60087
Фёдор Катасонов о здоровье детей. По всем вопросам писать на @fediatr
Как укрепить иммунитет
Каждая мама хочет усилить защиту своего ребёнка от инфекций. Вообще-то иммунитет большинства детей с этой задачей справляется хорошо, но есть периоды жизни (например, начало социализации), когда ребёнок начинает болеть часто (иногда чаще, чем раз в месяц). В эти моменты особенно хочется укрепить противовирусную оборону, и родители начинают давать препараты, якобы усиливающие иммунитет, – иммуномодуляторы. Делать это не стоит, потому что все эти препараты находятся в спектре от бесполезных (индукторы интерферона, гомеопатия) до потенциально вредных (арбидол, амиксин, полиоксидоний и пр. – действие этих препаратов изучено недостаточно).
Однако помочь ребёнку можно. Есть шесть важных моментов, которые действительно укрепляют иммунитет, в отличие от сомнительных лекарств.
1. Здоровый сон. Ложиться и вставать надо в одно и то же время каждый день, даже в выходные. При этом обязательно высыпаться: кому-то для этого достаточно восьми часов, а кому-то нужно десять.
2. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Особенно полезно это в прохладную погоду: холод стимулирует иммунитет. Мотивированные родители могут заняться закаливанием, но важно, чтобы это не было стрессом для ребёнка.
3. Минимизация стресса. Это больше касается школьников, которые иногда так загружены, что начинают болеть постоянно. Ребёнку нужно достаточно отдыха, а также время поиграть.
4. Умеренная физическая нагрузка. Большой спорт негативно отражается на здоровье, но постоянные занятия «для души» – плавание, гимнастика, танцы и пр. – укрепляют организм, в том числе в борьбе с инфекцией.
5. Потребление достаточного количества белка. В идеале 5 дней в неделю надо есть мясо, 2 дня – рыбу. Кроме того, белок можно получать из яиц, творога, бобовых. Остальные нутриенты и витамины современный ребёнок получает в достатке, кроме одного.
6. Добавление витамина D. Детям и взрослым, живущим в наших широтах, этого витамина, играющего важную роль в иммунитете, не хватает. Детям до 3 лет и старше 12 лет (и взрослым) необходимо дополнительно принимать 600–1000 МЕ/день, а детям от 3 до 12 лет – по 400–500 МЕ/день, независимо от сезона*.
Все эти моменты вместе называются здоровый образ жизни. Соблюдающий эти правила ребёнок будет максимально вооружён против инфекций, однако важно помнить, что болеть ОРВИ для маленького ребёнка совершенно нормально и важно для созревания иммунной системы. Ребёнок, растущий в изоляции и стерильности, скорее будет склонен к аллергиям и аутоиммунным заболеваниям, а своих ОРВИ всё равно не избежит, только в более старшем возрасте.
______________________
* Эти дозы касаются тех, у кого нет дефицита витамина D. Дозы при дефиците значительно больше. Наши собственные популяционные исследования показывают, что уровень активного метаболита витамина D (25-ОН-D) обычно находится около нижней границы нормы, а у подростков – существенно ниже нормы. Таким образом, передозировка витамина D крайне маловероятна.
Вот немного ответов про врождённые патологии: https://deti.mail.ru/baby/1-3/pediatr-fedor-katasonov/
Читать полностью…
(продолжение)
Физиологический дефицит витамина К связан с тем, что он плохо проходит через плаценту, мало содержится в грудном молоке, и мало (пока) производится миикрофлорой кишечника (кроме того, при грудном вскармливании в кишечнике преобладают бактерии, производящие мало витамина К, редкое преимущество у искусственников). Поэтому во всём цивилизованном мире проводится тотальная профилактика ВКДК: все новорождённые получают витамин К сразу после рождения. Схемы различаются в разных странах, но все более-менее одинаково эффективны. Благодаря этому, ВКДК в развитых странах практически не встречается и не является значимой темой для обсуждения: проблемы просто нет. У нас же есть два больших провала: во-первых, витамин получают далеко не все, а только дети из мифической «группы риска», а во-вторых, у нас используется синтетическая малоэффективная форма витамина К3 под торговым названием «Викасол». Это гораздо лучше, чем ничего, но хотелось бы более современного подхода.
Прежде чем рассказать, что же делать, постараюсь донести, почему это важно. Это более медицинская часть поста, и если вам не очень важны подробности и вы мне доверяете настолько, чтобы следовать рекомендациям без объяснений, то её можно пропустить.
