26826
#психоанализ #клиника #психотерапия #зависимость #психология #психиатрия #медицина #исследование #лекарства Обратная связь: clinic@keemail.me Проект просветительский. Рекламы на канале нет.
Расстройство употребления алкоголя (более известная как алкогольная зависимость) в высокой степени коморбидно с другими ментальными расстройствами, в первую очередь такими как депрессия, тревожные расстройства, ПТСР, а также расстройства личности.
Считается, что меньшей мере 25% пациентов могут иметь алкогольную зависимость помимо основного диагноза или проблемы ставшей поводом для текущего обращения за помощью в психиатрическое и соматическое отделение клиники.
Несмотря на относительно высокую распространенность, уровень обращения за лечением по поводу непосредственно зависимости от алкоголя (а не проблем или последствий хронической алкогольной интоксикации) на удивление низкий.
В предыдущих исследованиях было показано, что менее 10% людей, соответствующих критериям текущего расстройства употребления алкоголя, обращаются за лечением.
Эпидемиологические данные (по США) показывают, что между становлением зависимости от алкоголя и решением обратиться за помощью и лечением проходит в среднем 8 лет.
Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/482349
#алкоголь
#зависимость
Начиная примерно с 1880 г. Пьер Жане во Франции активно работал с “перепроживанием” травмы под гипнозом и предоставил обширные клинические описания диссоциативной психопатологии.
В своих теориях и терапевтической практике он предвидел многое из того, что известно нам сегодня [Ellenberger, 1970; Van der Hart, Brown, and Van der Kolk , 1989]. Жане признал, что определить травму, “перепрожить” или даже преобразовать ее в нарративное воспоминание не всегда достаточно для излечения симптомов.
Сессия за сессией он работал над тем, чтобы нейтрализовать воздействие травматических воспоминаний, и использовал для этого ряд интервенций, часть которых задействовали воображение.
В 1890 г. с клиенткой по имени Жюстина он применил метод диалога психодрамы.
В детстве Жюстина увидела тела двух жертв холеры и теперь терзалась страхом смерти от холеры сама.
...Пациентка кричала: “Холера! Она меня убьет!” Жане спросил: “Где она, эта Холера?”, на что Жюстина ответила: “Вот! Вот она, синяя и вонючая, смотрите!” Жане начал с ней диалог, с помощью которого провел женщину через кризис и постепенно трансформировал кризис в обычное гипнотическое состояние [Ellenberger, 1970, р. 367].
Кроме того, Жане работал над замещением травматических образов нейтральными или позитивными. Он помог женщине с травматическим горем, постоянно видевшей перед собой своих мертвых детей, заменить это видение образом распускающихся цветов.
Источник: Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy, was originally published in English in 2011. ISBN 978-0-19-923402-8
#история_ психиатрии
Позавчера (27.03.24) в возрасте 90 лет скончался психолог (получивший Нобелевскую премию по экономике) – один из основоположников поведенческой экономики Даниэль Канеман. Он внёс большой вклад в исследование когнитивных основ человеческих заблуждений, пытаясь ответить на вопрос: почему люди регулярно поступают иррационально, вредя самим себе и своим экономическим интересам.
Это особенно очевидно на примере пациентов зависимых от участия в азартных играх.
В своей последней публикации я указывал:
«В 1974 году Амос Тверски и Дэниэль Канеман выделили три вида эвристических суждений: эвристика репрезентативности, эвристика доступности и эффект якоря.
Эвристика репрезентативности – это склонность оценивать вероятность события, выискивая в прошлом похожее событие, с которым можно соотнести новое, допуская их сопоставимость (стереотипизация).
То есть, текущая вероятность оценивается на основе ее сходства с ранее известным прототипом, сложившегося впечатления, а маловероятные возможности исключаются из рассмотрения («Когда Вы слышите стук копыт, думайте о лошадях, а не о зебрах»).
По этой причине, игрок в рулетку склонен делать ставку на «черное», если четыре раза подряд выпадало «красное», полагая, что на пятый раз выпадение «красного» маловероятно при шансах 50/50.
Эвристика доступности – это склонность оценивать вероятность события на примере воспоминаний; вероятность определяется на непосредственных примерах, которые приходят человеку в голову.
В целом, эвристика доступности основана на простоте поиска,
то есть событие считается более вероятным, если его легче вспомнить. Единственный случай выигрыша в лотерею гораздо легче вспомнить, чем каждый случай покупки проигрышного билета.
В казино звуки падающих монет, мигание лампочек выигрыша более заметны, чем возгласы досады проигравших.
Эмоциональный всплеск из-за победы в азартной игре является мощным источником такого предвзятого отношения. Такие эмоциональные переживания обладают яркостью и вспоминаются с большей легкостью».
Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Когнитивные искажения и диссоциативные состояния у пациентов, страдающих от игрового расстройства. Наркология 2024; 23(3): 62-72. DOI: 10.25557/1682-8313.2024.03.62-72
#когнитивные_искажения
Горевание — это комплекс эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций на утрату: смерть другого человека, потерю иного значимого объекта привязанности или изменение состояния — утрата молодости, возможностей, способностей, переезд, смена работы и т.д. (Zisook S., Shear K., 2009).
Тема горя, печали и тоски часто проскальзывает на психотерапевтических сессиях с пациентами, зависимыми от алкоголя, нередко находя выражение в таких метафорах, как «черная пелена», «провалился в яму», «словно свет погас», «пропал смысл жизни», когда они говорят о травматичных или стрессовых событиях в своей жизни (Hammer R.R., 2012).
Горевание считается одной из центральных мишеней психотерапии зависимостей (Mann J., 1981; Soderstrom C.A., 2007; Field J., 2014) и рассматривается с нескольких точек зрения в зависимости от объекта утраты и того, что в состоянии пациента было первичным: утрата и горе либо собственно аддиктивное заболевание.
Согласно модели «утрата — горе» (Beechem M.H., 1996), формирование и поддержание алкогольной зависимости может быть связано с нерешёнными проблемами горевания по утратам, последовательно возникавшим во временном континууме:
1) утратам, понесенным до формирования зависимости;
2) утратам, связанным с возникновением зависимости;
3) утратам, связанным с началом лечения.
