131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
Загадка коллегам.
Готовлюсь к вебинару по кашлю усиленно (финишная прямая), переводил для слайда таблицу специфических признаков кашля (указывающих на конкретную патологию). Вспомнил интересный кейс из своей практики, в котором было сразу несколько таких красных флагов.
На прием обратилась мать с ребенком в возрасте 2 года 9 месяцев, внешне здоровым и развитым по возрасту мальчиком. Главной жалобой матери являлся кашель у ребенка, который начался в роддоме и продолжается до сих пор, то усиливаясь то ослабевая до редких покашливаний. Со слов матери, не было ни единой недели чтобы ребенок не кашлял совсем.
Еще в роддоме начались закашливания, усиливались во время кормления. Ребенок родился с зелеными околоплодными водами, перенес токсический энтероколит, 3 недели находился в ОРИТ, 3 недели в ОПН, затем выписан домой. В раннем возрасте закашливания были до часа подряд, в конце закашливания отходила “слизистая пробка” и ребенок замолкал. Лежа на спине был сильный стридор, вертикально - проходил; с возрастом этот симптом ушел.
В 3 месяца ребенку вернули грудное вскармливание, стал хорошо набирать вес. Ел только в положении на левом боку, на правом боку непременно возникало закашливание до рвоты, во всех других положениях тоже давился и кашлял, но легче чем на правом. Когда закашляется при приеме пищи – мать до сих пор наклоняет его на левый бок, в этом положении кашель явно проходит быстрее. До сих пор есть "любимое" положение приема пищи (откинувшись назад и чуть наклонившись влево), в котором ребенок предпочитает есть.
Частое вздутие живота, многие УЗИсты говорили маме что никогда не видели настолько выраженный метеоризм. Сейчас у ребенка частые бронхиты с хрипами, снимаются курсами пульмикорта по 2-4 недели. Неоднократно обращались к гастроэнтерологам (подозревали ГЭРБ), пульмонологам и торакальным хирургам (вставал вопрос о бронхоскопии), но специалисты всегда отговаривали от бронхоскопии и других агрессивных методов обследования, потому что слишком здоровым выглядит ребенок вне кашля, на простых рентгенограммах всегда норма, не было ни одной пневмонии и есть отличные прибавки веса и физическое развитие.
Травм и операций не было. Наблюдается регулярно только у педиатра.
Коллеги, сколько красных флагов специфического кашля вы насчитали?
А теперь прочтите этот обзор и посчитайте еще разок (наверняка еще пару найдете): https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9051232/
Какой диагноз тут надо подозревать в первую очередь? Выберите один правильный ответ.
…Ответ дам завтра. У этого ребенка было очень интересное продолжение и яркая верификация диагноза, завтра расскажу. Нередко у загадок в моем блоге нет четкого ответа, есть только моя версия, более или менее обоснованная. Но не в этот раз.
#Бутрий_загадки
#Загадки_Бутрий
Друзья, наш эфир с педиатром Сергеем Бутрием — уже завтра!
Ждум вас во вторник, 5 ноября, в 16:00 СЕТ. Мы обсудим важные вопросы здоровья детей после переезда.
Пожалуйста, пройдите квиз — и задайте свой вопрос Сергею (а мы его передадим).
Пройти опрос →
(завтра напомним вам об эфире)
🔥 ФМБА России этим летом выпустило новое письмо о догоняющей вакцинации!
Напомним, предыдущее письмо было выпущено в 2020 г.
НА ЧТО ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ?
1. Прерванный цикл не требует повторения предыдущих доз;
2. Одновременно может вводиться неограниченное количество вакцин;
3. Интервалы между неживыми и живыми вакцинами не нужны;
4. Живые вакцины вводятся или в один день, или с интервалом 28 дней;
5. Для БЦЖ/БЦЖ-М сохраняется интервал 28 дней до и после введения всех вакцин (за исключением вакцины против гепатита В в роддоме);
6. Вакцины с одним антигенным составом вводятся с интервалом 28 дней;
7. После туберкулиновых проб вакцинация проводится сразу после их оценки, при нормальном результате;
8. Допускается замена вакцины на другую против той же инфекции;
9. Интервал в 28 дней может быть уменьшен до 24 дней при необходимости;
10. При неполном введении дозы повторно вводим вакцину с интервалом не менее 28 дней после некорректно введенной дозы;
11. Дополнительная доза безопасна и не снижает эффективность;
12. Вакцинация безопасна для человека, который был в контакте с инфекционным больным или находится в инкубационном периоде заболевания;
13. Вакцинация против одного заболевания не ослабляет иммунный ответ человека на другое заболевание;
14. Если ребенок не привит против туберкулеза, это не означает, что он не может получать другие плановые прививки;
15. Рекомендуется вакцинация беременных женщин не позднее 15 дней до даты родов против коклюша вне зависимости от полученных до беременности доз;
16. Прививка рекомендуется в каждую беременность;
17. Перенесенные дифтерия, столбняк и коклюш не отменяют дальнейшее введение вакцин от этих болезней;
18. Вакцинация против гриппа может проводится совместно (одновременно) с другими вакцинами;
19. Появился небольшой раздел по вакцинации от менингококков группы В;
20. Вакцинация от ВПЧ является гендерно независимой.
Источник поста:
https://vk.com/wall-180573335_6319
Рубрика “их нравы”. Коллегам
В журнале Clinical Microbiology and Infection вышла статья с претенциозным названием: “Возвращаясь к диагностике. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок: пора отказаться от этих зомби-тестов”.
https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(24)00416-6/abstract
Авторы проанализировали ряд свежих научных работ, изучавших полезность СРБ и СОЭ в принятии клинических решений о назначении антибиотиков, и называют СОЭ и СРБ анализами “с высокой чувствительностью но низкой специфичностью, а потому - анализами с плохой точностью”. Настаивают на том, что решение об антибиотикотерапии клиницисты все равно принимают по совокупности критериев, и СРБ и СОЭ в перечне этих критериев далеко не на первом месте. И призывают отказаться от них вовсе, или хотя бы резко ограничить их применение.
Вообще, интересно наблюдать изменение отношения к этим анализам в странах, где принято ориентироваться на данные научных исследований. Лет 15 назад по всему пабмеду и тогдашним доказательным русскоязычным сайтам (типа Антибиотик.ру) гремели статьи в стиле “СОЭ - почему ее не следует определять”, в которых говорилось что стОит капилляр Панченкова чуть неровно поставить как СОЭ будет искажена, и вообще это слишком ненадежный показатель - вот то ли дело СРБ, давайте все переходить на него.
Я тоже этой тенденции следовал:
/channel/DrButriy/529
https://vk.com/wall-141911698_659
Но отказываться от одного биомаркера в пользу другого - было несложно, а вот отказаться от всех биомаркеров, не получая взамен ничего - это так себе предложение. Принять его трудно)) При болезни Кавасаки, при лихорадке неясного генеза, и в десятках других алгоритмах сложных синдромальных диагнозов - СОЭ и СРБ до сих пор являются краеугольными камнями.
И потом, в России у анализов часто - не только клиническое значение, но и “социальные показания”. Отечественные клинреки, которые нужно выполнять дословно, например; да и проверяющие, которые первым делом придерутся: “И что вы доктор, даже СРБ и СОЭ не посмотрели? А потом развилось осложнение у ребенка? Ну понятно, так и запишем”. И вообще, в России от анализа на дисбактериоз педиатры до сих пор не могут отказаться, хотя лет 30 уже как доказана его полная бессмысленность - о чем вообще говорить.
И все же мне показалось важным показать это исследование коллегам. Как минимум в низкорисковых кейсах (типа кашляет две недельки, или лимфаденитик небольшой) не стоит опираться на СОЭ и СРБ, принимая решение об антибиотиках. Доверять лучше тщательному анамнезу, алгоритмам дифференциального диагноза, и своей интуиции.
PS Фуллтекст статьи на английском,. и автоперевод на русский - приложу под постом.
Пост про асимметрию плачущего лица у младенца
За основу поста взята эта статья: https://www.facialpalsy.org.uk/causesanddiagnoses/asymmetric-crying-facies/
Асимметрия плачущего лица (АПЛ, англ. Neonatal asymmetric crying facies, NACF) — врожденная аномалия, встречающаяся у одного из 160 новорожденных.
Когда ребенок плачет, рот опускается вниз с одной стороны, а с другой не двигается, что приводит к резко заметной асимметрии лица во время плача. Эта слабость лица затрагивает только нижнюю губу. В 80% случаях поражается левая сторона рта. АПЛ отличается от одностороннего паралича лица (паралича Белла https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482290/) тем, что лицо выглядит симметричным в состоянии покоя, а мышцы глаз и лба не поражаются.
