​​Фатальное осложнение анестезии.Синдром Мендельсона.Часть 3.
Первая часть тут.
Вторая выше)
И так:если промедление смерти подобно, то:
 1) Придание на столе положения Фовлера-приподнятый головной конец. Увеличение ФОЕ( физиологический объем легких), но в первую очередь,гравитационное препятствие регургитации(но не рвоте!).

 2) Зонд в желудок.Вводится с целью декомпрессии желудка- снижение объема содержимого.Отсос с запасными магистралями включен.

 Промывание желудка, полное опорожнение не применимо и не возможно: плотные частицы не удалить полностью.

По этой причине зонд перед самой интубацией я удаляю.Так как, он может служить своего рода проводником, сводя на нет всю медикаментозную подготовку. После интубации- повторное зондирование- эвакуация содержимого.

Считается, что при ЧМТ повышается внутричерепное давление от этого мероприятия. Согласен полностью. Но, есть никем не видимое и потенциально возможное повышение вчд, и видимые даже дилетанту регургитация и аспирация, с последующим СМ.


 3)Медикаментозная подготовка. Прокинетики. Оптимально За 20-25 минут метоклопрамид в/в.Цель – повысить тонус пищеводного сфинктера( 50 мм. в.ст.). А так же усилить моторику жкт, тем самым способствовать естественному опорожнению желудка. Хотя, встречал ряд исследований, что церукал наоборот снижает тонус пищеводно-желудочного жома.

 И нет четкой корреляции: применение/регургитация.

 Это касается и применения антацидов: цитрата натрия, с целью снижения кислотности содержимого желудка, а равно как и применение Н2 блокаторов –омепразола,ранитидина.

 В экспериментах на бедных животных, что аспирационные пневмониты с примесями трисиликата и окиси магния протекают на порядок тяжелее, летальность выше.От применения в профилактике СМ решено было отказаться.

 3) БПИ. Быстрая, последовательна индукция( RSI)
"Краш интубация". В/в быстрое последовательное введение в наркоз и миоплегию, с предварительной преоксигенацией ( насыщением крови кислородом), без ручной/механической вентиляции легких лицевой маской. 

Ввиду того, что вентиляция маской может провоцировать регургитацию из-за увеличения давления в желудке, нагнетаемой воздушно–кислородной смесью.

 Применяют апнойную преоксигенацию: подача 100% в течении 3 минут через плотно прижатую лицевую маску.

Вопрос миоплегии. Суксаметония йодид/хлорид с одной стороны быстрая миорелаксация, и по некоторым данным повышение тонуса пищеводно-желудочного сфинктера.

С другой стороны - фасцикулярные сокращения мышц - повышение давление в желудке, и ВЧД( а так же снижение АД, нарушение проводимости и возбудимости миокарда, бронхоспазм, мышечные боли, повышение внутриглазного давления, обильное слюноотделение).
Альтернативой препаратам суксаметония - прекураризация.

Применение перед введением суксаметония недеполяризирующих миорелаксантов, с целью избежать фасцикулярных сокращений. Или применение рокурония( относительно быстрая миоплегия-90 секунд) в удвоенной расчетной дозе.

 А также, рассмотреть вариант интубации в сознании.

 5) Прием Селлика- давление на перстневидный хрящ с целью механического препятствия движению потенциального аспирата. Очень сложно определить и отрегулировать степень нажатия на пищевод( эффективным считается для правильного выполнения приема должно составлять около 100 см вод. ст).

Помнить необходимо одно- такое давление для пациентов в сознании крайне не комфортно. При рвоте- чревато повреждением пищевода.

Именно, поэтому, все чаще встречаю статьи с риторическим вопросом: этот прием дань традициям или таки эффективный метод.Сам применяю всегда.

 6) Максимально быстрая интубация, с визуальным контролем положения ИТ и раздутия манжеты.ИВЛ.

 И все же, эти мероприятия, не гарантируют 100% предупреждения регургитации, аспирации и развитию синдрома Мендельсона. Но, значительно снижают его возникновение.Ну и как видите, нет четких и железобетонных правил.Медицина- исскуство,говаривал Гиппократ.

p.s. На фото-раздутые петли тонкой кишки - тонкокишечная непроходимость.

Читать полностью…

​​ Фатальное осложнение анестезии.Синдром Мендельсона.

В 1946 году Кёртис Лестер Мендельсон (1913–2002) — американский акушер-гинеколог и анестезиолог  
 опубликовал в American Journal of Obstetrics and Gynecology ряд клинических проявлений кислотно-аспирационного гиперергического пневмонита.Возникающий, ввиду главной предпосылки- полный желудок.
И совсем не удивительно, что «пионером», в описании синдрома был именно «акушерский» анестезиолог.
Ну обо всем по порядку.

Впервые аспирацию желудочным содержимым как причину смерти привел Джеймс Янг Симпсон в 1848 г. Первое описание аспирации при анестезии появилось только в 1853. Сначала опасность аспирации связывали только с механической обструкцией дыхательных путей рвотными массами, вне зависимости от их консистенции и состава. В своей монографии «О хлороформе и других анестетиках»  упоминал первый профессиональный анестезиолог Джон Сноу.

По разным источникам, от 10 до 34% всех случаев смерти при анестезии, приписывают аспирации.
Сам по себе аспирационный синдром, занимает, например,  в структуре материнской смертности от 1 до 2%.

Синдром Мендельсона, возникает из-за аспирации содержимого желудка, что приводит к химическому повреждению дыхательных путей и альвеол в результате воздействия хлористого водорода, который обладает свойствами сильной кислоты (собственно синдром Мендельсона), а также может вызвать обструкцию дыхательных путей рвотными массами.

Результатом является развитие обструктивной (асфиктической) формы нарушений дыхания с выраженной гипоксией и потенциальной летальностью в течение часов или дней.

При этом в некоторых случаях преобладает первичная аспирация, в других — обструкция дыхательных путей.

Первый, более редкий, – обструкция дыхательных путей пищевыми массами – не отличается от аспирационных синдромов в других разделах медицины.То есть фатальные последствия не связаны с поражением легочной ткани по типу химического ожога.
Второй, получивший название синдрома Мендельсона, – реакция на кислое желудочное содержимое – аспирационный гиперергический пневмонит.

Именно, по этому, с  99% вероятностью, первым  вопросом анестезиолога –реаниматолога,  к пациенту в сознании, будет: когда Вы ели и пили.

И 100 %, у профессионала, предупреждение аспирации будет в приоретете.

Предпосылки возникновения СМ.Полный желудок
1) Нарушение моторики пищеварительного тракта:
- кишечная непроходимость( особенно опасны  тонкокишечная).
- ахилазии кардии и язвенная болезнь желудка и 12 кишки( особенно с повышенной секрецией).
- наркотическое и алкогольное опъянение, а равно как расстройства сознания различной этиологии( ЧМТ, другие токсические поражения ЦНС, шок)
-  острые хирургические патологии.

2)  Снижение тонуса кардиального сфинктера- мышечного жома, препятствующего обратному току содержимого из желудка в пищевод.
- сахарный диабет( в моей практике количество эвакуированного содержимого из желудка по зонду у пациента с острым аппендицитом около 2400 мл)
- заболевания ЖКТ( энтероколиты, гастродуодениты, рефлюкс - эзофагиты, грыжи пищеводного отверстия, миорелаксанты)
3) Повышение внутрибрюшного давления.
- не правильная масочная вентиляция, когда кислородно- воздушная смесь, механически нагнетается в желудок через лицевую маску,
- ожирение: высокое стояние диафрагмы.
-фибриляция мышц при введении деполяризующих релаксантов,
4) снижение гортанно-глоточных рефлексов.
Нейро- метаболическая депрессия сознания.

Беременность, особенно, третий триместр.!!!
Особая категория, так как нормально протекающая беременность- самый,что не на есть, физиологический процесс.

В механизме СМ, можно выделить:
1) регургитацию - поступление содержимого желудка в пищевод)
2) аспирация - попадание аспирата в трахею, бронхи и бронхиолы.
3)механическое раздражение/обструкция верхних дыхательных путей(рефлекторный ларинго-бронхоспазм, если не утрачены рефлексы) /химическое повреждение (аспирационный пневмонит)
4) гипоксия тканей. 
Продолжение следует..

Читать полностью…

Всем здоровья!
Поступили вопросы по поводу использования ларингеальной маски(Laryngeal mask airway,LMA, маска Брейна).
Готовлю материал, так как все течет,все изменяется.Даже с коллегами возникли жаркие дискуссии по поводу показаний ее использования , и некоторых других нюансов.

Ну а пока, для пользы дела,базовые показания к интубации трахеи.