Итак, есть три формы ВКДК: ранняя, классическая и поздняя. Ранняя развивается в первые 24 часа жизни и связана обычно с приёмом матерью в III триместре препаратов, снижающих витамин К: это противоэпилептические, противотуберкулёзные, антикоагулянты, антибиотики, большие дозы витамина Е, а также с холестазом беременных. Т.е. при здоровой беременности предпосылок к ранней форме нет. Ранняя ВКДК характеризуется тяжёлыми геморрагическими синдромами (кровотечения и кровоизлияния), и с ней имеют дело неонатологи и реаниматологи роддома.
Классическая форма развивается на первой неделе жизни и ей подвержены 0,25—1,7% новорождённых, не получивших профилактику. Эта форма относительно лёгкая (и распознают её легче других). При ней возникают синяки и гематомы (например, в месте введения гепатитной вакцины), носовые и пупочные кровотечения, кровотечения из места инъекций или операций (обрезание). Для этой формы очень характерны желудочно-кишечные кровотечения, характеризующиеся кровавой рвотой и стулом с кровью. Кровоизлияния в центральную нервную систему случаются, но нечасто.
Поздняя форма относительно редка, но очень тяжела. Она развивается на 2—24 неделе жизни и поражает 4,4—7,2 на 100 тыс. новорождённых, не получивших профилактику (примерно 1 на 15—20 тыс.). Тем не менее, лично я за свою практику встретил несколько десятков таких случаев: как в остром состоянии, так и с последствиями. И здесь стоит отвлечься и сказать, что страшно не только само это состояние, но и то, что его неверно интерпретируют врачи. У меня есть список из полутора дюжин больниц (включая крупнейшие) Москвы и ближайших окрестностей, которые не справились с диагностикой этого состояния. Подозревали и гемофилию, и онкологию, и остеомиелит (гнойную инфекцию кости) и даже списывали это на постпрививочную реакцию. При этом своевременность диагностики (в частности, анализ на протромбин, но не он один) сильно влияет на исход заболевания, потому что быстрое восполнение витамин-К-зависимых факторов свёртывания крови, а потом и самого витамина К позволяет сразу остановить процесс.
Проблема с поздней ВКДК заключается в том, что более 50% кровоизлияний при ней происходит в головной мозг, а смертность достигает, по разным данным, от 20 до 50% (хотя последняя цифра, конечно, не относится к Москве и продвинутым регионам). Около 60% кровоизлияний в ЦНС разрешаются без последствий, но остальные 40% означают различные неврологические нарушения, включая эпилепсию и синдром ДЦП.
Основные проявления поздней формы ВКДК это рвота, выбухание родничка, бледность, снижение аппетита, судороги, кровотечения из носа, слизистых, пупка, множественные синяки и гематомы, кровотечения из мест инъекций, прожилки крови при срыгивании и в стуле. Очень часто болезнь проявляется в при взятии крови из пальца и вакцинации от гепатита В в 1 месяц.
Про анализы перед вакцинацией
Цитата для затравки:
«Вакцины Календаря <профилактических прививок> применяются БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗОВ (мочи, крови и пр.) и консультаций специалистов при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к препарату. Детям с внутриутробной инфекцией следует провести клинический анализ крови перед прививками в 3-месячном возрасте».
(В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Фёдоров. Справочник «Иммунопрофилактика – 2014», настольная книга грамотного педиатра)
Начну с того, что график наблюдения за ребёнком первого года жизни, которым должны руководствоваться педиатры в поликлинике, включает четыре клинических анализа крови и мочи в течение первого года. Однако график вообще, мягко говоря, избыточный. Например, в год ребёнка должны осмотреть стоматолог, психиатр и уролог/гинеколог. При этом большинство таких специалистов даже не знает, как к годовалому ребёнку правильно подойти, не то что диагностировать будущие нарушения прикуса или аутизм.
Так вот, здоровому ребёнку сдавать анализы на первом году жизни не надо вообще. Первый общий анализ крови можно сделать около года жизни, чтобы проверить гемоглобин. На Западе этот анализ так и называется – anemia test, проводится он с 1 года жизни, и это первое плановое взятие крови у большинства детей. Про анализы перед прививками на Западе даже и не слышали.
Почему же не надо сдавать анализы перед прививками? Дело в том, что у большинства прививок противопоказания одни и те же, и их всего четыре:
1. Острое лихорадочное состояние. Это означает, что мы не делаем прививки на высоте инфекции. Когда температура снижается, прививать можно, даже если кашель и насморк сохраняются. На практике мы этого обычно не делаем, а ждём ещё несколько дней, чтобы не спутать повышение температуры в ответ на прививку с лихорадкой, вызванной осложнением инфекции.