Что касается первой категории утрат, использование психоактивных веществ в качестве лекарства от чувства горя при потере близких продемонстрировано рядом исследований (Prigerson H.G., 1997; Byrne G. J.A., 1999). Если в истории пациента имеется смерть родителей, супруга, ребенка, выкидыши или аборты, то вполне вероятно, что испытываемая ими депрессия или непонятные чувства боли и тоски связаны с незавершенным трауром.
Считается, что такая реакция свойственна в большей степени женщинам, чем мужчинам (McDuff B. R., Solounias B. L., 1992), хотя экспериментальные данные демонстрируют смешанные результаты. Джон Боулби (Боулби Дж., 1961-2004) считал, что в основе женской депрессии лежит длительная разлука (невротическая депрессия) или ранняя потеря (психотическая депрессия) матери, тогда как эти же события в жизни мальчиков ассоциировались с антисоциальным поведением.
Утраты, связанные с формированием зависимости, касаются потерь, вызванных непосредственно употреблением алкоголя. Прежде всего это потери в близких отношениях: семейные конфликты, часто заканчивающиеся разводом либо разрывом связей с близкими родственниками; потеря уважения детей и лишение родительских прав. Отдельная и очень тяжелая категория утрат связана с социально осуждаемыми смертями, то есть смертями, о которых нельзя или не принято говорить.
Несмотря на все осознаваемые преимущества трезвого образа жизни, утрата алкоголя как объекта привязанности влечет возникновение острых чувств тоски, печали, гнева. Клиенты «оплакивают свою зависимость так, как обычно горюют о любимых» (Moss, 2005).
Воздерживающийся алкоголик «скучает» по алкогольным ритуалам и общению: по выпивке
«с друзьями в гараже», «после работы», по «пятничным посиделкам с коллегами до потери памяти», по просмотру футбола в компании друзей и двух ящиков пива и т.д.
Пациенты могут описывать прощание с алкоголем, как «прощание с близким другом» (Hammer R.R., 2012), либо говорить о том, что без алкоголя они чувствуют себя «обнаженными», «лишенными защиты», «потерявшими целостность», которые давал им алкоголь (Field J., 2014).
Шустов Д.И., Тучина О.Д. (2016) Психотерапия алкогольной зависимости: руководство для врачей.
#зависимость
#алкоголь
#горе
Еда, режим и объем питания оказывает сильное влияние на наши мысли, чувства и поведение. Желудочно-кишечный тракт посредством выделяемых пептидных гормонов передает информацию о приеме пищи поджелудочной железе, что способствует секреции инсулина. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) являясь сахароснижающими фармпрепаратами – частично блокируют эту передачу и тем самым замедляют скорость опорожнения желудка, усиливают чувство насыщения и уменьшает потребление пищи.
В последние два-три года, данный класс лекарственных средств бьет рекорды популярности [и продаж] и широко используются для лечения пациентов с диабетом 2 типа, а также ожирения.
Уже давно известно, что хронические воспалительные заболевания и некоторые метаболические нарушения, такие как ожирение и диабет, являются факторами риска развития депрессии.
Есть данные, что агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, оказывают противовоспалительное действие, а также напрямую воздействует на центральную нервную систему, ослабляя депрессивное и тревожное поведение в моделях депрессии за счет улучшения нейропластичности гиппокампа.
Препарат дулаглутид (Trulicity® от компании Eli Lilly) испытанный на животных моделях, может предотвращать депрессивно-подобное поведение, вызванное стрессом социального поражения (т.н. social defeat stress model – парадигма «резидент – злоумышленник», когда одно животное мужского пола помещали в клетку к другому более сильному животному его вида и того же пола, которое нападало доминировало и подчиняло его – модель имитирует издевательства со стороны сверстников, травлю и жестокое обращение у людей).
В новом исследовании на мышах было показано, что дулаглутид значительно ослабляет депрессивно-подобное поведение у мышей, подвергшихся хроническому стрессу.
Источник:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/brb3.3448
#лекарства
#депрессия
Мои личные размышления на тему внезапно возникшего недопонимания в отношениях («Tower of Babel or Confusion of Language»). Публикация на английском языке. Кому интересно почитайте.
Sometimes, individuals might suddenly face significant differences in opinions, causing a communication breakdown as though they’ve begun speaking different languages.
⠀
A previously harmonious understanding appears lost, turning familiar dialogues into conversations with strangers. This effect is particularly impactful and distressing in close relationships like partnerships and marriages.
⠀
Why does this happen?
Metaphorically, this is likened to a “confusion of tongues,” echoing the Tower of Babel story where Babylon’s residents aimed to build a tower reaching the heavens...
Read in English: https://q-medical.ca/tower-of-babel-or-confusion-of-language/
#размышления
...«Ложь» — это вызывающий вопросы и, возможно, вводящий в заблуждение термин.
Я помню, как Мелани Кляйн сказала в ходе частной беседы (и это было мнение, которое она высказывала не раз), что лжецов невозможно лечить.
...Необходимо проводить различие между лживым высказыванием и ошибочным высказыванием, причем ошибочное высказывание в большей степени связано с несовершенством человека, как аналитика, так и анализанта, который не может чувствовать себя уверенным в своей способности осознавать «истину», а лжец должен быть убежден в своем знании истины, чтобы быть уверенным, что он не наткнется на нее случайно.
У. Бион. Доклад «Сетка», 1971 год (Цитируется по: Уилфред Р. Бион. Элементы психоанализа. Сетка / Перевод с английского Дмитрия Селиванова — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2024. — 304 с.)
#психоанализ
#психотерапия
Десять лет назад я опубликовал статью на тему «кодирования» (см. Автономов Д.А. «Вклад А.Р. Довженко в мифологизацию отечественной наркологии. Предпосылки, практика, анализ и последствия» //Наркология № 10. 2014. С. 94-102. Полный текст тут: https://psyjournal.ru/articles/vklad-ar-dovzhenko-v-mifologizaciyu-otechestvennoy-narkologii-predposylki-praktika-analiz-i).
Цитата: «С психоаналитической точки зрения лечебный эффект «кодирования», как частного случая гипнотического внушения наяву, обусловлен так называемым «позитивным переносом».
