Брошюра "Что такое самоповреждающее поведение".

Простым языком про селф-харм, почему люди это делают, как помогать себе/другим при этом состоянии.

См. также этот пост
https://vk.com/wall-141911698_3766
/channel/DrButriy/6215

И этот комментарий
/channel/DrButriy/5215
https://vk.com/wall-141911698_3460?reply=3462

Читать полностью…

У нас супер новость 😎
Первая в этом году мастерская Сергея Бутрия! 19 февраля в 19:00 (19-19, легко запомнить) онлайн в зуме.

Тема: Боли в животе у детей: острые и хронические.

Билеты на сайте Сергея: https://academy.docmed.ru/butriy
🎬 Запись будет готова на следующий день, пришлём всем участникам.

💡Многие причины болей в животе опасны и требуют активного обследования и лечения, иногда даже хирургического. Не меньшая группа причин напротив – требует от врача только объяснения и успокоения семьи.
❕Перепутать одно с другим критично: например, запоздалая диагностика острого живота грозит самыми серьезными осложнениями, а избыточные обследования при синдроме раздраженного кишечника только усиливают тревогу и тяжесть симптомов пациента

🌟Мы хотим, чтобы слушатели вышли с максимальной уверенностью в себе и четкими алгоритмами действий на каждый типичный случай. А в нетипичных – как минимум знали в какую сторону копать и где искать информацию.

Приглашаем и ждём вас на мастерской 19 февраля!

Читать полностью…

Я тогда открыл свою шпаргалку по детским анемиям, быстро дошел по ее алгоритмам до пункта "подключайте детского гематолога и не выпендривайтесь", да так и сделал))

Вот кстати эта шпаргалка, меня много раз выручала:

Читать полностью…

Про побочки Церукала коллеги в комментариях напомнили старую байку)
https://pikabu.ru/story/zadneprivodnoy_kot_2631000

Читать полностью…

Противорвотные средства

● Ондансетрон

- Дети без обезвоживания. Для рутинного лечения детей с острым вирусным гастроэнтеритом, которые не имеют обезвоживания, мы не рекомендуем ни ондансетрон, ни другие противорвотные средства. Поскольку преимущества не доказаны.

- Дети с легкой или умеренной степенью обезвоживания и продолжающейся рвотой, которая мешает приему солевых растворов. Для детей в возрасте ≥6 месяцев с подозрением на вирусный гастроэнтерит, легкой или умеренной степенью обезвоживания и рвотой, которая мешает отпаиванию, мы рекомендуем ондансетрон. По сравнению с плацебо и другими противорвотными средствами, ондансетрон останавливает рвоту и облегчает прием жидкостей; он также снижает вероятность того что потребуются внутривенные вливания.

Стандартная схема лечения: однократный пероральный прием ондансетрона в дозе 0,15 мг/кг (максимальная доза 8 мг). Многократные дозы и внутривенное введение могут увеличить риск диареи и других побочных эффектов (например, аритмии). Повторные дозы ондансетрона не доказали свою эффективность при вирусном гастроэнтерите.

Однократная доза перорального ондансетрона, по-видимому, безопасна для детей без факторов риска сердечной аритмии. В метаанализах рандомизированных исследований побочные эффекты ондансетрона в целом были аналогичны таковым у плацебо, хотя были зарегистрированы случаи крапивницы и учащения диареи. При использовании по другим показаниям распространенные побочные эффекты ондансетрона включают головную боль и запор.

Ондансетрон, по-видимому, не маскирует выявление опасных причин рвоты. В крупных ретроспективных исследованиях получение ондансетрона или рецепта на ондансетрон в отделении неотложной помощи не было связано с увеличением частоты госпитализаций или повторных визитов в течение 72 часов для диагноза, отличного от острого гастроэнтерита (например, аппендицит, инвагинация, бактериемия, пиелонефрит, непроходимость тонкого кишечника, внутричерепная опухоль, менингит).

Ондансетрон не следует применять у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или у тех, кто подвержен риску злокачественной гипертермии. Серьезные потенциальные побочные эффекты селективных антагонистов серотонина 5-HT 3 первого поколения, таких как ондансетрон, включают чрезмерный серотонинергический эффект и аритмию. Мониторинг электрокардиограммы может быть оправдан для детей с риском удлинения скорректированного интервала QT (QTc), включая детей с гипокалиемией или гипомагниемией, сердечной недостаточностью или брадиаритмиями, а также у пациентов, принимающих другие лекарства, которые повышают риск удлинения QTc.

- Дети с тяжелым обезвоживанием. Детям с тяжелым обезвоживанием требуется внутривенная гидратация.

Рекомендации клинических руководств по ондансетрону противоречивы. Руководство американского IDSA по лечению инфекционной диареи указывает, что ондансетрон может снизить потребность в госпитализации для регидратации, но увеличить объем стула. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5850553/ Они обычно не рекомендуют ондансетрон для детей младше четырех лет. Европейские руководства указывают, что ондансетрон (перорально или внутривенно) может быть эффективен у маленьких детей со рвотой, вызванной острым гастроэнтеритом, но необходимы дополнительные исследования по безопасности. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000375 Канадское педиатрическое общество рекомендует рассматривать однократную дозу перорального ондансетрона для детей в возрасте ≥6 месяцев, которые поступают в отделение неотложной помощи с рвотой, связанной с подозрением на острый гастроэнтерит, у которых наблюдается легкое или умеренное обезвоживание или которых не удается отпаивать из-за частой рвоты https://cps.ca/documents/position/oral-ondansetron

Читать полностью…

Итак, результаты вчерашнего моего опроса коллег на тему “любимого” противорвотного для детей, показывают что
https://vk.com/wall-141911698_4175
/channel/DrButriy/7317

Читать полностью…

Фармакологически это может быть результатом повышения уровня дофамина, подавления расслабления тазового дна или подавления центра мочеиспускания в мосту [2], поэтому метилфенидат является препаратом выбора при резистентном недержании смеха. Широко известный как Риталин, этот препарат чаще используется в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Хотя было показано, что он имеет отличные показатели успеха [2,7], у него есть серьезный профиль побочных эффектов, который включает проблемы с сердцем (гипертония, тахикардия) и психологические проблемы (изменение настроения, агрессия, суицидальные мысли). [А еще он запрещен в России - прим.перев.] Он также может вызывать неясные осложнения — одна моя пациентка отлично танцует, и у нее развилась обратимая свисающая стопа на прием Риталина. Лечению должны предшествовать консультация, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, веса и роста, оценка аппетита и психиатрических симптомов, и всю эту оценку необходимо повторять каждый раз после изменения дозы и/или каждые шесть месяцев лечения. Чанг сообщил о 100%-ном успехе 12-месячного лечения Риталином при энурезе смеха, но не сообщил о долгосрочных результатах [8].

