Я прослушал новое расследование Насти Красильниковой "Творческий метод" (седьмой сезон подкаста "Дочь разбойника"), прочел десятки постов "с обеих сторон" и сотни комментов под ними. Я слушал и прежние подкасты Насти, и считаю их крутой журналистской работой, наделяющей автора и ее команду большим кредитом доверия, помимо самих представленных в расследовании доказательств. Артист, о котором идет речь, мне тоже важен, многие его тексты очень откликаются, очень своевременно выходили и сильно поддерживали меня (другие не откликаются и порой триггерят, но я списывал это на "правила игры" в рэп-культуре, на браваду).

Я хотел написать сразу что-то большое, но побоялся что мне не хватит красноречия и формулировок. Потом я стал читать посты других, видеть как у многих умных и хороших людей съезжают акценты и происходит подмена понятий, а у людей с правильными акцентами и очень созвучными мне мыслями - разверзается ад в комментариях.

Мы с Катей возвращаемся в разговорах к этой теме каждый день, в итоге пришли к следующим тезисам, которые все же хочу зафиксировать:

1) Насилие - это всегда насилие. Физическое, сексуальное, эмоциональное, психологическое. Оно оставляет послевкусие, которое сложно с чем-то перепутать. И приводит к последствиям, которых сложно избежать.

2) Молчат о насилии часто годами, потому что "сама виновата", "да что ты придумываешь", "ну, это не насилие", "посмотри как плохо другим вот там-то, есть вещи поважнее/похуже", "не ломай ему судьбу", "все равно ничего не докажешь" + это стыдно, это страшно, это отрицается обществом, ты боишься что к тебе станут плохо относиться.

Так а все-таки: "Почему ты тогда так долго молчал(а)?!"

3) Любая война, захват заложников, убийства, выдача замуж против воли, злоупотребления властью, "бьетзначитлюбит" - это все насилие. Давайте признавать черное - черным уже на старте, тогда и насилия в глобальном масштабе будет становиться меньше.

Читать полностью…

Пост с демонстрационными материалами про тимпаностомию

Иногда педиатру приходится направлять ребенка на шунтирование барабанной перепонки (тимпаностомию) к ЛОР-врачу, что вызывает много вопросов у семьи. Чтобы лучше понимать самому как проводится эта небольшая операция, и лучше объяснять это родителям, полезно иметь под рукой демонстрационные материалы: фото и видео.

В этом посте собрал несколько полезных фотографий/схем, и сделал коллаж из пяти англоязычных роликов с включенными субтитрами (автоперевод на русский - корявенько, но понять можно).
https://vkvideo.ru/video-141911698_456239388

Исходные ролики лежат тут:

Myringotomy for Ear Infection
https://youtu.be/dCCh5mI3f8Q

ENDOCSOPIC MUCOID OTITIS MEDIA DRAINAGE
https://youtu.be/cBMxxI6hKNM

Tympanostomy (Pressure Equalization) Tube Placement in an Awake Patient
https://youtu.be/ED1j9QcpEuI

Ear Tube Surgery
https://youtube.com/shorts/AzqT9pIVmMs

Myringotomy, Ventilation tube insertion (Shepard)
https://youtu.be/onww_yRPgMw

Читать полностью…

Кейс о девочке, которая вдруг разучилась глотать

За дистанционной консультацией обратилась мама шестилетней девочки, мать в слезах и большой тревоге - ребенок в последние два дня испытывает проблемы с глотанием, давится, закашливается, жидкая еда начала иногда вытекать из ноздрей. Цитата: “При попытке пить воду, чай, жидкость попадает в нос, выливается через нос, если приподнять подбородок, жидкость идет в горло, когда пьет через трубочку меньше, говорит и грубую пищу глотать иногда трудно - ранее такого не было никогда”.

Анамнез: девочка соматически здорова, развивается по возрасту. Чувствительная, тревожная, есть малые моторные тики, у старшей сестры эпилепсия. После медицинской процедуры (МРТ, наркоз) появилась тревога, страхи, панические атаки, психиатр поставил генерализованное тревожное расстройство, получает медикаментозную терапию, при попытке отменить ее - панические атаки возвращаются.

Накануне вся семья болела респираторным вирусом. Два дня назад девочка по своему желанию ничего не ела весь день (взрослые в семье соблюдают религиозный пост - подражала им), и после 12 часов без еды начались эти странные эпизоды нарушения глотания.

Ситуация длится уже 2 суток, симптомы то проходят и ест понемногу, малыми порциями но без проблем, то снова обостряются - и тогда девочка опять давится, еда затекает в хоаны, паникует и рыдает. При этом ребенок нормально сглатывает слюну, и когда отвлекается (на мультфильмы) давится реже, чем когда сосредоточена на глотке́.

§ Ваша тактика, коллеги? Что бы сделали вы?
Расскажу как действовал я.

Прежде всего надо понять, это органическое или функциональное? То есть в этом пианино порваны струны и клавиши выломаны, или оно просто расстроено? Гуглим какую-нибудь статью по детским дисфагиям на приличном сайте и пробегаемся по перечню основных причин и их красным флагам:
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=dysphagia-in-children-90-P01991
(это попроще)
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2756218
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395513000692?via=ihub
(эти с доступом через Sci-Hub)

Не вижу никаких красных флагов за органическую патологию: ни дисфагии во сне, ни других признаков псевдобульбарного синдрома (осиплости и ухудшения четкости речи), ни травм, ни инфекций, ни симптомов вне принятия пищи и тд. Единственное к чему можно придраться (и то, если уж совсем параноить), так это к лекарствам, которые ребенку назначены от панических атак - ну вдруг у них в побочных эффектах есть дисфагия?

Теперь давайте посчитаем “баллы” за функциональное расстройство: тревожная девочка, паникующая мама, панические атаки в анамнезе, резкий старт после однодневного поста, непостоянство симптомов, отсутствие других симптомов кроме собственно дисфагии и тд.

В общем я рассказал маме что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических (и подчеркнул что я убежден что тут функциональное), объяснил что любые дополнительные обследования сейчас усугубят симптомы (из-за чрезмерного внимания к процессу глотания, из-за пугающих визитов к врачам и обследованиям, из-за усиления ипохондрических настроений в семье). Дал красные флаги (если они появятся - срочно вернуться к врачу и пересмотреть диагноз “функциональное”).

Сказал что происходящее с девочкой - это либо псевдодисфагия (страх аспирации)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-choking-2671885
либо фагофобия (страх делать глоток)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
Обучил кормить медленно, чайной ложкой (объем сопоставим с глотком слюны). Попросил не акцентировать внимание на проблеме, успокоиться и заражать спокойствием ребенка. И симптомы быстро пошли на убыль, мама присылает видео спокойно глотающего довольного ребенка ))

Читать полностью…

Диагноз пневмонии следует предполагать у младенцев и детей с респираторными симптомами, в частности, кашлем, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки и аномальными результатами физикального обследования легких.

Диагноз пневмонии может быть поставлен клинически у детей с лихорадкой и анамнезом или физикальным осмотром, подтверждающим инфекционный процесс в легких, с симптомами или признаками респираторного дистресса. Рентгенограммы не нужны у детей с легкой формой пневмонии. Тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрюкающее дыхание, втягивание уступчивых мест при дыхании, и признаки гипоксии - повышают вероятность пневмонии. Отсутствие тахипноэ помогает исключить пневмонию; отсутствие других признаков — нет.

В странах с ограниченными ресурсами, где наблюдается высокая распространенность пневмонии, один положительный респираторный признак повышает вероятность наличия пневмонии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать признак тахипноэ (> 60 вдохов/мин у младенцев <2 месяцев; > 50 вдохов/мин у младенцев от 2 до 12 месяцев; > 40 вдохов/мин у детей от 1 до 5 лет; и > 20 вдохов/мин у детей ≥ 5 лет) в качестве единственного критерия для определения пневмонии у детей с кашлем или затрудненным дыханием.

В развитых странах, с более низкой распространенностью пневмонии, для повышения уверенности в наличии пневмонии необходимо выявить несколько ее респираторных признаков (например, гипоксия, локальные хрипы, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки).

Рентгенологическое подтверждение. Инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии у детей с соответствующими клиническими данными, хотя рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать с осторожностью у детей с астмой и сопутствующей вирусной инфекцией.

Рентгенограммы следует назначать детям, которым требуется госпитализация, детям с неопределенным диагнозом, а также детям с тяжелой, осложненной или рецидивирующей пневмонией.