2. Судороги. При этом детей с контролируемой эпилепсией можно и нужно прививать, убедившись в эффективности противосудорожной терапии.
3. Обострение хронических заболеваний. Это понятие оставляет широкое место для спекуляций. Сюда впихивают и атопический дерматит, и анемию, и доброкачественную нейтропению детского возраста – и дают медотвод. Конечно, тяжёлые обострения надо учитывать, но в большинстве случаев речь не о них. Атопический дерматит относительно легко поддаётся контролю, и обострения убираются довольно быстро. Лёгкая анемия и умеренная нейтропения тоже не являются противопоказаниями. Про дисбактериоз и прочие советские фантазии я даже писать не буду.
4. Тяжёлая реакция на предыдущее введение той же вакцины. Тут всё ясно. При этом реакция на одну вакцину – не противопоказание против другой.
Итак, есть четыре противопоказания – и ни одно из них не выявляется анализами крови и мочи! Да, анализы могут отразить инфекционный процесс и тяжёлую анемию, но в таком случае мы и так уже выявим эти состояния по клинической картине и примем решение не прививать до назначения анализов. А такого, чтобы эти рутинные анализы выявили противопоказание, которое никак не отражается клинически (т.е. внешне), просто не может быть.
Вывод простой. Если от вас требуют проведения клинических анализов мочи и крови перед прививкой, то это либо неграмотность врача, либо развод на деньги, если речь идёт о частной клинике. В любом случае можно зачитать врачу цитату, стоящую в начале этого текста, и спросить, на каком основании и с какой целью он требует сдачи этих анализов.
Не колите своих детей почём зря!
(продолжение)
Напомню, что я не рекомендую брать кровь из пальца у здорового ребёнка до 1 года, но нельзя не признать, что манифестация ВКДК от укола лучше, чем при кровоизлиянии в мозг. Однако ещё лучше – профилактировать ВКДК, уничтожая проблему на корню.
Последнее, что надо упомянуть: симптоматика ВКДК может развиваться вследствие вторичного дефицита витамина К. Это дефицит, который развивается не по физиологическим причинам, описанным выше, а из-за какой-то патологии. Недостаток витамина К может развиться при инфекционной диарее (например, пресловутый ротавирус, хотя он повинен далеко не во всех кишечных инфекциях, но уже устоялось, что раз вирусный понос – значит, ротавирус), при различных энтеропатиях, при которых нарушено всасывание жиров и, соответственно, жирорастворимых витаминов (ВКДК может быть первым проявлением мальабсорбции, муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина или целиакии), при нарушении экскреции билирубина в желчевыводящих путях (атрезии внутрипеченочных желчных протоков, синдроме Алажилля, различных образованиях печени и желчных путей, синдроме сгущения желчи), а также при первичных гепатитах (гепатит В, ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис, краснуха). Кроме того, к дефициту витамина К может привести приём препаратов, описанных выше (при ранней форме ВКДК).
Итак, ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ.
Всего, что описано выше, легко избежать. Профилактика ВКДК, на мой взгляд, должна быть 100%.
Беременные, которым требуются препараты, снижающие витамин К, а также с холестазом беременных или перенесшие кишечную инфекцию, должны получать 5 мг витамина К в день через рот в течение всего III триместра. Перечень препаратов повторю для тех, кто пропустил медицинскую часть: противоэпилептические, противотуберкулёзные, антикоагулянты, антибиотики, большие дозы витамина Е.
Новорождённые должны получать витамин К в роддоме. В развитых странах есть две опции. Где-то витамин К1 вводят 0,5—1 мг внутримышечно однократно. Это инвазивно, но достаточно эффективно. Где-то тот же витамин вводится через рот по разным схемам. Я для себя выбрал такую: 2 мг при первом кормлении, затем в 1, 4 и 8 недель. У этой схемы есть противники в тех странах, где хуже, чем у нас организовано динамическое наблюдение новорождённых, потому что родители забывают давать препарат. У нас же эта схема, на мой взгляд, вполне хороша, потому что в эти сроки ребёнка смотрит педиатр.
Однако препаратов витамина К1 (Konakion, AquaMEPHYTON) в России нет, поэтому лучше заказать его у друзей из-за границы. Конакион продаётся в очень удобных шприцах для введения младенцам в рот – 2 мг/0,2 мл. Всего, как ясно из схемы, нужно 4 шприца. Стоит он совсем недорого.