Самым интересным аспектом этого исследования были уродинамические изменения до и после лечения. Помимо наблюдения, что несколько пациентов, у которых до лечения наблюдался гиперактивный мочевой пузырь, стали норморефлексивными после него, ни один из параметров не показал существенных изменений, за исключением максимального давления закрытия уретры и максимального давления уретры, которые показали значительный рост. Это потенциальная мишень для лекарств, представляющая интерес и требующая дальнейшего изучения. В целом, хотя результаты с метилфенидатом были зарегистрированы как хорошие после первоначального лечения, эффективность может быть кратковременной, и частота рецидивов после отмены терапии значительна [3].

Подводя итог, можно сказать, что диагноз недержания мочи при смехе следует четко отличать от других типов дисфункции мочеиспускания. Консервативные меры, такие как успокоение семьи, мочеиспускание по расписанию, уротерапия и биологическая обратная связь, должны быть лечением первой линии [4,9], и применяться до назначения фармакологических средств. Антимускариновые средства переносятся лучше и должны использоваться в качестве первого фармакологического средства, за которым следует метилфенидат в резистентных случаях.

Источник статьи: https://www.urologynews.uk.com/features/features/post/giggle-incontinence-not-a-laughing-matter

Ссылки

1. Mackeith RC. Micturition induced by giggling? Archives of Disease in Childhood 1959;34(176):354-8.
2. Logan BL, Blais S. Giggle incontinence: Evolution of concept and treatment. Journal of Pediatric Urology 2017;13(5):430-5.
3. Hacıislamo glu A, Eks M, Noyan DO, et al. Evaluation of the efficacies of methylphenidate and biofeedback treatments in giggle incontinence: One-year follow-up study. Journal of Paediatric Urology 2021;17(5):646.
4. Richardson I, Palmer LS. Successful Treatment for Giggle Incontinence with Biofeedback. Journal of Urology 2009;182(4):2062-6.
5. Chandra M, Saharia R, Shi Q, Hill V. Giggle incontinence in children: a manifestation of detrusor instability. Journal of Urology 2002;168:2184-7.
6. Azim E, Mobbs D, Jo B, et al. Sex differences in brain activation elicited by humor. Proceedings of the National Academy of Sciences 2005;102(45):16496-501.
7. Berry AK, Zderic S, Carr M. Methylphenidate for giggle incontinence. Journal of Urology 2009;182(4 SUPPL.):2028-32.
8. Chang JH, Lee KY, Kim TB, et al. Clinical and urodynamic effect of methylphenidate for the treatment of giggle incontinence (enuresis risoria). Neurourology and Urodynamics 2011;30(7):1338-42.
9. Fernandes L, Martin D, Hum S. A case of the giggles Diagnosis and management of giggle incontinence. Canadian Family Physician 2018;64(6):445-7.

Ранее об энурезе смеха писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1845
/channel/DrButriy/2309

Читать полностью…

Недержание мочи при смехе – не повод для смеха!

Перевод статьи из блога уролога Алекса Тернера, опубликованной 4 мая 2023 г.

На протяжении многих десятилетий такой вид дневного недержания мочи, как недержание при смехе (enuresis risoria, giggle incontinence) оставалось редким и плохо изученным заболеванием. Обычно пациенты (90% которых женского пола) обращаются к врачу с такими жалобами в подростковом возрасте, но их история болезни выявляет проблему, которая тянется уже много лет. В дошкольном и раннем возрасте это кажется семье “относительно приемлемой проблемой” и все ждут когда перерастет само. Но чем старше становится ребенок, тем сильнее это заболевание изнуряет ребенка и семью, роняет самооценку, провоцирует социальную изоляцию и портит настроение, тем более что именно смеха пациенты и стараются избегать.

Можете ли вы представить себе, насколько катастрофичным для подростка является эпизод неконтролируемого опорожнения всего объема мочевого пузыря в одежду на глазах сверстников, с которыми он вместе смеялся? Чтобы проиллюстрировать вам это скажу лишь, что некоторые мои пациенты, в буквальном смысле, садились в лужу на улице, делая вид что упали туда случайно - чтобы попытаться скрыть эпизод недержания мочи!

Впервые диагноз (недержание при смехе) был упомянут в медицинской литературе в 1959 году [1], и определялся как неконтролируемое истечение мочи при хохоте. Можно назвать это не хохотом, а, например, “интенсивным смехом”, но важно что эпизод недержания случается именно при сильном смехе, а не улыбке или хихиканьи. Более того, чтобы поставить диагноз Enuresis Risoria, мы должны убедиться что мочевой пузырь опорожняется полностью, а не просто происходит “упускание” 10 мл мочи (в противном случае это стресс-недержание, а не недержание при смехе). Тем не менее, слово «хихиканье» сохранилось в названии, чисто исторически [автор имеет в виду термин “Giggle incontinence”, прим.перев.].

Чтобы поставить этот диагноз, нам также важно убедиться что у пациента накануне “аварии” не было позыва на мочеиспускание (он не чувствовал что пора в туалет и не терпел позыв), а также у него не должно быть эпизодов стресс-недержания (подтекания мочи малыми порциями при чихании, кашле, прыжках на батуте и тд), для этого мы тщательно собираем анамнез.

Этиология энуреза при смехе является камнем преткновения – мы пробуем применять широкий диапазон методов лечения, каждый из которых предоставляет некоторые доказательства относительно возможной причины – и тем не менее, она все еще не ясна. Смех зависит от сложных неврологических факторов, задействует различные нервные пути, возникает от самых разных стимулов, например от щекотки, или от смешной шутки; то есть в образовании смеха участвуют не только когнитивные факторы, но также сокращение живота и стабильность детрузора, шейки мочевого пузыря и сокращение мышц тазового дна [2].

После тщательного сбора анамнеза и осмотра врачу следует провести неинвазивную уродинамику и урофлоуметрию с использованием ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном опорожнении мочевого пузыря, и адекватных ощущениях пациента при опорожнении. Лично я стараюсь избегать инвазивной уродинамики до тех пор, пока не будут опробованы фармацевтические препараты центрального действия. Такое пробное лечение имеет целью выявить тех пациентов, у кого гиперактивность мочевого пузыря не является нейрогенной. То есть лечебные стратегии здесь важнее диагностических.

После того, как диагноз недержания мочи при смехе поставлен наверняка, когда мы убедились что перед “авариями” у ребенка никогда не бывает позыва на мочеиспускание, и не бывает стрессового недержания - можно начинать обсуждение лечения. Общие принципы лечения заключаются в правильных привычках посещения туалета (уротерапии), устранении запоров, поддержании мочевого пузыря пустым с помощью своевременного опорожнения и употребления оптимальных объемов воды (избегая кофеиносодержащих и газированных напитков) — все это, безусловно, является первой линией терапии любой дисфункции опорожнения мочевого пузыря у детей.