Читать полностью…

По минному полю! Часть первая.
Стоял я как-то в малой гинекологической операционной. Это в нашем отделении, некий мини штрафбат. Туда попадают в порядке ротации, и большинство воспринимает работу там, как неминуемую «ссылку»)). Анестезии хоть и краткосрочные : выскабливания, да малые инвазивные манипуляции, гистероскопии, но требуют особой сноровки и абсолютно железных нервов. Желательно полное их отсутствие. Тем более,что по сути своей анестезии, экстренные. И каждая пациентка, как «приз-сюрприз».

Делается все на потоке: по 10-18 анестезий в день. Заходим в 9 утра, выползаем выходим к четырем, в лучшем случае. Одна анестезия примерно длится 10 минут. Женщины поступают утром, и предварительно не в телеграфном стиле осмотреть их невозможно. За время манипуляции необходимо произвести осмотр, собрать анамнез, заполнить согласие женщины, форму осмотра анестезиологом, протокол анестезии.

Все это вбить в компьютер, и обязательно продублировать в бумажном виде. Провести анестезиологическое пособие, вывести из анестезии, транспортировать в предоперационную. Оттуда в общий коридор, дождаться медсестры отделения, убедиться, что с пациенткой все нормально. Сестре анестезисту, так же обеспечить венозный доступ, провести непосредственно анестезию, заполнить карту ведения анестезии, списать препараты. Итак 10-20 раз.

И все это под теплым, дружественным и нетерпеливым взглядом акушеров- гинекологов.

Это удивительные люди, большинству из которых еще до их рождения, вселенная очень сильно задолжала. Поэтому именно их пациентка должна именно сейчас быть введена в общую анестезию, здесь и сейчас. И не важно есть у женщины клинический минимум, готова ли анестезиологическая бригада, да и сама женщина. Немедленно!

Ввиду чего обстановка в манипуляционной всегда напряженная и в психологическом плане, ну и в трудовом. Некоторые коллеги мои вступают в полемику. Я для себя выработал правило: есть отраслевые приказы и инструкции. Им следуешь, как робот Вертер.

Ну и в конце концов, работают же мои коллеги в ПНД, как то. Не плюются в ответ в пациента, не норовят в ответ ударить, нахамить или накричать.Ну и не жалутся же на пациентов начальству))

А еще компьютер часто виснет, наркотики не списаны, а пациентка уже выписывается из стационара временного пребывания. А выписать ее не могут. Не списаны наркотики. Но, ты не можешь списать наркотики, так как у тебя 8,9,10 по счету пациентка на столе, и ты ведешь анестезию. От гинекологов: повышенные тона, недовольство, обещание кар от моего руководства.

На таком потоке, увлекшись бумажно-компьютерной волокитой, запросто можно «поймать ворону»: упустить из виду сопутствующую патологию, или чего хуже под клятвенные заверения, взять на стол мадам, которая пила аж в 4 утра чашку кофе с булочкой один глоток. Тем более что внутривенный наркоз- самый опасный. Поэтому ухо необходимо держать не то что востро. Необходимо иметь «судорожную готовность».Когда в параллели гинеколог-пациентка, будет очередной фортель.

Заводят женщину 65 лет. С традиционным небольшим набором сопутствующей патологии, гипертония, ожирение. В анамнез прошедшая без осложнений, с ее же слов холицистэктомия. Ничего кроме болезней «по женской части» ее не беспокоит. А ела и пила еще накануне в 5 часов вечера. Пока я бодро стучу по клавиатуре, сестра анестезист уже катетеризировала вену, наладила инфузию, кислород, мониторинг. Все как всегда, атропин, фентанил пропофол.

Команда: начали. Буквально через минуту то ли поперхивание, то ли покашливание, с последующим явлением причины всего этого: фонтан непереваренной пищи из ротовой полости и носа. Регургитация. Прием «Селика», трубка отсоса забивается мгновенно пищей, смена патрубка помогает несильно. Сатурация 50, цианоз, на 100% подаче кислорода.

Читать полностью…

​​Всем здоровья!
Давно не брал я в руки... ручку.😉
Все ларингоскопы, дефибрилляторы, да СЛР!
Постом этим отвечаю на вопрос: жив здоров.
Канал вести™ буду( по мере сил)

Ничего особенного не случилось.Как и большинство, успешно переболел
ковидом. Аллилуйя,что без пневмонии.А то бы, вел бы не равную схватку в ковидарии за аппарат ИВЛ со своими же пациентами.

С ноября работа в ковидном госпитале.В начале в районе, потом на усиление переведен в городской инфекционный госпиталь-65 реанимационных коек. 12/12, день отдых и опять 12 часов день, 12 часов ночь. День дома. Так что, дорогие мои комрады, не до написания героических рулад в телеграм канале. Выспаться бы и не запутаться в графике дежурств)))Обещаю™ исправиться. Ведь,как говаривал Соломон,все прроходит,пройдет и это.

«Это» проходить не торопится. Конечно уже не такой наплыв, но в областной госпиталь подтягивают больных с периферии. В 98% наши профильные-реанимационные.Тяжелючие.Декомпенсированные.

За эти пол года работы в красной зоне, дали понимание, до чего же человек уязвим и зависим.Вот я, еще тот "Венец природы"...
Не поел 12 часов – чахнешь. Поел, попил, через час полтора глаза на лоб- в туалет.Не поспал, не поел, в туалет не сходил- вообще «шестеренки» не вращаются.

Правда, до первой реанимации.

В «каспере»(костюме защиты), конечно, 12 часов находиться не «айс», но и к этому привыкаешь.

Глядя на своих пациентов, приходит понимание, что все твои, казалось бы "проблемещи"- просто пыль.По сравнению с тем,что приходится пережить или не смочь пережить твоим пациентам.

Оказаться в реанимации в один день мужу и жене, и умереть в один день с разницей в пол часа, для детей не проблемище- горе.

Умереть в свой день назначенной свадьбы, в 21 год, вот это горе. Быть на аппарате ИВЛ 27 дней, пройти реабилитацию, выписаться домой и умереть в собственном отделении реанимации, где проработал 35 лет,- вот что страшно, не справедливо, горько и не поправимо….
А все остальное решаемо и более менее «вывозимо».

Счастье с человеком, по умолчанию. Просто не ценишь то ,что имеешь. И ни статус официального долларового миллионера, губернатора или главного врача- не сделают тебя счастливым, если нет здоровья.

Отними его и все встанет на свои места.
Счастье -дышать свежим утренним весенним воздухом, а не через трахеостому или интубационную трубку нагнетаемой аппаратом ИВЛ воздушно кислородной смесью.

Кушать ложкой то что хочешь, а не через зонд или в/в болтушкой-счастье. Ходить- а не лежать овощем, на своем же недельном пролежне-счастье. Сходить в туалет самостоятельно, а не под себя не осознавая этого, уже хорошо.

Скажете, что понятие счастья у каждого свое.И человек состоит не из « поел, поспал, пос..л» Согласен.

Но, представить счастливым человека, пускай и с кучей денег и высоким статусом, судорожно выхватывающего кислородную маску из твоих рук, очень трудно.

И ни деньги, ни статус тут уже вряд ли помогут. Так что здоровье, фундамент всего остального. Капитан очевидность, но это так.

Этим сумбурным «эссе», заканчиваю полугодичное молчание. Буду стараться отмыть канал от мха, пыли и плесени( обещаю™, в который раз, но это, такой трэнд))).
Благодарю за Ваши вопросы.Я обязательно на них всем отвечу. Обещаю ™™™😉
Здоровья!

Читать полностью…

​​🔴Про ГОМК-Часть вторая.

Продолжим список свойств самым известным и широко применяемым в России и на пост советском пространстве эффектом- сильный гипнотик.
По утверждению самого «крестного отца» натрия оксибутирата- Лабори, гомк открывал совершенно иной путь достижения хирургической стадии наркоза, путем направленного изменения метаболизма клетки, а не подавляя его.

13.Гипнотик метаболического действия. Сон легкий, глубокий, «придающий сил больному».
По моему опыту, анальгетические и анестетические свойства гомка, гораздо скромнее гипнотических.
14. Может использоваться для парентерального питания, так как блокирует распад белка, крайне благотворен при почечной недостаточности, так как снижает уровень плазменного калия.
15. Снижает тонус матки, улучшая ее кровоснабжение. «Сон отдых» гомком для рожениц применялся, чуть ли не как стандарт.
16. Снимает похмельный синдром, снижая тягу к алкоголю.
17. Приводит к накоплению и выбросу дофамина, вызывая эйфорию, «легкость бытья» и «счастье»
18.Усиливает потенцию и силу сексуальных переживаний у обоих полов.
19.В низких дозах, вызывает легкие галлюцинации. Картины написанные под гомком вызывали восторг и одобрение критиков. Но по моему мнению, ценители такой «живописи», сами были в измененном сознании.Кружок по интересам))
20.Снижает % подкожного жира и усиливает рост мышечной массы( анаболик непрямого действия и стимулятор соматотропного гормона)..
21. Как и кетамин, может быть введен: per os. Per rectum. В/в, в/м. Хотя кетамин, конечно же чемпмпион по методам введения в организм.
22.Радиопротектор.