Рентгенологическое подтверждение не требуется у детей с легкой, неосложненной инфекцией нижних дыхательных путей, которые будут лечиться амбулаторно. Рентгенологические данные не могут надежно различать бактериальную, атипичную бактериальную и вирусную этиологию пневмонии. Рентгенологические данные должны использоваться в сочетании с клиническими и микробиологическими данными для принятия терапевтических решений.

Ни убавить ни прибавить, что называется.

Давайте еще раз, более простым языком: чтобы не пропускать пневмонию - достаточно считать частоту дыхания и следить за другими признаками одышки
https://vk.com/wall10208768_6571
При подсчете дыхания следуйте правилам:
- ребенок должен быть спокоен, занят тихой игрой или спать
- считайте только вдохи, и всегда за 60 секунд (а не за 15 секунд, а потом умножать на 4)
- каждый градус лихорадки учащает дыхание примерно на 5 вдохов в минуту.

То есть, если ребенок 1,5 лет (с кашлем и признаками острого заболевания) дышит в покое и при нормальной температуре тела 43 вдоха в минуту - то это тахипноэ и следует подозревать пневмонию. Но если у этого ребенка 39,2 - то 43 вдоха будут нормой, сперва снижайте температуру, потом ждите ВОЗовские “не более 40 вдохов”. При 39,2 норма станет до 50 вдохов в минуту.

Ну и самое важное: НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ РЕНТГЕНОГРАММУ легких ребенку без тахипноэ! Даже если там есть какой-то спорный очажок, это не повлияет на нашу тактику лечения (антибиотик все еще будет не нужен), но заметно усилит тревогу семьи и даже врача. Рентгенограмма нужна только детям с наличием факторов риска в анамнезе, или наличием тахипноэ при осмотре. Dixi!

PS И обратите внимание: ни аптудейт, ни любой другой современный источник - не рекомендует контрольную рентгенограмму (не надо делать снимок всем подряд после лечения). Контрольный снимок требуется только при плохом ответе на терапию, и/или при наличии факторов риска.

Читать полностью…

Вижу, плоховато читаются текстовые слайды в формате картинок.
Вот вам тогда они в формате pdf, там все четко

Читать полностью…

Пост о хронических болях в животе у детей

Уже завтра состоится мастерская ДокмедАкадемии, где я буду рассказывать о диагностике и лечении острых и хронических болей в животе у детей с ракурса амбулаторного педиатра. Слушателям будет доступна pdf-презентация с множеством переводных схем и таблиц, подборка интересных обзоров и гайдов, на основании которых я готовил эту презентацию, и разумеется, возможность задавать вопросы и дискутировать в чате слушателей вебинара. Приобрести доступ к вебинару можно здесь:
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1311

Несколько важных слайдов из завтрашней презентации и обзорную статью Американской академии педиатрии по хроническим болям https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/115/3/812/67247/Chronic-Abdominal-Pain-in-Children?redirectedFrom=fulltext - выкладываю в блог (см под постом).

Хронические боли в животе у детей - это очень частая жалоба в любом возрасте. Их можно разделить на органические (связанные с нарушением анатомии, и/или иннервации, и/или инфекционным поражением органа) и функциональные (когда нарушается только функция, без глубоких поражений).

Все родители “хотят” чтобы причина боли в животе у их ребенка была органической. Потому что так легче понять эту причину, легче в нее поверить / ее принять, и есть четкие алгоритмы лечения. Все врачи тоже “хотят” чтобы причина боли в животе оказалась органической. Потому что тогда ее можно подтвердить “золотым стандартом диагностики”, а значит в ней не придется сомневаться после постановки диагноза. Потому что ее легко объяснить (а часто и показать - на снимках КТ/МРТ или видео с эндоскопа) родителям и ребенку. Потому что есть четкие протоколы лечения.

Но правда в том, что подавляющее большинство причин хронических болей в животе - связано именно с функциональными расстройствами. Здесь врач часто не чувствует почвы под ногами, потому что анализами такой диагноз не подтвердить - только набором клинических критериев. Потому что сложно объяснять родителям, как такая масштабная проблема, испортившая жизнь ребенку и истощающая всю семью - может быть вызвана такой невнятной и трудноосязаемой причиной. Потому что не очень понятно как следует помогать, а если понятно - то зачастую под рукой нет необходимых инструментов и помогающих специалистов. Потому что функциональные (психосоматические) диагнозы очень стигмованы в обществе, и врачи боятся их озвучивать, опасаясь агрессии от родителей в стиле: “Самому тебе надо к психологу, доктор!” Ну и потому что врачу, как и родителю, очень трудно с неопределенностью, врач боится пропустить за функциональным расстройством органическую патологию, навредить ребенку запоздалой диагностикой, получить претензии или иск от родителей, испортить себе репутацию и тд. Поэтому многие врачи предпочитают бесконечно часто и избыточно глубоко обследовать детей, назначать множество смежных консультаций, и бесконечно перестраховываться (ничего при этом не объясняя семье, и только разогревая тревогу).

А еще функциональные расстройства требуют от врача гораздо более прокаченных навыков коммуникации, чтобы грамотно объяснять механизмы возникновения боли, объяснять почему вторичная выгода ребенка от такой болезни не является первопричиной, но может затруднять лечение. Объяснять при чем тут тревога, чем именно может помочь психолог и тд. Бережно и убедительно доносить до взволнованных родителей тонкие акценты и баланс.

В слайдах под постом перечислены основные органические причины боли в животе, основные функциональные, и способы отличить одно от другого.

Если подтверждаем органическую причину - открываем гайды/обзоры по ней и смотрим как лечить; как правило, по каждой разработаны четкие алгоритмы. Если подтверждаем функциональную причину, то я обычно даю родителям трехшаговый алгоритм помощи ребенку с функциональным расстройством (большая часть из которых является соматоформными):

Читать полностью…

Пост о лейкоцитурии и других мелких изменениях в моче у бессимптомного ребенка (микрогематурии, протеинурии, стерильной пиурии). Коллегам

К педиатру нередко обращаются семьи с жалобами на повышение уровня лейкоцитов в моче ребенка. Иногда этот анализ мочи назначил сам педиатр (перед прививкой захотел “убедиться в полном здоровье”, или плановая диспансеризация по возрасту - было положено назначить, или симптомы были), а иногда родители сдают сами, по своим соображениям. Так или иначе, на приеме нередко приходится видеть ребенка с лейкоцитурией у анализах:

1) в общем анализе мочи (центрифугированный, с микроскопией осадка), где более 10 лейкоцитов в каждом поле зрения
2) в анализе мочи по Нечипоренко (нецентрифугированный, с подсчетом лейкоцитов в 1 мм3) где более 2000 лейкоцитов в миллилитре мочи
3) в анализе мочи на автоанализаторе и/или мочевой тест-полоской, с очевидным повышением лейкоцитарной эстеразы, с/без положительными нитритами в моче.

§ Что делать если в моче лейкоциты, и есть данные за ИМП? Дообследовать в сторону ИМП!

Если у ребенка, вместе с повышенными лейкоцитами и нитритами в моче, есть симптомы инфекции мочевых путей (ИМП: повышение температуры без боливгорле/насморка/кашля + боли в животе/спине/боку + боль/дискомфорт/учащение при мочеиспускании + зловонный запах мочи), то следует подозревать цистит/пиелонефрит, сдать еще и посев мочи на стерильность, и анализы крови (ОАК и СРБ). Если общее состояние ребенка сильно страдает (и/или в анализах крови выраженные воспалительные изменения), можно сразу начать лечение уросептиками/антибиотиками, не дожидаясь пока анализ на стерильность будет готовиться (4-7 дней). Если состояние терпит - можно подождать и принимать решение уже опираясь на подоспевший анализ. Тут все просто, по крайней мере в гайдах и учебниках все четко прописано - открывай, читай и делай по алгоритмам:

https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Urinary_tract_infection/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0901/p278.html
https://www.nucleanord.fr/pdf/1-s2.0-S0302283814011816-main.pdf
https://www.analesdepediatria.org/en-update-spanish-clinical-practice-guideline-articulo-S234128792400200X
https://www.nice.org.uk/guidance/ng224/chapter/Recommendations
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/3/595/30724/Urinary-Tract-Infection-Clinical-Practice
https://cps.ca/documents/position/urinary-tract-infections-in-children
https://www.jpurol.com/article/S1477-5131(21)00068-1/fulltext

Но если ИМП нет - легко запутаться и растеряться. Давайте разберем остальные варианты.

§ Что делать, если лейкоциты в моче повышены, но других симптомов за ИМП нет? Пересдать мочу по наиболее высокому стандарту из доступных!

