снижать температуру? Поскольку этот вопрос задают только родители маленьких детей, я не буду писать про препараты для старших. У малышей есть всего три домашних способа снизить температуру: физический метод, парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен.
Если руки и ноги у ребёнка тёплые, его надо раздеть, можно обвесить мокрыми полотенцами, протереть водой комнатной температуры, обмотать голову мокрым платком или даже поставить в прохладный душ. Давать или не давать при этом лекарство – выбор ваш, имеете право и дать и подождать. (Можно и наоборот – дать лекарство и не использовать физический метод.) Зависит от уровня вашей паники и поведения ребёнка. Маленькие дети прекрасно остывают сами, иногда достаточно просто освободить их от одежды.
Если руки и ноги холодные – начался спазм сосудов – физический метод использовать не рекомендуется, и тут остаются только лекарства.
5. Какую форму препарата использовать? Это не очень важно. Сиропы с парацетамолом (Панадол, Калпол, Тайленол и пр.) или ибупрофеном (Нурофен, Адвил) легче дозировать. Свечи (Панадол, Эффералган, Цефекон с парацетамолом или Нурофен в ибупрофеном) хороши, когда ребёнок не может выпить сироп (рвота, аллергия на добавки). Мне кажется, что достаточно дома иметь свечи с парацетамолом для невысоких температур (до 39) и сироп Нурофен для более выраженных лихорадок.
6. Как их дозировать? Проще всего дозировать нурофен: доза сиропа (мл) = ½ веса (кг). Это исходит из разовой дозировки 10 мг/кг. На коробке нурофена, впрочем, написана какая-то ерунда про дозировку по возрасту. Это опасно, потому что одновозрастные дети весят очень по-разному. Правильно дозировать препараты по массе или площади поверхности тела, но не по возрасту. Такую разовую дозу нурофена можно давать не чаще чем 1 раз в 4 часа, но желательно не больше 3 раз в сутки.
Я работаю в Центре врождённой патологии GMS Clinic в Москве.
Центр был основан генетиком-эндокринологом Наталией Беловой и четырьмя её единомышленниками, включая меня, почти пять лет назад. Основными направлениями Центра сейчас являются несовершенный остеогенез, spina bifida и усыновительская медицина (приёмные семьи и детдома).
К 5-летию ЦВП я написал про своё направление: как мы лечим хрупких детей и почему мы такие одни.
Хотя это статья больше про нас, чем про болезнь, я был бы рад максимальному её распространению, потому что несовершенный остеогенез – не такое уж и редкое состояние, и осведомлённость о нём надо всячески повышать. А мы всегда готовы делиться своим опытом в его лечении с любыми заинтересованными докторами.
http://www.gmsclinic.ru/gms/press/articles/art-cvp-katasonov
4. Чем старше ребёнок, тем больше стресса причиняют прививки. Иммунизация младенцев – это разной степени стресс для родителей, но минимальный стресс для ребёнка. Не секрет, что дети гораздо больше боятся антуража, вида игл и запаха антисептиков, чем самой боли, которая при применении современных шприцев минимальна. Грудной ребёнок кричит от нескольких секунд до пары минут, затем успокаивается и забывает о прививке, часто уминая за обе щеки вовремя приготовленную грудь. Ребёнок постарше гораздо более осознан, помнит предыдущие прививки, и его не только сложнее успокоить, но впоследствии и уговорить на прививку. У него остаются неприятные воспоминания и страх, иногда на всю жизнь. И как следствие этого рождается следующий пункт.
5. Вакцинация более старших детей нарушает контакт с врачом и снижает желание идти в клинику. Отношения пациента с врачом имеют огромное значение для эффективности лечения. Почти исключительно на этом строится вся гомеопатия, остеопатия, рефлексотерапия и любые другие шарлатанские методы, опирающиеся на эффект плацебо. В случае конвенциональной медицины эффект доверия врачу накладывается на действенность доказанных методов лечения, а недоверие, наоборот, снижает приверженность лечению и, как следствие, эффективность. Доверительные отношения пациента и врача строятся с детского возраста, и не очень полезно начинать их с длительной череды уколов. В нормальном случае как минимум половина вакцинации проходит в первом полугодии, оставляя не так много на более осознанный возраст. Если же к врачу приходит «нулёвый» ребёнок на своих двоих, то их отношения начинаются с 6—8 месяцев ежемесячных уколов, и как ни минимизируй их травмирующую составляющую, приятного в этом мало. Многие дети после этого начинают паниковать уже на этапе сборов в клинику, когда понимают, что их ждёт.