Врожденный АПЛ иногда также называют врожденным односторонним параличом нижней губы (ВОПНГ, англ. Congenital unilateral lower lip palsy, CULLP).
В случаях врожденного АПЛ существует 10-процентный риск сопутствующих аномалий внутренних органов. Такие аномалии наиболее распространены в сердечно-сосудистой системе (44%). АПЛ с сопутствующими пороками сердца известен как синдром Кейлера. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4506012/ Другие аномалии могут также поражать шею и лицо, или мочеполовую систему.
§ Что вызывает АПЛ?
Существуют две основные причины, по которым у новорожденного может проявляться слабость мышц нижней губы.
1) Сдавление одной из ветвей лицевого нерва во время родов - распространенный тип родовой травмы. Это может быть вызвано, например, давлением костей таза матери во время родов. В таком случае говорят, что АПЛ является приобретенным.
То есть суть проблемы во временном обратимом повреждении нерва, сродни нейрапраксии, о которой писал тут:
/channel/DrButriy/1602
https://vk.com/wall-141911698_1346
2) Нарушения развития плода в утробе матери: когда АПЛ является врожденной (присутствует до самих родов, а не приобретается в родах), она вызвана аномалией развития ребенка во время беременности: либо неполным развитием («гипоплазия»), либо отсутствием («агенезия») трех мышц-депрессоров (“опускателей”) нижней губы. Несмотря на современные методы обследования, не всегда возможно определить, является причиной АПЛ родовая травма или врожденное заболевание.
Врожденная АПЛ считается генетическим заболеванием: вероятнее всего, она вызвана изменениями (мутациями) в генах ребенка.
§ Каковы симптомы АПЛ?
- Во время плача или гримасничанья, одна сторона его рта опущена, а другая остается неподвижной (этот угол рта не двигается, хотя тоже должен).
- Возможно небольшое истончение губы на пораженной стороне и ее заворот внутрь.
- В состоянии покоя лицо выглядит симметричным.
- Движение лба (нахмуривание) не нарушено.
- Закрытие глаз нормальное с обеих сторон.
- Сосание нормальное, слюнотечения нет.
- Глубина носогубных складок (складок, идущих от каждой стороны носа к уголкам рта) одинакова с обеих сторон.
- Обе ноздри нормально расширяются при дыхании.
§ Как диагностируется АПЛ?
Если у новорожденного проявляются признаки АПЛ, важно установить, была ли слабость лицевых мышц приобретенной во время родовой травмы или врожденной. Тщательный медицинский осмотр позволит выявить асимметрию челюстей и непараллельность десен, которые являются подсказками о сдавливании нерва как причине слабости лицевых мышц — в этом случае поиск других аномалий не показан.
В случаях врожденного АПЛ рекомендуется провести дальнейшее обследование, чтобы исключить любые другие сопутствующие пороки развития. Ряд аномалий можно исключить путем тщательного физического обследования. В некоторых случаях может быть принято решение провести FISH-тест (fluorescence in-situ hybridization, флуоресцентная гибридизация in situ): этот тест «картирует» генетический материал в клетках человека и используется для визуализации определенных генов или частей генов. Тест FISH будет искать хромосомные аномалии, такие как делеция небольшого участка хромосомы 22. https://www.orpha.net/en/disease/detail/567
§ Каково лечение АПЛ?
Вспоминаем правило пропорций (произведение крайних членов пропорции равно произведению средних):
1000 мг = 4 мл
750 мг = X
Х = 750 умножить на 4 и разделить на 1000 = 3 мл
Вы скажете: “Это простой пример, надо же было лишь набрать ¾ , в уме можно сосчитать”. Не всегда так просто
Допустим, вы развели цефтриаксон ампулой 1%го лидокаина которая лежала в коробке, а в ней объем 3,5 мл. Допустим, ребенок весит 13,8 кг. Ну-ка, давайте в уме?))
А правило пропорции работает всегда:
13,8 * 50 = 690 мг
1000 мг = 3,5 мл
690 мг = Х
Х = 690 * 3,5 / 1000 = 2,4 мл
То есть 2,4 мл готового растворенного цефтриаксона нужно набрать в шприц и уколоть ребенку в верхний наружный квадрант ягодицы, или в передне-боковую поверхность бедра. Остальное выбрасываем, разведенный препарат не хранится более 3-12 часов, завтра новый надо развести.
Таким образом, если вы педиатр и назначаете ребенку три укола цефтриаксона, а они планируют не в поликлинику на уколы ходить (где все есть, и где медсестра знает все эти премудрости назубок), а будут кого-то приглашать на дом чтобы колоть ребенка, то вы должны инструктировать семью:
1) купить три флакона по 1000 мг
2) купить три шприца на 5 мл
3) три ампулы 2% лидокаина
4) три ампулы воды для инъекций
5) три запасные отдельные стерильные иглы
6) спиртовые салфетки.
Даже если вам не придется вводить цефтриаксон своей рукой, самим разводить и рассчитывать (не зарекайтесь, врачи тоже бывают родителями, и болеют не только чужие дети) - знание как правильно растворять и рассчитывать препарат добавит вам уверенности в себе и перестанет быть препятствием к назначению препарата пациенту, когда он (препарат) реально необходим.
NB! Бойтесь по ошибке развести антибиотик 10%м лидокаином! Даже если вы разбавите его вдвое, это все еще будет очень много, 5%й лидокаин может вызвать у ребенка серьезное замедление/нарушение сердечного ритма, вплоть до остановки сердца. Предупреждайте об этом семью, если лекарства покупают сами родители!
PS И все же помните, что чем меньше боли тем лучше. Цефтриаксон - запасной препарат, есть много отличных пероральных антибиотиков, главное знать/использовать правильные дозы.
https://vk.com/wall-141911698_3393
/channel/DrButriy/5066
Я тут подумал. Никогда не был в Казахстане, и давно очно не выступал)
Так что 23 и 24 ноября выступлю в Алматы, перед коллегами и родителями.
Онлайн-трансляции мероприятия не планируется. Если вы в Алматы или рядом - приезжайте, буду рад увидеться и пообщаться.
Программа мероприятия, темы лекций и продажа билетов тут:
https://showmarket.kz/tour/sergey-butriy-lektsii
Пост о пиогенной гранулеме
§ Что это?
Пиогенная гранулема (ПГ) — это приобретенное доброкачественное разрастание капиллярных кровеносных сосудов кожи или слизистой рта. Название “пиогенная” означает “вызванная гноем”, оно закрепилось исторически, но оно неверное, поскольку ПГ это разновидность дольчатой капиллярной гемангиомы, не связанной ни с каким гнойным процессом.
§ У кого возникает ПГ?
Пиогенная гранулема часто встречается у детей около 6 лет, а также в подростковом возрасте и у молодых взрослых.
§ Что вызывает пиогенную гранулему?
Спровоцировать появление ПГ могут разные факторы:
- Травма: недавняя незначительная травма кожи бывает причиной 7% случаев ПГ, а в полости рта хроническое незначительное раздражение считается распространенным триггером. Сообщалось также о связи пирсинга носа с интраназальной ПГ.
- Гормональные влияния: ПГ могут возникать при приеме оральных контрацептивов и в 5% случаев беременности.
- Лекарственные препараты: пероральные ретиноиды, ингибиторы протеазы (используются при лечении ВИЧ/СПИДа), таргетная терапия рака и иммуносупрессия.
- Инфекция: часто обнаруживается носительство золотистого стафилококка. В полости рта ПГ часто связана с плохой гигиеной зубов. Доказательств наличия у ПГ вирусной этиологии нет.
§ Симптомы ПГ?
Пиогенная гранулема кожи представляет собой безболезненный красный мясистый узелок, обычно 5-10 мм в диаметре, который начинается с красной точки размером 1 мм, и быстро растет в течение нескольких недель, после чего его размеры остаются неизменными. Поверхность изначально гладкая, но может изъязвляться, покрываться коркой или становиться бородавчатой. Пиогенная гранулема обычно одиночная, но иногда встречаются множественные узелки и сателлитные поражения. Наиболее часто поражаются пальцы рук и лицо. Пиогенная гранулема легко кровоточит при незначительной травме.
Пиогенные гранулемы слизистой оболочки полости рта обычно развиваются на губах и деснах, в виде плоских или имеющих “ножку”, медленно растущих безболезненных красных папул, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть изъязвлена, покрыта желтовато-фибринозным слоем и легко кровоточить. Со временем поражение становится более бледным. Другие слизистые оболочки также могут поражаться: например конъюнктива глаза и слизистая оболочка носа.
