94817
Канал педиатра Бутрия Сергея. Рекламу и "репост за репост" не публикую.
Сегодня двадцать первое марта - день информирования о синдроме Дауна (дата выбрана так, чтобы напомнить: СД это трисомия по 21 хромосоме).
Пожалуйста, посмотрите сегодня с вашим ребенком простой и добрый мультфильм "Дневник Андрюши" про мальчика, который мечтал о маске супергероя, обожал мороженое и не любил болеть простудой )) Ведь все дети очень похожи, даже если у них синдром Дауна.
https://youtu.be/4h_HHntDMpw
С гордостью отмечу, что автор "Дневника Андрюши" - моя жена Катя)
Короткий ролик-интервью с создателями о том как родился этот мультфильм.
https://youtu.be/5JkjFeX4T3w
Пост фонда Даунсайт Ап
https://vk.com/wall-70494454_26275
Подкаст "Какая разница?" про воспитание детей с синдромом Дауна.
https://music.yandex.ru/album/23540008/track/124008815
https://vk.com/wall-70494454_26287
В начале февраля записали с Docmed Academy лекцию про расстройства питания у младенцев (PFD)
https://youtu.be/IpCL51-zSJc
Эта лекция является логическим продолжением поста про PFD/ARFID
https://vk.com/wall-141911698_3760
/channel/DrButriy/6192
но если тот пост более ориентирован на детей старше 2 лет, то эта лекция - касается больше младенцев и детей до 2 лет жизни.
Пищевая аверсия - состояние, при котором младенец отказывается от еды без всяких к тому объективных причин, без заболеваний пищеварительной системы, нервной системы и тд. С тех пор как я начал писать об этом в блоге - ко мне стали все чаще обращаться такие семьи, они растеряны, истощены и часто не могут найти никого кто хоть примерно объяснит им что происходит и "КАК ЭТО ВООБЩЕ ВОЗМОЖНО??!!", чтобы здоровый младенец отказывался от еды до обезвоживания, истощения и необходимости зондового кормления.
Лекция предназначена для коллег, но я отдаю себе отчет что основной ее аудиторией станут продвинутые родители, столкнувшиеся с этой бедой и ищущие ответов и перспектив.
Я, конечно, огорчился что не поставил диагноз сам. В свое оправдание (перед самим собой) скажу, что как только появились свободные 10 минут между пациентами - открыл справочники, перечитал CLINICAL MANIFESTATIONS пилоростеноза, и довольно быстро сообразил что этот диагноз тут наиболее вероятен, и еще до их прибытия в приемник докинул в мессенджер версию о пилоростенозе. И в целом, наличие связи со мной не дало бы им возможность уйти в глубокое обезвоживание и опасное истощение. Но все же обидно, когда не получается поставить диагноз сходу; полагаю педиатру который смотрел за 2 дня до меня - будет еще обиднее, когда узнает ((
Итак, давайте повторим красные флаги при срыгиваниях:
- потеря веса (не прибавка 200 гр в месяц или 50 гр в неделю, не остановка прибавок - а именно ПОТЕРЯ)
- резкое снижение наполненности подгузников, сухие подгузники после ночи
- более половины срыгиваний обильные, то есть составляют более половины съеденного объема (этот симптом нужно хоть как-то объективно оценить, например попросить показать вам фотографии рвоты на полу)
- кровь в рвоте или в стуле
- объективные признаки обезвоживания (сухие слизистые, ввалившиеся глаза, запавший родничок, сниженный тургор тканей, вялость до сопора)
- обоснованные опасения мамы что она не справится дома
- плохие находки при физикальном осмотре.
Розовые флаги (в смысле тревожно, но не специфично)
- рвота фонтаном (струя на метр и дальше)
- заметное усиление срыгиваний, иногда половиной объема или полным объемом
- меньше мочится, скуднее и реже кал
- мальчик (в 4 раза чаще пилоростеноз, чем у девочек), первенец (до 40% пилоростеноза случаются с первенцами)
- применение макролидов в первый месяц жизни
- многократная рвота без желчи
- выраженная непрямая гипербилирубинемия (подумать о “голодной желтухе”, точнее о ее опасных причинах)
- обильные срыгивания через 2-3 часа после последнего приема пищи
- интуитивное ощущение нарастающей большой проблемы.
Почитать о пилоростенозе кратко:
https://www.chop.edu/conditions-diseases/pyloric-stenosis
Подробнее:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555931/
https://emedicine.medscape.com/article/929829-overview
Три последние картинки взяты из этого поста:
https://vk.com/wall-141911698_1209
/channel/DrButriy/1398
Педиатрам. Классный алгоритм по анализам на KREC/TREC, от иммунологов центра Рогачева, и генетиков центра Бочкова.
Иногда, при подозрении на врожденный иммунодефицит, педиатру требуется сдать анализы KREC/TREC, в качестве скрининга, или, например, при выявленной по узи гипоплазии тимуса. Что дальше делать с этими анализами - см алгоритм в pdf под постом.
Матчасть почитать подробнее
https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2017.01470/full
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8498015/
Приказы Минздрава почитать
https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-27122022-n-808n-ob-utverzhdenii/
https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-21042022-n-274n-ob-utverzhdenii/
ГИНЕКОМАСТИЯ У ДЕТЕЙ
В отличие от взрослых мужчин увеличение грудных желез у мальчиков зачастую является нормой.
📍Такое бывает в период новорожденности и во время полового созревания (пубертата).