Читать полностью…

Рад сообщить, что в продаже появилась моя третья книга.
Сам в руках ее еще не держал, но вы уже можете купить здесь:
https://www.chitai-gorod.ru/r/YoRrQ?erid=2W5zFJUK2fa

Читать полностью…

ернативным средством для профилактики, если ни один из предпочтительных антибиотиков не может быть использован (например, если рифампицин или цефтриаксон противопоказаны в условиях воздействия резистентного к ципрофлоксацину N. meningitidis). У взрослых доза азитромицина составляет 500 мг перорально в виде однократной дозы; у детей доза составляет 10 мг/кг перорально в виде однократной дозы (максимальная доза 500 мг). Хотя азитромицин обладает значительной активностью против менингококка, он не рекомендуется в качестве средства первой линии для химиопрофилактики, поскольку он не был хорошо изучен для этого показания.

Наблюдение за близкими контактами, получающими профилактические препараты в течение как минимум 10 дней после заражения, а также консультирование по признакам и симптомам менингококковой инфекции обеспечивают своевременное лечение любых возможных вторичных случаев.
*?% Конец цитирования из аптудейта.

Вакцинация контактных лиц также рекомендуется, но ее нельзя назвать экстренной. Она плановая (просто в очаге инфекции) так как эффект от нее разовьется только через 3-4 недели от введения, и сможет предотвратить поздние случаи заражения и носительство, но не повлияет на ранние случаи заражения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537338/

Это были западные рекомендации. А что в России? Вот что написано в Клинических рекомендациях Союза педиатров России “Иммунопрофилактика менингококковой инфекции у детей 2017” (более свежих не нашел).

https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/%D0%A1%D0%9F%D0%A0%20%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%9C%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8%202017.pdf

Цитата:
В коллективах, с широким кругом общающихся между собой лиц (высшие учебные заведения, средне-специальные учебные заведения, колледжи и др.), при возникновении одновременно нескольких случаев заболевания ГФМИ или последовательно 1-2 заболеваний в неделю, проведение учебного процесса прерывают на срок не менее, чем на 10 дней.

Лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ, проводится экстренная химиопрофилактика:

- детям старше 12 месяцев назначается рифампицин по 10 мг/кг или в дозе 5 мг/кг детям до 1 года через каждые 12 часов в течение 2-х дней или амоксициллин по той же схеме в возрастной дозировке;

- взрослым – рифампицин 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней или амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день 4 дня, или ципрофлоксацин 500 мг 1 дозу.

Конец цитаты. Как видите, выбор препаратов несколько отличается. Но суть та же - короткий курс антибиотика.

Примечание. Ципрофлоксацин формально разрешен в РФ только с 18 лет
https://www.vidal.ru/drugs/ciprofloxacin__3755
За рубежом разрешен с года
https://www.drugs.com/dosage/ciprofloxacin.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Surgical_Prophylaxis

Также можно развести и уколоть цефтриаксон
https://vk.com/wall-141911698_4116
/channel/DrButriy/7097

Будет гораздо спокойнее, если ребенок заранее (до контакта с заболевшим) получит вакцинацию против менингококковой инфекции. Подробно писал об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_2578
/channel/DrButriy/3553

Но своевременная плановая вакцинация все же не отменяет необходимость еще и химиопрофилактики при известном тесном контакте (вакцинация нужна только для защиты от неизвестных нам контактов). Равно как и поведенная химиопрофилактика не дает повода расслабиться полностью - в ближайшие недели следует следить за симптомами менингококковой инфекции (лихорадка, головная боль, геморрагическая сыпь), своевременно обращаться к врачу при болезни, и сразу ставить его в известность о недавнем контакте ребенка с менингококком.

Читать полностью…

Пост о постконтактной химиопрофилактике менингококковой инфекции

Периодически на дистанционную консультацию приходят взволнованные родители и рассказывают, что у них в классе/группе детского сада ребенок заболел менингококковым менингитом. Просят как можно скорее ответить, что им сейчас делать, как можно защитить их ребенка, ведь он явно был в тесном контакте с заболевшим.

Узнают об этом родители из чатиков класса/группы, и/или информирующих записок, с примерно таким содержанием:

Уважаемые родители! В нашем классе зарегистрирован случай менингококкового менингита. В соответствии с санитарными правилами завтра дети завтра будут осмотрены врачом-педиатром, и будет проведена иммунопрофилактика менингококковой инфекции вакциной Менактра. Согласия на прививку прилагаются. После осмотра медицинскими работниками будет рекомендован курс химиопрофилактики против менингококковой инфекции (курс антибиотиков).

Просим Вас внимательно относиться к здоровью детей, не приводить в школу детей с признаками заболевания, своевременно обращаться к врачу и заполнить бланк добровольного информированного согласия для проведения вакцинации ребенку вакциной Менактра.

При необходимости готовы оказать Вам содействие к вызову медработника детской поликлиники на дом (при плохом самочувствии ребенка). Требуется фио родителя и контактный телефон для связи с врачом.

Давайте поговорим о том, что следует делать, если вы оказались в этой ситуации.

При любой инфекции, если контакт ребенка с заболевшим (не только менингококком) состоялся, и нам про это стало известно - то у нас есть 4 пути реагирования
1) Следить за специфическими симптомами, и своевременно начинать лечение, если они начали проявляться (так мы поступаем, например, после укуса клеща, когда опасаемся заражения Лайм-боррелиозом или клещевым энцефалитом)
2) Ввести иммуноглобулин человеческий (так мы поступаем при контакте с корью, если невозможно провести экстренную вакцинацию)
3) Провести экстренную вакцинацию, в тех редких случаях, когда это возможно - то есть когда антитела на вакцину вырабатываются быстрее, чем на дикую инфекцию, и при введении в правильные сроки есть хорошие шансы снизить тяжесть болезни или даже предотвратить болезнь экстренной вакцинацией (так мы поступаем при контакте непривитого/неболевшего человека с корью, с ветряной оспой, с гепатитом А)
4) Химиопрофилактика. Начало лечения до появления симптомов - только из-за самого факта контакта с заболевшим (или даже ДО контакта, как мы поступаем при поездке в регионы, где распространена малярия). При контакте с менингококком нам доступен только этот путь; иммуноглобулин и экстренная вакцинация при нем неэффективны, а ждать и следить за симптомами - тут не очень подходит; и потому что контактный может заражать новых людей, еще до появления у себя типичных симптомов, и потому что менингококк так стремительно развивается, что начало лечения при первых симптомах может уже не остановит болезнь и ее осложнения.