§ Каковы осложнения ПГ?
Пиогенная гранулема может обильно и часто кровоточить даже при незначительной травме, что иногда даже приводит к анемии. ПГ полости рта изредка может вызывать значительную потерю костной массы.
§ Как диагностируется ПГ?
Пиогенная гранулема обычно является клиническим диагнозом. Однако в сомнительных случаях может потребоваться биопсия, с последующим гистологическим исследованием.
§ Какова дифференциальная диагностика ПГ?
Пиогенную гранулему важно не перепутать с:
- Беспигментной меланомой
- Саркомой Капоши
- Бациллярным ангиоматозом
- а когда ПГ во рту, еще и с локализованной периферической гигантоклеточной гранулемой, а также с периферической оссифицирующей фибромой.
§ Каково лечение ПГ?
Устранение провоцирующих факторов важно для минимизации риска рецидива (повтора болезни). Это может включать:
- Прекращение приема наркотических средств
- Тщательная гигиена полости рта
- Стоматологическое лечение травм полости рта, вызванных зубами
- Удаление близлежащих пирсингов.
Местное лечение пиогенной гранулемы
- Крем Имиквимод 5%
- Гель Тимолол 0,5% и другие местные (или пероральные) бета-блокаторы (по тем же принципам, по которым мы лечим младенческие гемангиомы)
- Внутриочаговая инъекция стероидов
- Криодеструкция (лечение жидким азотом)
- Солевая деструкция (обычная пищевая поваренная соль наносится под окклюзионную повязку, после защиты окружающей здоровой кожи желтым мягким парафином). Подробную инструкцию по этому методу лечения (с фотографиями) можно посмотреть тут: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10348791/
Хирургическое лечение пиогенной гранулемы:
- Кюретаж и прижигание
- Хирургическое иссечение
- Сосудистый и абляционный лазер
У терапевта к пациенту
лишь два вопроса основных
чего приперся с ерундою
и где ж ты раньше был родной (с)
Примерно так можно коротко описать разницу между неинфекционными сыпями (которые часто бывают самопроходящими и не требуют лечения) и инфекционными сыпями (которые нужно не только срочно лечить, но и принимать меры против заражения других членов семьи, а также детей в садике/школе).
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1132
Подготовка к вебинару по инфекционным сыпям в педиатрии - на финишной прямой. Уже послезавтра, в среду, 16 октября в 19-00 по Москве жду всех в зуме.
Этот вебинар - вторая и последняя часть курса “основы дерматологии для педиатра”, вебинар построен так чтобы слушатель мог насмотреться на одну и ту же сыпь в самых разных ее локализациях, интенсивностях, разновидностях и коморбидностях.
…Мне ужасно не хватало такого курса самому, когда после ординатуры я вышел работать в деревенскую поликлинику, поэтому я построил обучение в этом вебинаре так, как сам бы хотел этому учиться 14 лет назад.
Я тогда первые пару лет на участке “выживал” только методом “отсроченного ответа”)). Приводят ко мне ребенка с сыпью, а я понятия не имею что это. И я такой: "Вы знаете, у вас довольно необычный клинический случай, у меня есть несколько мыслей, но пока не хочу озвучивать, боюсь увеличивать вашу тревожность; лучше посоветуюсь с коллегами, почитаю справочник и завтра скажу точнее. Пожалуйста, зайдите ко мне завтра после приема. Не сможете? Ну ок, пришлите мне на емейл фото того, как сыпь будет выглядеть завтра утром, и общее состояние опишите. А я пока посоветуюсь со знакомым дерматологом по вашему случаю", - и вечером после смены скорее к старшим коллегам за советом, и за книги.
Метод, конечно, неплох: и глупость не сморозил, и у семьи ощущение консилиума осталось, и фотки интересные в компьютере копятся, и у старших коллег поучусь, и мотивацию атласы вечером полистать получил, и динамика сыпи видна (это всегда полезнее разового осмотра), и семье прямой контакт дал (если будет хуже - напишут, не запущу ребенка), сплошной профит.
И все же метод весьма трудозатратный, очень медленно копится насмотренность и кругозор, очень сложно обретать уверенность в своих врачебных силах, когда каждый раз новая сыпь вводит тебя в ступор.
Инфекционные сыпи, как я уже упомянул, плохи еще и тем, что среди них довольно мало “самоограничивающихся”, не требующих от врача лечения. Напротив, обычно их нужно начинать лечить немедленно, пока они не развились в более тяжелую форму, не привели к осложнениям, и не заразили других детей - тут часто бывает некогда взять опции “50 на 50”, “звонок другу” или “помощь зала”.
Вот тут, например, рассказывал, как я растерялся когда впервые увидел керион:
https://vk.com/wall-141911698_2824
/channel/DrButriy/3920
А маме ребенка с керионом не скажешь “приходите завтра”, и со стафилококковой обожженной кожей не скажешь, и с корью, и с рожистым воспалением, и младенцу с омфалитом, и кормящей женщине с лактационным маститом.
Да, кстати. Некоторые темы, которые будем разбирать на вебинаре, формально напрямую к сыпям не относятся (лимфадениты, маститы, флегмоны, кольчатые черви-паразиты и тд), но мне показалось важным включить в презентацию и их, так как семья часто обращается со всем этим сначала к педиатру, и важно сориентироваться быстро и не ударить в грязь лицом.
Так что приходите, покажу много крутых фотографий болезней, расскажу лайфхаки и случаи из практики, научу отличать “ерунду” от “гдежтыраньшебылродной”. Будет интересно.
https://academy.docmed.ru/butriy
Хорошая русскоязычная статья о чесотке у детей, от коллег из Беларуси
Активно работаю над вебинаром по инфекционным сыпям в педиатрии, около 1000 фотографий сыпи разложил по темам, делаю к каждой теме QR коды, а где мало набралось фоток из бумажных атласов - добираю из гугла.
Во время такого "добирания" наткнулся на классную статью о чесотке на русском языке. Захотелось ее сохранить, и вам показать:
https://www.bcrb.by/novosti/547-chesotka-lechenie-i-profilaktika
В чате слушателей вебинара коллеги задавали вопросы: "Почему ссылки только на англоязычные статьи?" Я бы рад ссылаться на русскоязычные, но они почти все или устаревшие, или скудные, или с мракобесными/спорными моментами, или рекламные - некондиция, одним словом.
В свое оправдание скажу, что ссылаюсь на сайты с бесплатным доступом (даже ботом Sci-Hub в Телеграм не требую уметь пользоваться), и все эти сайты очень неплохо переводятся встроенным в браузер автопереводчиком. А те статьи, которые вытаскиваю из под платного доступа - упаковываю в PDF, загружаю на облако (и англоязычный оригинал, и второй pdf, уже проведенный через автопереводчик https://www.onlinedoctranslator.com/ru/translationform ) и тоже упаковываю в QR-код для презентации. Так я убиваю двух зайцев: и пруфы даю на самые свежие статьи, и коллег стараюсь приучить не бояться англоязычных сайтов; современные возможности автоматических переводчиков позволяют читать оригинальные ссылки без знания языка, грех этим не пользоваться.
Но уж когда нахожу классную статью уже на русском - ее, разумеется, с удовольствием сохраняю и активно делюсь. И пациентам ее потом отправить удобно, если к слову придется.
Пост о мезадените
Острая боль в животе у детей - это экстренная ситуация, требующая вызова скорой помощи, и нередко - поездки в приемное отделение хирургического стационара для исключения “острого живота”, то есть заболевания, при котором необходимо хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (аппендицит, инвагинация кишечника, кишечная непроходимость, холецистит, мезентериальный тромбоз и тд).
Основная задача врача на догоспитальном этапе, и хирурга приемного покоя - разобраться, есть ли тут острый живот (и тогда надо брать на операционный стол), или ребенок не нуждается в хирургическом лечении (и тогда надо назначить консервативное лечение и вернуть педиатру). Эта задача не всегда простая, даже для опытного врача, даже если под рукой есть УЗИ, РГ/КТ, быстрые анализы крови/мочи и прочее.
§ Что же из консервативных (нехирургических) болезней чаще всего имитирует острый живот? Много что: острый гастроэнтерит, пиелонефрит, приступ семейной средиземноморской лихорадки, IgA васкулит и тд, но чаще всего, разумеется, острый живот имитируют каловый завал (крайняя степень запора) и мезаденит (воспаление лимфоузлов в брыжейке).