В 1990 году запрещен. Американская ассоциация по пищевым продуктам и медикаментам (FDA) в США, в 2000 году еще и ужесточила свой же запрет. И речь не о больничной или аптечной сети.

Он свободно продавался в Кафе, бистро и подобных заведениях.

И не смотря на запрет (FDA) в США, долгое время производился подпольно.Назывался Liquid ecstasy, GBL, Blue Nitro, Female Viagra, и прочие дериваты. Так как любое подпольное производство в 99% по умолчанию исключает химическую чистоту продукта, то и эффекты примесей оказывают на организм иные эффекты.

Каустическая сода и бутиролактон, весьма токсичны и вызывают фатальные последствия.

Запрет гомка в США так и остался загадкой. Скорее всего из-за фармацевтических войн. В некоторых странах Европы продается по рецептам.

В России широко используется до сих пор. Я так же практикую. Для анестезии у ослабленных больных,субкомпенсированных и/или в состоянии шока. Для медикаментозной седации, при длительной ИВЛ. Применение ГОМКа требует наблюдение в палате РАО.

Так как остановка дыхания, рвота с последующей регургитацией- перспектива для тех, кто по глупости прельщается эффектами натрия оксибутирата, и думает выиграть в «русскую рулетку». Надеется поймать эту тонкую грань,откуда нет возврата.

М.Джексон,RIP, так же думал насчет пропофола. Не получилось.Закономерно.

Читать полностью…

​​✳️ Спорт здоровому не нужен. Больному может навредить…
Спортзал. Два горячих финских парня, заключают пари: кто больше сделает становых тяг с весом 160 кг. Первый круг: оба по 8 раз. Второй также оба по 8. Третий…

Что-то у предложившего пари, попытка не заладилась. Побледнел, сел на лавочку: боли в пояснице. Объяснимо и ожидаемо…
Утром прихожу на работу, хирург сообщает, будем брать ОКН( Острую кишечную непроходимость).Захожу к больному на предоперационный осмотр, смотрю - вчерашний «спорщик».

Предоперационная подготовка, берем на операцию. Непроходимость есть и она из-за перекрута дивертикула Меккеля (патология развития подвздошной кишки- мешковидное выпячивание). Подъем тяжести привел к повышению внутрибрюшного давления и механическому нарушению пассажа содержимого кишечника.

Резекция кишки,анастомоз, санация, дренирование…Все хорошо.
Больной клянет спортзал. И я с ним абсолютно согласен.Здоровое и нездоровому не здорово…
А спорт, спорт он нужен.

Читать полностью…

​​Записки анестезиолога-реаниматолога ™, 05.08.20 00:16
Всем здоровья!
Сорри,что и так писал то из под палки,
а сейчас и того как... "хорошие новости из зобоящика")
Времени не хватало,сейчас его не хватает совсем.
Работали вдвоем. Операционная, палата.
Сутки,через сутки.

Коллега не выдержал,наивно поверил в силу "коньякферрона".Как результат стал терять бодрость и ловкость рук. Затем не выдержал главный врач.Но,не было счастья,так несчастье помогло.

Вместо увольнения, сел на самоизоляцию. Возможно, если тест будет отрицательный-вернется встрой как огурчик. Будет проще. Если и меня не "заметут")).

Руководство брать тесты в РАО у остальных не торопится. Контактные контактных тестированию не подлежат... Недоэпидимиолог отнекивается..Контактировали,знаем, возьмем в конце недели...
Ее праздно-беззаботное настроение разделяет несколько моих коллег: терапевты,да один функционалист. И вообще в коллективе интересная тенденция.

Разделение на ...мы все умрем.С пароноидальным по частоте мытьем рук и натиранием их спиртом...тремя перчатками и паническими атаками..

Вторая категория- другая крайность -абсолютные пофигисты- ни СИЗа ни правильно одетой маски и очков.К поступившему больному с симптомами ковида. Так сказать к опасности с презрением и открытым забралом.

Первые делают все правильно, и лишь иногда своими паническими атаками действуют на нервы.

Вторые -потенциально опасны.Так как, ты сам можешь трижды быть "на чеку" при работе с больным,но вот от таких гусаров фиг убережешься.

Правда их все меньше у нас.В том что вирус есть и от него exitus letalis вполне себе вещь перспективная, они убеждаются самым доходчивым и результивным способом. Становятся сами пациентами ковидария.
Кто в легкой форме, кто с пневмонией...

А в целом ситуация с ковидом показало одно. Медицине нашей Аминь. Ну или почти.
И внешних врагов нам не надо.Все уже давно тут.

Красный скотч, натянутый по указанию эпидимиолога, поперек корридора, оказался не эффективен в разграничении "красной" и чистой зон.
Как и один ЗИС на весь день работы. Слава Богу,что не стиранный и не б/у.

Посему, несмотря новоконституционный тренд изчезновения хвори, в нашем улусе "все цветет и пахнет". И еще долго будет цвесть.
Надежда только на иммунитет,интерферон и Божью помощь.
По закону жанра я тут должен был прикрепить свою фотку в сизе и в маске... Не буду.Хотя "у меня их есть".

Лучше малость из истории. Эпидемия полиомиелита
в США В 1952 году, когда заболели 57 628 человек, остались парализованными 21 269 и умерли 3175 человек, вызвала небывалую потребность в искусственной вентиляции легких.
Так выглядел зал с аппаратами ИВЛ и сами аппараты,работающие не по общепринятому принципу современных ИВЛ.

Читать полностью…

​​✅Всем здравия!
По победным реляциям наших радетелей за счастье народное,
все в здравоохранении цветет и колосится👌!
С кадрами, доступностью, качеством все на 146%!
Другие страны нам завидуют и берут пример ©️( Скворцова В.И).

Зарплаты настолько высокие, что повышать
не стоит- обрушится экономика....
Но,вот поедешь на 250 км от центтра
и в операционной встречаешь раритет!

По заверению руководителей,его вот вот сменят
на новый, "современный", который без тех,обслуживания( протирка салфеткой, не считается 😀), может выкинуть вот такую фортель прямо на твоих глазах)...
И так ждать можно аж с 1998 года...

Работал в командировке.Старина РО-9Н, 1994 года выпуска.
Надежный,как автомат Калашникова.Но, напрочь устаревший.
И морально, и вообщем, динозавр.Но, не подвел ниразу.

Записал видео, с одной аналогией:)
Прошу за качество не кидать помидорами,
Я художник, я так вижу мир( на телефоне много не на монтируешь)
Желательно смотреть в наушниках:))

Читать полностью…

​​Доброго здоровья!
Благодарю за отклик.
И так, отрицательные эффекты кетамина.
1.Вызвает зависимость. Формируется очень быстро.
Доза зависимость растет так же быстро.
Толеранстность к дозам формируется после нескольких инъекций.

«Светлые промежутки» сопровождаются сильнейшими депрессиями, апатией, суциидальными позывами. Увеличение дозы не приводит к усилению галюциногенных эффектов.Что часто приводит к превышению высшей разовой дозы( 800mg), с частой остановкой дыхания.

2. Кетамин приводит к дозазависимому нарушению как кратковременной, так и долговременной памяти
3.Язвенный цистит, повреждение печени и почек, вплоть до острой почечной недостаточности( (при приеме высоких доз per os).

4. Увеличенная саливация. Может быть причиной ларингоспазма в педиатрии.
5.Гипертонус и регидность мышц во время анестезии, судороги.

6.В сочетании с опиоидами, вызывает депрессию дыхания.
7.Повышает потребление мозгом кислорода, повышает кровоток и внутричерепное давление.
8.Повышает внутриглазное давление.

9. Не оптимальный выбор при глаукоме, шизофрении, гипертонии, ишемической болезни цердца.
10.Нейротоксичен: эпидуральное и нейротекальное введение имеет кратковременный анальгезирующий эффект, с более длительными системными воздействиями на организм.

11.Мощный галлюциноген. Психомиметические эффекты(псих продукция), может сохранятся достаточно долго, даже после пробуждения. Характер галлюцинаций не предсказуем.

От себя добавлю, что у человека на «подсознательном уровне», то он и «видит»: или райские сады, или черти возят на тачке к сковородкам.

12.Установлено в эксперименте на мышах, что высокие дозы кетамина вызывают апоптоз клеток мозга.Что, позволяет предположить идентичное влияние на мозг человека.

13. Дебют и популяризация кетамина в России имеет печальный шлейф. С распадом СССР, стала появлятся летература по психоделике.ЛСД на черном рынке отсутствовал.Но, свинья грязь найдет.

И был найдена альтернатива-кетамин.
В СССР, он так же, имел «нецелевое» применение: исследования в леченииалкогольной и наркотической зависимости.
«Кетаминовыми войнами» сопровождалось использование кетамина в ветеринарной практике в России. Пик пришелся на 2003-2004 годы, уголовные дела на ветеринаров возбуждались почти ежемесячно.