В работе 1909 года «Интроекция и перенос» Ш. Ференци указывал, что при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями переноса, которые имеют сексуальную основу, и которые происходят из фигур родителей. Готовность пациента «переносить» на гипнотизера, является дериватом либо родительской любви, либо родительского страха. Пациенты затем становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции иногда имеют место и в психоаналитической терапии без гипноза.
Ш. Ференци различал разницу между переносом отца и матери в гипнозе которые можно видеть, то есть колебания пациента между реакциями любви, которые являются материнскими реакциями, и реакциями страха, которые являются реакциями на отца (Ференци, 2011).
О феномене «исцеления переносом» можно говорить тогда, когда у пациента на фоне позитивного отношения к врачу без какого-то особенного усилия с его стороны происходит полная или частичная редукция тех психологических (психопатологических) симптомов и проблем, которые, в свою очередь, побудили его обратиться за помощью....
«Исцеление переносом» – следствие регрессии и желания пациента в лице врача обрести всемогущественного и покровительственного родителя, который разом решит все проблемы и защитит от беды. Неслучайно М. Балинт утверждал, что самым важным лекарством в медицине является сам врач. Положительный плацебо-эффект производит на пациента непосредственно сама личность врача, а не назначенное лечение или проведенная им манипуляция.
Терапевтический эффект «исцеления переносом» связан с принятием пациентом фантазии о немедленной репарации – волшебным образом отменяющей прошлые несчастья и беды. Эти чрезвычайно инфантильные надежды и ожидания активируются в регрессивной ситуации психотерапевтических отношений (особенно в группе лиц, рассчитывающих на чудо), а надежда на исцеление мотивирует пациента.
Позитивный перенос поддерживает и вдохновляет в пациента веру в то что – «всё будет хорошо» и эта надежда дает силы, облегчая реальные страдания...
Целесообразно информирование самих врачей-наркологов о вреде подобных технологий и мифов вокруг них как для пациентов, так и общества в целом. Опасение высказываемые некоторыми специалистами относительно того, что находящиеся в ремиссии «закодированные» пациенты, узнав о раскрытии технологии манипулирования и обмана, начнут снова пить, совершенно не обосновано, так как нет никаких доказательств, что такие пациенты бросили пить именно благодаря проведению подобных процедур».
#психоанализ
Часто страдающих людей – особенно если страдание не острое, а хроническое – обвиняют в том, что они нарочно преувеличивают. Накручивают, драматизируют, истерят. Портят кровь себе и другим.
Находиться рядом со страдающим человеком и правда сложно. Чувствовать чужую боль действительно бывает невыносимо. Потому что при звуке этой боли глубоко в подвалах бессознательного просыпается собственный дремлющий дракон. И если я прячу своего дракона в темное подземелье, то конечно меня будет раздражать рев соседских.
Но обвинения, или наоборот, добрые советы, прекраснодушные призывы научиться самоутешению не помогут вашему страдающему другу или подруге. Неприятная правда в том, что нельзя просто так взять и перестать испытывать боль.
Это невозможно сделать силой мысли или силой воли. Можно дать кратковременную анастезию: сном, алкоголем, шоколадом, экстримом – переключением. А после анастезии боль вернется.
Еще одна засада. Понять причину страдания — тоже не значит перестать страдать. Страдающий человек, особенно если страдание хроническое, обычно понимает, в чем причина. Но это понимание не облегчает боли и не помогает изменить ситуацию.
Вообще, было бы круто, если бы человек мог просто понять и перестать что-то делать. В этот счастливый день психологов бы раз и навсегда заменил искусственный интеллект. Он бы просто командовал: «Перестань!» — и дальше музыка с титрами.
На самом деле приручение разбушевавшегося дракона начинается не с игнорирования. Не с найма шайки сумасшедших рыцарей, которые его уничтожат. Не с запирания себя в подвалах «Золотой лилии» с алкоголем и колбасами.
Оно начинается с того, что человек бросает в угол затупившийся меч, выливает в окошко остатки стимуляторов, садится на каменный пол, смотрит дракону в глаза, видит в них свое дрожащее отражение и говорит: «Ну рассказывай».
Дракон грузно хлюпается в противоположный угол, с готовностью открывает пасть – но вылетают из нее рев, рык, огонь, всхлипывания. Не знает дракон человеческого языка.
Тут-то и понимаешь, что не рыцари нужны, а толмач, говорящий на языке драконов. Вот эту самую функцию выполняет психолог – человек, который научился общаться со своими драконами и навострился слушать и понимать чужих. Он не боится огня и рева – он знает, что драконы обычно кричат от злости, боли и страха, направленных не на переводчика и не на пленника, а на кого-то другого. Толмач не теряется, когда рыком и плачем закладывает уши, – у него в котомке лежат целебные капли и теплое одеяло, чтобы когда становится совсем плохо, предложить дракону с пленником передохнуть и поспать.
Что делать, если человек рядом страдает, а драконьим языком вы не владеете? Послушать, обнять, погладить по голове, поругаться на обидчиков. Побыть рядом столько, сколько сможете. Или – если совсем нет сил – выразить сочувствие формально и тихо отойти в сторону.
Текст со страницы Елизаветы Зубовой
#гештальт_терапия
#психотерапия
Нищий распоряжается милостыней как заблагорассудится, а у ребенка нет ничего своего, он должен отчитываться за каждый даром полученный в личное пользование предмет.
Нельзя порвать, сломать, запачкать, нельзя подарить, нельзя с пренебрежением отвергнуть. Ребенок должен принять и быть довольным. Все в назначенное время и в назначенном месте, благоразумно и согласно предназначению.
Может быть, поэтому он так ценит ничего не стоящие пустячки, которые вызывают у нас удивление и жалость: разный хлам — единственная по-настоящему собственность и богатство — шнурок, коробок, бусинки.
Януш Корчак. «Право ребенка на уважение»
#психология
Образы можно вызвать целенаправленно либо ненамеренно с помощью ситуативных сигналов Конвей и Плейделл-Пирс [Conway, and Pleydell-Pearce, 2000] выделили различие между "целенаправленным воссозданием", при котором клиент намеренно концентрируется и вызывает в памяти образ, и "прямым воссозданием", когда воспоминание вызывается спонтанно и непредумышленно.