Прежде всего, следует помнить, что у маленьких детей почти невозможно собрать мочу правильно, и лейкоцитурия обычно связана с дефектами сбора мочи. Анализу, собранному с помощью “прилипающего к промежности мочесборника”, можно доверять только если этот анализ в норме. Если он не в норме - следует пересдать по строгим правилам: ребенка подмывают, держат на руках или сажают в ванну на корточки, когда струя мочи начинает литься - первой ее части позволяют течь не собирая (первые пару секунд от струи), затем подставляют стерильную баночку, собирают в нее 15-40 мл из середины струи, и убирают баночку.

Мочу нужно отвезти в лабораторию в течение 2 часов, либо можно хранить в холодильнике до 8 часов и только потом отвезти на анализ.

В некоторых странах за стандарт принято вовсе не принимать к анализу мочу, собранную из свободной струи, как минимум до тех пор пока ребенок не способен начать/прекратить мочеиспускание по просьбе родителя (примерно до 2 лет). У девочек и обрезанных мальчиков собирают строго мочевым катетером, у необрезанных мальчиков (которым проблемно ввести мочевой катетер) берут надлобковой пункцией. Звучит радикально, соотношение польза/риск неоднозначное, но показывает насколько проблема ложноположительных анализов мочи остро стоит в педиатрии.

Читать полностью…

Чаще всего встречаются следующие симптомы:
● Боль в области таза - 90%
● Наличие кисты яичника (по УЗИ или при пальпации) - 86%
● Тошнота с рвотой или без нее - 47-70%
● Лихорадка - 2 -20%

Главный риск, как и в других случаях, предотвратить некроз органа, у которого нарушено кровоснабжение. Некроз развивается за очень разный срок, от 8 часов до нескольких суток, и все же лучше не тянуть слишком долгим наблюдением дома, и не рисковать.

Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560675/

§ Как выглядит проглатывание магнитов?

Один магнит или несколько магнитов, проглоченных подряд - это обычное инородное тело ЖКТ (как монета или пуговица), как правило не имеющее симптомов. Скорее всего, оно выйдет естественным путем за 1-7 суток и не нанесет вреда.

Но магнит + другой металлический предмет, или более одного магнита, проглоченные В РАЗНОЕ ВРЕМЯ - это огромная проблема, потому что они начнут притягиваться друг к другу, располагаясь в разных участках ЖКТ (как правило, первая порция магнитов - в петлях тонкого кишечника, а вторая - в желудке), зафиксируют петли кишечника (вызывая кишечную непроходимость), и вызовут пролежни в точках давления, вплоть до перфорации полого органа, выхода пищевых масс и воздуха в брюшную полость, развития перитонита, и (впоследствие) спаечной болезни кишечника.

Симптомы проглоченных в разное время магнитов могут имитировать почти любую причину острого живота. Если у вас есть подозрение на проглатывание магнита - следует поднести компас к передней брюшной стенке и проверить, исходит ли от живота ребенка магнитное поле. Ну, и выполнить рентгенографию брюшной полости.

§ Как выглядит гастроэнтерит?

Это кишечная инфекция, с внезапным началом в виде многократной рвоты, чуть позже добавляется диарея, повышение температуры, недомогание и боль в животе. Иногда боль в животе является первым симптомом, рвота добавляется спустя 1-4 часа, и приносит четкое облегчение (в отличие от рвоты при “остром животе”).

Подробно писал о гастроэнтерите тут:
https://vk.com/wall-141911698_1220
/channel/DrButriy/4319

§ Как выглядит острое пищевое/лекарственное отравление?

Не следует путать гастроэнтерит (вирусное/бактериальное заболевание кишечного тракта, при котором вирусы или бактерии попадают в желудок и начинают размножаться там, принося вред), с пищевой токсикоинфекцией (как правило, бактериальным заболеванием, при котором микробы размножаются и выделяют токсины в продуктах питания до того как эти продукты используют в пищу, а попадая в организм - вредят самими токсинами). Разница в том что при гастроэнтерите больные заразны для здоровых, и инкубационный период составляет около суток или нескольких суток. А при ПТИ больные не заразны для здоровых, и инкубационный период подозрительно мал (нередко человек не успевает встать из-за стола за которым принял отравленную пищу, как уже начинается рвота и и боль в животе).

Также отравление может вызвать передозировка лекарств и некоторые яды из бытовой химии. Лечение заключается в срочном промывании желудка, введении антидотов (когда они существуют и доступны), поддерживающей и симптоматической терапии, нередко в условиях реанимационного отделения.

Подробнее: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/food-poisoning/symptoms-causes

§ Как выглядит диабетический кетоацидоз?

Старт диабета первого типа имеет ряд неочевидных и исподволь развивающихся симптомов, но иногда кетоацидоз проявляется бурно, в виде рвоты и боли в животе (из-за раздражения брюшины избытком кетоновых тел).

О признаках СД1 подробно писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1188
/channel/DrButriy/1332

§ Где почитать подробнее об острой боли в животе у детей?

Статья об острой боли WBHF 2017
https://wbhf.walterbushnell.com/publications/bush-beats/item/365-acute-abdominal-pain,-differential-diagnosis-and-initial-pain-management?yqrid=304d3be5

Статья об острой боли AAFP 2016
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0515/p830.html

Читать полностью…

Типичный аппендицит имеет следующие ОСНОВНЫЕ симптомы:
● Отсутствие аппетита;
● Боль в околопупочной области (в первые несколько часов);
● Рвота, которая присоединяется уже после появления боли в животе;
● Через 2-5 часов от начала боль мигрирует от пупка в правый нижний квадрант.

У некоторых детей встречаются также ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ симптомы:
Усиление боли в животе при движении / ходьбе или изменении положения тела в постели;
Лихорадка (обычно возникает через 24–48 часов после появления симптомов);
Болезненность изначально в правом нижнем квадранте;
Признаки локализованного или генерализованного раздражения брюшины, такие как: усиление боли при прыжках, тряске, кашле;
Непроизвольное сокращение мышц при пальпации живота (“доскообразный живот”);
Усиление боли при резком убирании руки, пальпировавшей живот.

Существуют разные шкалы вероятности аппендицита, одну из них прикрепил под постом.

Следует также помнить о “двухволновом” течении боли при аппендиците. Иногда ребенок не говорит о боли сразу (чаще всего скрывают или преуменьшают боль подростки, зная что это может быть аппендицит и, боясь операции). Если не вмешиваться в естественное течение аппендицита более 8-24 часов, то после периода сильной боли - может начаться “светлый промежуток”, когда боль проходит полностью или почти полностью, примерно на 6-12 часов. Это связано с отмиранием нервных окончаний в стенке аппендикса из-за гнойного воспаления в стенке. Но после светлого промежутка боль возвращается, и гораздо сильнее - это связано уже с разрывом аппендикса и вытеканием гноя и каловых масс в брюшную полость, с развитием локального/общего перитонита.

Главная забота родителей и врачей при аппендиците - выявить его вовремя, и хирургически удалить аппендикс до того как он прорвется и осложнится перитонитом.

Если вы подозреваете у ребенка аппендицит - вы можете понаблюдать за ним 1-3 часа (НЕ КОРМИТЬ, НЕ ПОИТЬ!), и если боль не проходит, или даже усиливается и смещается в правую подвздошную область - необходимо отвезти его в приемный покой детской хирургии (самостоятельно или на скорой помощи) или в emergency. Там хирург осмотрит опытной рукой, наверняка назначит очистительную клизму (запор и каловый завал нередко имитируют острый живот; если дело в запоре, тогда после клизмы и опорожнения кишки - боль пройдет), назначит общий анализ крови, с-реактивный белок и УЗИ аппендикса (будут готовы в течение часа). Если сможет сразу исключить острый живот - отпустит домой (или перенаправит в другое отделение/больницу, например инфекционную). Если сможет сразу сказать что нужна операция - поднимет в отделение и начнет готовить к операции. Если будет сомневаться - может понаблюдать в приемнике пару часов, дождаться результатов анализов и УЗИ, может поднять в отделение и понаблюдать в течение суток динамику, а уже потом принять решение отпустить или оперировать.

Главный риск при аппендиците - затянуть с постановкой диагноза, упустить время, и получить осложнение в виде разрыва аппендикса, и перитонита. В таком случае объем операции будет заметно больше, а длительность лечения и восстановления, как и частота осложнений - заметно выше. Кроме того, в будущем увеличивается риск развития спаечной болезни.

Подробнее https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/

§ Как выглядит инвагинация кишечника?

Инвагинация кишечника - это острое состояние, при котором кишечник вставляется сам в себя, словно подзорная труба (или как селфи-палка), что сдавливает сосуды в стенке кишки, вызывает нарастающий отек стенки, нарушает и движение пищевых масс по кишечнику, и кровоснабжение стенки кишечника. Инвагинация возникает обычно у детей с 4 до 36 месяцев жизни, и чаще всего в илеоцекальном углу (там где тонкая кишка переходит в толстую, рядом с аппендиксом).