Мой однокурсник, анестезиолог-реаниматолог, был осужден на 5 лет. Приехал по просьбе знакомого ветеринара, с ампулой кетамина(100 mg), якобы для купирования хвоста собачонки. Уехал на служебном транспорте, в кутузку.
Так был «пойман» на живца. Знакомый ветеринар был «накрыт» нарко контролем, и по его протекции вызвонил анестезиолога.

И такие эпизоды были не редкостью. Даже принятое постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 о использовании кетамина в ветеринарной практике, не смогли существенно снизить процент уголовных дел подобного рода.

Не переключайтесь:)

Читать полностью…

​​О кетамине замолвим мы слово.Часть -1.
Приветствую, друзья!
Как и обещал, пост о кетамине.
Общую информацию о этом уникальном анестетике, Вы и без меня легко прочтете в Интернете.
Я хочу поделится малоизвестными фактами этого препарата.

Кетамин ( калипсол,кеталар, кетанест), а по простому ±)-2-(2-Хлорфенил)-2-(метиламино)циклогексанон (в виде гидрохлорида).

Изобретен в в 1962 (C. Stevens) впервые применен в клинических условиях 1965 году. Использовался у американских солдат во Вьетнаме. Разрешен к использованию в 1970 году.

Трудно представить себе другой неингаляционный анестетик, который пережил на протяжении стольких лет вознесения на олимп, и почти одновременное предание анафеме.

Не смотря на это, продолжает широко применятся, как ярко выраженный и сильный анальгетик, в хирургии, в военно-полевой медицине, и ветеринарии.
Итак: 18 фактов о кетамине.


1) Кетамин сильный анальгетик, гипнотик, анестетик( обезболивает, «усыпляет», лишает чувствительности. Висцеральную боль купирует хуже, чем соматическую.

2) Обладает диссоциативным свойством: разобщает взаимодействие таламуса( отвечает за проведение чувствительных импульсов в кору головного мозга) и лимбической системы( отвечает за осознание ощущений).

Часть нейронов подавлена, а часть» бодрствует. Больной кажется бодрствующим: открывает глаза, глотает, мышцы сокращаются, но отсутствует реакция на чувствительные раздражители и реагировать на них.


Каталептическое состояние, вызываемое кетамином, представляет собой акинетическое состояние с потерей ортостатических рефлексов, но без нарушения сознания. Это «диссоциативное состояние» под действием кетамина является уникальным, так как пациент пребывает в сознании, но находится обособленно от окружения.


3) Сохраняет глоточные, гортанный и кашлевой рефлекс
4) Расширяет бронхи, препарат выбора при бронхоспазме и анестезии с компрометированной дыхательной системой.

5) Уникальное действие на сердечно-сосудистую систему: увеличивает АД,ЧСС и сердечный выброс, за счет стимуляции центральных отделов нервной системы.

С одной стороны, оказывает прямое угнетающее действие на миокард(например при терминальных фазах шока и истощении катехоламинов, (плоть до асистолии), с другой стороны опосредованное влияние на ССС, препарат выбора при гиповолемии.

6)Самый «полноценный» из неингаляционных анестетиков: аналгезия, амнезия, утрата сознания.

7) Изомеры кетамина неравнозначны: S(+) примерно в 3 раза мощнее, реже вызывает острые психомоторные нарушения.

8)Хорошо зарекомендовал себя для седации, седоанальгезии, купирования экзогенной опиод-индуцированной гипералгезии( опиоидная «ломка»).
Продолжение следует...

P.S: Ну а на последок картинка: зависимость эффектов кетамина от дозировки.

Читать полностью…

​​✅Приветствую!
Я, наверное, добрую треть постов писал о интубации!
Страшный сон анестезиолога –реаниматолога вариант: нельзя вентилировать/нельзя интубировать. Но, не менее ответственная манипуляция- экстубация: извлечение интубационной трубки из трахеи.


Хотя чего, казалось бы проще- на вдохе пациента вытащил интубационную трубку.И многие доктора,даже с опытом, относятся к экстубации не так ответственно, как к интубации.

 осложнения после экстубации трахеи происходят в три раза чаще, чем во время интубации индукции анестезии (4.6% vs 12.6%)

Понятное дело, если была трудная интубация, соответственно, ты уже начеку.
Но, бывает, что осложнения экстубации, возникают на «ровном месте». Хотя верить закону сохранения энергии в моей вольной интерпретации- в материальном мире само собой ничего не возникает.

О признаках, чуть позже, а сейчас о осложнениях экстубации:

1) Повреждение голосовых связок
2)Ларингоспазм( наиболее часто встречающиеся осложнение)
3)Нестабильность гемодинамики( как правило, гипертензия, тахикардия)
4)Апное(задержка дыхания,механическая, гипокапническая)
5) Гипосия(нехватка кислорода в крови/ тканях)
6)Отек гортани
7) Аспирация (варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий)
8) Кашель, стридор.
9) невозможность извлечь интубационную трубку, Чаще всего, при интубации двух просветной трубко.А так же, потому-то не получается сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам.



Практически, все осложнения, без своевременной коррекции, жизнеугрожающие.
И работая экстренным по больнице, мне не раз приходилось с реанимационными кассетами скакать через три лестничных пролета, практически на клиническую смерть.


Не буду Д’артаньяном, пару раз и я чуть было не садился пятой точкой в лужу.
От беды спасала природная мнительность: после операции больных оставлял под наблюдение в предоперационной.
Так как тироидэктомия- операция коварная, иногда сопровождается парезом голосовых связок вследствии механического повреждения нервов оперирующим хирургом, или постоперационной гематомой и здавлением трахеи. Ну и «дюймовочки» и мальчики «спальчики» под 100-120кг наблюдались по умолчанию.


Предпосылки высокого риска экстубации:
1) Морбитное ожирение, сонное апное в анамнезе
2)Нарушение подвижности/нестабильность в шейном отделе позвоночника,нижнечелюстных суставах.
3) Операции на шее, в области трахеи, характеризующиеся высоким риском послеоперационного кровотечения и сдавления гематомой гортани, повреждением нервов гортаноглотки.
4) Как бы логичный пункт: на этапе вводной анестезии наличие трудностей и с вентиляцией и с интубацией.
5) Выполнение интубации через нос и/или в слепую.
6) Ну и наличие послеоперационных повязок в области шеи/головы/лица.


Алгоритм экстубации,возможно, я предоставлю позднее. К стыду своему, узнал я о его полном перечне только, примерно на 7 году работы. А до этого, неукоснительно, соблюдал лишь один из критериев для экстубации.

Тетрада Гейла наиболее популярна и применима, ввиду простоты. Но, не надежности.
P.S Надо пост о полном алгоритме экстубации?
.

Читать полностью…

Знаменательная дата!

Читать полностью…

​​​​​​⭕️Пока толстый сохнет, худой сдохнет?

Как –то иду к себе в операционную, прохожу мимо экстренной, чую там какая-то заварушка. Захожу: противный писк тревоги пульсоксиметра- на мониторе сатурация 48%, у операционного стола в изголовье синющей больной, с мокрой спиной и дрожащими руками еще вчерашний ординатор второго года обучения. А ныне, 10 сентября- уже молодой специалист.


По бокам операционного стола помытые и переодевшиеся хирурги. На операционном столе- тело, килограмм в 180.Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.

Трудная интубация- трудный дыхательный путь. Причем, кажется в самом его скверном варианте: нельзя вентилировать, нельзя интубировать. Это когда и интубировать невозможно, ввиду анатомических особенностей, и невозможно обеспечить подачу кислорода/воздуха в дыхательные пути.

Спрашиваю у коллеги, сколько раз та пыталась интубировать, говорит что дважды. Разбираться некогда, хотя по протоколу трудной интубации, три попытки на интубацию дается.


Пытаюсь максимально вывести челюсть больной вперед,что то подкладывать под лопатки некогда. Тут бы молочные железы как-то переместить: ручка ларингоскопа в них упирается, клинок в полость рта не вставить.

Пытаюсь «продышать » лицевой маской- что и ожидалось -фиг там. Остается либо ларингеальная маска, либо нарушать целостность трахеи.
Решил обойтись «малой кровью» -попытаться заинтубировать еще раз. Зашел клинком, язык лопата, надгортанник узкий и длинный.

Нифига не видно, собираюсь уже «выходить», как тут вижу очертания черпаловидных хрящей и пузырящуюся кровь. Наверное, голосовая щель там. Вкручиваю интубационную трубку. Мешок, подача кислорода, аускультация-дыхание проводится- сатурация растет. Выдохнули.