Если же с зарубежными препаратами не вышло, требуйте инъекции викасола или, на худой конец, купите его в таблетках и возьмите с собой. Давайте ¼ таблетки, растолчённой в порошок, первые 3 дня жизни. Это вообще не по доказательной медицине, но лучше, чем ничего.
Начну свой канал про здоровье детей с поста для беременных.
Маленькая профилактика большой проблемы
Когда вы только родите, голова будет занята другим. Возможно, пустотой. Возможно, всеобъемлющей любовью. Возможно, тоской или тревогой. В любом случае есть большой шанс, что соображать вы будете плохо. Поэтому понимать, что будет происходить с ребёнком, надо заранее.
Часть 1. Несколько общих вещей, которые я хотел бы вам сказать.
1. Никогда не рожайте дома. Оправдание может быть только одно: не успела. Во всех остальных случаях вы сознательно подвергаете своего ребёнка огромному риску (абсолютный риск смерти новорождённого как минимум в 4 раза выше, чем при родах в медучреждении, и это не говоря о материнской смертности от акушерского кровотечения).
2. Не бойтесь кесарева сечения. Действительно, с КС связаны определённые риски для ребёнка, это больно и остаётся шрам. Однако если врачами принято решение о КС, то значит, риски естественных родов или ожидания выше. Некоторые физиологические процессы при КС протекают не так, как положено, зато риск гипоксических нарушений или родовой травмы значительно ниже. В любом случае само по себе КС – не повод для тревоги. Ни один педиатр не отличит кесарёнка от некесарёнка уже в 2 месяца (иначе зачем мы задаём этот вопрос при сборе анамнеза?).
3. После родов ребёнка взвесят, измерят, оценят по шкале Апгар и приложат к груди (или животу). Это не значит, что вы его будете сразу кормить. Вряд ли он будет голодный при таком стрессе. Но вам надо дать ему ещё немного микрофлоры (помимо той, что он получил в родовых путях), а также запечатлеться в его нервной системе (это называется импринтинг). Иногда перед первым криком требуется очистить дыхательные пути. Это тоже не катастрофа. Запомните, что это произошло, и расскажите потом своему педиатру, вместе со всеми цифрами и оценками.
4. В роддоме ребёнку должны сделать две прививки: BCG и гепатит В. Отказываться от них не стоит. Первая бережёт ребёнка от тяжёлых форм туберкулёза, и в первую очередь – от туберкулёзного менингита, смертельной болезни первого года жизни. Техника введения BCG имеет особенности, и правильно делать прививку там, где этим занимаются на потоке. После выписки из роддома вероятность получить осложнение из-за неправильного введения растёт. А после полугода делать BCG уже вообще не имеет особого смысла.
Гепатит В желательно делать импортной вакциной – Энджерикс. Если вам предложат русскую, не зазорно от неё отказаться и сделать первый гепатит уже на приёме у своего педиатра.
5. Кроме прививок ребёнку проведут небольшое обследование – анализ крови, неонатальный скрининг (кровь из пятки), аудиотест (первичная проверка слуха), иногда кардиоскрининг (исключение врождённого порока сердца), а если подразумевает контракт, то и всяческие УЗИ. Отказываться от этого тоже нет никакого смысла: вреда никакого, одна польза.
6. Если у ребёнка выраженная желтуха, его могут положить под синюю лампу. Кроме того, в ряде случаев ребёнку внутривенно могут вводить жидкости и антибиотики. Бояться этого не надо, и это не значит, что дальше в течение жизни у ребёнка будут какие-то проблемы. Просто временно ему нужна помощь. Если выявится что-то более серьёзное и понадобится перевести ребёнка в больницу на второй этап выхаживания, подробности вам расскажет врач-неонатолог.
Часть 2. Про витамин К.
Почти всё описанное выше вы могли знать и так. А теперь о главном, о чем не только пациенты, но и врачи почему-то мало знают.
Есть такой витамин К, крайне важный для работы свёртывающией системы крови. У него есть и другие эффекты, но этот самый значимый. Обычно мы не слышим об этом витамине, потому что с его синтезом прекрасно справляются бактерии нашего кишечника. Однако младенцам, чей кишечник только заселяется, витамина К может не хватать. Иногда так сильно, что развивается опасное заболевание – витамин К-дефицитная коагулопатия (ВКДК), которая раньше называлась геморрагической болезнью новорождённых. Разъясню: коагулопатия – это нарушение свёртывания, геморрагическая – связанная с кровоточивостью.