📍Ткань молочных желез закладывается одинаково у детей обоего пола. Дальнейшее ее развитие зависит от соотношение мужских и женских половых гормонов. Если преобладают эстрогены (женские половые гормоны), то дифференцировка желез происходит по женскому типу, если андрогены – по мужскому типу.
📍Увеличение грудных желез в периоде новорожденности связывают с проникновением материнских эстрогенов через плаценту и грудное молоко. Гинекомастия новорожденных наблюдается почти у 50% мальчиков.
📍Увеличение грудных желез в подростковом периоде является одним из признаков полового созревания и встречается у 42–75% мальчиков в возрасте 12-15 лет.
🤷♀️Вопрос, почему возникает пубертатная гинекомастия, остается открытым. Это может быть связано, как с колебаниями уровня андрогенов и эстрогенов, так и с транзиторным повышением пролактина (гормона гипофиза) и усиленным превращением андрогенов в эстрогены.
‼️Гинекомастия у грудных детей и подростков в большинстве случаев не требует лечения и исчезает самостоятельно.
📍Если гинекомастия у подростков сохраняется более 2 лет, то необходимо провести обследование с целью исключения эндокринных заболеваний (гипогонадизма, нарушений в работе щитовидной железы).
👌В ряде случаев возможно пробное лечение антиэстрогенными препаратами или препаратами, блокирующими конверсию андрогенов в эстрогены.
При отсутствии эффекта в течение 2 месяцев лечение обычно прекращают.
В таких ситуациях после завершения полового созревания юношам, испытывающим выраженный психологический дискомфорт от наличия гинекомастии, может быть предложено хирургическое лечение.
Надеюсь, российская педиатрия дорастет до такой же открытости, и такой технической подкованности, как китайская, в ближайшие годы, хотя бы в крупных городах. А пока давайте делать что можем в этом направлении своими силами.
Читать полностью…
Отличная лекция по атопическому дерматиту. Три специалиста: педиатр, дерматолог и аллерголог; коротко и самая суть:
https://youtu.be/anuQpRWILIM
Особенно мне понравились слайды дерматолога Ксении Сапрыкиной, прикрепил их к этому посту
https://klinikarassvet.ru/staff/saprykina-kseniya-andreevna/
Ксения - отличный доктор, пусть никого не смущает ее возраст и небольшой стаж. Она была первым врачом, принятым в клинику Рассвет (когда я руководил там педиатрическим отделением) сразу после ординатуры - настолько незаурядной и крутой она показала себя на собеседовании, и далее в работе. Горжусь знакомством с ней, и с мудрой Таней Денисовой, педиатром и аллергологом из Воронежа, автором Телеграм-канала "Без паники" /channel/bezzzpaniki , соавтором воронежского ВК-сообщества "Ласковая мама" https://vk.com/laskovayamama
Эта лекция была прочитана в рамках конференции "Мама знает", проходившей в Воронеже осенью прошлого года. Следующая конференция "Мама знает" пройдет в Великом Новгороде (не путать с Нижним Новгородом!!!) уже через неделю. Десятки интересных лекторов-врачей, от начинающих до матерых. Самообразование, острые медицинские дискуссии, формальное и неформальное общение с единомышленниками, прикольный и полезный мерч - приезжайте, или хотя бы подключайтесь онлайн:
https://vk.com/wall-217406779_672
Супракс/Панцеф не лечат пневмонию! Шок-контент!)) Коллегам
Регулярно сталкиваюсь с тем, что педиатры ставят знак равенства по эффективности между защищенными пенициллинами и пероральными цефалоспоринами 3 поколения при лечении респираторных инфекций. Например, если недавно ребенка лечили от чего-то Аугментином, а теперь он заболел пневмонией или отитом - выбирают Супракс.
Но правда в том, что спектр цефалоспоринов 3 поколения не перекрывает многие серовары пневмококка, а старый-добрый амоксициллин с клавулоновой кислотой - перекрывает прекрасно. Более того, даже Зиннат (цефалоспорин 2 поколения) эффективнее против пневмококков, чем третье поколение цефалоспоринов (вопреки распространенному предубеждению, что чем выше поколение тем круче). Достаточной активностью против пневмококков среди третьего поколения обладает только цефтриаксон, но он вводится только в инъекциях и для амбулаторного педиатра часто неудобен.
Поэтому, коллеги, читайте гайды, клинреки и справочники; перепроверяйте себя, лучше бледные чернила чем хорошая память. Так меньше шанс запутаться. Есть четко прописанные схемы на большинство стандартных случаев - не стоит делать глупости только потому что все ваши коллеги по поликлинике делают так. Ну, или хотя бы в инструкции смотрите раздел “показания”, ну нет у Супракса и Панцефа в показаниях пневмоний и синуситов, а отиты есть только с большими оговорками.
Даже если вам кажется что вы все знаете про антибиотики - проверьте себя, посмотрите лекцию Романа Шияна про антибиотики в практике амбулаторного врача, там все четко: какие, когда, сколько и каким курсом.
https://1med.tv/archive/superheroes-docmed-academy/antibiotiki-v-praktike-ambulatornogo-pediatra-shiyan.html (сайт требует бесплатной регистрации)
Про адекватную антибиотикотерапию можно кратко почитать в этой книге
https://vk.com/wall-141911698_1523
/channel/DrButriy/1815
или подробно в этой
https://disk.yandex.ru/i/FscusM_SSBsZVQ
Мой старый пост о том, как искать профессиональную информацию в интернете:
https://vk.com/wall-141911698_2390
/channel/DrButriy/3194
UPD Ну вот, не говорил ли я что потом вспомню еще важные, и буду жалеть что не добавил сразу.