А ведь, «дюймовочки» и «мальчики с пальчики» с индексом массы тела > 30 кг/м2, изначально должны вызывать настороженность по поводу трудной интубации. Но, система подготовки ординаторов, схожа ускоренной подготовке летчиков во время ВОВ.В первый год Великой Отечественной акцент был на взлете и посадке.
Ординаторов 80% времени гоняют по тестам, да на манекенах в симуляционном центре пружинят тренироваться. Но, человек- не манекен.

Анатомически разнообразен, и имеет свойство начать умирать в самый неподходящий момент.

Трудные дыхательные пути, это не единственные паталогические сателлиты больных с ожирением.

- Синдром сонного апное, сопровождающийся синдромом гиповентиляции
- Синдром Пиквика, как крайнее проявление предыдущего синдрома.
- Сахарный диабет. Риск регургитации/аспирации.
- Высокий риск тромбоэмболии.
- Гиповентиляция, гиперкапния.
- Необходимость применения анестетиков с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью.( десфлюран)
- Необходимость проведения мультмодальной
аналгезии в раннем послеоперационном периоде…

Не выгодно быть полным. Летальность в возрасте 20—35 лет при патологическом ожирении превышает среднестатистическую в 12 раз, в подавляющем большенстве от сердечно-сосудистой паталогии.😕

Читать полностью…

✅Приветствую!
Работа анестезиолога-реаниматолога, не всегда пот ,кровь и слезы...
Иногда слезы бывают и от смеха.Казусы в операционной

Читать полностью…

​​Фатальное осложнение анестезии.Синдром Мендельсона.Часть 2.
Регургитация в отличии от рвоты, протекает без сокращения мышц диафрагмы, брюшной стенки и пищевода. Это практически пассивный процесс.99% уже диагностируемый по грозному продолжению - аспирации.

В английской анестезиологической литературе к термину "регургитация" часто добавляют прилагательное "silent" – немая, безмолвная.К сожалению, респираторные осложненияя немой регургитации, могут быть не только во время анестезии, но и в раннем послеоперационном периоде.

   Безусловно, степень тяжести аспирационных пневмонитов зависит не только от кислотности, но и от объема аспирата.  В литературных источниках утверждается, аспирация 0,6 мл/кг желудочного содержимого с pH 1 может проявляться слабо клинически и в большинстве случаев не отображается на рентгенограммах, не требуя специфического лечения.

В то время как аспирация объемом 0,8 мл/кг - более тяжелое течением СМ и высоким уровнем летальности.
Мое скромное мнение по своему, к счастью, невеликому опыту ниже рн, тем тяжелее течение СМ.

И так, в сухом остатке имеет значение количество аспирата и его кислотность.
Отсюда меры борьбы и профилактики будут направлены на два аспекта:
1)снижение количества возможного аспирата с минимизацией переспективы регургитации   
2)снижение  кислотности аспирата, для минимизации последствий в случае аспирации.

Все экстренные пациенты- считаются пациентами с полным желудком.Как и эта категория условно плановых.

Беременные- это особенная категория.Тут одним постом не обойдешься)) А если учесть своебразное трактование законов Божъих и  физиологии акушерами-гинекологами, то и двумя).

 Считается, перед плановой операцией, не есть и не пить с 10 часов вечера предыдущего дня.
  6 часов не есть и 4 часа не пить, временной интервал для срочных операций.
Для экстренных- берем сразу.
В новомодных протоколах, культивируется fast-trac, рекомендуют не более чем 2-часовое голодание после приема чистых жидкостей (вода, чай, кофе, фруктовые соки без мякоти), скандинавский протокол, так вообще рекомендует до 150 мл жидкости не менее чем за час до операции.

Однако, мое предложение применить эти рекомендации в своей практике,адепты воспринимают как оскорбление.

Да, рациональное зерно тут есть: разбавить концентрацию соляной кислоты в желудочном соке, снизив его кислотность.На сколько снизим неведомо, но объем содержимого увеличим.

Тем более разреши пациенту пить.. 150 мл кто ж будет высчитывать? Хирург, анестезиолог, санитарка ?

Есть категория пациентов.Подспудно озознавая недостачное количество хромосом в своем днк наборе, они время от времени, так же подсознательно. стараются компенсировать это некой адреналиновой перчинкой в своей жизни.

Попить "кофею с курасаном на завтрак", так как, у мадам это семейная традиция.
Налузгать горку шелухи семечек , запивая томатным соком, так как в перед прошлой операцией он это трюк проделывал и"ничего". И ничего, что операция была-ПХО( первичная хирургическая обработка) из-за этого обстоятельства была под местной анестезией и в брюшную полость, как в этот раз, входить никто не наверевался.

Кому кому, а анестезиологу известно и о дисциплине больных перед операцией. И еще больше, о некоторых коллегах необремененными ни элементарными знаниями физиологии, ни этикой и деонтологией.

Эдакие «отрицалы» законов природы. Они VIP, значит и пациенты их так же особенные.
"Она/он попил немного, Чуть-чуть. На донышке)"
А между тем известно, что на любое количество вещества попавшего в желудок, вырабатывается запальная доза желудочного содержимого(35% солянной кислоты).Даже от применения жвательной резинки и курения табака, идет выработка желудочного сока.
Поэтому, лично я, противник скандинавских и fast-track протоколов. Дети, беременные, и больные сахарным диабетом- очень индивидуально.

И так, если можно повременить, ждем. Интубационная трубка-защита дыхательных путей.Никаких LM, даже если «тут на 5 минут».Продолжение будет.

Читать полностью…

​​Приветствую, друзья!
Обещанного три года ждут))) Но,я справился раньше😀!
Не блогер я, и основная деятельность, особенно сейчас, занимает 95% моего времени.

Итак, пост про ларингиальную маску.

Ларингиальную маску, в классическом ее исполнении, изобрел в Арчибальд Брейн в 1981 г. Изначально, концепция применения предполагала, как альтернатива лицевой маски для вентиляции. Однако, по мере накопления практического опыта, показания к применению расширились.

Кроме того, ЛМ позволила оптимизировать вентиляцию, освободить руки анестезиолога, проводить капнометрию( измерение уровня углекислого газа в выдыхаемой объеме).Переход от спонтанной к принудительной вентиляции более простым.

В отличии от эндотрахеальной трубки, исключается воздействие на голосовые связки и подсвязочное пространство.Механическое повреждение эпителия трахеи и бронхов.Меньшая степень "катехоламиновой бури", по сравнению с интубацией трахеи. Исключается попадание в бронх или пищевод. Относительная простота (при должном навыке) установки без применения ларингоскопа.При достаточной глубине анестезии,применения миорелаксантов, в подавляющем большинстве случаев не требуется.

Существуют 5 типоразмеров классической формы ЛМ, а так же армированные, интубирующие, зондирующие пищевод и желудок( например модель Pro Seal).В комплекте с видеjскопом.

Показания к применению:
Все виды анестезиологических пособий, не требующих гарантированной защиты дыхательных путей.
Например:
- Оперативные вмешательства более 15минут, но не более 2 часов,
- Амбулаторная практика, при условии 100% наличия оборудования для эндотрахеальной анестезии.
- Операции, где воздействие на голосовые связки не желательны: например у певцов.
- Операции в офтальмологии, косметологии.

При неожиданной и непрогнозируемой трудной интубации, ЛМ может быть применима для экстренного восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Существуют «интубирующие» ларингиальные маски, со специальным каналом для интубационной трубки.

Я в своей практике, не без труда, успешно интубировал через ларингиальную маску интубационной трубкой №7. Успех зависит от наличия определенного навыка и на 99% , что операция плановая.

Ни при каких обстоятельствах ЛМ не может служить свободной альтернативой эндотрахеальной трубке. При давлении в дыхательных путях до 20 см. водного столба, герметичность сохраняется только в 70%.При повышении давления в больше 20 см, возникает вероятность нагнетания воздушно-газовой смеси в желудок, что
может привести к регургитация и аспирации, причем вовремя не диагносцированной. А так же выхода газов в операционную. Невозможно, в отличии от эндотрахеальной трубки, визуально удостовериться в «правильности» установки ЛМ-боковые части манжеты ларингиальной маски находятся в грушевидных синусах, а надгортанник вне отверстия маски.

Косвенным доказательством герметичности будут являться показатели подаваемого дыхательного объема и выдыхаемого объема( с учетом «мертвого пространства»).
Противопоказания для применения ЛМ:
- Положение больного на боку, животе.
- Лапаро/торако томии.
- Полный желудок и любые предпосылки к возникновению аспирации
- Заболевания ротоглотки( стоматиты, новообразования языка, гипертрофия миндалин).
- Анатомические деформация лицевого скелета и шеи различной этиологии.
- Прогностическая оценка трудной интубации, например, по шкале Эль-Ганзури от 4 баллов.
- Элементарное недостаточное открытие рта.
- Ожирение.
- Беременность более 10 недель.
- наличие крови в верхних дыхательных путях.
Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей).