Читать полностью…

Ко мне наконец пришли авторские экземпляры моей новой книжки, буду раздаривать друзьям)

Родители покупают, фоткают, периодически тегают меня, это приятно.

А Читай-город вот опросик запустил, на пять самых интересных вопросов я им запишу видеоответы. Это тут:
https://vk.com/wall-22142529_1364499

Книгу можно купить тут
https://www.chitai-gorod.ru/r/YoRrQ?erid=2W5zFJUK2fa

Пойду думать над следующей)))

Читать полностью…

UPD по результатам последнего поста мне в личку написал коллега-эндоскопист, Вадим Олегович Теплов, защитивший кандидатскую на теме лечения детей, проглотивших батарейки. С его разрешения, репостну сообщение в блог целиком, в нем полезные ссылки для коллег, в том числе на диссертацию.

Читать полностью…

Что делать, если проглоченная батарейка попала в желудок? Клинический случай

Я часто пишу о проглатывании детьми плоских батареек. Я хочу, чтобы это отпечаталось в памяти на уровне рефлекса, и у родителей, и у коллег. Чтобы никому в голову не могло прийти ждать и терять время (вместо того, чтобы ехать срочно в больницу) после проглатывания ребенком батарейки. Главный риск проглатывания батарейки в том, что она часто застревает в пищеводе и начинает его повреждать сразу тремя способами:
- механическим давлением на близлежащие ткани;
- вытеканием из нее едких химических веществ;
- электрическим током, вызывающим электрохимический ожог в тканях к которым батарейка прикасается.

Посмотрите еще раз видеоролики из этого поста, они очень наглядно показывают процесс “шипения” батарейки в тканях:
https://vk.com/wall-141911698_4117
/channel/DrButriy/7109

Помните, что повреждение батарейкой пищевода начинается уже через 15 минут, а значимые повреждения (которые потом будут заживать через рубцевание пищевода, с его сужением и необходимостью бужирования) могут возникать уже после 2 часов стояния батарейки в пищеводе!

Поэтому, если батарейка в пищеводе - никаких вариантов быть не может: надо как можно скорее удалить ее эндоскопом. Но что делать, если она уже прошла пищевод? Если она провалилась в желудок - риск повреждения пищеварительного канала сразу становится низким (но не нулевым), стоит ли лезть эндоскопом, или уже отпустить ее “по течению”?

Эндоскопом можно зайти не во все отделы ЖКТ. Через рот обычно можно достать только до двенадцатиперстной кишки (расположена сразу после желудка), через анус можно дойти чуть выше илеоцекального клапана (место где тонкая кишка переходит в толстую). Между этими частями ЖКТ расположен тонкий кишечник, и вот из него эндоскопом не достать никак, либо ждать, либо (если есть данные за перфорацию и грубые осложнения) входить на полостную операцию на животе. Тонкий кишечник - недосягаемая эндоскопу область, но хорошо то, что по ней батарейка движется быстро, почти никогда там не застревает и не успевает нанести ему значимый вред. Так все-таки, если она еще в желудке, то есть самый опасный участок (пищевод) прошла, но еще досягаема для удаления эндоскопом: стоит ли идти на эндоскопию, или уже ждать? Ответ тут не очевиден, вчера мне пришлось с этим вопросом поразбираться.

Клинический случай:

Вчера поздно вечером на дистанционную консультацию (текстовый чат) обратилась мать полуторагодовалого ребенка за, получается, третьим мнением. Они находятся не в России, ребенок достал из игрушки и проглотил крупную плоскую батарейку. Испугались - поехали в emergency, там выполнили рентгеновский снимок туловища (первая картинка под постом), сказали что батарейка уже в желудке, можно не доставать, тем более что эндоскописта у них нет, к нему пришлось бы ехать 50 км в другую больницу, это не обязательно. Езжайте домой, следите за красными флагами, в течение 7 дней выйдет с калом - если нет, или если будут красные флаги (тяжелая боль в животе, рвота, кровь в стуле), то возвращайтесь.

Мать связалась со знакомым хирургом из России, за вторым мнением, показала ему РГ-снимок. Он не согласился с врачом emergency, сказал что надо удалять пока она в желудке, езжайте в больницу обратно. Тогда мать связалась со мной, я еще не спал и оперативно начал отвечать.

Я не очень силен в рентгенограммах живота и сперва убедился что батарейка именно в желудке, для этого зашел на Радиопедию, ввел в поиске “батарейка в желудке” и посмотрел на каком уровне она должна быть.
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-4
https://radiopaedia.org/cases/ingested-battery-child-1
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-1
Уровень тот - да, она в желудке.

Читать полностью…

изначально на русском:

Читать полностью…

И чтобы два раза не вставать. Да, в инструкции к Форлаксу (и даже к Miralax) записаны дозы не более 0,5 гр/кг/сут. Но вот вам статья из аптудейта, в которой очищающая доза 1,5 гр/кг/сут прописана черным по-английски. Вот вам гайдлайн ESPGHAN от лохматого 2014 года, где также прописана эта доза. https://www.espghan.org/knowledge-center/publications/Gastroenterology/2014_Evaluation_and_Treatment_of_Functional_Constipation_in_Infants_and_Children2
Сейчас появляются исследования, где предлагается детям давать еще бОльшие дозы: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14720

Никто не будет давать такие дозы без повода, врач взвешивает пользу и риск. Но при тяжелом запоре и каловом завале (fecal impaction) дозы ниже просто не будут работать, и если вы дадите меньшую дозу - просто разочаруетесь в макроголе.

Читать полностью…

Мы в медицине руководствуемся правилом “лечение не должно быть тяжелее болезни”. Ну так скажите мне пожалуйста, КАКИМИ должны быть побочные эффекты от слабительных, чтобы перевесить все эти осложнения запоров? Что такое с ребенком должно делать лекарство, чтобы вы взвесили за и против, и предпочли рискнуть осложнениями запора (которые несравнимо вероятнее и тяжелее), а не осложнениями терапии?! Проблема в том что и родители и врачи обычно не учитывают в этом уравнении осложнения запора вовсе; типа если я дам слабительное и что-то пойдет не так - то это я буду виноват, а если не дам лекарство и будет осложнение запора - то ручки-то вот они, я ничего не давал, оно само, я тут ни при чем. Это инфантильная позиция, но слишком многие на нее попадаются.

Итак, давайте повторим еще раз: СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА, ПРОСТАЯ ПОШАГОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Суть лечения функционального запора (без органической патологии, без признаков упорного запора и/или диссинергической дефекации) заключается в

1) подборе адекватной дозы слабительного, которая сделает дефекацию соответствующей четким критериям:
- два раза в день
- кашицеобразной (6 тип по Бристольской шкале кала)
- без “каловой пробки” (первой порции плотного стула большого диаметра)
- без боли и дискомфорта
- не слишком жидкой (ребенок должен уметь пукнуть и не испачкать трусики).

2) на фоне этой терапии следует постепенно отучать от вредных туалетных привычек (от привычки сдерживать позыв, прежде всего) и приучать к полезным привычкам (в идеале надо прийти к привычке опорожнять кишечник по утрам, после завтрака - это избавит от необходимости терпеть в школе до дома).

Типичная причина запоров заключается в том что однажды у ребенка была плотная болезненная дефекация (для этого не обязательно делать какие-то родительские ошибки, или погрешности в диете - оно и само по себе случается) и дальше ребенок вошел в порочный круг сдерживания. Реже причиной становятся особенности развития ребенка (аутизм, оппозиционно-вызывающее расстройство, СДВГ), или местные процессы около ануса, доставляющие боль или дискомфорт (перианальный стрептококковый дерматит, например).

Основная информация о детских запорах - в этой брошюре:
https://psv4.userapi.com/s/v1/d/9zkDJWO8dvMzwdo3FYr9bxsonvU-da8eZEOKRVsDRDNaHh4JtuGJCzjLnpyMa4QJ1NyWtJeNhN9Qlsdq44AYkIybxkNgdLLyeTXf_UwwOF9yK0axgYUTiw/Obschie_svedenia_o_detskom_zapore_dlya_roditeley.pdf
/channel/DrButriy/4928

Подробная лекция о запорах у детей (от гастроэнтеролога, детского колопроктолога и педиатра) тут:
https://vk.com/wall-141911698_3706
/channel/DrButriy/6086

При первичном осмотре педиатр по анамнезу и физикальному осмотру исключает красные флаги (наличие этих критериев заставляет задуматься - действительно ли это просто функциональный запор, нет ли необходимости глубоко и агрессивно обследовать и искать органические причины запора).