По горячим следам, допишу:
54) Пост о синдроме циклической рвоты:
https://vk.com/wall-141911698_3036
/channel/DrButriy/4280
55) Пост о синдроме Жильбера
https://vk.com/wall-141911698_1240
/channel/DrButriy/1464
Подборка ключевых постов
Этот блог существует уже семь лет, и за это время были написаны сотни постов и даны десятки интервью. По теплым отзывам врачей на конференциях и пациентов в кабинете я знаю, что он приносит пользу многим людям.
После консультации в кабинете я часто печатаю заключения с QR-кодами, ведущими на конкретный свой пост, или пишу в справке “прочесть в блоге Заметки детского врача пост о…”, или кидаю прямые ссылки на свои посты при дистанционном консультировании. На некоторые из своих постов я ссылаюсь особенно часто, и хочу объединить их сегодня в одном месте. Этакий “топ постов Бутрия”, если хотите.
В комментариях к этим постам в ВК я часто размещаю апдейты и полезные ссылки, это тоже многим может оказаться полезным. Итак, приступим:
1) Про функциональные запоры
https://vk.com/wall-141911698_3322
/channel/DrButriy/4915
2) Про расстройство питания (PFD, ARFID, пищевую аверсию)
https://vk.com/wall-141911698_3760
/channel/DrButriy/6192
3) Пост о бронхиальной обструкции/бронхоспазме
https://vk.com/wall-141911698_3651
/channel/DrButriy/5897
4) Пост о ложном крупе
https://vk.com/wall-141911698_3083
/channel/DrButriy/4372
5) Пост об увеличении шейных лимфоузлов у детей
https://vk.com/wall-141911698_688
/channel/DrButriy/586
6) Пост об адекватном лечении ОРВИ
https://vk.com/wall-141911698_1380
/channel/DrButriy/1657
7) Пост об остром гастроэнтерите
https://vk.com/wall-141911698_1220
/channel/DrButriy/4319
8) Пост о лечении энтеровирусных инфекций
https://vk.com/wall-141911698_2171
/channel/DrButriy/4041
9) Пост о борьбе с антивакцинаторством:
https://vk.com/wall-141911698_1681
/channel/DrButriy/2062
10) Пост о соматоформных расстройствах
https://vk.com/wall-141911698_3590
/channel/DrButriy/5636
11) Что делать, чтобы стать хорошим педиатром:
https://vk.com/wall-141911698_3229
/channel/DrButriy/4733
12) Пост о подростках
https://vk.com/wall-141911698_3453
/channel/DrButriy/5187
13) Пост, ссылку на который я даю при первичной постановке ребенку диагноза РАС (расстройство аутистического спектра, аутизм)
https://vk.com/wall-141911698_3213
/channel/DrButriy/4697
14) Пост про СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности)
https://vk.com/wall-141911698_3480
/channel/DrButriy/5255
15) Пост про ОВР (оппозиционно-вызывающее расстройство)
https://vk.com/wall-141911698_3203
/channel/DrButriy/4676
16) Пост о хронической крапивнице (внутри ссылка на пост об острой крапивнице)
https://vk.com/wall-141911698_3814
/channel/DrButriy/6346
17) Пост об анемии и дефиците железа
https://vk.com/wall-141911698_3669
/channel/DrButriy/5966
18) Пост о послеродовой депрессии
https://vk.com/wall-141911698_3587
/channel/DrButriy/5620
19) О здоровье подростков, психическом и не только
https://vk.com/wall-141911698_3766
/channel/DrButriy/6215
20) Пост о понятии “ребенок с повышенными потребностями”
https://vk.com/wall-141911698_3770
/channel/DrButriy/6225
21) Пост о детской тревоге, неврозах и навязчивостях
https://vk.com/wall-141911698_2787
/channel/DrButriy/3820
22) Пост о половом члене, или Неудобные вопросы от родителей мальчика
https://vk.com/wall-141911698_2095
/channel/DrButriy/2629
23) Пост о вирусных бородавках
https://vk.com/wall-141911698_2203
/channel/DrButriy/2819
24) Пост о судорогах, синкопе и абсансах
https://vk.com/wall-141911698_1284
/channel/DrButriy/1540
25) Пост об атопическом дерматите
https://vk.com/wall-141911698_3234
/channel/DrButriy/4738
26) Пост о бытовом травматизме
https://vk.com/wall-141911698_3688
/channel/DrButriy/6011
27) О лечении простых болезней (амбулаторным педиатрам посвящается)
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436
28) Пост о том как правильно, своевременно и полноценно вакцинировать ребенка
https://vk.com/wall-141911698_1128
/channel/DrButriy/1238
29) Дополнительное образование врачей (и въедливых/продвинутых родителей) в области вакцинопрофилактики
https://vk.com/wall-141911698_2788
/channel/DrButriy/3826
💊 Мелатонин – действительно работающий препарат для сна, продающийся без рецепта.
Препарат, который помогает заснуть и, в некоторых случаях, продлевает длительность ночного сна.
🔵 Является гормоном эпифиза, главной задачей которого является регуляция циркадного ритма, по-простому, отвечает за управление биологическими процессами, связанными со сменой дня и ночи. Пусть в данном случае вас не пугает слово “гормон”, у мелатонина нет таких пугающих последствий, как при лечении некоторыми другими гормональными препаратами.