Ларингиальная маска, несмотря на более расширенный функционал, по сравнению со своей «концептуальной бабушкой» -лицевой маской, так и остается по сути воздуховодом.
Ввиду чего, вне критических ситуаций, не может быть альтернативой эндотрахеальной трубке.Особенно, когда вот так:

Читать полностью…

​​По минному полю! Часть вторая.
Интубирую на спонтанном дыхании, попутно отмечая что пища без характерного «желудочного» кислого запах: поела только что. Аппаратная вспомогательная вентиляция. Признаков аспирации нет, но манжетка интубационной трубки негерметичная. Тампонада ротовой полости бинтом с постоянной работой отсоса, сатурация медленно растет. Гормоны, антибиотики. Углубление анестезии. Вызов бронхоскописта. Тот признаков аспирации в трахее не отмечает, а вот пищевод начиная со второй трети и до ниже аномально перераздут до 7 см, с пищей! И кардиальный сфинктер сжат. Диагноз: Ахалазия кардии (Esophageal achalasia) — это болезнь, при которой плохо сокращается средний отдел пищевода, а его нижний сфинктер (кардия) не может рефлекторно расслабиться при глотании и открывается механически, под давлением скопившейся пищи.

«Прощелкай» я хотя б еще секунды- была бы аспирация с развитием синдрома Мендельсона. Санация, седация, перевод в палату реанимации. Можно слегка расслабится, выжать трусы, попить кофе оформить документацию, но вместо это последовательности, еще две анестезии. Быстро заполняю протокол, матеря себя в душе за доверчивость и проклиная мадам за легкомысленность, иду в РАО. Пациентку уже накануне, экструбировали и разбудили. Корю ее не сильно, что обманула, и могла запросто отправиться в мир иной, попутно сменив мне медицину на лесное хозяйство или хим. производство лет на …. нцать.

Она же слегка осипшим голосом клянется, что не ела и не пила с 5 часов вечера предыдущего дня. После перевода в общее отделение выясняется следующее. После холицистэктомии, пациентка постоянно испытывает проблемы с прохождением пищи в желудок. Кушает, на следующий день выпивает около трех стаканов воды, пища с горем пополам проходит из пищевода в желудок. Перед гистероскопией, после пяти вечера не есть и не пьет. Точно по указанию акушера-гинеколога в поликлинике. На мой вопрос абсолютно честно отвечает, что не пила и не ела с 5 вечера предыдущего дня.

Картина ясна. Я не стал ей говорить, что при холицистэктомии, произошло повреждение нерва, и сфинктер кардии почти всегда в сомкнутом состоянии вне зависимости от акта глотания. Пища скапливается в пищеводе, раздувая его до аномальных размеров.
Рекомендую ей после выписке обследоваться.

Про себя уже понимаю, почему при интубации я и подумал,что женщина вот вот поела: ведь запаха желудочного сока не было, а пища практически не переваренная.

Дня через 3, вызывают на вход в реанимацию. Смотрю стоит моя пациентка, видимо с мужем. Ну думаю, сейчас (будут бить, )ругаться. Слова благодарности и наскоро сунутый мне в руку пакет. Абсолютный игнор моих возражений, слезы. Прощаюсь, прихожу в ординаторскую, распаковываю презент: курица гриль с овощами. Перед дежурством не плохая компенсация, за пучок седых волос))

Читать полностью…

​​Анестезия не поправилам.
Приехал как-то раз на малую родину. Отдохнуть, посидеть в тишине без телефона с удочкой, остановить бесконечный бег мыслей, тревог и сомнений. И хоть какое-то время не думать ни о работе, ни о пациентах. Первая часть задуманного получилась: кривоватое удилище, чай на костре, неподвижный поплавок… Тишина. Благодать.

Слышу шум приближающегося мотора: знакомый уазик. Выскакивает взволнованный зять и без прелюдий говорит-сворачиваться. Ищет меня местный хирург из ЦРБ-поступил ребенок. Формально я не являюсь штатной единицей сдешней больницы. Но трудовой кодекс это одно. Человеческие и профессиональные отношения, это другое. И дело даже в не «..неоказание помощи.. так далее». Тут я родился и вырос, санитарил, работал медбратом, потом на скорой, да непосредственно анестезиологом-реаниматологом во время своих отпусков.

По телефону зятя узнаю детали: 6 летний сын медсестры, играясь засунул в правую ноздрю деталь от конструктора «Лего». Толи гайку, то ли шайбу. Хирург инородный предмет не видит: напуганные бабушка с дедушкой пытаясь вытащить пластмассу, продвинули ее в хоану еще дальше. Ребенок так же напуган, ничего не дает делать. Штатного анестезиолога уже нет как 8 месяцев. Лор даже в командировку не приезжает. До ближайшей ЦРБ – 280 км. Сан авиация - только завтра утром.

Примчались в ЦРБ. Дело осложняется «полным желудком». Ребенок примерно час назад поел, попил. Анестезия выбора- интубация. К которой, ну никак душа не лежит.Помятую о возможном постинтубационном подсвязочном оттеке, со всеми вытекающими. Пока осматриваю и готовлю аппаратуру, привозят операционную бригаду. Сестра анестезист, многоопытная Валентина Владимировна, сообщает, что есть калипсол, да пропофол с фентанилом. Совещаюсь с хирургом. Бронхоскопа естественно, нет. Как визуализировать в хоане инородный предмет, и главное как достать-вот задача.

Но, хирург уверяет меня, что дел на пару минут. Пока суть да дело, опорожняем желудок.Полноценно зонд в желудок не получилось завести, но рвотный рефлекс свое дело сделал- пусть и частично. Берем в операционную. Шутками, да прибаутками, ставим в начале в/м калипсол, потом уже периферический катетер.Пропофол дробно. Дыхание спонтанное с кислородом из балона.Придаем положение на столе «сидя».

Хирург берет артроскоп, вводит в нижнюю носовую раковину, и радостно сообщает, что предмет видит. Выходит. Пытается зацепить его корцангом.Нифига не получается.Заходит артроскопом в носовую пазуху опять.По смачному мату, понимаю, что все пошло на перекосяк. Артоскопом шайбу хирург задвинул еще глубже. Не дай Бог, залетит в трахею. Быть беде. Сатурация пока нормальная, тахикардии нет.

Проклиная себя,что опять поверил хирургу в его «делов на минуту» вот вот думаю, надо интубировать. Прошу сестру секунду подождать: не углублять анестезию. Беру ларингоскоп, становлюсь на против малыша клинком давлю на язык, как лор врач при осмотре, ….и вижу красную шайбу- прямо за корнем языка.

Мысленно прикидываю, что пальцев у меня на руке может поубавится- двумя таки цепляю злополучную шайбу- вытаскиваю. Выдыхаем.
Будим маленького страдальца. Наблюдаю положенных два часа. Сидим с хирургом в ординаторской, после скоротечной перебранки,не перестаем удивляться, как можно шайбу в1,5 раза больше в диаметре носового хода, туда ее определить? И шутим о возможной кандидатской «артроскоп-хоаноскоп». Анестезиологическое пособие, конечно было, на грани фола.
Но, ретроспективно, так же понимаю, что интубация трахеи не капли в ухо закапать.
Предмет удален, дите в порядке, мама на корвалоле. Ну а рыбалка, в другой раз.

Читать полностью…

Сердечно поздравляю с профессиональным праздником!
Здоровья, стойкости, позитива и бодрости духа.

Читать полностью…

⭕️За over 25 года работы опасаюсь двух категорий больных: детей и беременных. От легкого мандража до панической атаки. Причем специфика пособий у беременных такова, что анестезиолог несет ответственность и за маму и за малыша (поэтому личных памперсов у анестезиолога должно в два раза больше)))

Жизнь мамы в приоритете, но это все на бумаге.
Работаем же не за страх а на совесть…Профессиональное выгорание в этой дисциплине, мне кажется, невозможно.

Акушер гинеколог- еще то ремесло.. И если отбросить акушерство, гинекология дисциплина все равно сама по себе многогранна..Ты и венеролог, семейный психолог, и хирург…И всего через миллисекунды Вы можете в этом удостовериться сами..

Тут по законам рекламного поста должна быть набившая оскомину рулада, со словами …уникальный, единственный в телеграмм, супер полезный… ну и прочие "лучше,выше,быстрее....", которые Вы и так их читаете каждый день.

Пропуская это, буду краток: есть канал «Женский Доктор Nazerkalah”. Ведет не школьник, тырящий тексты с википедии и картинки с буржунета, и рекомендующий лечить гонорею чистотелом.
Канал настоящего практикующего акушера-гинеколога, проверенного в деле.Пишет хорошо, как и работает.
Убедитесь первыми…

Читать полностью…

​​🔴Это не хайповый пост, посвященный внезапному недомоганию одного известного любителя квадрокоптеров и обнаружению домиков для уточек и патриотов с двойным гражданством. Это пост ответ на Ваши вопросы по поводу оксибутирата натрия.