Если запор не лечить годами, рано или поздно он приведет к недержанию кала, из-за перерастяжения кишечника. Механизм иногда родителям неочевиден, но если разобраться - он весьма прост (см картинку под постом). Кишка переполняется плотным калом, ей дальше уже некуда растягиваться, и тогда мягкий кал сбоку начинает обтекать твердый кал и пачкать трусы бесконтрольно.

Таблицу слабительных разрешенных у детей размещал под этим постом:
/channel/DrButriy/6894
https://vk.com/wall-141911698_4073

Самым популярным (потому что самый безопасный и эффективный) препаратом лечения детских запоров является макрогол (macrogol, во многих странах его называют также Polyethylene Glycol 3350, или Polyethylene Glycol 4000 - это все одно и то же!) В России самое известное его торговое название это Форлакс, в Америке и Европе самое известное его торговое название это Miralax

Лечение состоит из трех этапов

1) ЭТАП: ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА

на этой стадии макрогол дается в самой большой дозе, 1,5 гр/кг/сут (иногда можно и больше). Растворяется в 100 мл воды и выпивается утром; если трудно выпить ребенку - допустимо подмешивать в приятную еду (в небольшой объем и весь доесть!) а потом запивать приятной ребенку жидкостью.

Читать полностью…

Коллеги, новая загадка. О ребенке с необычно медленной динамикой петехиально-пурпурной сыпи

За дистанционной консультацией обратились родители девятилетней девочки. Встречала Новый год с родителями в Танзании (Африка), в конце января вернулась в Россию, успела выйти в школу. Через неделю после возвращения в Россию, заболела тяжелым гриппом А, на фоне которого возникла бледная геморрагическая сыпь на голенях, которую скорая помощь приняла за первые признаки менингококковой инфекции, госпитализирована в инфекционный стационар.

Сыпь имела вид “скопления петехий”, очаги до 1 см диаметром, была ограничена голенями, имела очень медленную динамику. Менингококцемия исключена (как и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, IgA васкулит, болезнь Виллебранда и прочее очевидное), суставы и живот не болели, ребенок пролечен от гриппа, выписана домой, вернулась в школу. При этом петехиальная сыпь побледнела, но осталась на голенях, убывает очень медленно, пятно выцветает в центре, а по периферии контур из мелких петехий держится более 2 недель на одном месте.

Спустя неделю в школе снова заболела ОРВИ, но в этот раз обсыпало гораздо масштабнее и ярче, пятнами (в виде скоплений мелких петехий) до 2-3 см в диаметре, иногда сливных - все ноги, руки, живот, ягодицы; меньше спину. Лицо чистое совсем. Госпитализирована в гематологический стационар, проведено расширенное обследование, все анализы в норме, включая коагулограмму (кроме ANCA 1:10, при норме менее 1:40), выписана с невнятно сформулированным синдромальным диагнозом, без конкретики, продолжает получать дома капельницы с тиосульфатом натрия и преднизолоном. Рекомендована консультация иммунолога в центре Рогачева в Москве, назначена дата приема через месяц. Родители опасаются так долго ждать, боятся лейкоза и других ужасов, пришли за вторым мнением ко мне.

При этом девочка чувствует себя хорошо, не было и нет суставного синдрома, гепатоспленомегалии, потери веса, слабости, изменений в анализах (кроме небольших воспалительных изменений, вполне коррелирующих с гриппом, а затем с ОРВИ). Мама, папа и младший брат (бывшие с ней в Танзании) здоровы.

Фотографии сыпи предоставить не могу (нет согласия родителей). Но предлагаю пораскинуть мозгами и почитать. Ответ (мою версию происходящего, по крайней мере) дам через сутки, фото сыпи моей версии диагноза (из учебников и обзоров) приложу к посту.

#Бутрий_загадки
#Загадки_Бутрий

Читать полностью…

Мораль: не забывайте о функциональных расстройствах, коллеги. Их много и они иногда проявляются очень вычурно, и имитируют большую проблему. Взвешивайте тщательно, нужны ли дополнительные обследования, особенно пугающие ребенка, точно ли без них не обойтись. Понимаю, исключить органику очень хочется, а полагаться только на анамнез и свой осмотр - иногда очень тревожно для врача. Но если назначенные вами обследования усугубят симптомы, то вы нарушите принцип “не навреди”.

Читать полностью…

Подробнее почитать о пневмонии родителям:
https://www.kidshealth.org.nz/pneumonia/pneumonia-in-children
https://kidshealth.org/en/parents/pneumonia.html
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions---pediatrics/p/pneumonia-in-children.html
Посмотреть на видероликах как выглядит одышка, тахипноэ и втяжение уступчивых мест грудной клетки у детей с пневмонией (и другими заболеваниями легких):
https://www.kidshealth.org.nz/signs-that-children-are-struggling-to-breathe
https://youtu.be/yBVk_Bnyadc
https://youtu.be/qsFR8evfrK8
Для коллег приложу под постом статью из аптудейта, кто захочет вчитаться подробнее в диагностику.

PPS слайды под постом взяты из моего вебинара по кашлю у детей, он лежит здесь: https://academy.docmed.ru/butriy

Читать полностью…

Пост о пневмонии, или “А оно вниз не опустится?”

Воспаление легких (пневмония) является опасным заболеванием, иногда первичным (развивается сразу, у ребенка который вчера был здоров), чаще вторичным (развивается как осложнение ОРВИ или гриппа). Любая “простуда” теоретически может привести к пневмонии, это вызывает тревогу у родителей, страх что кашель/мокрота “опустится вниз”, желание дать антибиотики, средства от кашля или иммуномодуляторы “чтобы не опустилось”.

Вопросы о вероятности развития осложнения в виде пневмонии амбулаторный педиатр слышит от родителей каждого третьего ребенка с ОРВИ, и, разумеется, сам опасается этого. На то чтобы не пропустить пневмонию - направлена львиная доля “красных флагов” при ОРВИ:
https://vk.com/wall-141911698_1255
/channel/DrButriy/1490
Многие родители тревожатся настолько сильно, что почти заставляют педиатра дать антибиотик заранее. Многие врачи боятся бактериальных осложнений (прежде всего пневмонии) настолько сильно, что привыкли давать антибиотик любому ребенку, если он лихорадит трое суток и пока не началась положительная динамика лихорадки. Потому что за избыточное назначение лекарств российского врача не накажет никто, а вот за недодиагностику и “пропущенный” диагноз - накажут запросто.

Постепенно диагноз пневмонии в педиатрии превратился в жупел, пугалку. Его подозревают и им пугают родителей намного чаще, чем на то есть реальные основания. Врачи стационара выставляют “пневмонию” почти любому кашляющему ребенку, особенно, если есть хрипы (и уже неважно какие именно хрипы): и потому, что по ОМС “пневмония” оплачивается больнице лучше чем “бронхит” или “ринофарингит”; и потому что в эпоху врачей-блогеров и популяризации доказательной медицины, многие родители с настороженностью относятся к назначению антибиотиков, спрашивают врачей на чем основано такое назначение - а если им сказать что у ребенка ЖЕ ПНЕВМОНИЯ, то они пугаются и спрашивать перестают обычно.

Рентгенологи, которые воспринимаются как “истина в последней инстанции” в вопросе “так есть пневмония или нет” тоже заразились этой “болезнью” и либо пишут заключения в стиле “я не сказала да, Милорд - вы не сказали нет” (“нельзя исключить очаг пневмонии в S6 справа, сопоставить с клиническими данными”, - и тд), либо и вовсе выбирают сгустить в любой непонятной ситуации, категорично пишут “пневмония” там где уплотнение с трудом просматривается.

Все это приводит к большой тревоге родителей, к избыточному назначению антибиотиков, к профанации диагностики и недополучению детьми адекватной терапии. Например, у меня нередко на приеме (очном или дистанционном) дети, родители которых заходят с запросом У РЕБЕНКА ВОСЕМЬ ПНЕВМОНИЙ ЗА ЭТОТ ГОД!!!!!, но при сборе анамнеза оказывается что все это были обструктивные бронхиты
https://vk.com/wall-141911698_3651
/channel/DrButriy/5897
Подбираю им адекватную базисную терапию, убираю триггеры - и “пневмонии” заканчиваются.
Это рождает большое недоверие к коллегам, привычку перепроверять, самому пересматривать рентгенограммы. Во врачебных чатах и группах регулярный запрос: “Посмотрите со мной снимок, пожалуйста. Рентгенолог описывает пневмонию, а я не вижу. Это он перебдел или я плохо читаю снимки?!”