Итак, при известном контакте с менингококком, нужна экстренная химиопрофилактика. Как, кому, в какие сроки и чем она проводится?

На сайте CDC короткий ответ на эти вопросы звучит так:
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/meningococcal-disease#:~:text=Chemoprophylaxis%20ideally%20should%20be%20initiated,is%20recommended%20for%20pregnant%20people

Читать полностью…

Еще разок о деформациях черепа у младенцев. Коллегам

В чате врачей поделились вот такой интересной ссылкой, сохраню себе на будущее, и вам покажу

https://entokey.com/craniofacial-surgery-for-congenital-and-acquired-deformities-2/

Ранее в блоге о плагиоцефалии
/channel/DrButriy/4435
https://vk.com/wall-141911698_3106

О краниосиностозах
/channel/DrButriy/348
https://vk.com/wall-141911698_544

И еще полезное погуглил, почитал сегодня:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7206465/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564334/

Читать полностью…

Пост о том как распознать обезвоживание и как рассчитать объем внутривенных вливаний при гастроэнтерите

У меня есть пост о лечении гастроэнтерита у детей, и это один из самых “засмотренных” постов в блоге (потому что гастроэнтерит - одна из самых частых болезней в педиатрии), я очень часто даю на него ссылку своим пациентам с гастроэнтеритом:
https://vk.com/wall-141911698_1220
/channel/DrButriy/4319

Но многие коллеги (и даже родители) интересуются точными шкалами расчета степени обезвоживания у ребенка, и калькуляторами расчета объема/скорости внутривенных вливаний. Можно посмотреть на эту тему вот эту лекцию:
https://youtu.be/zH-26EFmvlE

И/или почитать о правилах расчета внутривенных жидкостей тут:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intravenous_fluids/
http://mail.paedsportal.com/guidelines/fluids
https://analesdepediatria.org/en-recommendation-document-on-rapid-intravenous-articulo-S2341287922001247
https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/gastroenteritis#section__management
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm

Читать полностью…

Помимо нацкалендаря рекомендовано введение вакцин:
* Нименрикс (против менингококка групп A,C, W, Y) с 6 недель жизни. При старте до 6 мес схема: первая доза, через 2 мес вторая доза, в года ревакцинация однократно. При старте в 6-11 мес схема: первая доза, после года и не ранее 2 мес от первой дозы – ревакцинация однократно. При старте после 12 мес однократное введение. Ревакцинация раз в 5 лет
* Bexsero (против менингококка В) с 2 мес жизни. При старте с 2 до 5 мес вводится три дозы с интервалом не менее 1 мес, и ревакцинация через 1-2 года. При старте с 6 до 11 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, и ревакцинация через год. При старте после 12 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, ревакцинация не требуется.
* Хаврикс 720ЕД или Аваксим 80 (против вирусного гепатита А) двукратное введение после 1 года по схеме 0-6 мес, ревакцианция не требуется, защита на 30 лет.
* ФСМЕ Иммун Джуниор (или Клещ-Э-Вак) после года по схеме 0-1(3)-5(12) мес, старт в феврале; против клещевого энцефалита.
* Варилрикс или Варивакс (против ветряной оспы) вводится после 1 года двукратно. С интервалом с 2 месяца или более
* Гардасил или Гардасил 9: после 9 лет двукратно с интервалом 6 мес, или после 15 лет трехкратно по схеме 0-2-6 мес

Или составляю догоняющий до 18 лет, если ребенок постарше и/или часть пропустил.

У меня есть привычка обводить родителям на графической памятке уже введенные прививки, чтобы было нагляднее сколько шагов осталось сделать, и какие вакцины. Весь прошедший год обводил на российском календаре, по-старинке - но там чуть другие сроки и кратность, это вызывало путаницу. Обратился в который раз к дизайнеру, адаптировали графический макетик под Грузию, теперь буду использовать его (см последнюю картинку под постом, и pdf)

Читать полностью…

PS Проблема иррадиации боли (особенно от непарных или асимметрично расположенных органов) - не редкость в медицине, вспомним хотя бы необходимость выполнения ЭКГ при острой беспричинной боли в левой руке.

Под постом - фото УЗИ аппендикса (проведено после первой операции).

Этот клинический случай предоставил коллега из Израиля, врач-уролог Дмитрий Лерман @dlerman Кейс осуждался в рабочих чатах врачей с платформы удаленных консультаций Экспресс-доктор https://express.doctor/ru/?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

Читать полностью…

Брошюра "расстройства пищевого поведения".

Простым языком про нервную анорексию, булимию, приступообразное переедание и неуточненные РПП.

Подробнее писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3813
/channel/DrButriy/6336

Еще подробнее написано тут:
https://vk.com/wall-141911698_3859
/channel/DrButriy/6446

Читать полностью…

Обновление графического календаря прививок в России 2025

Про прививки в Грузии написал
https://vk.com/wall-141911698_4157
/channel/DrButriy/7240

Пора внести апдейты и в российскую схему
https://vk.com/wall-141911698_3420
/channel/DrButriy/5136

Приказ о нацкалендаре не изменился, работает прежний
https://vk.com/wall-141911698_3418
/channel/DrButriy/5130

И важные дополнения к нему действуют
https://vk.com/wall-141911698_3447
/channel/DrButriy/5180

Но на российский рынок вроде как вот-вот поступит вакцина Bexsero (против менингококка группы В), пора внести ее в перечень дополнительных. Чуть поменялись интервалы введения вакцины против клещевого энцефалита, ну и немного оптимизировать расположение вакцин захотелось, и до 18 лет схемку продлить (а значит внести и ВПЧ-вакцины).

При каждом разговоре о прививках на консультации, открываю этот график на ноуте, обвожу то что введено, зачеркиваю то что не требуется по возрасту или потому что этим ребенок уже болел, и распечатываю/высылаю семье (в дополнение к четкой пошаговой схеме вакцинации в справке), так родителям гораздо нагляднее и понятнее разбираться/планировать то что осталось доввести.

Читать полностью…

Ого, мой любимый детский гематолог Дарья Федорова, к которой я хожу советоваться в личку по многим своим сложным кейсам, завела свой телеграм-канал! Репостнули во врачебном чате, случайно увидел. Очень рекомендую коллегам (и всем любознательным) подписаться.