Например, можно намеренно воссоздать образ, чтобы порепетировать в воображении новый обретенный навык, как, скажем, реакцию на критику...
Или же образ может возникнуть спонтанно, вызванный
сенсорными сигналами низкого уровня (например, яркий свет в магазине, напоминающий о фарах приближающейся машины в момент пережитой аварии) или сигналами значения (критика босса возвращает в те моменты в детстве, когда человека обижали или притесняли в школе).
Спонтанно вызванные образы, как нам часто кажется, сигнализируют об опасности в настоящем [Ehlers, and Clark, 2000; Martin, and Williams, 1990], и мы можем не осознавать, что именно спровоцировало их появление.
Женщина с посттравматическим стрессовым расстройством, сидя в ресторане, не могла понять, почему чувствует себя такой разбитой, пока не заметила, что у мужчины за столом напротив такие же усы, как у ее обидчика из прошлого.
Если образ вызван спонтанно, может быть трудно понять, что в действительности он относится к прошлому, а не является сигналом опасности в настоящем или будущем.
Для клиентов это различие между воспоминанием (то, что было когда-то) и текущим опытом (то, что есть сейчас) имеет важные потенциальные терапевтические последствия.
Источник: Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy, was originally published in English in 2011. ISBN 978-0-19-923402-8
#психотерапия
Между тем, вышла моя первая за 2024 год, научная публикация на тему когнитивных искажений и диссоциативных состояний у пациентов зависимых от азартных игр.
«Продемонстрированы особенности мышления, способствующего выбору в пользу продолжения участия в азартных играх, несмотря на проигрыши, финансовые и межличностные проблемы. Приведено описание когнитивных искажений, встречающихся у людей с развившимся игровым расстройством. Обсуждена роль диссоциации и феномена «двойного переключения» в подержании расстройства вследствие пристрастия к азартным играм.
Ключевые слова: азартные игры, игровое расстройство, поведенческая зависимость, эвристика, когнитивные искажения, диссоциация».
Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Когнитивные искажения и диссоциативные состояния у пациентов, страдающих от игрового расстройства. Наркология 2024; 23(3): 62-72. DOI: 10.25557/1682-8313.2024.03.62-72
#когнитивные_искажения
#игра
#зависимость
Главным различием между перверсивным актом мужчины и женщины является объект.
У мужчин акт направлен на внешний частичный объект, тогда как у женщин он направлен против самих себя или против их тел или против объектов, которые они считают своими собственными творениями, то есть их детей.
В обоих случаях тело и младенцы рассматриваются как дегуманизированные частичные объекты; некоторые матери используют детей как переходные объекты с фетишистскими характеристиками (Welldon, 1988).
Теперь я возьму пример пациентки, случай которой выносили на психиатрическую экспертизу из-за её жестокого поведения по отношению ко второму ребенку.
Ее первая беременность была для нее неожиданностью, но она чувствовала необходимость идти до конца, потому что таким образом думала застраховаться от одиночества.
Ребенок может полностью зависеть от нее и полностью находиться под ее контролем. Когда родился первенец она ощущала себя затопленной чувствами отвращения и отвержения по отношению к нему.
В первое время она была готова его пнуть, но после размышлений решила преодолеть эти ужасные чувства, укрепившись в идее, что ребенок был частью её. Хотя она была в ужасе, она поняла, что мысли и действия, направленные против ребенка, сексуально её возбуждали; на самом деле, ребенок стал для нее источником сексуального удовлетворения.
В один день она решала, что ее правая рука была ее ребенком, в другой раз он был одной из ее ног. Таким образом, ей удавалось управлять своими импульсами, неистово колотя этого ребенка.
Впоследствии, не в силах сделать то же самое со своим вторым ребенком, она утверждала: «В моем теле больше нет ничего для второго, все было исчерпано первым».
Здесь работала сильная дегуманизация и редукция объекта до частичного объекта, которые являются чертами перверсии. Но у этой матери также была озабоченность, которая становилась беспокойством, и сильное желание понять, как положить конец этим деструктивным действиям.
Из статьи Эстелы Уэлддон «Танцы со смертью», опубликованной в 2009 году в British Journal of Psychotherapy. Выпуск 25, с. 149-182. Перевод с английского языка Энн-Лиз Хакер.
#психоанализ
#перверсия
Вспомнил один интересный момент. Один из величайших писателей-фантастов ХХ века Филип Киндред Дик родился вместе с сестрой-близнецом Джейн 16 декабря 1928 года в Чикаго. Они оба были недоношенные и на 41-й день жизни его сестра-близнец умирает, а сам Филип находится буквально на волоске от гибели.
Так вот, что сделали в этой ситуации его родители Джозеф Эдгар и Дороти Киндред Дик?
Они заказали могильную плиту сразу для двух детей – для умершей дочери и для живого Филипа.
Рядом с именем скончавшейся дочери, как и полагается, была выгравирована дата ее рождения и смерти.
Однако рядом они добавили имя ее живого брата, оставив лишь пустое место для даты его смерти.
То есть, вероятно, они отнестись к живому Филипу как к умершему и уже оплакали его.
Итак, на второй месяц жизни Филипа Дика, у него было не просто «место на кладбище», но и целое надгробие с выгравированным именем и датой его рождения.
В этой могиле Филип Дик и был похоронен в 1982 году прожив 53 года.
#история
Вторая линия романа Ричарда Пауэрса «Замешательство» – это проблемы экологии, защиты прав животных и биоразнообразия.
Однако тут достаточно быстро становится понятно, что энергия любви к вымирающим видам, «зеленые» экоактивисты черпают именно в ненависти к человеческому роду в целом. Возможно, конечно это чистое совпадение, но первые в истории законы по защите прав животных появились именно в Третьем Рейхе.
Скрытая девальвация и дискредитация человека транслируется через экологические идеи, внушая мысль, что человечество не является высшей ценностью. Тут разумеется, недалеко до рассуждений в духе Агента Смита из «Матрицы», который считал людей чем-то вроде вредоносных вирусов. А если это так, то и исчезновение человечества это, возможно, самый лучший экологический проект по сохранению биоразнообразия, флоры и фауны.
