131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
У терапевта к пациенту
лишь два вопроса основных
чего приперся с ерундою
и где ж ты раньше был родной (с)
Примерно так можно коротко описать разницу между неинфекционными сыпями (которые часто бывают самопроходящими и не требуют лечения) и инфекционными сыпями (которые нужно не только срочно лечить, но и принимать меры против заражения других членов семьи, а также детей в садике/школе).
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1132
Подготовка к вебинару по инфекционным сыпям в педиатрии - на финишной прямой. Уже послезавтра, в среду, 16 октября в 19-00 по Москве жду всех в зуме.
Этот вебинар - вторая и последняя часть курса “основы дерматологии для педиатра”, вебинар построен так чтобы слушатель мог насмотреться на одну и ту же сыпь в самых разных ее локализациях, интенсивностях, разновидностях и коморбидностях.
…Мне ужасно не хватало такого курса самому, когда после ординатуры я вышел работать в деревенскую поликлинику, поэтому я построил обучение в этом вебинаре так, как сам бы хотел этому учиться 14 лет назад.
Я тогда первые пару лет на участке “выживал” только методом “отсроченного ответа”)). Приводят ко мне ребенка с сыпью, а я понятия не имею что это. И я такой: "Вы знаете, у вас довольно необычный клинический случай, у меня есть несколько мыслей, но пока не хочу озвучивать, боюсь увеличивать вашу тревожность; лучше посоветуюсь с коллегами, почитаю справочник и завтра скажу точнее. Пожалуйста, зайдите ко мне завтра после приема. Не сможете? Ну ок, пришлите мне на емейл фото того, как сыпь будет выглядеть завтра утром, и общее состояние опишите. А я пока посоветуюсь со знакомым дерматологом по вашему случаю", - и вечером после смены скорее к старшим коллегам за советом, и за книги.
Метод, конечно, неплох: и глупость не сморозил, и у семьи ощущение консилиума осталось, и фотки интересные в компьютере копятся, и у старших коллег поучусь, и мотивацию атласы вечером полистать получил, и динамика сыпи видна (это всегда полезнее разового осмотра), и семье прямой контакт дал (если будет хуже - напишут, не запущу ребенка), сплошной профит.
И все же метод весьма трудозатратный, очень медленно копится насмотренность и кругозор, очень сложно обретать уверенность в своих врачебных силах, когда каждый раз новая сыпь вводит тебя в ступор.
Инфекционные сыпи, как я уже упомянул, плохи еще и тем, что среди них довольно мало “самоограничивающихся”, не требующих от врача лечения. Напротив, обычно их нужно начинать лечить немедленно, пока они не развились в более тяжелую форму, не привели к осложнениям, и не заразили других детей - тут часто бывает некогда взять опции “50 на 50”, “звонок другу” или “помощь зала”.
Вот тут, например, рассказывал, как я растерялся когда впервые увидел керион:
https://vk.com/wall-141911698_2824
/channel/DrButriy/3920
А маме ребенка с керионом не скажешь “приходите завтра”, и со стафилококковой обожженной кожей не скажешь, и с корью, и с рожистым воспалением, и младенцу с омфалитом, и кормящей женщине с лактационным маститом.
Да, кстати. Некоторые темы, которые будем разбирать на вебинаре, формально напрямую к сыпям не относятся (лимфадениты, маститы, флегмоны, кольчатые черви-паразиты и тд), но мне показалось важным включить в презентацию и их, так как семья часто обращается со всем этим сначала к педиатру, и важно сориентироваться быстро и не ударить в грязь лицом.
Так что приходите, покажу много крутых фотографий болезней, расскажу лайфхаки и случаи из практики, научу отличать “ерунду” от “гдежтыраньшебылродной”. Будет интересно.
https://academy.docmed.ru/butriy
Хорошая русскоязычная статья о чесотке у детей, от коллег из Беларуси
Активно работаю над вебинаром по инфекционным сыпям в педиатрии, около 1000 фотографий сыпи разложил по темам, делаю к каждой теме QR коды, а где мало набралось фоток из бумажных атласов - добираю из гугла.
Во время такого "добирания" наткнулся на классную статью о чесотке на русском языке. Захотелось ее сохранить, и вам показать:
https://www.bcrb.by/novosti/547-chesotka-lechenie-i-profilaktika
В чате слушателей вебинара коллеги задавали вопросы: "Почему ссылки только на англоязычные статьи?" Я бы рад ссылаться на русскоязычные, но они почти все или устаревшие, или скудные, или с мракобесными/спорными моментами, или рекламные - некондиция, одним словом.