Например, в декабре пару недель мучал ее с этим кейсом (семья обращалась ко мне на дистанционную консультацию), вместе разбирались; потом сам хотел сделать из него загадку в блог, но руки не дошли. И к лучшему - у Дарьи получилось лучше, чем планировал я. Попробуйте поставить диагноз не подсматривая в ответы (гуглом пользоваться можно, диагноз редкий, но педиатрам его нужно знать): /channel/hem_likbez/85

Читать полностью…

● Другие противорвотные средства. Мы рекомендуем избегать других противорвотных средств (например, фенотиазинов, антигистаминных препаратов, антагонистов дофаминовых рецепторов, глюкокортикоидов) при лечении острого гастроэнтерита у детей. Доказательства в поддержку их использования отсутствуют, и при этом они часто вызывают серьезные побочные эффекты.

Фенотиазины (например, прометазин, метоклопрамид, прохлорперазин) могут вызывать экстрапирамидные реакции, включая дистоническую реакцию и окулогирный криз. Прометазин связан с повышенным риском угнетения дыхания; его не следует применять у детей младше двух лет, и следует с осторожностью применять у детей старшего возраста; следует также избегать одновременного приема нескольких препаратов с угнетающим действием на дыхательный центр мозга.

Антигистаминные препараты (например, дименгидринат) могут быть связаны с побочными эффектами (например, седация, головокружение, беспокойство). В сетевом метаанализе противорвотных средств при остром гастроэнтерите у детей дименгидринат был единственным противорвотным средством, у которого было больше побочных эффектов, чем у плацебо, в основном сонливость.

Домперидон (антагонист дофаминовых рецепторов) был связан с серьезными желудочковыми аритмиями и внезапной сердечной смертью.

Конец цитаты из аптудейта. Итак, что мы тут видим?

ПЕРВОЕ Что авторы статьи разделяют все противорвотные на “ондансетрон” и “все остальное”. Что авторы не рекомендуют торопиться с противорвотными, далеко не всем блюющим детям они принесут пользу, но если уж давать - то ондансетрон, причем в рот предпочтительнее чем по вене. Авторы НЕДВУСМЫСЛЕННО ЗАПРЕЩАЮТ применение других противорвотных если возможно применение ондансетрона.

ВТОРОЕ Что Церукал (метоклопрамид) вообще ни разу не считается препаратом с хорошим профилем безопасности. Погуглите что такое экстрапирамидные симптомы; ребенку итак плохо а вы ему вот это вот все причините, при довольно сомнительной пользе. Оно вам точно надо?

…Я много общаюсь с российскими коллегами (находящимися в стране и уехавшими) в разных рабочих чатах. Это обычно чаты неглупых, читающих, невыгоревших и вполне доказательных врачей. И даже они, когда речь заходит о противорвотных детям, первым вспоминают Церукал! Более того, когда я привожу им эту цитату из аптудейта или другие пруфы за куда большую безопасность и эффективность ондансетрона - они говорят “спасибо, интересно” и снова назначают Церукал; и я еще могу понять когда они в стационаре и там ничего кроме Церукала не закупается (но всегда же можно родителя в аптеку послать, для его же ребенка лучшее выбираем), но даже амбулаторные врачи, которые по определению вводят лекарства, купленные родителем, а значить вольны назначить любое.

Такова сила инерции, привычки, таково когнитивное искажение “Эффект знакомства с объектом”. Мы симпатизируем знакомому методу, даже если ЗНАЕМ что он более опасный и менее оптимальный.

PS Морализаторствовать не буду, пусть каждый делает выводы сам. Хотел только подсветить эту проблему. Статью из аптудейта в pdf (на английском и автоперевод на русский) выложу под постом - чтобы все могли прочесть оригинал, и источники, на которые ссылаются авторы после каждого своего утверждения.

Читать полностью…

на первое место вышел вариант “не дам противорвотного вовсе”. С точки зрения голой медицинской науки - этот вариант безупречен, 5 рвот это совсем не повод вмешиваться медикаментозно, с большой вероятностью ими все и закончится; рвот или больше не будет, или еще пару раз и все. Но с точки зрения коммуникации - не уверен что это хороший вариант. Родители четко дают понять что ХОТЯТ препарат, у них есть для этого ПРИЧИНА (самолет) и стоит обсудить с ними риски вмешательства и сравнить их с рисками невмешательства (а не “категорично” запрещать) - и если они после обсуждения продолжат хотеть одну дозу препарата, я думаю что врач должен его назначить. В этом и есть суть партнерской модели взаимодействия врача и семьи, разве нет?

Ну ок, а среди тех кто назначил бы - какие предпочтения? Больше всего коллег выбрали бы Церукал (скорее инъекцию, чем перорально), за ними следует те кто выбрал бы Мотилиум, за ними те кто дал бы Латран (примерно поровну, через рот или в уколе), и на последнем месте те кто выбрал бы Драмину.

Примерно так я себе и представлял, да. Я вижу здесь сильный разрыв между современными руководствами, и реальными российскими практиками. В частности, Церукал - первое что приходит в голову среднестатистическому российскому медику или родителю даже, когда речь заходит про медикаментозное облегчение рвоты. Он считается препаратом первой линии в стационаре, да и амбулаторно тоже. Причем непременно в уколе. С большим отрывом от него, но все же уверенно занимая второе место, идет Мотилиум. Драмина в целом не рассматривается большинством врачей как противорвотное при инфекциях, она от укачивания только вроде как; да и многие сталкивались с жестокими побочными эффектами на Драмину. Только поэтому Латран (ондансетрон) не оказался на последнем месте, видимо.

Я ожидал такое распределение, и затеял этот опрос чтобы убедиться. Но. Откройте теперь ЛЮБОЕ англоязычное руководство, и вы увидите что там первая линия при любой рвоте (если вообще ее нужно медикаментозно останавливать) - это только ондансетрон. Чтобы не быть голословным - переведу отрывок из аптудейта, следите внимательно за акцентами, они идентичны в большинстве других гайдов, обзоров и статей:
https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in-children-in-resource-abundant-countries-management-and-prevention#H22

Читать полностью…

О других типах дневного недержания тут:
/channel/DrButriy/6827
https://vk.com/wall-141911698_4051

Читать полностью…

Важным является также заверение в том, что симптомы улучшаются с возрастом. Многие исследования приходят к этому выводу, и связано это, скорее всего, с тем что взрослые обладают лучшим самоконтролем.

А вот остальные методы лечения - являются неоднозначными, опираются на разные этиологии; их я и хочу обсудить ниже.