Все заканчивается достаточно предсказуемо. Ненависть к людям, которая может достаточно серьезно и долго компенсироваться деятельной любовью к «братьям нашим меньшим», в конце концов завершает круг и яростно обрушивается на героя.
Рано или поздно любой человек понимает, что он не ангел и не зверь, а просто человек и что не менее важно, что он ещё и Сын Человеческий (Ecce homo) и что пропасть между поколениями непереодалима.
И эта ненависть, которой он яростно любил все живое за исключением лишь человека – уничтожает в конце концов его самого.
Про роман Ричарда Пауэрса «Замешательство» в Википедии https://ru.m.wikipedia.org/wiki/%D0%97%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D1%88%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE_(%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD)
© Автономов Денис
#размышления
#психоанализ
Интересные новости. lysergide d-tartrate (под кодовым номером MM120), который разрабатывает компания Mind Medicine Inc., на днях получил от FDA USA статус "прорывной терапии" для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР).
ММ120 вводили однократно в контролируемых клинических условиях. Пациенты не получали какого-либо дополнительного терапевтического вмешательства при тревоге (как фармакологического (транквилизаторы, антидепрессанты) так и психотерапевтического).
После однократного приема в 65% случаев был получен клинический ответ, а к 12 неделе 48% пациентов страдающих от генерализованного тревожного расстройства достигли устойчивой клинической ремиссии.
Препарат хорошо переносился, при этом большинство нежелательных явлений оценивались как легкие или умеренные и наблюдались лишь в день приёма.
На всякий случай дисклеймер - это информация не предназначена для самостоятельного лечения ГТР и пр. lysergide d-tartrate, как и другие производные этой легендарной кислоты, включены в списки контролируемых ПАВ и потенциально могут вызвать большие проблемы (в том числе и с законом).
Источник: https://www.drugtopics.com/view/fda-grants-breakthrough-therapy-designation-to-lsd-based-treatment-for-generalized-anxiety-disorder
#лекарства
#тревога
Метамфетамин - опасный, вызывающий быстрое привыкание наркотик.
Первоначальная мотивация приема метамфетамина отличается от возраста человека, который с ним познакомился. Подростки и молодые люди, в большинстве случаев, воспринимают данное вещество как рекреационное («получение кайфа») или используют его более прагматично - чтобы повысить свою работоспособность, стать деятельным, не спать и т.д. Мотивация более взрослых людей, связана скорее с попыткой «самолечения» текущих стрессовых состояний.
Как правило, люди впервые пробующие метамфетамин недооценивают его потенциал формировать у человека зависимость (т.н. «аддиктивный потенциал»). Проблема усугубляется ещё и тем, что употребление метамфетамина обычно сочетается с употреблением других веществ, в том числе и легальных, включая алкоголь, никотин и бензодиазепины.
Метамфетамин негативно влияет на когнитивные функции, что вероятно является одной из причин того, почему формирование зависимости от него может происходить ускоренным темпами (человек легкомысленно легко может упустить предвестники начала проблем с данным веществом).
Согласно некоторым данным, переход от разового, случайного употребления метамфетамина до появления первой тяги к наркотику занимает около 50 дней (для сравнения для героина этот период в среднем равен 19,5 дням).
Примерно 60 дней проходит от эпизодического до начала регулярного употребления метамфетамина и 85 дней от регулярного до компульсивного (то есть имеющего черты необходимости и принуждения; невозможность воздерживаться даже когда действительно необходимо) употребления (для героина этот период в среднем равен 50 дней).
Ещё одной проблемой, является полное отсутствие доказательной фармакотерапии зависимости от метамфетамина. Ни один из широкого используемых фармпрепаратов (антидепрессанты, стабилизаторы настроения, антипсихотики, антагонисты опиоидных рецепторов и пр.) не продемонстрировал достаточных и последовательных доказательств их эффективности.
Примечательно, что значимого эффекта не было даже в случае применения агонистов дофамина, запрещенных в РФ, таких как метилфенидат, бупропион или модафинил.
Таким образом, зависимость от метамфетамина представляет собой быстро развивающееся и трудно поддающиеся лечению расстройство, с высоким риском рецидива, приводящее к значительным и долгосрочным когнитивным и неврологическим нарушениям.
Источники:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5847435/
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10826084.2016.1245331
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0043-105500
#наркотики
#зависимость
#лекарства
Всякое горе - это рана. Как известно, ранам свойственно закрываться. Только это при условии, что рана была открыта. Ничего в психике не может закончиться, если оно не началось.
П.К. Ракамье
#потеря
#горе
Психосоматический парадокс — понятие, введённое французским психоаналитиком Клодом Смаджой.
Если говорить коротко, то психосоматическим парадоксом является улучшение психического состояния пациента при возникновении у него тяжёлой соматической болезни.
Суть феномена состоит в том, что пациенты, у которых было диагностировано серьёзное, как правило, неизлечимое заболевание, очень часто парадоксальным образом начинают испытывать нарциссический подъём – состояние, близкое к эйфории.
При этом сами пациенты оценивают своё состояние как не совсем нормальное, потому что на сознательном уровне они, естественно, понимают, что радоваться тут нечему, но одновременно с этим они сообщают, что появляются силы, активируется жизненный тонус.
Рассмотрим несколько наиболее признанных объяснений такой необычной динамики.
Первое объяснение связано со снижением у пациента бессознательного чувства вины: наказание в виде тяжёлого заболевания получено, и уже само это приносит огромное облегчение. Второе объяснение связано с тем, что эссенциальная депрессия отступает.
А эссенциальная депрессия характеризуется в первую очередь снижением либидо, жизненного тонуса, «заморозкой» всех влечений и инстинктов. Как только появляется болезнь, эссенциальная депрессия как будто куда-то девается. А когда эссенциальная депрессия отступает, то у человека появляется больше сил, исчезают хроническая усталость, напряжённость и изматывающее состояние постоянного стресса. Естественно, что человек начинает чувствовать себя намного лучше.
Ещё одно объяснение можно найти у Пьера Марти, французского психиатра и психоаналитика, известного главным образом своим вкладом в психосоматику. Марти предположил, что болезнь становится объектом, вокруг которого происходит психическая реорганизация пациента, а медперсонал или лица, осуществляющие уход за больным, выполняют "материнскую функцию" и предоставляют пациенту нарциссическую подпитку.