Каловый завал (критическое переполнение нижних отделов кишечника плотными каловыми массами, мешающими отхождению даже газов, и вызывающее острую боль в животе из-за перерастяжения кишечной стенки) - это то, с чего начинают хирурги; одно из первых их назначений - это очистительная клизма, она проводится прямо в приемном отделении, часто еще до оформления карты на ребенка - просто потому что до ⅔ детей после клизмы быстренько выздоравливают, боль проходит, и семья счастливая едет домой, с рекомендацией “лечить запоры у педиатра, а то снова вернетесь”.
Но выявить и облегчить боль в животе от калового завала весьма просто: выявить можно, проведя ректальное пальцевое обследование (палец хирурга в перчатке, смазанный кремом, вводится в анус ребенка, и нащупывается плотный обильный кал), а облегчить - очистительной клизмой, или серией клизм.
https://vk.com/wall-141911698_3028
/channel/DrButriy/4264
А вот отличить мезаденит (требующий только выжидательной тактики, и изредка антибиотиков) от аппендицита (самой частой причины острого живота) - бывает весьма непросто. Этому посвящены многие исследования, диагностические алгоритмы и дополнительные методы исследования (см ссылки в конце поста, и непереведенный слайд под постом). Нередко ответ при разовом осмотре и всех обследованиях - все равно остается неясным, и хирург рекомендует сутки понаблюдать ребенка в стационаре (помять животик во сне, посмотреть в динамике симптомы и воспалительные изменения в анализах, даже взять в операционную и под наркозом зайти лапароскопом в живот с диагностической целью, через одну-две “дырки” - и если все же найдет хирургическую проблему - расшириться до полноценной лапароскопической или полостной операции).
§ Что же такое этот-ваш мезентериальный аденит (мезаденит)?
Это увеличение лимфоузлов, таких же, как на шее
https://vk.com/wall-141911698_688
/channel/DrButriy/586
только в брыжейке. Брыжейка - это такой “пакетик” (удвоенный листок брюшины), который отходит от задней стенки живота, окутывает каждую петлю кишечника, и возвращается обратно к задней стенке живота. Брыжейка нужна, прежде всего, чтобы фиксировать (“подвешивать”, если хотите) кишечник в правильном положении, и между ее листками к петлям кишечника проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и вот лимфоузлы тоже располагаются. В норме эти лимфоузлы должны быть менее 8мм в своем минимальном сечении, а если мы по УЗИ/КТ (ну или хирург воочию) находим более трех лимфоузлов, размером более 8 мм в поперечнике, и если при этом у ребенка накануне были жалобы на острую боль в животе, средней или высокой интенсивности, и если мы исключили все хирургические причины боли и лимфаденита - тогда мы вправе поставить диагноз "мезаденит".
Пост о вирус-индуцированных сыпях
Все знают, что одной из частых причин кожных сыпей у детей является вирусная инфекция. Но по виду сыпи не всегда можно (и не всегда нужно) определить причинный вирус. Взаимосвязь вируса и сыпи (когда взаимосвязь вообще есть) находится в спектре от “патогномоничной” для этого вируса до “изредка связанной” с этим вирусом.
Некоторые сыпи указывают на причинный вирус очень четко (находятся на одном конце спектра). Например, сыпь по типу “капля росы на лепестке розы” - это патогномоничный симптом ветряной оспы, и спутать ее можно мало с чем; разве что с везикулами при энтеровирусной инфекции “рука-нога-рот” (Hand-foot-and-mouth disease, HMFD), или со вторичной ветрянкой - опоясывающим герпесом.
Другие сыпи лишь иногда могут быть связаны с вирусом, причем не с каким-то конкретным, а с очень различными. Но при этом такой тип сыпи запросто вызывается и другими причинами, вовсе с вирусами не связанными. Например, острая крапивница (зудящая яркая пятнисто-уртикарная сыпь, с очень быстрой динамикой; элементы быстро появляются, и также быстро уходят, не оставляя после себя вообще никаких изменений на коже). Лишь малая доля крапивниц связана с аллергией (хотя многие коллеги до сих пор думают, что крапивница - это всегда аллергия), большинство же случаев крапивниц связаны с вирусной инфекцией https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5352569/ Поэтому я бы поместил крапивницу на противоположный конец этого воображаемого спектра.
Итак, на одном конце спектра - специфические вирусные экзантемы. На противоположной вирус-ассоциированные (и имеющие другие, неинфекционные триггеры) неспецифические сыпи. А где-то посередине этого спектра я бы поместил вирус-индуцированные экзантемы. Это отдельные интересные виды сыпей, которые всегда вызываются вирусами, и имеют свои четкие клинические признаки, но при этом могут вызываться совершенно разными вирусами. К ним, прежде всего, относятся синдром Джанотти-Крости и латероторакальная экзантема. Оба чаще всего встречаются у детей с 1 до 5 лет, оба держатся 2-12 недель, оба проходят без лечения, и требуют только успокоения родителей и облегчения зуда (если он присутствует и беспокоит).
§ Синдром Джанотти-Крости (он же папулезный акродерматит)
Папулезный акродерматит разгорается в течение 3 или 4 дней. Сначала на бедрах и ягодицах появляется обильная сыпь в виде тусклых красных пятен, затем подсыпает на внешних поверхностях рук и, наконец, на лице. Сыпь обычно симметрична, обычно не зудит.
Отдельные пятна имеют диаметр 5–10 мм и темно-красный цвет. Позже они часто приобретают фиолетовый оттенок, особенно на ногах, из-за небольшого пропитывания кровью из капилляров. На них могут образовываться заполненные жидкостью пузырьки (везикулы).
Ребенок с папулезным акродерматитом может чувствовать себя здоровым, или иметь легкое недомогание и небольшую температуру. Бывает незначительное увеличение лимфатических узлов.
Диагноз заподозрить можно по трем типичным особенностям:
1) сыпи совсем нет, либо почти нет на туловище
2) сыпь в виде средних/крупных гладких папул (цвета кожи или краснее/темнее), вокруг разгибательной стороны коленей, локтей, кистей и стоп
3) сыпь появилась и держится на одном месте более 10 суток.
Почитать подробнее:
https://mail.agapovmd.ru/dis/skin/papular-acrodermatitis.htm
https://dermnetnz.org/topics/papular-acrodermatitis-of-childhood
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441825/
§ Латероторакальная экзантема (она же асимметричная перифлексулярная экзантема)
Обычно она начинается в подмышечной впадине или паху и постепенно распространяется наружу (на первых порах может напоминать грибковую инфекцию кожи), оставаясь преимущественно на одной стороне тела. Она может распространяться на лицо, гениталии, руки или ноги.
Пост о симптомах, необъяснимых с медицинской точки зрения.
Есть такое понятие, оно нередко попадается в статьях о функциональных и соматоформных заболеваниях: “medically unexplained symptoms” - симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения. Мне периодически приходится объяснять на приеме что это такое.
Как так, девушку тошнит каждое утро три месяца подряд, иногда до небольшой рвоты - но по результатам осмотра и обследования, данных за заболевания желудочно-кишечного тракта у нее нет. Как возможно, что у подростка полгода по вечерам поднимается температура около 38, но все анализы в норме, и он эту температуру никак не ощущает? Почему у юноши болит голова каждый день, но этот почерк головной боли не укладывается ни в мигрень, ни в головные боли напряжения, ни в кластерные головные боли, и при этом дообследование не требуется, а требуются занятия с психологом и, возможно, антидепрессанты?
Понять причину происходящего с ребенком - естественное желание родителей, и когда у ребенка сахарный диабет, или опухоль, или непроходимость желчных протоков, или воспаление легких, или перелом, или менингит - врачу легко объяснить патогенез этой болезни родителям и самому ребенку. Но попробуйте-ка объяснить что такое соматизация тревоги! Да еще в обществе, где предельно стигмованы любые признаки психологического неблагополучия, “сам ты псих, а еще белый халат напялил!”
После очередного ребенка с явно соматоформными головными болями я полез погуглить чтобы уточнить критерии, отличающие соматоформные головные боли от головной боли напряжения, и наткнулся на эту статью. Очень понравилась, перевел с разумными сокращениями, и упаковал в pdf, чтобы можно было печатать и выдавать как брошюру. Далее - цитата из брошюры:
*?:%@
Эта информация для тех, у кого есть физические симптомы без очевидной физической причины. Она также объясняет, какие методы самопомощи существуют, и что может предложить вам медицина.
У всех нас в разные периоды жизни возникают физические симптомы — болезненные или неприятные ощущения в теле. Обычно они проходят сами по себе, без какого-либо лечения. Если вдруг сами они не проходят - мы может обратиться к врачу. Обычно физическую причину возникших симптомов можно найти, но иногда врачам это не удается, даже если были проведены все анализы крови, сканирование тела и функциональные тесты.