Как и при стрессовом недержании мочи, при котором слабая мускулатура тазового дна может допускать подтекание мочи при беге или прыжках, пациент с недержанием от смеха может допускать утечку мочи когда значительное увеличение брюшного давления превышает порог удержания, то есть только при интенсивном и неконтролируемом смехе. Эта теория была одной из первых, и метод лечения, тренирующий силу и скорость напряжения мышц тазового дна, долго считался основным. [На это направлены упражнения Кегеля, и занятия с тазовым терапевтом - прим.перев.]. Дети, как правило, плохо понимают концепцию тазового дна, поэтому биологическая обратная связь с использованием визуальных взаимодействий в виде «компьютерной игры» учит их, как правильно использовать эти группы мышц. Сообщается, что долгосрочный успех занятий с использованием биологической обратной связи, достигает 94% [2,3], поэтому метод настоятельно рекомендуется в качестве стратегии лечения до применения фармакологических средств [4].

Снижение возбудимости детрузора (мышцы, изгоняющей мочу из пузыря) является еще одной целью лечения. Хотя можно было бы предположить, что повышенная активность детрузора проявится и без смеха [а значит недержание связано скорее с гиперактивным мочевым пузырем, чем с энурезом смеха - прим.перев.], использование прямых антихолинергических средств, таких как оксибутинин, толтеродин или даже имипрамин (чья основная роль как антидепрессанта с антихолинергическими побочными эффектами хорошо известна), было успешным в лечении энуреза смеха, но доказательства не являются убедительными. В одном исследовании сообщалось о 89%-ном показателе успеха при использовании антимускариновых препаратов [5], но у многих из набранных пациентов до этого наблюдалась дневная +/- ночная дисфункция мочеиспускания, включая императивные позывы, поэтому неудивительно, что эти методы лечения сработали [возможно, недержание было вызвано не только и не столько энурезом смеха, и именно этим объясняется эффективность таких препаратов - прим.перев.]. К тому же, все пациенты там сообщали о внезапном позыве к мочеиспусканию во время смеха — но по моему опыту, дети с энурезом смеха не испытывают этого чувства — они смеются, и моча течет неконтролируемо без какого-либо позыва. Тем не менее, при чистом недержании мочи от смеха, одна из теорий заключается в том, что смех сопровождается нестабильными сокращениями детрузора, и поэтому антимускариновые препараты, безусловно, являются разумным подходом в качестве терапии второй линии.

Далее следует еще более спорная теория. Сходство недержания мочи от смеха с катаплексиями, включая нарколепсию, нельзя игнорировать. Эти состояния включают генерализованную гипотонию после экстремального внешнего эмоционального стимула, вызванного сверхактивными холинергическими рецепторами в базальном переднем мозге, что приводит к чрезмерному обратному захвату ацетилхолина [2]. Если это происходит в области тазового дна во время смеха, возникает недержание смеха. Так почему же это случается у женщин гораздо чаще, если это не связано с более слабым тазовым дном? Мозгощипательный ответ на этот вопрос может заключаться в функциональной МРТ мозга, объясняющей, что мужчины и женщины интерпретируют юмор по-разному [6] — факт, который может не стать сюрпризом для обоих полов.

Читать полностью…

Уважаемые коллеги, в чате врачей провожу простой опрос, но там выборка специфичная, наверняка искажает. Вынесу этот опрос и сюда. (Он без подвоха, без шейминга "неверно ответивших" - для этого сделаю его анонимным)

На приеме ребенок 3 лет, с клиникой вирусного гастроэнтерита, рвота 5 раз за полдня и недомогание. Отпаивается неплохо, острой нужды в противорвотных нет, но вечером самолет и родители просят у вас противорвотное.

Что вы (лично вы, в своей настоящей практике, а не гипотетически), наиболее вероятно, им назначите: домперидон (Мотилиум), ондансетрон (Латран), метоклопрамид (Церукал) или диметингидрат (Драмина)?

Просьба отвечать честно.

Читать полностью…

UPD. Коллеги подсказывают, что уже есть более свежие клинреки по менингококку. Но там примерно все то же самое

Читать полностью…

Постконтактная профилактика

В Соединенных Штатах и ​​большинстве промышленно развитых стран антибиотикопрофилактика рекомендуется для близких контактов с заболевшим инвазивной менингококковой инфекцией, чтобы предотвратить вторичные случаи болезни. Химиопрофилактика в идеале должна быть начата в течение 24 часов после идентификации индексного пациента; профилактика, проводимая >2 недель после контакта, не имеет большой ценности.

Антибиотики, используемые для профилактики, включают цефтриаксон, ципрофлоксацин и рифампицин. Цефтриаксон рекомендуется беременным женщинам. CDC предоставляет подробную информацию о менингококковой профилактике в Руководстве по надзору за болезнями, предотвращаемыми вакцинами:
https://www.cdc.gov/surv-manual/php/table-of-contents/chapter-8-meningococcal-disease.html

Азитромицин также является одним из антибиотиков выбора
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537338/

Справочник UpToDate дает более детальные инструкции:

*?%
Химиопрофилактика показана при тесном контакте с заболевшим менингококковой инфекцией и должна проводиться как можно раньше после контакта. Хотя «тесный контакт» четко не определен, обычно к нему относят лиц, которые имели длительный (>8 часов) контакт, находясь в непосредственной близости (около метра) от заболевшего, или которые были напрямую подвержены воздействию выделений изо рта пациента в течение семи дней до появления у пациента симптомов, и в течение 24 часов после начала соответствующей антибактериальной терапии.

К близким контактам могут относиться лица, подвергшиеся воздействию следующим образом:

● Члены семьи, соседи по комнате, тесные бытовые контакты, контакты в детском саду, в общежитии, в казарме, в учебных центрах

● Путешественники, которые имели прямой контакт с респираторными выделениями индексного пациента или сидели в непосредственной близости от индексного пациента во время длительного полета (т. е. полета продолжительностью ≥8 часов)

● Лица, подвергшиеся воздействию оральных выделений (например, интимные поцелуи, искусственное дыхание «рот в рот», эндотрахеальная интубация или управление эндотрахеальной трубкой).

Профилактика не показана, если воздействие индексного случая было кратковременным. Это включает большинство работников здравоохранения, если только нет прямого воздействия респираторных выделений (как при аспирации или интубации). Частота заражения работников здравоохранения, находящихся в группе риска, выше по сравнению с общей популяцией, но абсолютное увеличение риска очень невелико, и поэтому антимикробная профилактика не рекомендуется для работников здравоохранения, которые не имели прямого воздействия респираторных выделений.

Посевы из ротоглотки или носоглотки не помогают определить необходимость химиопрофилактики и могут неоправданно задержать проведение этой профилактической меры.

…Антимикробную химиопрофилактику следует назначать как можно раньше (в идеале <24 часов после идентификации индексного пациента). Химиопрофилактика, назначаемая >14 дней после контакта с индексным случаем, вероятно, имеет ограниченную или нулевую ценность и поэтому не рекомендуется CDC.