+
1. Меньше уколов. Как уже было сказано, с возрастом иммунитет становится активнее, и некоторые прививки нужно делать меньше раз, если мы начинаем позже. К таким относятся, в частности, пневмококк, менингококк и гемофильная инфекция. Кроме того, после года уже нет смысла делать БЦЖ и ротавирусную вакцину. В общем, с возрастом количество необходимых процедур уменьшается. Однако надо помнить, что происходит это за счёт снижения защиты, которой может не оказаться в нужный момент.
2. Экономия. Следствием из предыдущего пункта является снижение затрат на вакцинацию, если она проводится в частных учреждениях. Например, у нас в клинике Менактра (вакцина от менингококков ACWY) стоит 7,5 тыс. рублей. Может возникнуть закономерное желание сэкономить и подождать до 2 лет, ведь тогда её надо вводить не дважды, а всего один раз. Однако ни один человек, видевший фотографии детей с менингококцемией, из которых минимум треть погибает, причём чаще всего в течение первых суток от начала заболевания, кажется, не задумается о необходимости своевременной вакцинации этой прививкой. Желание сэкономить может выглядеть выигрышным только в краткосрочной перспективе.
3. Больше плюсов у отложенной вакцинации нет.
Иногда в плюсы отложенной вакцинации заносят наблюдение за здоровьем ребёнка первого года жизни. Мол, если у ребёнка есть врождённые заболевания, то начав прививать до их проявлений, мы можем как-то навредить. Здесь надо знать, что если заболевание есть, оно проявится независимо от прививки. Хотя прививка может в редких случаях послужить триггером (пусковым моментом), она не является причиной. Триггером может с той же вероятностью послужить любая ОРВИ (а ОРВИ неизбежны), а невакцинирование детей с врождёнными заболеваниями подвергает их особенному риску: таким детям ещё опаснее болеть контролируемыми инфекциями. Поэтому наблюдение за здоровьем на первом году никакой пользы не несёт, но может причинить вред, подвергая ненужной опасности из-за отложенной вакцинации.
Пост, не связанный с педиатрией
Анонсирую здесь дело, которое считаю очень важным, хотя и не имеющим отношения к теме канала: я начал выкладывать в фейсбук книгу моей прабабушки Ольги Адамовой-Слиозберг о её пути через Гулаг: тюрьмы, лагеря, ссылка. Я считаю, что её должно прочитать как можно больше людей, и от этого в том числе зависит будущее наших детей. Мы должны понимать, что происходило в нашей стране всего 80 лет назад, чтобы это никогда не повторилось.
Подписывайтесь и читайте, каждый день по паре глав:
https://facebook.com/adamova.sliozberg/
Если приступ уже не первый, то ингалятор и пульмикорт дома уже есть. Тогда, пока один родитель вызывает скорую, второй сажает ребёнка дышать пульмикортом (используйте препарат 0,5 мг/мл, 2 мл на ингаляцию). В большинстве случаев к приезду бригады приступ уходит, и вам остаётся только сказать спасибо и попрощаться. Они не обидятся. Это их работа.
Итак, приступ купирован, что же делать дальше? Лично я для профилактики дальнейших приступов рекомендую делать ингаляцию с пульмикортом перед сном следующие пару дней. В большинстве случаев это избавляет ребёнка от возникновения ночных приступов, однако если это не помогает, ингалятор и пульмикорт должны быть под рукой.
Пара слов об ингаляторе. Современные небулайзеры бывают трёх типов: компрессорные, ультразвуковые или электронно-сетчатые (они же ультразвуковые с mesh-технологией). Для ингаляции пульмикорта подходят только первые и последние. Обычные ультразвуковые ингаляторы разрушают крупные молекулы гормона и делают процедуру неэффективной. Компрессорные ингаляторы довольно шумные и сами по себе пугают детей, поэтому я рекомендую электронно-сетчатые.