Из конспекта семинара Л.И. Фусу о французской психосоматической школе.
Текст со страницы Андрея Карпова (с небольшим сокращением).
#психоанализ
#психосоматика
Накопление жира впрок необходимо, чтобы обеспечить долгосрочный запас на случай нехватки пищи. Подобное поведение эволюционно подкрепляется, так как оно в целом способствует выживанию в трудных и нестабильных условиях.
Стрессовые события, семейные конфликты, хроническая ситуация неопределенности, включая бедность и безработицу, связаны с увеличением веса и ожирением. Данные исследований свидетельствуют, что имеется связь между неконтролируемыми стрессовыми событиями, как с зависимостью от психоактивных веществ, так и с ожирением и увеличением веса.
Высокий уровень стресса снижает эмоциональный, висцеральный и поведенческий контроль и увеличивает импульсивность (включая быстроту ответа на стимул и снижение способности откладывать незамедлительное удовольствие), что приводит как к избыточному потреблению как пищи, так и алкоголя или наркотиков.
Однако, если ещё сравнительно недавно, главной проблемой человечества был дефицит продовольствия и как следствие – перманентное недоедание и даже голод, то теперь более 500 миллионов человек во всем мире классифицируются как страдающие ожирением (индекс массы тела, ИМТ ≥ 30). В США две трети населения страны имеют избыточный вес или страдают ожирением (ИМТ ≥ 25).
Риск анорексии, в отличие от риска ожирения, является самым высоким в семьях с относительно высоким социально-экономическим положением (у условно богатых). С точки зрения «гипотезы перестраховки» (insurance hypothesis), нервная анорексия возникает там, где человек оценивает свою продовольственную безопасность необычно высоко (в странах где есть хронический дефицит продовольствия случаи этого заболевания редки).
В качестве возможных причин т.н. «эпидемии ожирения» называют, в том числе, облегчение доступа (как в смысле предложения на рынке так и стоимости) к ультраобработанной пище, которая сочетает в себе высокий уровень жира, сахара и натрия (и как правило, дефицит белка и клетчатки). Такая комбинация, особенно сдобренная усилителями вкуса и запаха, гарантирует высокий уровень гедонического ожидания, запуская тем самым гиперактивацию системы вознаграждения мозга.
Люди формируют прочные ассоциации между контекстом и такой гипервкусной едой. Как следствие, мы имеем повышенный аппетит и тягу (крейвинг) к таким продуктам. В результате, её реклама, вид, запах могут спровоцировать появление / усиление крейвинга, а связанные с ними ассоциации (место, время, окружение) или «сигналы» стимулируют мозговые пути вознаграждения и мотивации способствующие её повышенной значимости. Так люди с более высоким индексом массы тела (ИМТ) сообщали о более высоком уровне тяги к фаст-фуду.
Гедонический эффект воздействия такой пищи в дальнейшем серьезно влияет на мотивацию продолжать её есть, даже несмотря на возможные проблемы. Это происходит в том числе и потому, что у награды (reward) есть два компонента: аффективный (liking) – приятное ощущение, которое мы получаем после вознаграждения, и мотивационный (wanting) – состояние устремления к цели и концентрации ресурсов, которое не обязательно приятно.
По мотивам: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6784832/
#ожирение
#рпп
#крейвинг
Продолжим на тему лжи.
Ложь – это высказывание, заведомо не соответствующее истине и высказанное в таком виде сознательно.
Да, действительно тем людям, которые лгут своему терапевту мы помочь не в состоянии.
Есть один любопытный момент, когда дело заходит относительно т.н. «игровой зависимости», на который даже специалисты не сильно обращают внимание.
Для постановки соответствующего диагноза (код 312.31) в DSM-V требуется, чтобы у пациента присутствовало не менее 4 из 9 критериев расстройства в период 12 мес.
Обратите внимание на пункт критериев номер 7. Он звучит следует образом: «Ложные заверения и попытки преуменьшить вовлеченность в игру».
Т.е. случае т.н. «игровой зависимости» (речь идёт исключительно об азартных играх на деньги), индивиды могут лгать членам семьи, терапевтам или другим лицам, чтобы скрыть степень своего вовлечения в участие в играх.
Считается, что подобное поведение в целом характерно для лиц с расстройством употребления алкоголя или наркотиков. Однако эти критерии отсутствуют при описании признаков химической зависимости (только игроки заслужили самостоятельный критерий лжи как симптом расстройства).
#игра
ИТАК, САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПОСТЫ ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ
1. Энергию любви к вымирающим видам экоактивисты черпают в ненависти к человеческому роду /channel/clinicalpsychoanalysis/9941
2. Родительские программы и предписания /channel/clinicalpsychoanalysis/9942
3. Место на кладбище и не только /channel/clinicalpsychoanalysis/9943
4. Лечение СДВГ /channel/clinicalpsychoanalysis/9950
5. У ребенка нет ничего своего /channel/clinicalpsychoanalysis/9951
6. Фрейд и работа горя /channel/clinicalpsychoanalysis/9952
7. Про страдание /channel/clinicalpsychoanalysis/9953
Как Вы могли убедиться, на канале нет рекламы, «партнёрских постов» и прочей чепухи в виде популярной психологии (мотивации, денег, отношений, секса, как стать успешным успехом и пр.).
«Клинический психоанализ» – публичный канал, если вдруг Вы захотите поделиться какой-либо публикацией – то Вы можете это делать совершенно свободно.
Я не собираю донаты, не продаю и не покупаю рекламу, а к рекламе от Дурова, я, понятное дело, не имею никакого отношения; расценивать её как мои персональные рекомендации нецелесообразно.
«Клинический психоанализ» – это просветительский проект, который я веду лично один, опираясь лишь на Вашу поддержку и мой интерес (в свободное от основной работы время).
Если Вам нравится канал, то порекомендуете его пожалуйста всем тем хорошим людям, которые Вас окружают. Например, Вы можете поделиться этим постом (но это, совсем не обязательно, конечно).
[Да, ещё не все знают, что «кодирование» это такое мошенничество в русской наркологии]. Кодирование казалось «тайным знанием». О нем не было ни слова в пособиях по наркологии...