Вдохновитель музыкантов,художников, культуристов и пауэрлифтеров, "половых гигантов" и прозревших алкоголиков.

Итак, ГОМК, gamma-hydroxybuthyrate (GHB), гамма-гидроксимасляная кислота, гамма-гидроксибутират- анестетик для общей анестезии. Является естественным метаболитом млекопитающих. Присутствует во всех клетках организма, особенно в базальных ганглиях и гипоталамусе .

Является предшественником гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), но напрямую на ее рецепторы не воздействует. Выделен в 1874 году. Как это часто бывает, успешно позабыт.
Введен в медицинскую практику в 1960 году «крестным отцом ГОМКа» - французским ученым Анри Лабори (1914–1995).

Который, большинству из нас, так же неизвестен, как автор поляризующей смеси( глюкоза+ калий + инсулин + магнезия), аминазина ( нейролептик), прототипа панангина, автора теории нейролептаналгезии,атараксии и гипотермии.И конечно же, как корифей изучения и практического применения оксибутирата натрия( более 8000 запротоколированных применений).

С медицинской точки зрения действие оксибутирата- положительно, как характеристика Штирлица, а вызываемые эффекты, словно предвыборная программа кандидата от любой политической партии.
Итак первые 12 эффектов:
1. Мощный антигипоксант- повышает устойчивость клеток мозга к кислородному голоданию,за счет снижения метаболизма. Когда-то, был обязателен в негласном протоколе сердечно - легочной реанимации.
2. Улучшает кровообращение в сосудах брюшной полости.
3.Вызывает практически физиологический сон: без синдрома «похмелья» и абстиненции. Пациент свеж и бодр.
4.Увеличивает порог фибрилляции кардиомиоцитов.
5. Сильнейший реополизатор: снижает концентрацию калия в плазме, загоняя его в клетки.
6. Снижает уровень холестерина в крови.
7. Обладает слабой аналгетической активностью, однако способен усиливать действие наркотиков и анестетиков и миорелаксантов.
8.Способен вызывает умеренную миорелаксацию.
9.Не подавляет дыхательный центр. Но, только в терапевтических дозах
10. Имеет ярко выраженную зависимость доза-эффект: увеличивая дозу в два раза, эффект может быть усилен до 4 раз (вот бы так с зарплатой)
11. Разлагается на воду и углекислый газ, низкая токсичность. Но только в терапевтическом диапазоне
12. Анаболик: тормозит распад мышечной ткани.
И не смотря даже на эти 12,казалось бы положительных эффектов, в 1990 году был таки запрещен американской ассоциацией по пищевым продуктам и медикаментам (FDA).

Продолжение будет.

Читать полностью…

​​Всем здоровья!
Ответ на Ваши вопросы. Моно наркоз ( общая анестезия одним препаратом),на сегодняшний день, применяется редко( Краткосрочные манипуляции- в расчет не берем).

Современная концепция: комбинированная многокомпонентная анестезия( с 100% надежной защитой и обеспечением проходимости дыхательных путей).

Существует еще комбинированная многокомпонентная сочетаная анестезия. Допустим: КЭТА (Комбинированная многокомпонентная эндотрахеальная) + эпидуральная анестезия.
Отвечаю на вопрос подписчика, что таакое ТВВА:

Читать полностью…

​​⭕️Обещанный пост про алгоритм экстубации!
Как я уже говорил, экстубация, крайне ответственный момент. Но, несмотря на это, общепринятых мировых стандартизированных алгоритмов так и не выработано.

И если, ретроспективный анализ закрытых судебных исков из базы данных Американского общества анестезиологов показал, что смертность при индукции и интубации неуклонно снижается( с 65% до 35% ; 1985-1999г), иски по поводу смерти и/или смерть мозга при экстубации остается на прежнем уровне.


Главный вопросы: Когда?
Существуют два мнения: экстубации до окончания анестезии- во сне. Сторонники этого подхода, вполне справедливо указывают на снижение реакции дыхательных путей и сердечно сосудистой системы,минимизация повышения внутричерепного давления. Однако, отсутствие сознания и отчетливых кашлевого рефлекса и глотания, потенциальные предпосылки аспирации и /или гипоксии.

Экстубации в сознании. У детей осложнения в виде ларингоспазма, в сознании возникают чаще, чем во сне. Однако,в конечном итоге, частота респираторных осложнений суммарно снижалось. Наличие сознания, самостоятельного дыхания, восстановление функции глотания, отправная точка в этой дилемме.

Как? Золотой стандарт: в положении на левом боку( из-за кривизны желудка), с опущенным головным концом (снижает риск аспирации и западения языка). Однако, положение на спине у тучных пациентов, с компрометированной дыхательной системой, так же имеет место быть.

Рутинные: прямая ларингоскопия,( позволяет визуально оценить целостность и состояние анатомических структу. Хотя, убедительных данных,что это снижает реинтубации, нет). Санация трахеи и полости рта и глотки, подача 100%, призваны уменьшить риск осложнений.

Где? В операционной или в специальных палатах пробуждения. Дилемма в том что «тонкое место» в этом вопросе –транспортировка из операционной в палату.

Так по данным Anaesthetic Incident Monitoring Study, Великабритания, из 8372 больных, 20,8% экстубированных в операционной больных по прибытии в палату окончательного пробуждения и восстановления(recovery). Имели сатурацию ниже 92%.Несмотря, на подачу кислорода.

Чем? Есть ли предпосылки, для осложненной экстубации. Были ли трудности при интубации, которые более менее можно спрогнозировать при помощи, хотя бы этой шкалы.
Если да, то применяют:
- ларингеальная интубирующая маска. В состоянии анестезии, экстубируют, вставляют ларингиальную маску, через которую больной дышит до полного пробуждения и восстановления рефлексов и адекватного миотонуса.

- фиброброхоскоп.Применяется,если есть подозрения на паралич/повреждение голосовых связок, или механических проблемах с извлечением интубационной трубки.

- использование катетеров, например, Cook. Специальный трубка, длинною 50-70 см и диметром 3-6 мм( в зависимости от пациента), с отверстием внутри и коннектором для подачи кислорода. Поводится через интубационую трубку в трахею, интубационная трубка извлекается. В случае необходимости, как и по интубиующей ларингеальной маске, проводится реинтубация.

- Медикаментозная подготовка:
1)лидокаин в ротоглотку и на голосовые связки.
2) декураризация. Вводятся антагонисты недеполяризующих миорелаксантов:
Прозерин — ингибитор холинэстеразы, ацетилхолин накапливается в синапсах и происходит нейромышечная проводимость.

Брайдан (Bridion; сугаммадекс; sugammadex) — селективный антагонист эсмерона. При необходимости экстренного восстановления нейромышечной проводимости на фоне тотальной миоплегии сугаммадекс назначают в дозе 16 мг/кг. Это приводит к полному регрессу блока в течение 1,5 мин.

Тест с утечкой. восстановление спонтанного дыхания спускают воздух с манжеты интубационной трубки.Больной продолжает эффективно дышать и воздух свободно проходит вокруг интубационной трубки.В случае отека гортани и/или обструкции( секрет,грыжа манжетки), этого не будет.
Будьте здоровы!


P/S: Вопросы и/или истории,предложения можете смело присылать в @MariaRadovich или в бота @anesthesio_bot

Читать полностью…

​​🔴О кетамине замолвим мы слово. Часть -2.
Всем здоровья

9) Кетамин, угнетая активацию NO-синтазы и экспрессию белка на эндотоксин, обладает противоспалительным, защитным действием при септических процессах.

10) Подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6., угнетает распространение карциномы клеток подавляя процессы клеточного цикла.

11) Часть рандомезированных исследований указывает на отсроченное антидепрессантное действие кетамина.

12) препарат выбора при врожденных пороках сердца, в вариации шунтирования справа на лево, снижает такой патологический сброс крови, обеспечивая стабильную гемодинамику во время операции. Улучшает оксигенацию.

13) Отлично сочетается с сильным гипнотиком- пропофолом, в соотношении 1:1,1:2,1:3.

14) На до госпитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора. Совет обороны США по вопросам здравоохранения, рассматривает кетамин как новая альтернатива «золотому стандарту» - морфину.В условиях когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен.

15) №1 в списке основных лекарственных средств ВОЗ, при купировании упорной опиоид резистентной раковой боли.

16) При электросудорожной терапии (ЭСТ) , S-кетамин может снизить количество сеансов ЭСТ.

17)Может быть введен: подкожно, внутривенно, интроназально( спрей), сублингвально( под язык), per rectum (в прямую кишку), эпидурально(S изомер), интертекально( спинномозговой канал), внутрисуставной путь, местно, в область предполагаемого разреза.

18) Полоскание горла кетамином ослабляет послеоперационную боль в горле.

19) Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии упорного рефрактерного бронхоспазма.