Частота вторичного заболевания у контактов самая высокая сразу после начала заболевания у индексного пациента. Вторичные случаи обычно происходят в течение 10 дней после первичного случая, но в редких отчетах были описаны более длительные интервалы.

В условиях предполагаемой вспышки менингококковой инфекции, при которой имели место подтвержденные случаи, нет необходимости ждать подтверждения N. meningitidis в последующих случаях, чтобы начать химиопрофилактику близких контактов, когда есть веские основания подозревать менингококковую инфекцию (например, выявление грамотрицательных диплококков, обнаружение антигена N. meningitidis в спинномозговой жидкости, или при наличии клинических признаков, таких как пурпура.)

Предпочтительные схемы для антимикробной профилактики включают рифампицин , ципрофлоксацин и цефтриаксон (см таблицу 1 под постом). Выбор агента частично зависит от восприимчивости к антимикробным препаратам в сообществе.

Азитромицин является альт

Читать полностью…

Милая и теплая лекция о навыках коммуникации детских врачей

https://1med.tv/archive/deti-ne-malenkie-vzroslye/sbor-anamneza-i-navyki-obshcheniya-na-prieme-vrachapediatra-popova-mukhametova.html

Предвижу скепсис коллег, что это невозможно организовать в рамках 12 минут приема, и проч. Но начните применять эти методики хотя бы иногда, хотя бы с пациентами которые вызывают у вас наибольшее сочувствие, хотя бы частично. Это действительно работает, и приносит пользу вам сначала, а уже потом пациенту.

Мне нравится что в рутинный обиход вводятся слова "лояльность пациента", "доверительные отношения", "комплаенс" и проч. Слишком у многих врачей в России до сих пор тверда установка "я прокукарекаю - а там хоть не рассветай", я диагноз поставлю, рекомендации оттарабаню - а будет ли семья/пациент их выполнять - не моя забота. Но это же буллшит, простите, я хотел сказать это прямой путь к разочарованию. А потом эти же коллеги удивляются, почему они так сильно устают от общения и так быстро выгорают.

Попробуйте относиться внимательно, бережно и структурированно к пациенту, хотя бы иногда - вы почувствуете большую отдачу, благодарность и значительное увеличение эффективности. И назад уже пути не будет, на меньшее вы уже не согласитесь ))

Читать полностью…

Пост о синдроме макроАСТ

Редкий диагноз, но в последнее время аж три семьи с этим приходило за дистанционной консультацией. Такие искажения (некоторые редкости вижу чаще чем другие амбулаторные коллеги того же профиля) связаны с тем что мои онлайн-консультации часто используют как второе (десятое) мнение, то есть уже обойдя многих врачей, набоявшись, запутавшись и желая получить мнение у "авторитетного" и "известного" педиатра.

Так вот, бывают дети, которым при обследовании случайно выявили чрезмерно повышенный уровень АСТ в крови, но все остальные показатели в норме. О таких детях хорошая русскоязычная статья в блоге гастроэнтеролога Олега Конобейцева: https://konobeitsev-md.ru/etot-zagadochnyj-sindrom-makroast/

МакроАСТ напоминает врачу синдром цитолиза (который нередко бывает опасен), и доктор может увлечься его поиском, прямо сейчас или в динамическом наблюдении, и погрузить семью в большую тревогу и ипохондрию. Поэтому его важно знать.

О синдроме цитолиза недавно писал: t.me/DrButriy/7249

Читать полностью…

Хорошая лекция о синдроме цитолиза у детей. Коллегам.

https://youtu.be/HXMwUUYxxDE

Она была опубликована в канале Doc2doc /channel/doc2docclub/910 , там публикуются анонсы многих хороших встреч и вебинаров, как платных так и бесплатных.

Я уже писал недавно о синдроме цитолиза и современных алгоритмах подхода к нему, с ракурса амбулаторного педиатра
https://vk.com/wall-141911698_4096
/channel/DrButriy/6989

Коллега Олжас Абдрахманов поднимает эту тему с ракурса стационарного врача педиатра/гастроэнтеролога. Рассказывает яркие запоминающиеся кейсы и клинические лайфхаки. С интересом переслушал дважды, чтобы ничего не упустить - и вам рекомендую.

Коллега упоминает несколько хороших сайтов в лекции, я их нашел, потестил, и прикладываю сюда кликабельные ссылки для тех, кто на “вы” с англоязычным поиском.

LiverTox - библиотека всех гепатотоксичных лекарств
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/

Анкета для скрининга подростков на злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами:
https://crafft.org/
В том числе на сайте есть версия, уже переведенная на русский (и многие другие) языки:
https://crafft.org/get-the-crafft/
(приложил русскоязычную анкету в pdf под постом)

PS Будет здорово, если у вас получится (выделить время приема и добиться доверительного отношения) давать эту анкету подросткам. И вовсе не для нотаций. Сам интерес доктора к этой проблеме показывает важность ее для подростка, служит хорошей профилактической мерой сама по себе, а также позволяет бросить подростку “спасательный круг” - он сам не поднимет эту проблему точно, но если его спросить бережно, наедине и прямо - есть немалый шанс что признается и даст себе помочь.

Что потом делать с результатами этой анкеты (как оценивать и как реагировать врачу) сказано в этих гайдах: https://disk.yandex.ru/d/PtkC3bbliYaTVg

Пока искал, попались еще интересные ресурсы, о профилактике злоупотребления алкоголем у подростков:
https://www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/professional-education-materials/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth-practitioners-guide/resources
https://oasas.ny.gov/sbirt
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you/parent-resources

Читать полностью…

Пост о календаре прививок в Грузии

Дети в Грузии прививаются сейчас по следующему графику:

- в роддоме вводятся БЦЖ (против туберкулеза, BCG) и первая доза против гепатита В (HepB)
- в 2 месяца вводятся первый Гексаксим (V1 DTaP + V1 IPV + V2 HepB + V1 Hib; против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В, гемофильной палочки типа В и инактивированная полиомиелитная вакцина), первый Превенар 13 (V1 PCV13, пневмококковая конъюгированная вакцина) и первая доза Ротарикс (ротавирусная инфекция, одновалентная вакцина с двухдозовой схемой)
- в 3 месяца вводится второй Гексаксим (V2 DTaP + V2 IPV + V3 HepB + V2 Hib) + V2 Ротарикс (V2 RotaV)
- в 4 месяца вводится третий Гексаксим (V3 DTaP + V3 IPV + V4 HepB + V3 Hib) + V2 Превенар 13 (V2 PCV13)
- в 12 мес вводится Приорикс или ММР II (против кори, краснухи и паротита, MMR) + R Превенар 13 (против пневмококка)
- в 18 мес вводится Тетраксим (R1 DTaP + R1 IPV)
- в 5 лет вводится Тетраксим (R2 DTaP + R2 IPV) + R Приорикс или ММР II (MMR)
- в 11 лет V1 Гардасил или Гардасил 9 (HPV), и мальчикам и девочкам
- через полгода от V1 вводится V2 Гардасил или Гардасил 9 (HPV)
- в 14 лет вводится R3 Адасель (Tdap)
- и далее раз в 10 лет Td или Tdap

NB! Если ребенок не имеет гражданства Грузии, но прожил в Грузии последние 3 месяца не выезжая (проверяется по штампу в загранпаспорте), вакцины из нацкалендаря вводятся ему бесплатно. Даже многие частные центры входят в эту программу - в них оплачивается только прием врача, вакцины из обязательного перечня оплачиваются государством.