Как потребитель я могу даже порекомендовать конкретную модель, которой пользуюсь дома – AND UN-233. Это маленький дорожный электронно-сетчатый небулайзер на батарейках без ограничения объёма (некоторые ингаляторы не позволяют ингалировать менее 1-2 мл), что удобно, потому что я рекомендую ингалировать пульмикорт, не разводя его физраствором. У этого ингалятора есть собрат производства Omron, точно такой же по удобству, но в два раза дороже. Своим ингалятором я неоднократно снимал приступы крупа у младшей дочери, где бы мы ни оказались.
Напоследок скажу пару слов о плохом лечении ложного крупа, которым грешат медики скорой помощи и поликлиник. При ложном крупе бессмысленно делать ингаляции с чем-то, кроме пульмикорта и адреналина. Часто применяемый беродуал вообще никакого отношения к отёку гортани не имеет. Это препарат для расширения бронхов, которые применяется при астме и бронхитах (помните? – затруднение выдоха). Щелочные ингаляции не имеют никакого эффекта вообще. Ингаляции с гидрокортизоном, в принципе, могут помочь, но не входят ни в один зарубежный стандарт лечения. Их не стоит делать и потому, что препараты гидрокортизона часто содержат лидокаин, ненужное при крупе, но небезопасное вещество.
Муколитики (отхаркивающие), в частности, лазолван (амброксол), не показаны ни в каком виде. Они вообще не применяются у детей в этом возрасте, а при крупе просто опасны – зачем нам стимулировать продукцию и отхождение мокроты, когда дыхательный просвет и так сужен? Антигистаминные препараты при крупе также не показаны, но изредка могут использоваться с седативной (успокаивающей) целью. Для этого подходят препараты первого поколения, в частности, супрастин. Любимый поликлиническими врачами эреспал для меня лично является маркёром безграмотного врача, наряду с вифероном и гомеопатией.
Итак, в эру пульмикорта страшный и ужасный ложный круп превратился в относительно легко разрешимое состояние, к которому родители склонных к нему детей относятся, как к ушибу или занозе. Однако в первый раз стеноз гортани действительно может напугать. Не поддавайтесь панике и не давайте везти своего ребёнка в стационар без веских оснований, попробуйте вместе с бригадой скорой помощи справиться с этим дома. Только неудача после введения гормона или наличие нехарактерных для ложного крупа угрожающих симптомов должны быть поводом для лечения в больнице.
Ужас, летящий на крыльях ночи
(о ложном крупе)
Уложив в кровать слегка засопливевшего ребёнка, мама с папой наслаждаются свободным временем и вскоре засыпают сами. Около 4—5 утра они просыпаются от звука лающего кашля и спросонья окунаются в панику. Ребёнок издаёт страшные сиплые звуки, не может нормально вдохнуть, таращит глаза от испуга и кашляет, как морской котик. Несмотря на то, что эта ситуация очень распространена, она стоит многих нервных клеток родителям, столкнувшимся с ней впервые. Не тешу себя иллюзией, что прочтение этого текста избавит вас от паники, но по крайней мере станет понятнее, что происходит и что с этим делать.
Осиплость голоса, затруднение вдоха, лающий кашель и паника – классическая картина ложного крупа. Круп – это сужение дыхательного просвета гортани (стеноз гортани), вызванное различными причинами. Ложный он потому, что напоминает истинный круп, возникающий при дифтерии и благодаря вакцинации встречающийся очень редко. Развитие ложного крупа связано с тем, что хрящи гортани формируют замкнутое нерастяжимое кольцо, и потому отёк тканей в этой области приводит к сужению дыхательного просвета. Это одна из причин, по которым круп практически не встречается у старших детей и взрослых: диаметр просвета у них больше. Чаще всего ложный круп встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет, но иногда может возникать и позже.
Часто ложный круп является проявлением стенозирующего ларинготрахеита, вызываемого различными вирусами (включая корь). Больше всего «любит» проявляться таким образом парагрипп. Однако нередко ложный круп развивается и без проявлений ОРВИ или при минимальных симптомах (сопли, субфебрилитет). Существует склонность к развитию ложного крупа у некоторых детей, особенно с отягощённой наследственностью (круп в детстве у родителей), детей с атопией, гастроэзофагальным рефлюксом или с предшествующим сужением просвета гортани (как следствие врождённой анатомической особенности, интубации или роста новообразований, например, папиллом).