— Тут ничего особенного нет, — сказал мне куратор. — Рассказываешь больному сказку и вводишь любой препарат.
— И все?
— В общем-то да. Сказка должна быть хорошей.
— А препарат?
— Принято вводить что-то такое, что вызывает крайне неприятные ощущения, но при этом не вредно для здоровья. Сам Довженко использовал хлорэтил. Он орошал хлорэтилом зев больного. Открывал ему рот и прыскал эту гадость прямо в горло. В наше время обычно применяют магния сульфат или никотиновую кислоту. Внутривенно. Или пирогенал.
— Получается, зависимым помогает... сказка?
— Если она хорошо рассказана, то да...
Итак, я узнал, что лечение зависимости сводится к кодированию, а кодирование — к хорошо рассказанной сказке. Это говорила наркологическая братия. Сами наркологи не стали делиться со мной своими терапевтическими сказками...
«Я сейчас введу тебе этот препарат. Он осядет в твоей печени. В глубине печени он будет находиться долго. Тебя на какое время нужно закодировать?» — «На год». — «Я введу тебе годовую дозу. После введения препарата я дам тебе понюхать спирт. Ты лишь слегка понюхаешь его — и пойдет реакция».
Процедурная сестра вводила никотиновую кислоту, доктор подносил вату, смоченную в спирте, к ноздрям пребывающего в священном трепете пациента, через минуту у того появлялся жар в теле, он краснел как рак и, стуча от страха клешнями, уползал в свою палату с уверенностью, что теперь именно так и будет, если он, упаси господь, выпьет.
Источник [простите] https://lenta.ru/articles/2024/02/11/narkolog/
#алкоголь
#зависимость
Согласно Sussillo (2005), сам Фрейд признался одному из своих пациентов, что потерял свою 26-летнюю дочь, Софи, 13 лет назад, а затем показал медальон, который он носил на цепочке от часов, заявив: «Она здесь».
Хотя действие Фрейда является в такой же степени разыгрыванием самоутешения, как и символическим сообщением о его идентификационной связи со своим потерянным объектом, его жест также передает хрупкий баланс траура между «удержанием и отпусканием» (Sussillo, 2005) или «отстранением и поддержанием непрерывности» (Gaines, 1997).
Источник: Джули Герхард. Травматическая ничейная земля психического опустошения: за пределами горя и меланхолии. Перевод: Александр Левчук
#горе
#фрейд
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из самых распространенных нейробиологических расстройств, от которого страдают примерно 5-7% детей и молодых людей и примерно 3-7% взрослых во всем мире.
Однако в США выявляемость СДВГ приближается к 9,8% среди детей и подростков и к 4,4% среди взрослых.
Ряд специалистов придерживаются мнения, что СДВГ – это нейроотличие, другой вариант функционирования мозга (куда также входят РАС, дислексия, ОКР, эпилепсия, синдром Туретта и пр.).
Итак, согласно данным нового исследования медикаментозное лечение СДВГ связано со снижением на 21% уровня смертности от всех причин и снижением на 25% риска смерти в результате непреднамеренного отравления, самоубийства или несчастного случая.
Этот эффект можно объяснить тем, что под влиянием психофармакотерапии люди с СДВГ начинают лучше контролировать свои импульсы, принимая более взвешенные и рациональные решения.
Предполагается, что отсутствие терапии СДВГ (т.н. естественное течение) не обходится без последствий, а адекватный скрининг и лечение может уменьшить вероятность наступления фатального неблагоприятного исхода.
Источник:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816084
#сдвг
#лекарства
Рубрика этот день в истории. 21 марта 1949 года родился Славой Жижек словенский культуролог и социальный философ. Президент люблянского Общества теоретического психоанализа.
Несколько цитат:
Джон Апдайк заметил еще в 1960х, что даже если Бог мертв, у нас все равно есть секс. Пожалуй, точнее можно сформулировать так - … у нас всё еще есть психоанализ...
Жак Лакан использовал ne explétif, чтобы объяснить разницу между двумя видами желания [wish и desire]. Когда я говорю: «Я боюсь, что буря /не придет/», мое сознательное желание состоит в том, чтобы она не пришла, но мое истинное желание выражено в добавленном «нет»: я боюсь, что буря не придет, потому что Я тайно очарован ее жестокостью.
Злой человек – это не индивидуалист, «помышляющий только о своих собственных интересах». Подлинный эгоист слишком занят заботой о собственном благе, чтобы тратить время на неприятности другим. Следовательно, основной недостаток злого человека заключается в том, что он больше занят другими, чем собой.
У Лакана есть хорошее высказывание об атеизме, которое я часто цитирую. Он утверждал, что Достоевский ошибался в своем знаменитом: «Если Бога нет, то все дозволено». Лакан заявлял противоположное: «Если Бога нет, то все запрещено». Афоризм Достоевского — это определение религиозного фундаментализма: можете творить какие угодно зверства, если заявите, что Бог на вашей стороне.
Есть старый словенский анекдот: школьнику дали задание написать краткое сочинение на тему «Мама есть только одна!», в котором он, исходя из своего уникального опыта, должен был проиллюстрировать любовь, связывающую его с его матерью.
И вот что он написал: «Однажды я вернулся домой раньше, чем обычно, потому что учитель заболел; я отправился искать маму и нашел ее голой в постели с человеком, который был вовсе не мой папа.
Мама сердито крикнула: «Что ты вылупился, как идиот! Лучше сбегай к холодильнику и принеси нам две бутылки пива!» Я побежал на кухню, открыл холодильник, заглянул в него и крикнул: «Мама, есть только одна!»
#психоанализ
#философия
Согласно новому исследованию, в период с 2019 по 2022 год количество обращений в токсикологические центры в США, связанные с употреблением псилоцибина, увеличилось более чем в три раза среди подростков и более чем в два раза среди молодых людей.
Наиболее частые симптомы вызывающие беспокойство были следующие: галлюцинации или бред (37%), возбуждение (28%), тахикардия (20%) и спутанность сознания (16%).
Источник: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1054139X24000636
#наркотики
Исходя из этого понимания, как-то совсем по другому читается знаменитая фраза Филипа Дика – «Я жив, это вы умерли» (именно так, кстати называется и его биография написанная Эмануэлем Каррером).