И так случается довольно нередко. Это называется «медицински необъяснимые симптомы», поскольку они не вызваны физическим заболеванием организма. Несмотря на название, объяснить их все же можно, но для этого нам придется подумать о причинах, которые не являются исключительно физическими.
Мы надеемся, что эта статья будет полезна вам, даже если эти симптомы возникли не у вас, а у вашего родственника, друга или вашего ребенка.
§ Что такое “симптом”?
Наше тело часто ощущает всевозможные боли, недомогания и странные ощущения. Обычно мы понимаем, что это часть нашей повседневной жизни, что эти ощущения пройдут сами по себе, и мы игнорируем их.
Если эти ощущения становятся более интенсивными, или необычными, или слишком стойкими - мы начинаем подозревать, что они могут быть проявлениями болезни — и тогда мы называем их симптомами.
§ Как часто врачи не могут объяснить физические симптомы?
Считается, что примерно у каждого четвертого человека на приеме у педиатра/терапевта, и примерно у каждого третьего человека на приеме у невролога - встречаются необъяснимые симптомы.
Когда пациент узнает что у его симптома нет внятного объяснения, все анализы в норме - это часто усиливает тревогу. Потому что всегда есть риск того, что врач что-то упускает, и вдруг это “что-то”, если не выявить его вовремя, угрожает серьезными проблемами здоровья?! А еще потому, что вам может показаться что врач сочтет вас ипохондриком, выдумывающим себе симптомы.
§ Какие симптомы могут быть необъяснимы с медицинской точки зрения?
А вот пример приступа, который может и начинался как АРП, но дальше стал куда больше похож на эпилептический приступ; такое видео вызывает обоснованное беспокойство и требует выполнения видеомониторинга ЭЭГ и консультации эпилептолога
https://youtu.be/4cXcw4mjIyY
Почитать подробнее, родителям
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Breath_holding/
https://kidshealth.org/en/parents/spells.html
https://www.nhs.uk/conditions/breath-holding-in-babies-and-children/
Коллегам
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539782/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325862/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6696822/
Пост про аффективно-респираторные приступы (закатывания)
Аффективно-респираторный приступ - это нередкое явление, которое встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет (чаще с года до трех). Считается что распространенность АРП около 5% от всех детей этого возраста.
АРП возникает когда ребенок резко испугался, ударился или расстроился. В народе это явление называют закатыванием, говорят “ребенок закатился”. У большинства детей период остановки дыхания при АРП длится 3-20 секунд, но бывают апноэ и по 60-90 секунд, под конец апноэ такие дети теряют сознание, выгибаются дугой, вытягивают в тонической судороге конечности, а после начинают спокойно дышать и приходят в себя, либо засыпают ненадолго (восстанавливаются после гипоксии и всплеска эмоций).
АРП очень пугает и тревожит родителей и свидетелей, особенно когда это случается в первый раз. Важно помнить, что АРП безвредны, и уже в ближайшую 1-2 минуты ваш ребенок начнет дышать самостоятельно и полностью восстановится. Нет никакого долгосрочного вреда от гипоксии мозга при АРП.
У большинства детей первый АРП случается до 18 месяцев жизни, и большинство детей перерастают эти задержки дыхания к четырем годам. У детей, склонных к АРП, бывает от одного до шести приступов в неделю, но примерно у четверти детей АРП изредка возникают по несколько раз в день.
§ Существует два основных типа АРП: синие и бледные.
Синие приступы (цианотическая задержка дыхания) являются наиболее распространенными (80% всех АРП). Ребенок ударился чем-то, сильно испугался или расстроился, резко выдохнул/заплакал/закричал, после чего его дыхание прервалось, лицо (особенно губы и кожа вокруг губ) посинело, затем (если не дышал всего секунд 20) снова заплакал, начал искать поддержки и объятий, раздышался и успокоился, или (если не дышал 50 и более секунд) - становится вялым и может потерять сознание (обморок).
Как бы страшно ни было на это смотреть - никакого лечения не требуется. Нет необходимости обливать ребенка холодной водой или дуть ему в лицо воздухом. Никакого долгосрочного вреда не возникает из-за кратковременного периода пониженного уровня кислорода в крови.
Бледные приступы (бледная задержка дыхания) Они встречаются реже, могут возникнуть у маленьких детей после незначительной травмы или если ребенок расстроен. Бледные приступы вызваны замедленным сердечным ритмом и часто ошибочно принимаются за эпилептический приступ. Во время приступа ребенок открывает рот, как будто хочет плакать, но не произносит ни звука, обмякает, падает в обморок и выглядит очень бледным. Под конец приступа ребенок может терять контроль над мочевым пузырем/кишечником. Никакого лечения не требуется, ваш ребенок начнет дышать за 1-2 минуты, а еще спустя 1-2 минуты полностью восстановится.
§ После приступа
Ваш ребенок может быстро восстановиться и вернуться к прежней игре, как ни в чем ни бывало, а может быть немного сонливым, или заснуть на 5-15 минут. У некоторых детей могут быть мышечные подергивания, или даже судороги после особенно продолжительного приступа, но это нетипично и редко приносит вред (на ЭЭГ по-прежнему не будет изменений).
Если ребенок во время АРП упал и ударился головой - вне зависимости от тяжести АРП следует действовать по алгоритмам помощи при травме головы:
/channel/DrButriy/5520
https://vk.com/wall-141911698_3559
§ Как действовать при приступе?
Когда у вашего ребенка приступ, положите его на бок и наблюдайте за ним, а также уберите предметы вокруг ребенка, чтобы предотвратить травмы (не только то, обо что ребенок может удариться при падении, но и то что может упасть на ребенка, пролиться на ребенка, а также ударить током, например через растекшуюся мочу ребенка). Ваш ребенок начнет дышать самостоятельно. Не суйте ему в рот ничего, включая пальцы.
Как только ваш ребенок придет в себя важно вести себя спокойно. Не наказывайте и не поощряйте его, не устраивайте суету. Общайтесь с ребенком так, как будто ничего не произошло.
(На мотив Винни-Пуха)
А зачем на свете осень? Чтобы болеть соплями и кашлем! По-моему так ))
Снова осень, снова у педиатров на приемах вал детей с соплями, повышенной температурой, недомоганием и кашлем. Ох уж этот кашель! Вот бы родители так охотно на запоры жаловались, или на признаки признаки детской депрессии, например. Но нет, запоры и депрессии текут себе месяцами и годами исподволь, не отсвечивают, и родители обычно спохватываются только на этапе осложнений - когда недержание кала уже невозможно терпеть; или после попытки суицида, соответственно. То ли дело кашель - он о себе забыть не даст. Он на слуху у всех членов семьи, хочешь-не хочешь, а надо к врачу вести, пусть выпишет уже что-нибудь, нуневозможноужепотомучто.
И вот препараты от кашля родители будут сами требовать, настаивать на них, без спросу увеличивать дозировки, неразумно комбинировать друг с другом, менять на те что подружка посоветовала или в аптеке продавец, подключать народную медицину... А те же слабительные, или антидепрессанты - либо откажутся давать, либо, если и решатся, то не сразу: сперва в инструкции все побочные эффекты вычитают, и с недоверием спросят врача: “Не будет ли ребенок потом зависимым от этих лекарств? Точно ли без лечения не обойтись??” Ирония ситуации в том, что у слабительных и антидепрессантов - железобетонные доказательства эффективности накоплены, а вот кашель-то как раз, в большинстве случаев, ни с чем опасным не связан, к осложнениям не приводит, и эффективных лекарств у современных врачей против него до сих пор нет.
С исследованиями препаратов против кашля выходит очень смешная вещь, вот тут об этом писал:
https://chaika.ge/blog/cough-medicines-tbilisi
(чтобы прочесть на русском - прокрутите страницу пониже)
или тут
https://telegra.ph/Naznachte-chto-nibud-ot-kashlya-10-12
/channel/chaikaclinictbilisi/308
Если кратко: доказательная медицина опровергла пользу почти всех из них, и несмотря на это, во всех свежих обзорах и гайдах красной нитью проходит мысль: “Доктор, эти препараты бессмысленны и токсичны, но у тебя все равно не получится НИЧЕГО не прописать от кашля, родители ведь от тебя не отстанут. Поэтому, знаешь что, просто старайся детям до 2 лет не выписывать совсем ничего, а после 2 лет выбирай наименее токсичные, ладно? Удачи, бро”.