Ложный круп может возникнуть в любое время суток, но подлым образом предпочитает предутренние часы. После снятия приступа (об этом ниже) в ту же ночь он практически никогда не повторяется. Целый день ребёнок может чувствовать себя относительно хорошо и не иметь никаких проблем с дыханием, а вот ночью, после длительного пребывания ребёнка в лежачем положении, приступ может повториться. При этом обычно самая тяжёлая ночь – первая, дальше приступы становятся легче. В большинстве случаев после 1—3 ночей приступы проходят даже без лечения.
Картина ложного крупа обычно такая отчётливая (включая время и условия возникновения), что затруднений в распознавании не вызывает. Однако прежде чем рассказать вам, что делать, должен упомянуть, на что надо обратить внимание, чтобы не пропустить более опасную патологию.
В первую очередь, круп нужно отличить от острого эпиглоттита – воспаления надгортанника. Это заболевание редкое и стало в последнее время значительно реже из-за введения в календарь вакцинации от гемофильной палочки типа b (входит в состав вакцин Пентаксим, Инфанрикс Гекса, Акт-ХИБ, Хиберикс), основного возбудителя эпиглоттита. Если при затруднении вдоха нет осиплости голоса, лающего кашля, но есть (в произвольном сочетании) затруднение глотания, обильное слюнотечение, выраженная паника, токсичность (лихорадка, вялость), вынужденная поза, и ваш ребёнок не привит от гемофильной инфекции, есть все основания ехать по скорой помощи в больницу.
К затруднению вдоха может привести и вдыхание (аспирация) инородного тела. Вот хорошая инструкция по этому поводу от коллеги Сергея Бутрия: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1366207823437052. От крупа это состояние отличается в первую очередь отсутствием каких-либо признаков инфекции (температуры, плохого самочувствия, насморка и пр.), сиплости голоса, ну и, разумеется, должна быть сама возможность такого вдыхания. Вряд ли мы думаем об аспирации у только проснувшегося ребёнка в 4 утра.
Три моих интервью.
3. Для смешного сайта "Нет, это нормально".
http://n-e-n.ru/katasonov/
Три моих интервью.
1. Даша Саркисян, одна из создателей @namochimanturu, поспрашивала меня о профессии 3 года назад.
http://medportal.ru/mednovosti/main/2014/04/29/162katasonov/
Забытая забота
(дайте прочитать это мужьям)
Когда в семье появляется ребёнок, всё начинает вертеться вокруг него. Малыш окружён вниманием и заботой, весь уклад перестраивается под его нужды: в доме меняется обстановка, у родителей меняет режим жизни, благополучие маленького человека становится главным приоритетом. К сожалению, при этом часто возникают проблемы, связанные с самоотверженным отношением матери к своему новому центру вселенной.
Многие матери, которые обращаются ко мне в связи со стандартными проблемами младенчества, переживают ту или иную степень послеродовой депрессии, замешанной на довольно выраженной усталости. Это не такая депрессия, при которой мать не подходит к ребёнку, но и не вполне нормальное состояние, которое отцы, к сожалению, часто вообще не замечают. Да и мамы не всегда отдают себе отчёт в том, что происходит, потому что их внимание обращено не к себе. А ведь последние месяцы беременности, роды в постсоветском роддоме и последующий прессинг бабушек/подруг/медсестёр/собственного внутреннего прокурора энергии совсем не прибавляют. Так вот, главное, что я хочу сказать: для благополучия ребёнка (а я как педиатр в первую очередь являюсь адвокатом ребёнка) крайне важен комфорт его мамы.
Дети – мощные эмпаты. Они чувствуют всё, что происходит с людьми вокруг, а особенно – как себя ощущает мама. Именно поэтому папы часто эффективнее успокаивают плачущих детей – они увереннее и спокойнее их берут, и ребёнок сразу чувствует надёжность и безопасность. Мама, которая паникует и переживает, никогда не успокоит ребёнка. Пресловутые младенческие колики – во многом психологическая проблема. Они чаще встречаются в семьях с нестабильным психологическим климатом и у детей тревожных родителей. Даже если изначально ребёнок заплакал из-за газов или спазмов кишечника, то дальше беспокойство закрепляется тревогой матери, которая со временем только растёт. Ребёнку нужна спокойная, железобетонная мама, которая приходит к нему не в панике, а конструктивно: «Ну, привет, малыш, что плачешь? Сейчас я тебе помогу». Уверенность, что вы сейчас успокоите ребёнка, это уже полдела. Не оставляйте ему шанса. Однако легко сказать, но маме в субклинической депрессии, с недосыпом, да ещё и на диете, достичь этого бывает сложно. И именно с этим надо работать.