ТАК КАК ЖЕ ОТЛИЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ ОТ ПЕРЕСТРАХОВКИ?! Родителю, или даже врачу?

Давайте вернемся к основам. Ключевой признак пневмонии - это не долгая температура, не “бактериальные” изменения в анализах, не сильный кашель и даже не спорные изменения на рентгенограммах (если уж на то пошло, при настоящей пневмонии ни у кого не возникнет сомнений есть ли на снимке очаг в легких - он будет очень очевидным) - это все косвенные признаки. Главный признак пневмонии - это ТАХИПНОЭ (учащение дыхания в покое выше возрастной нормы). Это очень простой критерий, и следить за ним вполне под силу родителю без медицинского образования, и тем более врачу.

Далее цитата из UpToDate, приведу дословно, чтобы не быть голословным:

Читать полностью…

ШАГ 1
Объяснение природы боли/расстройства, заверение что обследование не показало опасных причин для этих симптомов у ребенка, заверение что прогноз благоприятный. Настойчивая рекомендация прекратить бесконечные обследования, прекратить активные выспрашивания симптомов у ребенка, возвращение ребенка в рутину дня (школа, кружки, спортивные секции, встречи с друзьями, хобби). Выдача семье списка красных флагов (опасных симптомов, появление которых потребует срочного визита к врачу и повторного обследования). Составление плановых чекапов (раз в 3-12 мес сдать кровь на то и это, повторить УЗИ, и с этими результатами посетить врача). Обсуждение реалистичных целей лечения (цель не в том чтобы боль/тошнота прошла раз и навсегда - такая цель слишком завышена, и невозможность ее достичь будет фрустрировать ребенка; цель в том чтобы минимизировать эту боль/симптомы, и чтобы она/они перестали мешать ежедневной деятельности ребенка).

Часто одного этого шага достаточно чтобы ребенок и семья успокоились, ребенок перестал придираться к каждому неприятному ощущению в животе, и проблема ослабла, или даже прошла.

ШАГ 2
Если первый шаг не помог - пробуем подключать симптоматическое лечение: обезболивающие, спазмолитики, пробную диету (lowFODMAP или другую), слабительные, клетчатку, пробиотики и тд. При абдоминальной мигрени - триптаны, а иногда и базисную терапию.

На этом шаге также бывает полезно подключить психолога или психотерапевта, наладить качество сна, пролечить железодефицитную анемию и другие дефициты (если они есть).

ШАГ 3
Если все это не помогает несколько месяцев - пора подключать антидепрессанты. Трициклические или СИОЗС, смотря с чем мы столкнулись (это можно сделать и без психиатра).

На этом этапе следует обсудить вариант консультации психиатра (исключить коморбидные психиатрические состояния, оптимизировать подбор антидепрессантов) и подключения других препаратов из его арсенала.

Подробнее о подходе к ребенку с хронической болью в животе рассказывал тут:
https://youtu.be/W0BXSjfhUaQ
О диагностике/лечении функциональных расстройств у детей в целом - тут:
https://youtu.be/3zLU60OUmmM

До встречи завтра на вебинаре (кто не сможет онлайн - далее он будет доступен в записи).

Читать полностью…

§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными. А кроме того, обнаружили и микрогематурию (повышение эритроцитов в моче), а то и протеинурию (повышение белка в моче). Выполнить УЗИ и отдавать урологу/нефрологу.

Или (если ситуация выглядит безопасной: белка менее грамма, и эритроциты повышены тоже совсем немного) самому покрутить по алгоритмам микрогематурии:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/haematuria/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8815596/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879522611000054

И алгоритмам протеинурии:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564390/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0215/p248.html
https://cavuhb.nhs.wales/files/welsh-clinical-network-for-paediatric-nephrology/guidelines-for-the-management-of-proteinuria-pdf/

§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными, а эритроциты и белок в норме? Называть это “стерильной пиурией”, покопать в сторону ее причин (они довольно редкие), и если “раскопки” намекают на что-то подозрительное - отправить к профильному узкому специалисту (урологу, нефрологу, гинекологу, ревматологу, гематологу и тд - смотря кому больше по профилю).

По стерильной пиурии у взрослых информации больше (да и мочу они правильно собирают чаще), у детей пока видел совсем мало статей.
Кратко/вскользь упоминается много где, например
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599548/
Подробно пока видел только в этой статье:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8114235/
Можно использовать ее как чек-лист для проверки, чтобы ничего не упустить.
Также можно почитать непедиатрические статьи:
https://pavilionhealthtoday.com/fm/assessment-of-sterile-pyuria-in-primary-care/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1410052
https://bjgp.org/content/bjgp/66/644/e225.full.pdf

PS Не следует путать стерильную пиурию с бессимптомной бактериурией. Вторая тоже нередко объясняется банальным дефектом сбора мочи (особенно когда в посеве определяется более одного возбудителя), но давно и подробно описана как отдельный вид ИМП, почти всегда безопасный/самопроходящий, и почти никогда не требующий лечения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441848/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p99.html

Читать полностью…

Статьи:
Неотложная помощь ребенку с острой болью в животе UpToDate
Причины острой боли в животе у детей UpToDate
(см pdf в комментах под постом)

Читать полностью…

Симптомы: внезапное начало острой боли в животе у младенца или ребенка ясельного возраста. Боль прерывистая, спастическая, сильная, сопровождается безутешным плачем и подтягиванием ног к животу, часто с бледностью кожи. Эпизоды усиления боли обычно происходят с интервалом в 15–20 минут. Со временем они становятся более частыми и более сильными. Ребенок может впасть в летаргию (пугающую сонливость, заторможенность).

Рвота является заметным симптомом, часто начинающимся вскоре после первых эпизодов боли в животе. Первоначально рвота может быть без желчи, но затем в рвотных массах обычно появляется желчь, по мере прогрессирования непроходимости. В правой части живота нередко можно нащупать колбасовидное уплотнение кишечника.

В 25 процентах случаев у ребенка может начаться кровавый стул (кал не намазан кровью, а пропитан ей насквозь, словно малиновое/смородиновое желе). Наличие обильно прокрашенного кровью стула является показателем некроза кишечника. Однако сам по себе кровавый кал не является противопоказанием к попытке неоперативной репозиции (расправления инвагината без разрезов), при условии, что нет никаких признаков перфорации на рентгенограмме брюшной полости.

Если вы подозреваете у ребенка инвагинацию кишечника - не следует применять выжидательную тактику более 1 часа. Главная цель при инвагинации - расправить кишку до того как произойдет некроз (омертвение) кишечной стенки, попавшей в “ловушку”. Некроз может начаться уже через 2-3 часа от начала болей.

Хирург поднимет ребенка в отделение сразу, и попытается сделать воздушную клизму, буквально надуть кишку, как воздушный шарик, и расправить этим инвагинат. Если не получится - он даст наркоз и попробует расправить без разреза, глубокой пальпацией живота. Если и это не поможет - войдет в брюшную полость, расправит кишку руками и убедится что стенка жизнеспособна. Если уже произошел некроз части кишки, попавшей в инвагинат - хирургу придется ее иссечь, и ушить здоровые части кишечника конец-в-конец, либо даже вывести колостому на первое время.

Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/

§ Как выглядит перекрут яичка, или “острая мошонка”?

Яички у мальчиков располагаются в мошонке, хотя могут ненадолго уходить в паховые каналы при холоде, страхе или щекотке (после 14 лет эта функция пропадает). Яички окружены несколькими оболочками, и иногда плоховато в них фиксированы, из-за чего может произойти перекрут сосудов, нарушение кровоснабжения яичка, и даже некроз яичка.

В типичном случае перекрута болит не живот а мошонка, кроме того, мошонка отекает до размером кулака взрослого мужчины, и никаких сомнений в диагнозе не бывает. Но иногда ребенок жалуется на боль в животе и диагноз бывает поставить непросто. В этом помогает шкала TWIST (см картинку под постом).

Типичное время начала боли - ночь или раннее утро. Многие мальчики сообщают что раньше так уже болело но проходило само. Кремастерный рефлекс (убегание яичка в паховый канал при щекотке или холоде) почти всегда пропадает при перекруте, яички подтянуты к верхней части мошонки. Также может быть тошнота и рвота.

При подозрении на перекрут следует обратиться в приемный покой к урологу, доктор осмотрит, выполнит УЗИ мошонки, и возьмет ребенка на операцию, где “раскрутит” яичко и зафиксирует чтобы перекрут не повторился. Главный риск - некроз яичка, который происходит за 3-12 часов. Если он произойдет - хирургу придется удалить яичко.

Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448199/

§ Как выглядит перекрут яичника?