Как же тогда педиатру лечить обычный неосложненный вирусный кашель у детей? Как самому быть уверенным что не пропускаешь опасное осложнение, как убедить в этом родителей? Как быть с непреодолимым желанием родителей дать антибиотик, или ингаляцию, или семь видов сиропчиков, алоэ в нос, грудь барсучьим жиром растереть и горчицу насыпать в носки? Обо всем этом буду рассказывать на вебинаре “Лечение кашля у детей”, который пройдет 13 ноября в 19-00 по Москве. Приходите, скучно не будет, ни врачам ни родителям:
https://academy.docmed.ru/butriy
Напомню, что до 13го действует хорошая скидка, при покупке двух последних вебинаров этого года:
/channel/docmed_universe/1158
Завтра в онлайне снова поотвечаю на вопросы родителей
Читать полностью…
Дорогие коллеги и любознательные родители. До нового года я проведу еще два вебинара:
1) по обследованию и лечению основных причин кашля у детей (13 ноября в 19-00), и
2) по основам вакцинации у детей (11 декабря в 19-00).
До 13 ноября (до начала первого вебинара), обе мастерские можно будет купить пакетом с большой скидкой
/channel/docmed_universe/1153
https://academy.docmed.ru/butriy
Немедленное лечение не требуется, первые недели обычно достаточно выжидания и наблюдения. В случаях АПЛ, приобретенной во время родовой травмы, будет наблюдаться быстрая положительная динамика, и уже к 1-2 месяцам жизни асимметрия при плаче исчезнет полностью или почти полностью.
Даже асимметрия, связанная с врожденными причинами, имеет тенденцию становиться менее заметной у детей к 1-3 году жизни. Если же проблема остается, может потребоваться небольшая косметическая операция.
Возможны следующие варианты хирургического лечения:
a) пересечение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва на непораженной стороне, с целью вызвать паралич губы с другой стороны, для достижения большей симметрии улыбки,
б) полное или частичное пересечение мышечных волокон, опускающих губу, на непораженной стороне - это также вызывает отсутствие движения на здоровой стороне нижней губы, и может обеспечить лучшую симметрию
в) реконструкция нижней губы на парализованной стороне с переносом переднего брюшка двубрюшной мышцы (небольшой мышцы под подбородком). Это делается за одну или две операции, и имеет целью увеличить объем мимических движений на парализованной стороне, и достигнуть лучшей симметрии на нижней губе.
Если асимметрия мышечного напряжения незначительна или семья не готова к операции, ботулинотерапия с помощью небольших инъекций может обеспечить мышечный баланс рта и улыбки.
При наличии сопутствующих осложнений, таких как пороки сердца или почек, ребенок должен наблюдаться группой соответствующих специалистов.
Почитать подробнее:
Асимметричное плачущее лицо новорожденных: новый взгляд на старую проблему
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000992280504400202
(по ссылке только Абстракт, фуллтекст на английском и автоперевод на русский приложу в pdf под постом)
Асимметричное плачущее лицо: возможный маркер врожденных пороков развития
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14767050500246482
(по ссылке только Абстракт, фуллтекст на английском и автоперевод на русский приложу в pdf под постом)
Сравнительный анализ двух кейсов с АПЛ
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5346394/
Асимметрия плачущего лица у новорожденного с врожденной гипоплазией мышцы, опускающей угол рта (congenital hypoplasia of depressor anguli oris muscle, CHDAOM)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4782529/
Наиболее популярное хирургическое вмешательство при АПЛ: хирургическое ослабление мышц, опускающих губу, с противоположной стороны:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17572570/
Врачу важно помнить о возможности синдрома Мебиуса (врожденное неврологическое расстройство, вызванное внутриутробным нарушением развития определенных черепно-мозговых нервов)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10030064/
Изредка за АПЛ также прячется VACTERL-синдром
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3169446/ или синдром ДиДжорджи https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549798/
Задачей педиатра будет помнить про эти ассоциации, и своевременно обследовать самому или направлять к узким специалистам на обследование, особенно если в первые 6 недель жизни нет четкой положительной динамики паралича нижней губы.
Не следует путать АПЛ с синдромом Гольденхара: грубой асимметрией развития костей лицевого скелета https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3881767/
Опасность в доме: плоские батарейки!
Дорогие родители, помните о том, что безобидные с виду батарейки-таблетки таят в себе серьезную опасность! Если ребенок их проглотит (а сделать это очень просто, даже взрослому - если держать батарейку в зубах, а потом, например, запнуться), и если она застрянет в одном из сужений пищевода - то она быстро начнет повреждать ткани, которых касается (электричеством, давлением и вытекающим из нее едким раствором).
Пожалуйста, посмотрите эти короткие видеоролики (они на английском, но все понятно без слов; а еще можно включить субтитры с автопереводом)
https://youtu.be/p0O2MdoHdt4
https://youtu.be/YXGYGG8D82s
https://youtu.be/q5ApVlDCEjc
https://youtu.be/I8dJUC7B2Pw
и начните относиться к плоской батарейке в руках ребенка как к zip-пакетику с цианистым калием.
Храните вещи, из которых легко выковырять пакетик с ядом (зачеркнуто) плоскую батарейку - подальше от детей; например, поздравительную открытку с мелодией. Проверяйте, чтобы в игрушках, в которых используются плоские батарейки, отсек с батарейками был не на защелке, а на болтике (который не открутить без отвертки). Знайте и учитывайте этот риск при выборе игрушек и других устройств на батарейках.
Если ребенок проглотил батарейку (даже если вы не уверены, но подозреваете!):
1) Немедленно обратитесь в приемный покой детского хирургического стационара, или вызовите скорую. Сообщите врачам и медсестрам, что возможно ребенок проглотил батарейку-таблетку размером с монету (они смогут легко это проверить, сделав простой рентгеновский снимок).
2) Если это возможно, сообщите медицинскому персоналу идентификационный номер, указанный на упаковке батарейки, или дайте им другую такую же, для образца.
3) Не позволяйте ребенку есть и пить, пока рентгенограмма не исключит наличие батарейки, либо не определит ее положение.
4) Не вызывайте рвоту, это бессмысленно и жестоко.
PS Также помните о риске проглатывания неодимовых магнитов, типа Неокуб
https://youtu.be/ZwDOQrYdpPk
https://www.asiaplustj.info/ru/news/tajikistan/society/20240928/smertelnaya-igra-v-magniti
Вот здесь рассказывал о простых лайфхаках, предотвращающих проглатывание детьми опасных предметов и жидкостей
https://vk.com/wall-141911698_1747
/channel/DrButriy/2150
Как правильно развести парентеральный антибиотик, и рассчитать его дозу?
Педиатры ужасно не любят причинять детям боль и страх. Поэтому мы стараемся не назначать детям анализы крови без крайней необходимости, пытаемся отпоить через рот ребенка с гастроэнтеритом (хотя поставить капельницу куда быстрее и эффективнее), предпочитаем давать антибиотики через рот, а не в уколах и тд. Но есть ситуации, когда без анализа не обойтись, и без капельницы тоже. И внутримышечные антибиотики, хоть и требуются амбулаторному педиатру нечасто, но все же иногда совершенно необходимы.
Пожалуй, чаще всех других антибиотиков “в уколах” амбулаторному педиатру требуется цефтриаксон. Он удобен, имеет широкий спектр, колется всего раз в сутки, и часто необходимо лишь 1-3 дозы. Он может потребоваться, например, при среднем отите, когда у ребенка аллергия на пенициллины, или когда пенициллины уже применялись, но не помогли, либо после их отмены отит сразу вернулся. Но лично в моей практике самым частым поводом назначить цефтриаксон была полная невозможность принимать лекарство через рот. Есть дети которых рвет от всех лекарств, как ни маскируй, ни мотивируй и ни уговаривай. Два-три раза в день пихать им в рот суспензию, с насилием и обманом, получать потом рвоту и не знать сколько препарата осталось в ребенке - это довольно мучительно для ребенка и семьи; в таких случаях инъекция цефтриаксона раз в день становится меньшим из зол.
Но не только нежелание причинять боль ребенку останавливает многих педиатров от назначения цефтриаксона. Но и такая банальная причина, как неумение с ним работать (как развести? как рассчитать дозу?) Давайте это исправим сейчас. Я почти все свое студенчество и ординатуру параллельно работал медбратом в инфекционке, и наразводился/накололся таких антибиотиков вдоволь; если вы такого опыта не имеете - читайте дальше.
§ КАК РАЗВЕСТИ ПРЕПАРАТ?