Как же маме найти силы на конструктивное спокойствие?
Во-первых, надо использовать любую возможность отдохнуть. Если спать, когда ребёнок спит, риск недосыпа стремится к нулю. Бывают обстоятельства, когда это сложно сделать, но здесь надо расставить приоритеты. Если не получается делать это для себя, поймите, что это нужно ребёнку. Кроме того, ребёнка нужно почаще отдавать. В первую очередь, папе. Известно, что именно в младенчестве формируется привязанность отца к ребёнку, и чем больше папа за ним ухаживает, тем она сильнее. Мать, которая жалуется на невнимательность отца к школьнику или подростку, скорее всего, сама в своё время не дала отцу привязаться к малышу, взяв все заботы о новорождённом на себя. Когда папы нет, надо отдавать ребёнка кому угодно ещё: бабушке, подруге, няне. И не надо придумывать повод, вроде: «Последи, пока я в квартире приберусь». Вы имеете право уставать от своего ребёнка, и можете честно, не испытывая чувства вины, говорить: «Посиди, а я пока приму ванну с пузыриками и книжку почитаю». (Или «схожу в кино с мужем». Или подставьте другое любимое развлечение.)
Во-вторых, надо много и вкусно питаться. Диеты кормящей матери не существует. Все эти дурацкие листочки с ограничениями, которые раздают в роддомах и поликлиниках, это чистой воды вредительство. Рацион кормящей матери должен быть богат и разнообразен и обязательно должен включать продукты, которые мама считает лакомством. Никакого смысла в превентивных ограничениях нет: все дети разные, и будет ли у вашего ребёнка реакция на даже самый частый аллерген (а к самым частым относят белок коровьего молока, куриный белок, пшеницу, в других странах – соевый белок и орехи), никто не знает. Случается, что ребёнок плохо реагирует на некоторые продукты питания.
Про ценность невмешательства
Педиатрия не ограничивается медициной. Я неизбежно получаю много вопросов по воспитанию и психологии, которые, вообще говоря, не входят в мою компетенцию. Но есть некоторые моменты, по поводу которых у меня есть чёткое понимание. Один из них – польза самостоятельности и вред гиперопеки.
Вот очень важная статья из древнего Esquire: https://esquire.ru/playgrounds
Одна из главнейших вещей, которые мы можем сделать для наших детей, это воспитать их самостоятельными людьми. Людьми, умеющими управлять своим телом, способными оценить свои возможности и риски. И начинать это надо с нуля. Дети, которых хватают на лету, когда они падают в процессе становления ходьбы, не научаются группироваться и в будущем травмируются при падении. Дети, которым не дают нож (уже в 1,5 года можно давать резать банан, картошку или огурец) и ножницы, чаще режутся, когда вырастают. То же касается игл и столярного инструмента. То же касается обращения с домашними животными.
Дети должны лазить, подтягиваться, карабкаться, прыгать – заниматься своеобразным «площадочным паркуром», если вы хотите, чтобы они уверенно владели своим телом в будущем. И пусть будут травмы. Дети к ним хорошо приспособлены. Тело заживёт, а навыки останутся. Как говорила моя старшая дочь, когда ей было 4 года: «Травмы – это часть взросления».
Это же касается и еды, сна и пр. Если с младенчества по первому писку ночью давать ребёнку грудь или соску, он не научится засыпать сам. Если ребёнка насильно кормить, он не научится понимать, сколько еды ему надо, и скорее всего впоследствии будет переедать (о еде и насильственном кормлении напишу позже). Если ребёнку чистить зубы, одевать его, собирать за него пирамидки, убирать игрушки, делать домашнее задание и вообще помогать ему, когда он не просит, у вас вырастет несамостоятельный, неуверенный в себе человек, часто вынужденный манипулировать другими для достижения цели.
Как справедливо писал, кажется, Валера Панюшкин, главная задача родителя – чтобы ребёнок не убился. С остальным (формирование этических ориентиров, достижение успеха, поиск смыслов, обретение счастья и прочая небесполезная в жизни ерунда) он справится сам. Поэтому лучшее, что можно сделать для развития малыша, прямо с грудничкового возраста, – создать ему развивающую среду и оставить в покое. Худшее – создать вокруг него ватное облако гиперопеки.