🔵 Для чего применяется?
🔸 Применяется, в первую очередь, для трудностей с засыпанием у детей и подростков, главным образом с РАС и СДВГ. Вот ссылка на наши с коллегами клинические рекомендации по РАС, вот ссылка на гайд Американской академии неврологии по лечению нарушений сна у детей и подростков с РАС.
🔸 Применяется для увеличения продолжительности сна. Однако, клиническая практика тут вносит другой взгляд. На продолжительность сна те варианты мелатонина, которые сейчас доступны в РФ, влияют не очень. Забавно, на то же жалуются американские доктора, в США также нет нужного препарата, мелатонин продается в виде БАДов. То, что действительно хорошо работает на продолжительность сна, это пролонгированный мелатонин, который был какое-то время доступен в РФ под названием Циркадин.
🔸 Другие сферы применения также есть, но там сложнее механизм, надо будет про нарушения сна объяснять, так что про них позже.
🔵 Как применять?
🔸 За 40-60 минут до предполагаемого наступления сна, после приема избегать синих экранов и яркого света.
🔸 Применяется в дозировках от 1,5 до 6 мг. Начинаем с меньшей дозы, если она не работает 2-3 дня, повышаем на 1,5 мг. Дозы больше описанных никаких выгод не принесут.
🔸 Если, доведя до максимальной дозы, вы не видите никакого эффекта в течение пяти дней — отменяйте.
🔵 Какие ждать побочные эффекты?
🔸 В клинической практике крайне редко встречал значимые побочные эффекты. Обычно переносится хорошо. Очень редко родители описывают, что “он какой-то странный после мелатонина”, если такой эффект есть, посмотрите пару дней и отменяйте.
🔸 UPD Минимум два человека в комментариях отметили появление кошмаров/ярких сновидений у своих детей на фоне приема мелатонина. Данный побочный эффект скорее не приводил к отказу от приема препарата.
🔵 Какой мелатонин брать?
🔸 Я больше всего “уважаю” Мелаксен. Из клинического опыта (и из своего личного) остальные не так хорошо работают.
🔸 Доступны разные БАДы с мелатонином. Они есть даже в виде разных мармеладных мишек. Проблема с ними одна — непонятно, сколько там на самом деле мелатонина, так как цифра на упаковке не всегда соответствует реальному содержанию мелатонина в связи с тем, что БАДы регулируются хуже лекарств. Пробовать их можно, но скорее как вторая линия, например, если ребенок категорически отказывается глотать таблетки, но готов к мармеладным мишкам.
PS Острицы, живущие сотнями штук в кишечнике вашего ребенка, могут сильно вас пугать, однако это совсем не так страшно как звучит или выглядит, поверьте )) Энтеробиоз редко приводит к значимым осложнениям, и легко лечится парой таблеток. Нет беды не замечать его несколько месяцев, и спохватиться только когда анальный зуд будет невыносимым. И уж точно не нужно давать 1-4 раза в год препараты против глистов профилактически, на всякий случай (препараты небезобидны и могут вызывать серьезные побочные эффекты; будет обидно получить их даже не будучи уверенным в диагнозе, пропив “на всякий случай") Подробнее рассказывал об этом тут https://mel.fm/vospitaniye/zdorovye/7913520-helminths_instruction
PPS По моим наблюдениям, перианальный зуд чаще связан с перианальным инфекционным (стрептококковым) дерматитом, чем с острицами:
https://vk.com/wall-141911698_3022
/channel/DrButriy/4250
Линейный лихен у детей
Что такое линейный лихен?
Линейный лихен — довольно распространенное самопроходящее воспалительное заболевание кожи у детей.
Начало заболевания часто внезапное и полное развитие высыпаний происходит в течение нескольких дней.
Проявляется кожными высыпаниями вдоль линий Бляшко. Линии Бляшко — невидимые линии, которые отражают миграцию клеток кожи во время эмбрионального развития.
Высыпания обычно представлены множественными отдельными красноватыми папулами размерами от 1 до 4 мм.
Наиболее часто такие линейные высыпания бывают на конечностях, реже бывают на туловище, ягодицах или лице. Наиболее типичны односторонние линейные высыпания от плеча до кисти или от бедра до стопы.
Кожного зуда чаще всего не бывает либо он умеренный.
У кого бывает линейный лихен?
Встречается у детей всех возрастов.
Почему возникает это состояние?
Причина неизвестна.
Как врачи устанавливают диагноз линейного лихена?
В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и осмотра.
Как протекает линейный лихен?
Линейный лихен — самопроходящее состояние. Эффективного лечения неизвестно.
Местные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина) могут уменьшать кожный зуд при его наличии, но обычно не влияют на длительность высыпаний.
Высыпания проходят в течение от нескольких недель до нескольких лет. В большинстве случаев длительность высыпаний от 6 до 12 месяцев.
После разрешения высыпаний на их месте нередко остаются участки кожи с пониженной пигментацией, которая обычно разрешается в течение до нескольких лет.
Повторные заболевания бывают крайне редко.
Это линии Бляшко, они нам сейчас пригодятся
Читать полностью…
Заболеваемость корью в мире. Россия в достойной компании, я считаю
https://www.cdc.gov/globalhealth/measles/data/global-measles-outbreaks.html
А вакцину от кори найти все сложнее.