P.S: Друзья, очень важна обратная связь. Если этот мой скромный пост наберет 200 симпатий, пойму, что тема интересна для Вас. Будет пост о «темной» стороне кетамина.
На фото кристал( сухое вещество), кетамина

Читать полностью…

​​⭕️Пост на злобу дня!
Получили, таки сегодня зарплату за декабрь.

Главный врач предновогоднее обещание сдержал:
и вредность вернул прежнюю 15% вместо 9.
И оклад по новому увеличенному размеру на целых 600 рублей.

И интенсивность аж 16%. Ночные, выходные праздничные..
Но, зарплата, при бОльшем количестве часов на 70 по сравнению
с ноябрем меньше на 20%.

Стимулирующие меньше на 20%. За высокие результаты труда-30%
И ни повышение оклада, ни возрошая вредность, ни 2,5 ставки, не смогли увеличть ЗП.

Только, сами знаете где, повышение оклада, ведет к уменьшению зарплаты.
На вопрос как так, ответ главбуха:...иначе больница влезет в долги.Денег нет.

 Что совсем не помешало администрации успешно получить 13 зп и премии.

Математика наперсточников. Хочешь сей, а хочешь куй, все равно получишь .... заранее известно что))).
Не плачусь, пережили 90-е. И это переживем.

Для тех кто решил с медициной себя связать, подумайте трижды. На роматизме и "сгорая сам, светя другим" далеко не уедите.
Тем более, наш Титаник, уже не остановить. ЗО в глубокой, сами знаете где😕

На этой минорной ноте, на долго не прощаемся. По Вашим просьбам, будет пост про "чудо анестетик"- кетамин.Для кого-то, как галюценогенный хлыст, а для кого-то-генератор райских кущ.

Читать полностью…

​​Всем здравия!
Тотальное эндопротезирование коленного сустава , на первый взгляд,
операция не такая травматичная, по сравнению с тотальным протезированием тазобедренного сустава.

Категория больных такая же: поражение суставов в результате ревматоидного артрита, остеоартрита.
Часто сопровождается поражением других органов и систем:
- поражением сердечно сосудистой системы( миокардит, перикардит, васкулиты, поражение клапанов сердца.

- система крови: снижение числа тромбоцитов(предрасположенность к кровотечениям),анемия.
- снижение иммунитета.
- поражение легких( экссудативный плеврит, уплотнение ткани легкого-фиброз)


-поражение шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов. Что может значительно затруднять интубацию трахеи, а при подвывихе в атлантоосевом суставе может привести к протрузии зубовидного отростка в большое затылочное отверстие, нарушая кровоснабжение в спинном мозге и в его стволе.

Анестезия выбора: КЭСА( комбинированная эпидуральная, спинномозговая анестезия) в сочетании с умеренной седацией( мидазолам). Спинномозговой блок надежно защищает от боли интраоперационно. Если операция затянулась по времени, и /или спинальный блок мозаичный, заблаговременно установленный эпидуральный катетер, страхует от боли и в этом случае.

Эпидуральная аналгезия позволит избавить больного от страданий в первые 24 часа.
Так же, как и при тотальном протезировании тазобедренного сустава, может быть выполнена в вариации фиксации протеза цементом.

Метилметакрилатный цемент заполняет ячейки-промежутки в губчатой структуре кости. Когда смешивают порошок метилметакрилата с его жидким мономером, происходит термическая реакция и расширение объема расствора.

Давление в кости значительно возрастает, что может привести к попаданию цемента в венозное русло, а так же воздуха, жира и костного мозга. Могут образовываться микротромбы и снижение общего периферического сопротивления сосудов. Нарушение ритма сердца(вплоть до остановки сердца), гипоксией тканей, легочной гипертензией.

Для того, что бы снизить кровопотерю применяют жгуты и пнемо турникеты: механическое сдавливание кровеносных сосудов в области бедра. Операционное поле остается «сухим». Часто возникает "турникетная боль", что требует дополнительной аналгезии даже в условиях спинального блока.

Однако, наложение жгута, с последующим его снятием, именно при операциях на коленном суставе кроет в себе делему: быть гемотрансфузии или не быть.

Дело в том, что заранее спрогнозировать объем кровопотери сложно. Кости коленного сустава губчатые, богато кровоснабжаются, как таковой окончательный гемостаз надежными способами(прошивание) провести не представляется возможным.


Наложили жгут- в ране сухо. Кровопотери, вроде бы и нет. Визуально нет. Снимают жгут-вот тут приз сюрприз: от стандартных 200-350 мл крови по дренажу, до 1200 мл. Конечно, превентивная гемотстатическая терапия призвана снизить кровопотерю, но угадать какой она будет сложно. Человеческий организм не лекало.

Просто так переливать донорскую кровь, предвосхищая возможную кровопотерю в объемах, так же не вариант. Мои 24 анестезии при таких операциях, не внесли ясность в вопрос этот.
Интраоперационный анализ гемоглобина и гематокрита, так же не является достоверными показателями.

Перелил кровь без показаний-плохо. Не перелил и привез больного в палату реанимации-плохо в двойне: добавил работы палатным реаниматологам, да и не профессионально это. На понедельник у меня две таких операции. Опять буду гадать и предугадывать.
На рисунке:

1) протез головки бедренной кости
2) и 3) тот самый зловредный цемент.
4) примерочная пластина под протез
головки большеберцовой кости

Читать полностью…

Не сочтите за маркетинговый ход: но то ли я криворукий, то ли бот подтупливает-не смог прикрепить картинку к предыдущему посту.Исправляюсь минус 22 кг.

Читать полностью…

​​Сердечно поздравляю коллег и всех причастных с профессиональным праздником.Здоровья и процветания.

Пусть дыхательные пути будут лёгкими, релаксанты раслабляли больного, а не нас, анестетик был нескончаемым!

Читать полностью…

💥Всем здравия!
Майские праздники, вроде как, снижают темп.
Меньше ножевых, сломанных челюстей и переломов.
По сему, есть время ответить на Ваши вопросы.
Внимание вопрос :
Здравствуйте! Две недели назад делали пластику передней крестообразной связки,использовался спинальный наркоз и потом ещё из шприца что-то анестезиолог периодически добавлял в вену (как поняла общий наркоз).

Операция прошла хорошо,меня перевезли в палату,легла,т.к был дренаж на колене-перевернуться на бок представлялось невозможным,спина через 2-3 часа невозможно затекла и я уже её не чувствовала. В палате кровати сами спинку поднимают,если на пульт нажать...вот я так и сделала-практически сидя расаолагалась на ней(так было полегче)но мне не доктор,не мед.сестра не сказали,что голову отрывать нельзя от кровати,куда уж сидеть...

Через сутки началась нестерпимая головная боль при вертикальном положении,которой не испытывала никогда. До туалета дойти я настраивалась за час...потому что это невыносимо...

Мне 28 лет,было двое родов Е и К.С. (делали тоже под спиналкой,но голова не болела),я рыжая (если это имеет значение)...

Сейчас 14 дней прошло после начала головной боли,она стала поменьше,но в вертикальном положении периодически резко болит и долго не могу ни сидеть,ни стоять,ни ходить...На снятие швов еду полулёжа...

Пожалуйста,скажите,пройдёт ли эта боль и какие сроки приблизительно могут быть?

И почему так получилось ? От того что я сидела? Врач говорил,что 3 дня поболит и пройдёт...но особо пока не легче. ..

Внимание ответ:
Стойкая и интенсивная головная боль, к сожалению, нередко встречающееся осложнение спиномозговой анестезии. Чаще всего возникает у молодых женщин, и/или беременных.

(Про цвет волос -мне ничего не ведомо, и ив авторитетных источниках так же ничего не нашел).
Возникает из-за того,что ликвор( спинномозговая жидкость) покидает/истекает из спиномозгового канала.

Наш мозг, в отличии от многих органов, никчему не крепится и не фиксируется. Находясь в черепной коробке, он как бы опирается на " подушку" из ликвора.

При уменьшении давления ликвора,вследствии его уменьшения( так как часть покинула спиномозговой канал в результате пункции), происходит смещение вниз( к копчику) структур ЦНС, сосудистого русла и нервных корешков, иннервирующих твердую мозговую оболочку, череп, ствол мозга в том числе...


Клинически это проявляется сильной и интенсивной головной болью. Факторы риска: приведение подбородка к груди, вертикальное положение тела..Особенно в первые сутки.
Как долго болит: с лечением- от 5 до 14 дней( данные литературы разнятся).


Что делают если таки случилось:
- Пломбировка перфорированого отверстия аутокровью.
- Обильное питье, кофе.
-Нормализация стула ( снижает внутрибрюшное давление, которое усиливает давление ликвора, и значит его истечение)
- Инфузия кофеина.
Я не комментирую тактику коллег,но стойкие головные боли, должны попудить к ряду инициатив.

Более подробно о всех осложнениях и их предупреждении, а так же про диллему: тонкая игла-меньше осложнений, можно прочитать тут .

Читать полностью…