Регулируется нацкалендарь этим действующим приказом от 2022:
https://test.ncdc.ge/pages/user/News.aspx?ID=0db88686-5848-4205-9029-a5a7a79ee2c2

Но последние пару лет в Грузию не поставляется живая полиовакцина, поэтому в этот приказ внесены дополнения, о введении всех пяти доз полиовакцины инактивированными препаратами:
https://matsne.gov.ge/ka/document/view/5843261

И об обязательной вакцинации от ВПЧ и мальчиков тоже, всех по двухдозовой схеме
https://www.etaloni.ge/geo/main/index/91908

Что касается дополнительной иммунизации, сверх нацкалендаря. В Грузии доступна как вакцина Нименрикс (аналог Менактры, но вводится чуть по другой схеме - см картинку под постом, или текст ниже). Доступна Bexsero (против менингококка В, схему также см в картинке, или текст ниже). Доступны вакцины против ветряной оспы (Варилрикс или Варивакс) и гепатита А (Хаврикс), но бывают в наличии не всегда. От клещевого энцефалита достать сложнее всего - потому что Грузия по нему не эндемична. Но напоминаю, если вы начали в России вакцинировать от КЭ, а потом вынужденно прервали серию - первые дозы не “сгорают” со временем:
https://vk.com/wall-141911698_3208
/channel/DrButriy/4689

В справке новорожденным пациентам пишу такой график прививок:
- в роддоме уже ввели
- в 2 мес V1 Гексаксим + V1 Превенар 13 + V1 Ротарикс
- в 3 мес V2 Гексаксим + V2 Ротарикс
- в 4 мес V3 Гексаксим + V2 Превенар 13
- в 12 мес V Приорикс + R Превенар 13
- в 18 мес R Тетраксим
- в 5 лет R2 Тетраксим + R Приорикс

Читать полностью…

Клинический случай об атипичной острой боли в мошонке

Ребенок 4 года и 2 месяца, мальчик, обращается в приемное отделение израильской больницы с болью в правой половине мошонки, с иррадиацией в правую половину живота, тошноту и однократную рвоту. Боли появились за 2 часа до обращения

На осмотре педиатра - припухлость яичка, резко болезненная пальпация правого яичка, на УЗИ - видно жидкость вокруг яичка и не видно кровоток. Ранее педиатры уже видели жидкость в оболочках, рекомендовали наблюдение.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Диагноз? Действия?

Разумеется, это перекрут яичка, нужна срочная урологическая операция, пока не начался некроз.

Вызвали уролога, уролог пришел, и помимо прочего, при осмотре заметил, что температура кожи повышена, измерили - 38,5 (при осмотре педиатра за 20 минут до - не было). Для перекрута это не характерно.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Что-то дополнительно нужно сделать из обследований?

Живот мягкий, яичко резко болезненное, есть гидроцеле вокруг, само яичко прощупать невозможно. В приемнике проведен общий анализ крови (лейкоциты 10), и взят с-реактивный белок (0,5). Ребенка берут на урологическую операцию.

На операции внезапно - перекрута нет, есть несколько кист семенного канатика, с прозрачным содержимым (случайная находка); признаков ни перекрута яичка, ни перекрута придатка яичка нет, эпидидимита тоже нет. Провели только ревизию, вышли. Перевели ребенка в палату.

На следующий день лихорадка 39, общий анализ крови лейкоциты 20, срб 6. Пришли результаты ПЦР - отрицательные на все респираторные вирусы, моча - 1 эритроцит в поле зрения, нет нитритов и лейкоцитов.

Жалобы на боли в правой половине живота продолжаются, в области яичка небольшая припухлость.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ а теперь какой диагноз вероятнее всего?

Делают УЗИ аппендикса - 1 см в поперечном сечении (очень увеличен). Локализация аппендикса типичная. Идут на вторую операцию: лапаротомия - флегмонозный аппендицит и уже местный перитонит. Удаляют, санируют.

Наутро - нет температуры, боли в животе прошли. На следующий день после операции правое яичко так и продолжает болеть.

После установления верного диагноза перечитали протоколы осмотров 5 врачей - и в приемном, и в отделении, включая профессора урологии, специалиста-педиатра и тд - везде живот мягкий, безболезненный, без признаков раздражения брюшины.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ как можно было избежать этой врачебной ошибки?

1) Следует помнить правило: смотри яички, когда жалобы на живот; и смотри живот, когда жалобы на яички.

2) Тошнота, рвота, боль в животе, в мошонке - это показания к операции. Но не водянка - она нечастый признак.

3) TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion, TWIST, Обследование Яичек на Ишемию и Подозрение на Перекрут)
https://www.mdcalc.com/calc/10440/testicular-workup-ischemia-suspected-torsion-twist
она сделана как раз для таких спорных случаев. Но в этот раз даже она показывала высокий риск перекрута яичка. И температуру она не учитывает.

Водянка тоже нередкий признак перекрута. Так что в принципе неясно как можно было предупредить ошибку в этом случае. Выполнить УЗИ аппендикса одновременно с УЗИ мошонки, разве что - несмотря на то что на аппендикс не указывало ничто, кроме собственно правой стороны болей и повышения температуры.

Апдейт, после осмотра еще через день - температуры нет, ребенок заметно бодрее выглядит, но плачет и жалуется на боль в мошонке - опухшая, симметричная, горячая, красная. Bedside US (УЗИ у постели больного) - усиленный кровоток в утолщенной почти до 10-15 мм коже мошонки. Сами яички с хорошим кровотоком.

То есть начался бактериальный целлюлит. Получает два антибиотика (цефтриаксон и метронидазол), добавили третий - цефазолин (цефтриаксон не перекрывает стафилококк)

Целлюлита не было при поступлении, появился позже, 3й день после операции - может быть как самостоятельная болезнь (которая отвлекла от аппендицита), так и раневая инфекция (осложнение первой, ошибочной операции). Возможно и перитонеальный гной натек в гидроцеле.

Читать полностью…