Отличная книга "ДЦП в вопросах и ответах, книга для родителей и специалистов" теперь вышла и в бумажной версии, доступна к продаже на сайте Озон.
Бесплатная pdf-версия по-прежнему доступна на сайте фонда Весна.
https://rehab-portal.ru/cp-book
https://vk.com/wall-141911698_3892
/channel/DrButriy/6543
Дорогие мои пациенты, коллеги и подписчики. С огромным сожалением сообщаю, что я вынужден был уехать из России.
22 февраля меня, по дороге на работу, арестовали за ряд фраз из интервью, подвергли допросу и приговорили к 10 суткам ареста. В процессе отбывания недвусмысленно намекнули что этим все не ограничится. Поэтому сразу после освобождения я с женой и сыном вылетел из страны с минимумом вещей.
Сейчас я обустраиваюсь, в ближайшее время планирую открыть дистанционные консультации, начать очные консультации в городе в котором мы остановимся, а также заняться давно откладываемыми обучающими и просветительскими проектами для коллег и родителей. Следите за новостями в моем блоге.
И спасибо всем за поддержку, ее оказалось весьма много (как от близких людей, так и от совсем незнакомых), я растроган и благодарен.
Черные времена не навсегда. Чаще обнимайте своих любимых, и берегите себя.
Пост о пилоростенозе, коллегам
Работа педиатра состоит из рутины. Идет поток детей с однотипными жалобами, родители рассказывают их очень по-разному, то сгущая краски и драматизируя, то недоговаривая и неохотно выдавая подробности. Одни симптомы они рассказывают с азартом и во всех подробностях (например, про кашель - даже если сам ребенок его почти не замечает), другие приходится вытаскивать из них клещами, как старый гвоздь (например, недавно был папа с ребенком, который в ходе перечисления дли-и-инного списка довольно безобидных жалоб ни словом не обмолвился про дефекацию ребенка, а после моего прямого вопроса про стул - сообщил что мальчик какает раз в три недели, лежа животом на полу и корчась от боли в анусе). Педиатру крайне важно при каждом наборе жалоб знать красные флаги (жалобы или симптомы, которые опасно/нельзя пропустить), и не терять бдительность при общении с семьями любого типа, как с тревожными “ипохондриками”, так и с беззаботными “пофигистами”.
Возьмем, к примеру, срыгивания у младенцев. Девять из десяти семей скажут педиатру о срыгиваниях, из них минимум половина назовут эти срыгивания “фонтаном” (это для доктора “фонтаном” является то что надо оттирать со стены, для немедика “фонтан” это все что не стекает по подбородку/щеке, а вылетает с любым напором). У большинства здоровых детей срыгивания становятся обильнее и чаще к 1-2 месяцу жизни, просто потому что больше движений, чаще повышают давление в брюшной полости и тд. Как не пропустить в этом потоке ребенка с пилоростенозом? Точно так же: знать красные флаги и не терять бдительность. А еще - в любой непонятной ситуации давать семье канал связи с вами, и признаки того что все идет не по плану (если они появятся - семья должна связаться с вами немедленно, либо вызвать скорую).
Недавно у меня на приеме был младенец 5,5 недель жизни. Мальчик, родился с весом 3200 гр, прибавил почти килограмм за первый месяц (!), но за неделю до приема начал срыгивать часто, стал более беспокойным, а в последние дни срыгивает больше половины всего что съедает (желчи в рвотных массах никогда нет), мало мочит подгузники (с ночи почти сухие), скудный редкий стул (который раньше был регулярным и обильным), и потерял 220 гр веса (не только по домашним весам, которым можно было бы не доверять; два дня назад его смотрел другой педиатр, измерил - было 4120 гр, я измерил - 3900 гр). Пробовали антирефлюксную смесь - ничуть не легче.
Я привык просто успокаивать семьи со срыгиваниями у младенцев, и повторять как мантру “пока ребенок не теряет вес, не срыгивает более половины всего что съедает, не имеет респираторных осложнений и других красных флагов - мы просто позиционируем и ждем, пройдет само”, но в этот раз красные флаги были налицо. При этом у меня сперва не срослась в голове версия за пилоростеноз, меня сбила с толку хорошая прибавка за первый месяц, нетяжелый хабитус младенца (кричал он вполне настойчиво, силы на крик явно есть) и косвенные признаки аллергии на белок коровьего молока. Родничок был чуть запавший, остальных внешних признаков обезвоживания при осмотре не было. "Песочных часов" не было точно, а "оливу" справа от эпигастрия я проверить забыл ((
Я предложил ЛИБО пару дней побыть дома, перейти на полный гидролизат + позиционирование + подсчет каждого миллилитра который выпивает ребенок + взвешивание всех подгузников перед выбрасыванием за сутки + выслать мне процесс кормления на видео от начала и до конца + быть со мной на связи в ватсап и чуть что вызвать скорую и сдаваться в педиатрию или гастроэнтерологию, ЛИБО поехать туда сразу с моего приема. Отец больше склонялся к варианту еще попытаться дома, но мать уверенно сказала “ничего не изменится! лучше сразу в стационар” (доверяйте родительской интуиции, и своей тоже!)
В итоге они поехали домой за вещами, и сразу в терапевтический стационар с моим направлением, а врач приемника (у него больше насмотренность на пилоростенозы) сразу сообразил и перенаправил в хирургию, и на следующий день ребенка соперировали.