Большинство порошковых парентеральных антибиотиков разводятся новокаином, 0,25% или 0,5%. Но цефалоспорины 3 поколения считаются особо болезненными при введении, и их предпочтительно разводить 1% лидокаином (более сильным местным анестетиком). Проблема в том, что разведение антибиотиков - не главное назначение лидокаина. Он используется на скорой и в кардиореанимации для лечения тахиаритмий (в концентрации 10% замедляет сердечный ритм), и в хирургии/стоматологии для локальной анестезии (в концентрации 2% отлично "замораживает" ткани). Российская промышленность почти не выпускает 1%й лидокаин, в аптеках его не найти, так было во времена моего студенчества, так остается и сейчас.
Этой проблемы вы не узнаете, если будете покупать оригинальный цефтриаксон (Роцефин), или качественный дженерик - так как в нем растворитель (1%й раствор лидокаина) уже приложен в упаковке. Но если вы покупаете более дешевый дженерик, то вам нужно купить к нему 2% лидокаин (есть в любой аптеке) и воду для инъекций, и из них сделать 1%й раствор лидокаина самостоятельно.
Обычно цефтриаксон фасуется по 1 гр (1000 мг) во флаконе (но бывают и по 500 мг флаконы, не запутайтесь!), и на 1 гр требуется 3,5 мл растворителя минимум. Больше можно (но не слишком много, чем больше объем тем больнее укол), меньше нельзя (если взять менее 3 мл - крошки порошка не смогут нормально раствориться).
Если у вас в коробке уже приложен растворитель - набирайте его весь в шприц, вливайте во флакон и трясите до полного растворения. Если не приложен - берите 2 миллилитра лидокаина 2%, вливайте во флакон, потом берите 2 мл воды для инъекций, и тоже вливайте. После этого трясем до полного растворения (1-5 минут) и набираем нужную нам дозу.
§ КАК РАССЧИТАТЬ ДОЗУ?
Цефтриаксон амбулаторно назначается только в одной дозе: 50 мг/кг/сут (когда дозы требуются выше - ребенок уже будет в стационаре, например при тяжелой пневмонии). Возьмем, к примеру, трехлетнего ребенка весом 15 кг.
Его суточная доза антибиотика 50 * 15 = 750 мг. Во флаконе 1000 мг, растворено в том количестве растворителя, которое вы туда налили. Допустим, вы использовали 2%й лидокаин 2 мл, развели его 2 мл стерильной воды и во флаконе у вас 4 мл растворителя.
§ Каковы исходы ПГ?
Пиогенная гранулема редко проходит спонтанно, за исключением послеродовых поражений, связанных с беременностью. Рецидивы случаются часто, особенно при поражениях десен, особенно после неадекватного лечения или неустраненных причинных факторов.
Подробнее:
https://agapovmd.ru/dis/skin/piokokk-granulema.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556077/
https://dermnetnz.org/topics/pyogenic-granuloma
книги, использованные при подготовке вебинара
Читать полностью…
А еще один минус русскоязычных ссылок: они постоянно умирают. Сделаешь пост, через год отправляешь ссылку на него пациентам, а тебе в ответ: "В посте мертвая ссылка (((".
Поэтому завел себе дедовскую привычку сохранять сайты в старом-добром pdf. Рукописи не горят 🤓
К слову: случайное обнаружение на УЗИ 1-3 лимфоузлов, размером больше положенного - это еще не мезаденит, это в худшем случае “увеличение мезентериальных лимфоузлов неясной этиологии”. Специалист ультразвуковой диагностики не ставит клинический диагноз - он только описывает то что видит; диагноз ставит лечащий врач.
§ Самый частый вопрос родителей к педиатру, после “ложной тревоги” (поездки в приемник, исключения острого живота и возвращения домой с диагнозом “мезаденит”) - что теперь делать с этим мезаденитом? Нужны ли обследования, нужно ли лечение, может ли все это повториться?
Ответ такой: мезаденит - это самопроходящее заболевание, длится 1-4 недели. В некоторых редких случаях он указывает на большую проблему (например, первые случаи мезаденита были описаны в литературе в контексте туберкулеза), поэтому имеет смысл зайти к педиатру, хорошо собрать анамнез, осмотреть ребенка, и возможно составить чекап (пару раз потом повторить анализы в динамике, в следующие месяцы), если доктор найдет что-то подозрительное. Но большинство таких детей выздоровеют и больше никогда этим не заболеют. Если в анамнезе и при стартовом обследовании доктор не находит ничего подозрительного - нет никакой необходимости упорно искать первопричину.
Почитать подробнее:
Родителям (общие сведения)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17890-mesenteric-lymphadenitis
https://www.childrens.health.qld.gov.au/health-a-to-z/mesenteric-adenitis
https://www.healthdirect.gov.au/mesenteric-adenitis
Коллегам
Мезентериальный аденит (непрерывное образование врачей)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560822/
Мезаденит на фоне MIS-C
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9223073/
Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит: больше, чем «нет необходимости в хирургическом вмешательстве»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5312252/
Сравнение симптомов мезаденита и аппендицита
https://link.springer.com/article/10.1007/s00431-016-2822-7
Как выглядит мезаденит на УЗИ и КТ
https://radiopaedia.org/articles/mesenteric-adenitis
Латероторакальная экзантема начинается с крошечных приподнятых розовых папул , которые могут быть окружены бледным ореолом. Через 1-2 недели они становятся плоскими и шелушащимися. Середина старых пятен бледнеет до темно-серого цвета. Иногда пятна имеют сетчатую или кольцевую форму. Могут появляться маленькие волдыри или петехии. Сыпь обычно довольно сильно зудит.
Иногда в начале сыпи появляются другие признаки вирусной инфекции, такие как лихорадка, боль в горле, простуда, рвота и/или диарея. Лимфатические узлы в подмышечных впадинах и паху могут быть увеличены.
Диагноз заподозрить можно по двум типичным особенностям:
1) сыпь в виде мелких красных папул, в основном на груди, и с одной стороны значительно более выражена чем на симметричной второй половине туловища; почти всегда поражена подмышечная впадина и/или паховая складка
2) сыпь медленно распространяется, не отпуская уже пораженные участки более 10 суток
Почитать подробнее:
https://agapovmd.ru/dis/skin/asymmetric-periflexural-exanthem.htm
https://dermnetnz.org/topics/laterothoracic-exanthem
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539852/
Педиатру важно знать вирус-индуцированные сыпи не только потому, что любое знание ценно, но и чтобы уметь понимать/объяснять эту необычную связь с инфекцией: вызывается вирусами, но на конкретную этиологию не указывает. Ну и объяснять концепцию тактики “внимательного наблюдения” и “self-limited diseases”.
***
Чуть больше недели осталось до моего вебинара “инфекционные сыпи в педиатрии”. Видов инфекционных сыпей в практике педиатра, кажется, поменьше чем неинфекционных (вебинар о которых я провел месяц назад), зато “само-ограниченных” среди них не так уж много, и цена своевременного точного диагноза заметно выше. Она уже не только в наборе “баллов доверия” у родителей, но и в своевременном и правильном подборе лечебной тактики.
В инфекционных сыпях насмотренность тоже очень важна. При первых элементах ветряночной сыпи бывает трудно отличить их от укусов комара, например. Насколько сильно горят “нашлепанные” щеки при парвовирусе (все-таки не так часто сейчас родители наказывают детей пощечинами, к счастью)? Как выглядит чесотка на разных типах кожи, зачем и как можно подкрашивать участки, в которых ожидаем найти чесоточные ходы? Как отличить мигрирующую эритему от бактериального целлюлита? Как отличить herpes gladiatorum от herpes zoster? А стафилококковый синдром обожженной кожи от буллезного эпидермолиза? А болезнь кошачьих царапин от лимфомы Ходжкина? А онихомикоз от ониходистрофии? А корь от краснухи?
Для всех этих вопросов поможет насмотренность и знание простых лайфхаков - этим всем мы и займемся 16го октября в 19-00 по Москве:
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1132
Покупать и смотреть уже проведенные вебинары можно по той же ссылке.
Наиболее распространенные из них включают в себя:
- боли в мышцах или суставах
- боль в спине
- головные боли
- чрезмерная усталость
- ощущение слабости
- боль в груди
- учащенное сердцебиение
- проблемы с желудком/кишечником — боли, вздутие живота, тошнота, диарея и запоры.
Это не единственные необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы. Другие проблемы включают в себя обмороки, судорожные припадки, одышку, слабость, паралич, онемение, покалывание и др.
§ Что вызывает необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы?