Перекрут яичника - хирургическое заболевание девочек/девушек/женщин, суть которого заключается в полном или частичном повороте яичника на его связках, что приводит к частичному или полному нарушению его кровоснабжения. Случается в любом возрасте.

Типичные симптомы: острое начало умеренной или сильной тазовой боли, которая может быть диффузной или локализованной с одной стороны, часто с тошнотой и рвотой у пациентки.

Читать полностью…

Пост об аппендиците и другом “остром животе” у детей

Жалобы на острую боль в животе у ребенка являются частой причиной тревоги родителей и обращений к педиатру. Чаще всего причины боли в животе не опасны и проходят без лечения, но в некоторых случаях боль может указывать на серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства (для краткости прижился термин “острый живот” - то есть внезапно возникшая боль в животе, связанная с заболеванием, требующим хирургического лечения). Как отличить безопасные причины боли в животе от острого живота - постараюсь рассказать в этой статье.

Я активно готовлюсь к вебинару для детских врачей и любознательных родителей, по болям в животе у детей. По традиции, объединю часть найденного/переведенного для вебинара в общедоступный пост. Если захотите погрузиться подробнее и позадавать вопросы - приходите на вебинар:
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1287
Итак

§ Основные сведения:

Симптомы и признаки, которые увеличивают вероятность хирургической причины боли в животе:
- лихорадка;
- рвота с желчью и/или кровью;
- кровавая диарея;
- отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;
- непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- вынужденное положение тела ребенка;
- усиление боли при при сотрясении брюшины (рукой врача, кашлем, или подпрыгиванием ребенка).

В разном возрасте у ребенка бывают более вероятны одни причины, чем другие (см таблицы под постом). Поэтому возраст может быть подсказкой в диагностике.

У младенцев и детей ясельного возраста врачи должны в первую очередь исключать врожденные аномалии: включая незавершенный поворот кишечника (он же “заворот кишок”), ущемленную грыжу, дивертикул Меккеля, а также инвагинацию кишечника.

У детей школьного возраста причиной острой боли в животе чаще являются запоры (острый каловый завал) и инфекционные причины боли, такие как гастроэнтерит, колит, а также респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей.

У девочек-подростков врачи должны прежде всего исключать воспалительные заболевания органов малого таза, беременность, разрыв кисты яичника или перекрут яичника.

Стартовые лабораторные анализы включают: общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, общий анализ мочи и тест на беременность. Рентгенография брюшной полости может использоваться для диагностики запора или непроходимости кишечника.

Ультразвуковое исследование является первоначальным выбором у детей для диагностики холецистита, панкреатита, кисты яичника, перекрута яичника или яичка, воспалительных заболеваний органов малого таза, патологий, связанных с беременностью, и аппендицита.

Аппендицит является наиболее распространенной хирургической причиной острой боли в животе, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте. Если аппендикс нечетко виден на УЗИ, для подтверждения диагноза можно использовать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

У детей до 5 лет почти всегда боль локализуется около пупка, это связано с незрелостью “солнечного сплетения” нервов. После 5 лет ребенок уже может более четко показать локализацию болей. Чем дальше боль от пупка, тем больше стоит насторожиться, особенно у детей до 5 лет.

§ ВАЖНО! Как только появилось обоснованное подозрение на острый живот - ребенку следует запретить принимать пищу, питье и лекарства через рот. Пища держится в желудке от 2 до 8 часов, если потребуется операция - наркоз опасно давать на полный желудок, может начаться рвота с аспирацией. Поэтому хирургам либо придется промывать желудок (это страшно и мучительно для ребенка), либо придется откладывать операцию на несколько часов (что увеличивает риск осложнений).

Дальше коротко пройдемся по основным причинам боли в животе и как их распознать.

§ Как выглядит аппендицит?

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка толстой кишки, слепо заканчивающегося небольшого придатка кишечника.

Читать полностью…

Сергей Александрович, доброго времени суток! Извините за беспокойство, не мог остаться в стороне без комментария по поводу поста с батарейками.

Мировым сообществом в различных вариациях in vitro и in vivo было доказано, что основным и первичным механизмом ожога батарейкой в ЖКТ является реакция электролиза («Патогенез», с.15). Все остальные механизмы возникают вторично и через какое-то время.
Отдельно существует великолепный американский сайт, который ведет самую большую статистику ожогов батарейками и их осложнений (механизм и гайдлайн)

Исходя из всех этих данных, ожог возникает только при фиксации в ЖКТ и наличии жидкой среды. Пищевод обсуждать нечего, здесь всё понятно.
В желудке батарейка не может фиксироваться постоянно. В редких случаях возникают эрозии слизистой оболочки из-за какого-то кратковременного «стояния» батарейки в том или ином отделе, но это не несет ни симптоматики, ни осложнений в дальнейшем.
Единственным слабым местом является привратник, но случаи фиксации там батарейки казуистичны (в обзоре в диссертации выше описано два случая, все дети до года).

В тонкой и толстой кишке фиксация не наблюдается. Исключение - дивертикул Меккеля. Опять же казуистические случаи (два описано в обзоре в диссертации выше).

Таким образом, мы правомерно отпускаем детей с батарейкой ниже пищевода ждать инородное тело в стуле (но зависит от размеров ребенка и размеров батарейки).

Будет ли это для вас еще одним доказательством или нет, но совсем недавно я лично удалял большую дисковую батарейку из желудка на 2-е сутки от проглатывания, никаких ожогов она не принесла.

Читать полностью…

Тогда я открыл гайд североамериканских детских гастроэнтерологов Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee 2015
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1097/MPG.0000000000000729
https://disk.yandex.ru/d/rKGRSh6FDGLtBQ
и посмотрел алгоритмы (вторая картинка под постом). Они рекомендуют у детей до 5 лет, и/или если батарейка более 20 мм в диаметре, удалять даже из желудка. Но семья в европейской стране. Тогда решил сравнить с гайдом европейских детских гастроэнтерологов, сперва в краткой версии https://espghan.info/files/EM011875_ESPGHAN_Button_Battery_Advice_Guide_211126_v3_NMA.pdf
потом в полной: Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood ESGPHAN 2021
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000003048
и вот они рекомендуют уже не трогать, если пищевод пройден (третья и четвертая картинки под постом).

Получилось противоречие, в двух одинаково уважаемых гайдах, поэтому почитал еще и обзорные статьи, как обычно врачи такое решают:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9091558/ выходило, что действительно обычно из желудка уже не достают.

Тем не менее, мать была сильно встревожена, мне тоже было неспокойно, и я настоял чтобы семья поехала во вторую больницу (где есть эндоскопия), и если к моменту приезда туда батарейка будет еще доступна эндоскопу (не пройдет желудок) то попросить эндоскопическое удаление.

К моменту приезда семьи во вторую больницу - батарейка уже прошла в тонкий кишечник и стала недоступной (см картинку номер 5 под постом, вторую рентгенограмму). Семью развернули домой, ждать.

Сегодня днем мать радостно сообщила о том что уже нашла батарейку в кале, окисленную, почерневшую и с “бензиновыми” разводами. Как выглядит батарейка, прошедшая весь ЖКТ - см последние два фото под постом.

PS слабительные не давал, они не рекомендованы при проглатывании инородных тел. Не ускоряют прохождение по кишечнику, но могут увеличивать риск осложнений. Назначил заниматься обычными занятиями и есть обычную еду. После выхода батарейки тоже никакое обследование или лечение не назначал, нет смысла. Ребенок выглядит совершенно здоровым и счастливым, и не осознает какая серьезная опасность была рядом и миновала.

PPS Иногда коллеги ошибаются, думая (и сообщая семье) что хирурги будут вынимать батарейку с помощью операции на брюшной полости. К счастью, это не так: батарейка либо застревает в пищеводе (самый опасный вариант), либо застревает в желудке (гораздо менее опасный вариант, но осложнения все же возможны), либо проходит привратник и дальше уже идет, как по маслу.

Полостная операция может потребоваться только, если есть признаки прободения кишечника (например, свободный газ в брюшной полости - то есть “серпы” воздуха под диафрагмой), и/или перитонита, обычно это не с батарейками бывает, а с магнитными шариками Неокуб (которые еще опаснее).
https://www.pravmir.ru/eti-shariki-mogut-ubit-vashego-rebenka-dvuhletnej-sashe-vrachi-udalili-kishechnik-iz-za-magnitnoj-igrushki/

Повторю еще раз: родители, будьте осторожны, давая ребенку игрушки на плоских батарейках, и никогда не покупайте детям игрушки на неодимовых магнитах! Помните о высокой опасности проглатывания.