Предположим, у вас есть важное и непростое дело: поговорить с тяжелобольным человеком о том, что его ждёт, и о сложных решениях, которые ему нужно принять. Этот человек может быть вашим родным, вашим пациентом или другом — кем бы он ни был, это всё душераздирающе. Но нужно сделать. Недавно фонд «Вера» перевёл книгу для медицинских работников «Мастерство общения с тяжелобольными пациентами». Это руководство, которое сделает ужас перед таким разговором поменьше и поможет провести его хорошо.
Если вы не врач и не медсестра и вам надо поговорить с тяжелобольным близким о чём-то непростом, то на сайте фонда (а вернее, его просветительском портале «Про Паллиатив») много рекомендаций и для вас. Все их легко найти в рубрике «Сложные разговоры».
Поговорил с Медвестником о популярном в этом сезоне коклюше
https://medvestnik.ru/content/interviews/Sergei-Butrii-koklush-tot-redkii-sluchai-kogda-ya-sovetuu-perebdet.html
Коллегам пост. Есть такое понятие в медицине: оператор-зависимый метод. Это метод дополнительной диагностики, который формально объективный, но на деле все зависит от разрешения аппарата и от насмотренности и когнитивных искажений того врача, который за этим аппаратом сидит.
Классическим примером является ультразвуковая диагностика. Педиатр при диагностике опирается на текстовое описание картинки, которую видит УЗИст. Но разные специалисты даже размеры почек по-разному измеряют, что уж говорить о более сложных вещах. Поэтому там где данные УЗИ напрямую влияют на диагноз/тактику, российские врачи стараются освоить эту методики сами, чтобы не полагаться на описание и художественное вИдение стороннего коллеги, а смотреть самому.
Если не золотым стандартом, то хорошим тоном является прикладывать фотографии или видеозаписи всего того что диагност видит внутри тела человека. Поэтому к текстовому бланку УЗИ все чаще можно увидеть прикрепленные 2-8 фотографий наиболее интересных УЗИ-находок. Поэтому ЛОР врачи, проводящие эндоскопию носа, все чаще записывают ее на DVD-диск или флешку, и отдают семье. Как и МРТ, ЭЭГ, ЭГДС и многое другое. Учитывая все это, остается неясным, почему мы до сих пор не делаем фото- или видеофиксации отоскопии (осмотра наружного уха).
Ранее про отоскопию для педиатров писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_759
/channel/DrButriy/687
Большинство педиатров в России до сих пор в принципе не владеет отоскопией (что прискорбно), а те что владеют и рутинно применяют - используют физическую отоскопию, то есть смотрят не оцифрованное изображение, а прямое (через линзу и осветитель сами заглядывают глазом в ухо). Но на отоскопической картине основано многое: начиная с того, пора ли давать антибиотик при отите или еще подождем, и заканчивая отслеживанием динамики холестеатомы, заживления перфорации, или исчезновения экссудата из полости среднего уха, принятии решения о тимпаностомии или даже аденотомии. Так почему бы не снимать это на фото или видео? Почему мы до сих пор опираемся на художественное описание того что видит доктор (который может запутаться втянута перепонка или выбухает, может проглядеть перфорацию, может не понять что видит, или просто полениться описать), если давно в продаже доступны недорогие эндоскопы, и у каждого врача есть под рукой гаджет с интернетом?
...Недавно консультировал ребенка из Китая (обращались за вторым мнением), и родители дали мне вот такие документы, см файлы под постом. Педиатр в клинике рутинно всем детям делает снимки осмотра среднего уха и передних отделов носа, а также рутинно проводит тимпанометрию. У нас это делает ЛОР и даже он описывает скудно текстом (и нередко от руки), а вовсе не фотофиксацию ведет. Мне очень понравилась эта практика: она позволяет перепроверить любого коллегу, она увеличивает насмотренность всех кто листает карту, она дает больше уверенности врачу, который подключился к лечению не в начале случая и тд. Кроме того, такая прозрачность и проверяемость - вызывает у семьи уважение и доверие, и было бы круто перенять эту практику.
Думаю, у китайского коллеги есть специальный софт на рабочем компе чтобы быстро делать снимки и печатать на цветном принтере (или отправлять на емейл семье заключения), у российских коллег такого пока нет. Но каждый педиатр вполне может купить себе эндоскопчик за 4 тр, сконнектить его со своим смартфоном, и делать хоть фото, хоть видео:
https://vk.com/wall-141911698_3765
/channel/DrButriy/6214
Я пока выхожу из этой ситуации так: любые найденные мной аналоговым отоскопом в ушах проблемы - я переснимаю эндоскопом на короткий 30-секундный ролик и сразу отправляю это видео на емейл родителю, с просьбой при следующем визите показать его врачу к которому они попадут. Чтобы он мог сам посмотреть что было, скажем, неделю назад (не полагаясь на мои текстовые описания, а своими глазами), и что есть теперь.
Информация для тех, кто жаловался что ко мне на Павелецкую в DocDeti не очень удобно ездить. Теперь принимаю по четвергам в DocDeti на Цветном Бульваре, вчера отработал там первую смену.
Это знаменитый филиал, в котором можно скатиться по трубе со второго этажа на первый ))
https://www.interior.ru/place/13692-detskaya-klinika-docdeti-po-proektu-studii-tochka-dizaina.html
Остальные 4 дня в неделю - на Павелецкой, по-прежнему.
Я в основном пишу про детей и часто касаюсь темы педиатрической вакцинации. Тем не менее, вакцинация взрослых — очень важная и актуальная тема, в которой многие "плавают". Непривитых с детства взрослых - каждый второй.