Когда что-то в нашем организме не так, обычно этому есть телесная или «физическая» причина: проблемы с желудком могут быть вызваны инфекцией, а учащенное сердцебиение может быть вызвано нарушением в “электропроводке” нашего сердца. Но если мы сдали анализы на инфекции, и они пришли отрицательными; да и симптомы длятся так долго, что любая инфекция должна была бы уже пройти - что тогда? Или приступы сердцебиения и перебои в работе сердца мешают жить, но на электрокардиограмме все чисто, как на стандартной, так и на суточном холтеровском мониторировании?
Что делать, если нет физического объяснения вашим физическим симптомам? Тогда нам придется присмотреться к тому, как наши мысли, чувства и стрессы могут влиять на наше тело. Чтобы понять суть “необъяснимых” симптомов, мы должны разобраться с тем, как разум и тело действуют друг на друга.
...Далее - читайте в брошюре.
Источник статьи:
https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/mental-illnesses-and-mental-health-problems/medically-unexplained-symptoms
§ Смотрите также мои посты про
Соматоформное расстройство:
https://vk.com/wall-141911698_3590
/channel/DrButriy/5636
Страх неопределенности:
https://vk.com/wall-141911698_3407
/channel/DrButriy/5101
Подход к ребенку с хроническими болями в животе, и в целом с функциональными диагнозами (две мои лекции)
https://vk.com/wall-141911698_3905
/channel/DrButriy/6582
А также:
Программу психологических тренингов для детей
https://www.nni.com.sg/news/patient-care/building-resilience-in-children-and-adolescents-with-psychosomatic-symptoms
Видеоролик о связи мозга с телом (можно включить англ субтитры, а затем включить автоперевод субтитров на русский)
https://youtu.be/-2R7AR0pJTY
Брошюры и памятки
https://www.swbh.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/12/Medically-unexplained-physical-symptoms-ML4682.pdf
https://www.kkh.com.sg/Documents/RECAPlite-My_Coping_Toolbox.pdf
Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы у молодых людей: дилемма врача
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2532910/
Головные боли как соматоформные расстройства у детей и подростков
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4253363/
Соматические симптомы и сопутствующие расстройства у детей и подростков: оценка натуралистического стационарного многопрофильного лечения
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6022439/
Модели объяснения головных болей у подростков и их связь с поведенческими и эмоциональными последствиями
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8002924/
Коллегам. Сегодня второй день I Всероссийского форума "Здоровье детей - национальный приоритет России". Есть весьма интересные доклады коллег. Прямо сейчас идет онлайн-трансляция из залов, для доступа требуется только бесплатная регистрация на сайте.
https://zdravdeti.org/forum-zd-rus/
Программа мероприятия тут:
https://zdravdeti.org/wp-content/uploads/2024/07/forum-programma.pdf
(но поиск по документу не работает - если ищете конкретные темы или конкретных спикеров - раскрывайте в браузере программу дня по первой ссылке, там используйте поиск по странице в браузере)
Что не успеете посмотреть в онлайне - потом будет доступно в записи (для зарегистрированных пользователей сайта)
Иногда дети закатывают истерику и уходят в приступ когда не получают желаемого (игрушки или угощения). Отвлечение и переключение внимания может быть хорошим способом избежать истерики и предотвратить приступ в этот раз.
§ Когда следует обратиться к врачу
- Когда у вашего ребенка очень частые приступы (каждый день более одного раза) — это все еще может быть просто АРП, но лучше пусть доктор посмотрит на ваши видео закатываний ребенка, и расспросит вас поподробнее.
- Если приступ длится дольше двух минут (120 секунд, измеренных по часам а не "в уме"), а затем в течение нескольких часов после него он испытывает спутанность сознания или сонливость.
- Вас беспокоит что-то необычное в поведении ребенка, во время АРП или после него.
§ Что вызывает АРП?
Причины АРП неизвестны. Известно только что ребенок не делает это специально (назло или для манипуляций).
Примерно у трети детей с АРП мама или папа в раннем детстве также имели АРП.
Считается, что дети, у которых случаются АРП, с большей вероятностью подвержены обморокам в подростковом возрасте, а иногда и во взрослом возрасте.
§ Частые вопросы родителей
1) Как я могу помочь предотвратить дальнейшие приступы задержки дыхания у моего ребенка?
Обучайте ребенка справляться с разочарованием, страхом и гневом. Поощряйте его использовать слова, когда он начинает злиться или расстраиваться, и старайтесь избегать переутомления ребенка.
2) Мой ребенок намеренно задерживает дыхание, чтобы добиться своего, или АРП возникает помимо его воли?
Маловероятно, что ваш ребенок задерживает дыхание намеренно, даже если это случается только во время “манипуляционных истерик”. Однако некоторые дети могут задерживать дыхание, чтобы добиться своего во время истерики (в таком случае это никогда не доходит до потери сознания).
3) Существуют ли какие-либо методы лечения или профилактики?
Железодефицитная анемия (низкий уровень эритроцитов в крови из-за недостатка железа) часто встречается у детей с АРП, и если она будет обнаружена, прием препаратов железа может заметно облегчить течение приступов, и ускорить полное выздоровление от них. Обсудите с вашим врачом целесообразность и оптимальный срок сдачи общего анализа крови и крови на уровень ферритина.
/channel/DrButriy/5966
https://vk.com/wall-141911698_3669
4) Моего ребенка отказываются брать в садик из-за этих приступов, воспитатели в ужасе и говорят «на старости лет я в тюрьму не хочу». Они имеют право мне отказать?
Нет. АРП не являются жизнеугрожающими или опасными состояниями. Они не снижают группу здоровья. Это часть работы воспитателей - научиться помогать ребенку, если АРП случился при них. Получите справку от педиатра или невролога что ребенок может посещать сад, несмотря на АРП, и если давление на вас из-за “неудобного” ребенка продолжится - смело добивайтесь своих прав у заведующей садиком или выше, в департаменте образования области.
5) Невролог назначил(а) моему ребенку УЗИ сосудов шеи и нейросонографию, там выявлены отклонения; назначила ноотропы, напугала последствиями.
Эти исследования не имеют отношения к АРП. Это лечение не имеет доказанной эффективности. Игнорируйте эти назначения и получите второе мнение у более современного врача.
Более того, даже изменения на ЭЭГ (эпилептиформная активность и прочее) могут быть случайными находками, не торопитесь делать выводы по описанию исследования врачом функциональной диагностики, дождитесь заключения эпилептолога.
Примеры аффективно-респираторных приступов (осторожно, пугающее видео)
https://youtu.be/W8LxhKp1qL4
https://youtu.be/UMqbKd_kYe4
https://youtu.be/2g6tm0sPRJ8
https://youtu.be/FbV26qRVv5w
https://youtu.be/RWBdjJhkvp8
https://youtu.be/rGX82adKmek
https://youtu.be/j52KDOQDgnI
https://youtu.be/ISvbfwFxVeE
https://youtu.be/u_Zw6_52cv4
Специально сохранил побольше роликов, чтобы если со временем ссылки умрут, то хоть не все.
Пост для закрепа. Кто я и как попасть ко мне на консультацию.
Меня зовут Сергей Бутрий, я педиатр. Закончил Ивановскую медицинскую академию в 2009 году, работал врачом общей практики в деревне в ивановской области, потом педиатром в клинике Медис Иваново, потом главным врачом в клинике Рассвет Москва, педиатром в клинике ДокДети Москва. В 2024 году я развелся, женился второй раз и переехал в Москву. Но после угроз и ареста мы были вынуждены уехать из России, и теперь живем в Грузии.
Я веду блог о педиатрии с марта 2017 года. Стараюсь писать на актуальные темы, давать памятки по лечению частых детских болезней, ссылаться на интересные околомедицинские проекты, поддерживать информационные и просветительские акции и повышать медицинскую грамотность родителей и коллег. Мой блог никогда не содержал и не содержит рекламы, если я поддерживаю какой-то проект или блог - то делаю это потому что действительно считаю его заслуживающим внимания моих подписчиков, и не получаю за это денег.
Также я веду платные вебинары на разные педиатрические темы, интересные как детским врачам, так и родителям. К ним я готовлюсь еще тщательнее чем при публикации обычных постов. https://academy.docmed.ru/butriy
Еще я написал три книги для родителей, первая и вторая вышли в 2018-2019 гг, а третья готовится к печати.
Сейчас я живу в Тбилиси и веду прием в клинике Чайка. Записаться ко мне на прием можно тут:
https://chaika.ge/doctors/butrii-sergei
Мои дистанционные консультации (как видео, так и текстовые) доступны в клинике Экспресс-доктор:
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
Также для получения текстовой консультации можно просто написать мне в личку в той соцсети, в которой вы меня читаете (спам-ящик регулярно проверяю).