Читать полностью…

корявый автоперевод англоязычных на русский:

Читать полностью…

Как врачу обучиться отоскопии? Что изучать для самообразования?

В чате врачей задали этот вопрос, думаю, он многим интересен. Сперва напомню мои посты об отоскопии в этом блоге.

Про отоскоп
vk.com/wall-141911698_759
t.me/DrButriy/687

Про дешевый видеоэндоскоп (доступен на вайлдберисах и озонах)
vk.com/wall-141911698_3765
t.me/DrButriy/6214

Про кейс острого отита в динамике, снятый этим эндоскопиком
vk.com/wall-141911698_3969
t.me/DrButriy/6695

Лекция про отоскопию с конгресса педиатров
youtu.be/gzv-2gs-hEM

Пара полезных ссылок:
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5...
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5...
www.rch.org.au/clinicalgu...
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P...

Ниже под постом приложу несколько pdf с обучающими текстами и фотографии, для насмотренности и лучшего понимания. Два pdf изначально на русском. Остальные английские - но я прогнал их через автопереводчик для тех, кто не знает язык; коряво но понять можно.

Короче, все просто. Хочешь научиться играть на скрипке - играй на ней (с).

Читать полностью…

Цель терапии на этом этапе - вызвать понос (7 тип кала, 3-10 раз в день) на 2-3 дня, очистить кишечник от каловых завалов, не прибегая к клизмам, но слишком долго держать понос вредно, как только очистим переходим на второй этап.

Этот этап идентичен очищению кишечника перед колоноскопией - когда кишку нужно осмотреть изнутри эндоскопом, мы слабительными (или слабительными и клизмами) в течение 3-7 дней опустошаем ее от кала, иначе доктор зайдет туда и ничего не сможет рассмотреть.

Почему клизм желательно избегать, и как их делать если все же приходится?
https://vk.com/wall-141911698_3028
/channel/DrButriy/4264

2) ЭТАП: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Получив понос 2-4 дня, мы резко снижаем дозу макрогола вдвое, и начинаем подбирать оптимальную дозу, которая приведет к целевому стулу. То есть, допустим, давали 30 гр форлакса на этапе очищения. Теперь убавили до 15 гр в сутки, и если понос продолжается - убавляем на 2 гр в сутки, если запор вернулся - прибавляем по 2 гр в сутки, настраиваем, как гитару.

Чтобы адекватно контролировать качество терапии, совершенно необходимо (не менее важно чем сам прием макрогола!) ведение дневника дефекаций - см пример под постом.

Через 2 недели терапии слабительным обязательно пришлите дневник на проверку своему врачу. Вне очереди пришлите если что-то пошло не так.

Подобрав идеальную дозу слабительного, мы даем эту дозу 4-6 месяцев ежедневно, даем ребенку месяц на "отдышаться", пусть какает как ему хочется (хоть стоя на голове), но теперь без боли. А когда маленько успокоится - начинаем приучать его какать каждое утро после завтрака и каждый вечер после ужина, для этого разрабатываем систему наград и поощрений (жетоны или наклейки за каждую успешную дефекацию вовремя, 5 или 10 жетонов обмениваем на приз, 10 или 30 жетонов - на суперприз)

Курс лечения запоров должен составлять 4-6 месяцев (именно столько нужно чтобы отвыкнуть от дурных привычек сдерживания и натренировать правильные туалетные привычки), но иногда он затягивается на 2-3 года. Это будет зависеть от скорости и полноты вашего успеха.

Раз в полгода мы будем пробовать 3 этап

3) ЭТАП: ПЛАВНОЕ ПОНИЖЕНИЕ ДОЗЫ И ОТМЕНА

После 2 месяцев идеального туалетного поведения(без боли, страха, сдерждивания) мы начинаем пробовать снижать дозу по 2 гр в 1-2 недели, до полной отмены препарата.

Если на отмене упорно возвращаются запоры - возвращаемся к этапу 2) и продляем его еще на 3-6 мес. ЭТО НЕ СТРАШНО И НЕ ОПАСНО, МОЖНО ДАВАТЬ ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ И БОЛЕЕ ЛЕТ ПОДРЯД, СТИМУЛИРУЮЩИЕ БОЛЕЕ ГОДА ПОДРЯД.

Вот пожалуй и вся хитрость
1) очистить кишку от калового завала, желательно не прибегая к мучительным клизмам
2) подобрать дозу слабительного на которой стул станет идеальным. Дать ребенку опыт комфортной дефекации. Дать время чтобы улеглись страхи, помочь ему выработать правильные туалетные привычки
3) плавно снизить дозу слабительного и полностью его отменить. Дальше какать уже без боли и страха, без сдерживаний.

PS Несколько слайдов под постом взяты из лекций гастроэнтеролога Мухаметовой и колопроктолога Пименовой, из их прекрасного курса Малая проктология в педиатрии 2.0
https://vk.com/wall-141911698_4134
/channel/DrButriy/7164

Читать полностью…

О страхе побочных эффектов от слабительных, и стандартной схеме лечения макроголом

“Доктор, а можно курс слабительного покороче? Почему такой длинный?” “Я боюсь что у ребенка разовьется привыкание, что он без слабительного вообще разучится какать.” “А одной диетой разве нельзя вылечить?” “Вижу, вы назначаете дозу больше, чем написано в инструкции, это нормально?” “Я прочла побочные эффекты и они меня пугают, можно все же как-то без слабительного?”

Все эти вопросы и сомнения родителей я слышу почти каждый день. И отвечаю, успокаиваю, объясняю. Что нет, привыкания не случится - сломанная рука ведь не привыкает к гипсу, она просто заживает, немного слабеет от бездействия, но после заживления мы снова ее натренируем и будет, как новая. Нет это не слишком длинный курс, гипс не снимают раньше чем срастется кость, и слабительное не отменяют раньше чем уйдет страх дефекации и привычка сдерживания. Нет, одной диетой не вылечим - диета хороша для профилактики, но когда ребенок уже привык сдерживать естественные позывы на дефекацию - нужна активная терапия. Да, инструкции к слабительным устарели, но мы не можем ждать пока их обновят - вот вам современные статьи, обзоры, клинические рекомендации где дозы в разы больше и в разы длиннее чем написаны в инструкциях, видите, я это не выдумал.

Побочные эффекты лекарств пугают родителей, это вполне понятно. Но тут важно понимать одну очень важную вещь: “побочные эффекты” (осложнения) естественного течения болезни несравнимо тяжелее любых неприятностей, которые могут доставить ребенку слабительные препараты.

Благодаря широко разошедшимся публикациям в блоге я заработал себе славу “специалиста по детским запорам” и ко мне приходят весьма запущенные случаи. И я вижу, что может натворить с ребенком и семьей нелеченный запор. Посмотрите только некоторые мои примеры,о которых писал раньше:

Про ребенка, который “ел свои фекалии”
https://vk.com/wall-141911698_3675
/channel/DrButriy/5983

Про ребенка, который отказывался мочиться, и приходилось отводить мочу катетером, только из-за запора
https://vk.com/wall-141911698_3898
/channel/DrButriy/6568

Про детей, у которых развивается дневное недержание мочи из-за запора
https://vk.com/wall-141911698_4051
/channel/DrButriy/6827

Про детей, которые поступают в приемник детской хирургии с подозрением на острый живот, только из-за калового завала
https://vk.com/wall-141911698_4106
/channel/DrButriy/7053

Пост о том как много вокруг детей с недержанием кала (типичным осложнением нелеченного функционального запора), как страдают семьи, и все равно воспринимают это как должное и “забывают” даже сказать об этом педиатру на приеме
https://vk.com/wall-141911698_3535
/channel/DrButriy/5429

Пост о выпадении кишки наружу у детей из-за запоров
https://vk.com/wall-141911698_1043
/channel/DrButriy/1128

И тд и тд. И это я еще не все рассказываю (иначе бы мне пришлось сделать отдельный блог о запорах). Знаете, сколько детей какают только в набранной ванне с горячей водой (по-другому не могут расслабиться)? Скольким детям мать выковыривает плотный кал из кишки, вводя свой палец ребенку в анус на всю длину пальца? Скольких детей в саду травят воспитатели за то что они “такие большие, а какают в штаны” (а это неосознанное, это энкопрез)? Сколько школьников попадает в ужаснейшую ситуацию, когда энкопрез случается в классе, на физкультуре или в бассейне? Сколько детей с рецидивирующими болезненными геморроями, постоянной кровью в стуле из-за нелеченных запоров? Сколько детей госпитализируется в стационары, подвергается ирригографии, колоноскопии, даже хирургическим операциям - только потому что им не лечили запоры.

Читать полностью…