Мои единомышленники из АНО "Коллективный иммунитет" на этой недели начали публикацию целой серии постов про вакцинацию взрослых, где разбирают этот вопрос по полочкам и на пальцах: как узнать от чего я привит, нужно ли сдавать анализы на антитела перед тем, как привиться, если не знаешь своего иммунного статуса, чем должен быть привит каждый взрослый, а что из прививок нужно только некоторым.
В телеграм за публикациями можно следить на канале Антонины Обласовой @ninavaccina
В ВК — на странице организации https://vk.com/herdimmunity
Уже вышло три первых поста!
30) Посты про глистов
https://vk.com/wall-141911698_3932
/channel/DrButriy/6650
https://www.pravmir.ru/vzyal-chuzhuyu-igrushku-i-zarazilsya-pediatr-sergej-butrij-o-detskih-boleznyah-pro-kotorye-ne-prinyato-govorit/
31) Про PFAPA и другие периодические синдромы
https://vk.com/wall-141911698_1727
/channel/DrButriy/2105
32) Пост об эозинофилии. Для коллег
https://vk.com/wall-141911698_3554
/channel/DrButriy/5501
33) Пост о ювенильном идиопатическом артрите
https://vk.com/wall-141911698_2444
/channel/DrButriy/3276
34) Пост о болезни Пертеса
https://vk.com/wall-141911698_1037
/channel/DrButriy/1107
35) Пост о желтухе новорожденных
https://vk.com/wall-141911698_993
/channel/DrButriy/16
36) Пост про инфекции мочевых путей. Тезисно. Коллегам.
https://vk.com/wall-141911698_1910
/channel/DrButriy/2362
37) Пост о стригущем лишае
https://vk.com/wall-141911698_2824
/channel/DrButriy/3908
38) Пост про педикулез (вшивость)
https://vk.com/wall-141911698_3356
/channel/DrButriy/4988
39) Как проводить отоскопию (осмотр наружного уха и перепонки)
https://vk.com/wall-141911698_3765
/channel/DrButriy/6214
40) Есть серия медицинских загадок, ищутся в ВК по хештегу #Бутрий_загадки
41) Расстройства пищевого поведения у подростков (РПП)
https://vk.com/wall-141911698_3813
/channel/DrButriy/6336
42) Как говорить с ребенком о смерти?
https://vk.com/wall-141911698_3105
/channel/DrButriy/4434
43) Пост о тепловой болезни и тепловом ударе
https://vk.com/wall-141911698_3556
/channel/DrButriy/4848
44) Когда нужно подозревать настоящий иммунодефицит?
https://vk.com/wall-141911698_3171
/channel/DrButriy/4592
45) Первая помощь при ожоге
https://vk.com/wall-141911698_3432
/channel/DrButriy/5161
46) Пост об укусах насекомых
https://vk.com/wall-141911698_3536
/channel/DrButriy/5434
47) Пост про ожоги борщевиком
https://vk.com/wall-141911698_3261
/channel/DrButriy/4795
48) Зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру?
https://vk.com/wall-141911698_3780
/channel/DrButriy/6254
49) О доброкачественной нейтропении
https://vk.com/wall-141911698_193
/channel/DrButriy/87
50) О доброкачественном субфебрилитете (слегка повышенной температуре у ребенка)
https://vk.com/wall-141911698_3034
/channel/DrButriy/4276
51) Пост о бронхиолитах
https://vk.com/wall-141911698_1676
/channel/DrButriy/2050
52) Пост о дисгидротической экземе и эксфолиативном кератолизе
https://vk.com/wall-141911698_3226
/channel/DrButriy/4720
53) Пост о детской розеоле (внезапная экзантема, шестая болезнь)
https://vk.com/wall-141911698_2200
/channel/DrButriy/2807
Уфф. Это только то что смог вспомнить навскидку за час. Наверняка что-то важное упустил, потом вспомню и буду кусать локти мол, как же я забыл добавить еще вот тот и тот важный пост в эту подборку. Спасибо за то что читаете, рад что мой труд кому-то приносит пользу.
PS Фотографии теплого моря сделаны после осенней конференции по аутизму в Сириусе (Сочи). Добавлю их, чтобы пост не выглядел сухим. И чтобы напомнить, что зима не навсегда.
Два важных уточнения к предыдущему посту (не все следят за обновление в самом посте):
Первое: ❌ Не стоит принимать препарат, когда сон можно наладить поведенческими методами или просто для того, чтобы «ребёнок лучше спал», если у него нет явных проблем со сном. Подробнее про это напишу чуть позже.
Второе: Уважаемые читатели, нашлись те, кто не зная меня, предъявили разумные претензии в том, что я рекламирую конкретный препарат. Нет, я не получаю финансирования от каких-либо производителей. Если бы так было, это было бы указано тут же в посте. Это банальная врачебная этика. Если производители каких-нибудь других брендов убедят меня, что их препарат не хуже, я с радостью буду перечислять и их препараты в списке. Если производители другого мелатонина что-то профинансируют, это также будет указано. В первую очередь, пациенты. Это работает и в сторону того, что я советую то, что мне представляется действительно работающим исходя из моей практики, так и в сторону того, если я имею конфликт интересов (финансирование), я предупреждаю об этом.
Редкие болезни бывают редко, но больных с редкими болезнями много (с).