На добавку прочтите шутливый, но очень здравый текст: http://n-e-n.ru/lazyparents/
Плохие педиатры узнаются по попыткам вылечить дисбактериоз и лактазную недостаточность. Плохие неврологи лечат гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертонус, последствия перинатальной энцефалопатии и вегетососудистую дистонию. Самые плохие - направляют с этим к остеопату.
Когда я слышу про "повышенное внутричерепное давление" у здорового грудничка, мне трудно совладать с лицом. Не то чтобы я был мастером владения лицом, но тут совсем безобразно не слушается.
О внутричерепном давлении – статья доктора Ноговицына.
http://medspecial.ru/for_patients/7/266/
Несколько мыслей про ветрянку
1. Нет, здоровые люди не могут передать ветрянку. Ветрянкой можно (и довольно легко) заразиться только от больного человека (в том числе через систему вентиляции). Если вы были в гостях и там кто-то болел ветрянкой, не бойтесь идти домой к своему ребёнку. Разумеется, помойте руки, зайдя в дом, но вы это и так делаете.
2. Да, прививку от ветрянки делать стоит. Что отличает ветрянку от прививки от ветрянки:
1) Ветрянка – это болезнь. Болеть ей может быть легко, а может быть и очень тяжело, и вы не знаете, как будет болеть ваш ребёнок. Лихорадка, зудящая сыпь, иногда в несколько волн, изоляция – всё довольно неприятно. Вам не понравится наблюдать, как болеет ваш ребёнок. Прививка может вызвать лёгкую температуру и очень редкую незудящую ветряночную сыпь, которая проходит за 1-2 дня.
2) У ветрянки есть осложнения, в том числе летальные. Прививка таких осложнений не вызывает.
3) Ветрянка очень заразна при контакте, и заразность начинается до появления первых симптомов. Это значит, что ребёнок может заразить других детей, стариков, неболевших взрослых, а у них эта болезнь может протекать очень тяжело. Прививочный вирус практически не заразен (рекомендуется не контактировать с иммунодефицитными и беременными, но передача крайне редка).
4) Вирус ветряной оспы навсегда остаётся жить в организме, вызывая при ослаблении иммунитета опоясывающий герпес – крайне болезненное состояние, которое также может осложняться. Вакцинный вирус опоясывающего герпеса, насколько известно, не вызывает.
5) После ветрянки часто остаются рубцы и оспины на всю жизнь, в том числе на лице. Прививка редко вызывает сыпь, и проходит она бесследно.
6) После ветрянки остаётся пожизненный иммунитет. Длительность иммунитета после адекватной вакцинации оценить пока невозможно. Как минимум, она составляет 10 лет у детей и 6 лет у взрослых – по антителам, однако кроме антител есть ещё защитные механизмы, которые могут продлить срок действия вакцины и неопределимы в крови. При этом контакт с больным ветрянкой может подстегнуть иммунитет и удлинить эффективную защиту.
7) Вакцина дорога, но ветрянка может обернуться дороже. Не раз я сталкивался с ситуацией, когда родителям приходилось отменять или переносить дорогой отпуск из-за внезапно заболевшего ребёнка. Сажать больного ветрянкой ребёнка в самолёт ни в коем случае нельзя! Это потенциально смертельно опасно для людей, которые летят с вами. В самолёте замкнутая система вентиляции, что означает заражение 100% восприимчивых.
3. Прививка от ветрянки делается с 1 года жизни (на Западе она входит в четверную вакцину корь-краснуха-паротит-ветрянка). Делается она дважды, несмотря на то, что написано в устаревших инструкциях. Интервал между вакцинациями составляет 3 месяца (у детей старше 13 лет и взрослых – 1 месяц), и только после второй дозы защита полноценна.
4. После контакта с ветрянкой защитить себя можно, привившись в первые 72 часа, но даже если вы опоздали, с неплохой эффективностью можно сделать это в первые пять суток.
5. Зелёнкой ветряночные элементы мазать не стоит. Лучшее средство на сегодня это лосьон Каламин. Он и успокаивает зуд, и оставляет еле заметный след, что позволяет отличить свежие элементы, но при этом не мешает врачу оценить внешний вид уже замазанных элементов.
Кроме Каламина хорошо справляется с зудом Поксклин.