Филип, будучи выжившим, должен был психологически бороться за право признания его живым, а не мертвым, что безусловно повлияло на его судьбу и творчество.
Фотография могильной плиты.
Родители формируют и предоставляют своему ребенку целый банк посланий, из которых он начинает выбирать и строить собственный сценарный план жизни...
[Психотерапевты] Мэри и Боб Гулдинг (Goulding M., Goulding R., 1979) определили наиболее опасные предписания, блокирующие нормальное развитие человека.
К ним относятся предписания «Не живи» (не будь, не существуй), «Не будь собой», «Не будь ребенком», «Не вырастай», «Не делай это», «Не будь важным» (не имей своих потребностей), «Не принадлежи», «Не будь близок», «Не чувствуй себя хорошо» (не будь здоров, не будь здоров психически), «Не думай», «Не чувствуй», «Не будь успешным», «Не доверяй», «Не наслаждайся» и др.
...Какие события в родительской семье влияли на принятие и включение предписания «Не живи» в индивидуальный сценарий будущего алкоголика [?].
Вот список этих событий, составленный по мере снижения частоты встречаемости:
1. Нежеланность рождения: большинство пациентов знали и называли этот факт, хотя и не связывали его со своим проблемным поведением. Рождение ребенка могло мешать матери в личной или профессиональной жизни, происходить вне брака и др.
2. Суицид родственников, например, отец повесился в день рождения ребенка, мать предприняла попытку суицида в результате послеродовой депрессии и др.
3. «Искалеченная» мать: рождение ребенка привело к смерти или хроническому заболеванию матери.
4. Патология родов и тяжелые заболевания новорожденного: мертворожденность, асфиксия и обвитие пуповиной — «первый парасуицид» и др.
5. Ребенок-замена: ребенок планируется «на замену» умершему старшему брату/сестре и называется именем покойного — комплекс «Сальвадора Дали» [Великий сюрреалист был назван Сальвадором, как и незнакомый ему старший брат, умерший от менингита в возрасте 2-х лет. В документальном фильме «Сальвадор Дали — мягкий автопортрет» (1966) художник признается: «Я хочу доказать, что я не мертвый брат, а живой брат. Убивая своего брата, я обессмерчиваю себя»].
6. Семейный сценарий трагической смерти довлеет над ребенком, которому якобы суждено умереть в 31 год, как многим членам этой семьи мужского пола.
7. Мнимая смерть: родители относились к ребенку как к умершему и преждевременно оплакивали его (например, мальчика завалило снегом и прошло 5 часов, пока его нашли), либо у ребенка было врожденное тяжелое заболевание, могущее в будущем привести к смерти. Ключевым пунктом здесь является ситуация преждевременного траура родителей.
8. Физическое насилие в детстве.
9. Попытка аборта или инфантицида — прямое невербальное сообщение о ненужности жизни.
10. Суициды знакомых или дальних родственников.
11. Комбинированные случаи: брошенность, воспитание в детском доме и др. Последняя ситуация особенно характерна для пациентов с тяжёлыми личностными расстройствами (антисоциальными, параноидными), которые больше составляют стационарный контингент пациентов или не лечатся вовсе.
Шустов Д.И., Тучина О.Д. (2016) Психотерапия алкогольной зависимости: руководство для врачей.
#зависимость
#психология
Прочитал тут на днях научно-фантастический роман Ричарда Пауэрса «Замешательство» (2021), который вошёл в шорт-лист Букеровской премии.
В романе речь идет об овдовевшем отце-одиночке, учёном астробиологе по специальности, который воспитывает нейроотличного (расстройство аутистического спектра, СДВГ, ОКР) девятилетнего сына. Его покойная жена (тоже вероятно, нейроотличная) с пунктиком относительно экологии, недавно погибла в автокатастрофе, пытаясь объехать опоссума на дороге.
Я не книжный блогер и не литературный критик, однако рискну представить Вашему вниманию несколько своих рассуждений в духе прикладного психоанализа (почти без спойлеров).
Для начала следует обратить внимание на то, какая удивительная инцестуозная атмосфера царит в их доме. Ведь инцестуозность [инцестуальность], согласно французскому психоаналитику Полю-Клоду Ракамье, это не инцест – тут нет непосредственных сексуальных отношений между кровными родственниками живущими под одной крышей. Тут именно не сам половой акт, а именно «атмосфера», «дух» инцеста, который витает между отцом и сыном (на фоне горя по утраченной жене и матери соответственно).
Инцестуозность – это в первую очередь отрицание фундаментального различия между полами и поколениями. Инцестуозность – это и попытки представителя одного поколения выдать и заменить собой представителя другого поколения (в данном случае реально утраченного, но часто и живого).
В таких инцестуозных семьях всегда есть какой-то секрет, тайна, предки перемешиваются с потомками. Присутствует явное смешение ролей, нарушение границ и семейных функций. Непонятно, кто кому кто, кто о ком заботится. Часто дети не по годам мудры и ответственны и играют роль родителей, а родители немощны и ведут себя как неразумные дети, что типично например, для семей алкоголиков.
Отношения отца с Я-Идеалом (идеальными образом) его умершей жены, делают невозможной проведение им психологической «работы горя», что приводит к его нарастающей аутизации, уходу в мир иллюзий и исключению других людей. Так как проработки собственной скорби по утрате не происходит, его внутренний мир постепенно коллапсирует. Об умершей например, говорят как о живой, на словах признавая факт смерти, продолжают «видеть» ее так, как будто, ничего не случилось (продолжая быть атеистом, отрицая жизнь после смерти и не веря в духов предков).
Сын как бы становится умершей женой, преодолевая границу между поколениями и полом и исполняя этим бессознательное желание отца, что в финале вызывает к жизни деструктивные фантазмы влечения к смерти.
Любые вопросы или вмешательства со стороны третьих лиц (будь то учителей в школе, психологов, социальных работников) вызывают у главного героя приступы гнева, страха и агрессии, атмосфера хронической лжи и недосказанности приводит к развитию параноидных реакций и ощущению глобального капиталистического и даже фашистского заговора (гибель Америки).
Окончание следует...