НАО. Красивый кейс для медицинского журнала, но ужасные последствия для пациента.
https://vk.com/wall-205788322_3960
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2303943
Наследственный ангиоотек часто манифестирует в детском или подростковом возрасте, педиатрам следует держать его в голове, особенно учитывая довольно простую верификацию диагноза:
https://vk.com/wall-141911698_1784
/channel/DrButriy/2198
https://vk.com/wall-141911698_2818
/channel/DrButriy/3891
О ночном сафари пост (это про глистов, не советую читать за едой!)
Пожалуй, самым частым способом обнаружения/подтверждения энтеробиоза у ребенка, которым пользуются семьи, обращающиеся ко мне за лечением этого паразитоза - является ловля живых остриц в перианальных складках ребенка. То есть родители буквально находят (случайно или целенаправленно) тонких мелких белых червячков с заостренными кончиками, длиной 1 см, в анусе своего ребенка; видят как те заползают обратно в анус, иногда ловят их и фотографируют, или даже приносят мне в кабинет. Тут важно не спутать червячка с ниточкой или пищевыми волокнами пищи, но когда он двигается - спутать нереально.
Отдельного упоминания с улыбкой заслуживают родители, которые "охотятся" на остриц ночью (подозревают энтеробиоз по анальному зуду и несколько раз за ночь осматривают анус). Это я и называю “ночное сафари” ))) В середине ночного сна они включают свет и раздвигают ягодицы ребенка, с целью заметить остриц - и таки замечают )) Дело в том, что ночью острицы выползают из кишки на промежность, чтобы отложить свои яйца в перианальные складки, раздражают анус чтобы он зудел, и заползают обратно. А позже ребенок расчесывает его, и своими грязными руками заражает новых жертв; таков их способ распространения.
Когда я впервые столкнулся с таким способом ловли, я счел это сочетанием гипертревожности и случайности. Однако позже я изменил точку зрения, хотя бы потому что таких семей стало приходить все больше.
Я давно слышал от родителей и коллег про слабую информативность соскоба на энтеробиоз, мол, он слишком часто бывает ложноотрицательным. Тем не менее, во многих руководствах он упоминается как золотой стандарт диагностики. Если правильно выполнять его (проводить взятие материала липким шпателем, утром, до подмывания) то яйца остриц поймать вполне реально.
Кроме того, вылавливание живых особей информативнее, но подходит только для внутрисемейных контактов (когда мама ищет ребенку). Если нужно сдать скрининг в саду - то подойдет только соскоб (не будет же раздвигать ягодицы чужим детям воспитатель детского сада).
Например, по действующему санпину, обследованию на энтеробиоз подлежат:
- дети дошкольных образовательных организаций;
- персонал дошкольных образовательных организаций;
- школьники младших классов (1-4);
- дети, подростки, лица, относящиеся к декретированному контингенту, при диспансеризации и профилактических осмотрах;
- дети, подростки по эпидемическим показаниям (часто болеющие острыми кишечными инфекциями, проживающие в антисанитарных условиях и социально неблагополучных семьях);
- дети, оформляющиеся в дошкольные и другие образовательные организации, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные организации;
- амбулаторные и стационарные больные детских поликлиник и больниц;
- декретированные и приравниваемый к ним контингент лиц;
- лица, контактные с больным (паразитоносителем) энтеробиозом;
- лица, получающие допуск для посещения плавательного бассейна.
https://vk.com/wall-141911698_3568
https://rg.ru/documents/2014/02/17/enterobioz-site-dok.html
Однако аптудейт все же считает поиск живых особей - основным методом диагностики, а соскоб - вторым по значимости (см скриншоты). https://www.uptodate.com/contents/enterobiasis-pinworm-and-trichuriasis-whipworm#H10
Так что я прошел путь от “вы что, серьезно ловите ночами остриц в анусе своего ребенка? вы меня пугаете!” до “да, это нормальный, и наиболее удобный/информативный/незатратный метод верификации энтеробиоза, одобряю” за последние пару лет ))) Поэтому, если вы о нем не знали, сообщаю теперь и вам.
Это примеры кожных высыпаний у детей с линейным лихеном
Читать полностью…
Линейный лихен у детей
Далее пост про линейный лихен — довольно нередкое кожное заболевание детского возраста.
В связи с невысокой информированностью врачей и родителей об этом состоянии, многие дети с линейным лихеном получают большое количество ненужных обследований и лечений.
Если уж что и подозревать у ребенка на основании повышенной склонности суставов к хрусту - так это дисплазию соединительной ткани:
https://vk.com/wall-141911698_3577
/channel/DrButriy/5588
Но иногда банан - это просто банан (с)
СЛИШКОМ ЧАСТЫЕ ОРВИ
Никакое количество ОРВИ не опасно само по себе, никакое не является "избыточно частым"; мы смотрим на частоту осложнений ОРВИ, а не на сами ОРВИ. Простудные респираторные инфекции снижают качество жизни и приносят ряд бытовых трудностей семье, но ничем не угрожают здоровью ребенка в долгосрочной перспективе. И нет, никакие витамины, иммуномодуляторы и закаливание не гарантируют снижения их частоты.
Об этом я уже писал, но в разгар сезона соплей не лишним будет напомнить:
https://vk.com/wall-141911698_2551
/channel/DrButriy/3478
Иммунодефициты, которые мерещатся родителям частоболеющих детей, выглядят вот так:
https://vk.com/wall-141911698_3171
/channel/DrButriy/4592
Алгоритм правильного лечения ОРВИ писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1380
/channel/DrButriy/1657