В свое оправдание скажу, что ссылаюсь на сайты с бесплатным доступом (даже ботом Sci-Hub в Телеграм не требую уметь пользоваться), и все эти сайты очень неплохо переводятся встроенным в браузер автопереводчиком. А те статьи, которые вытаскиваю из под платного доступа - упаковываю в PDF, загружаю на облако (и англоязычный оригинал, и второй pdf, уже проведенный через автопереводчик https://www.onlinedoctranslator.com/ru/translationform ) и тоже упаковываю в QR-код для презентации. Так я убиваю двух зайцев: и пруфы даю на самые свежие статьи, и коллег стараюсь приучить не бояться англоязычных сайтов; современные возможности автоматических переводчиков позволяют читать оригинальные ссылки без знания языка, грех этим не пользоваться.
Но уж когда нахожу классную статью уже на русском - ее, разумеется, с удовольствием сохраняю и активно делюсь. И пациентам ее потом отправить удобно, если к слову придется.
Пост о мезадените
Острая боль в животе у детей - это экстренная ситуация, требующая вызова скорой помощи, и нередко - поездки в приемное отделение хирургического стационара для исключения “острого живота”, то есть заболевания, при котором необходимо хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (аппендицит, инвагинация кишечника, кишечная непроходимость, холецистит, мезентериальный тромбоз и тд).
Основная задача врача на догоспитальном этапе, и хирурга приемного покоя - разобраться, есть ли тут острый живот (и тогда надо брать на операционный стол), или ребенок не нуждается в хирургическом лечении (и тогда надо назначить консервативное лечение и вернуть педиатру). Эта задача не всегда простая, даже для опытного врача, даже если под рукой есть УЗИ, РГ/КТ, быстрые анализы крови/мочи и прочее.
§ Что же из консервативных (нехирургических) болезней чаще всего имитирует острый живот? Много что: острый гастроэнтерит, пиелонефрит, приступ семейной средиземноморской лихорадки, IgA васкулит и тд, но чаще всего, разумеется, острый живот имитируют каловый завал (крайняя степень запора) и мезаденит (воспаление лимфоузлов в брыжейке).
Каловый завал (критическое переполнение нижних отделов кишечника плотными каловыми массами, мешающими отхождению даже газов, и вызывающее острую боль в животе из-за перерастяжения кишечной стенки) - это то, с чего начинают хирурги; одно из первых их назначений - это очистительная клизма, она проводится прямо в приемном отделении, часто еще до оформления карты на ребенка - просто потому что до ⅔ детей после клизмы быстренько выздоравливают, боль проходит, и семья счастливая едет домой, с рекомендацией “лечить запоры у педиатра, а то снова вернетесь”.
Но выявить и облегчить боль в животе от калового завала весьма просто: выявить можно, проведя ректальное пальцевое обследование (палец хирурга в перчатке, смазанный кремом, вводится в анус ребенка, и нащупывается плотный обильный кал), а облегчить - очистительной клизмой, или серией клизм.
https://vk.com/wall-141911698_3028
/channel/DrButriy/4264
А вот отличить мезаденит (требующий только выжидательной тактики, и изредка антибиотиков) от аппендицита (самой частой причины острого живота) - бывает весьма непросто. Этому посвящены многие исследования, диагностические алгоритмы и дополнительные методы исследования (см ссылки в конце поста, и непереведенный слайд под постом). Нередко ответ при разовом осмотре и всех обследованиях - все равно остается неясным, и хирург рекомендует сутки понаблюдать ребенка в стационаре (помять животик во сне, посмотреть в динамике симптомы и воспалительные изменения в анализах, даже взять в операционную и под наркозом зайти лапароскопом в живот с диагностической целью, через одну-две “дырки” - и если все же найдет хирургическую проблему - расшириться до полноценной лапароскопической или полостной операции).
§ Что же такое этот-ваш мезентериальный аденит (мезаденит)?
Это увеличение лимфоузлов, таких же, как на шее
https://vk.com/wall-141911698_688
/channel/DrButriy/586
только в брыжейке. Брыжейка - это такой “пакетик” (удвоенный листок брюшины), который отходит от задней стенки живота, окутывает каждую петлю кишечника, и возвращается обратно к задней стенке живота. Брыжейка нужна, прежде всего, чтобы фиксировать (“подвешивать”, если хотите) кишечник в правильном положении, и между ее листками к петлям кишечника проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и вот лимфоузлы тоже располагаются. В норме эти лимфоузлы должны быть менее 8мм в своем минимальном сечении, а если мы по УЗИ/КТ (ну или хирург воочию) находим более трех лимфоузлов, размером более 8 мм в поперечнике, и если при этом у ребенка накануне были жалобы на острую боль в животе, средней или высокой интенсивности, и если мы исключили все хирургические причины боли и лимфаденита - тогда мы вправе поставить диагноз "мезаденит".
Пост о вирус-индуцированных сыпях
Все знают, что одной из частых причин кожных сыпей у детей является вирусная инфекция. Но по виду сыпи не всегда можно (и не всегда нужно) определить причинный вирус. Взаимосвязь вируса и сыпи (когда взаимосвязь вообще есть) находится в спектре от “патогномоничной” для этого вируса до “изредка связанной” с этим вирусом.
Некоторые сыпи указывают на причинный вирус очень четко (находятся на одном конце спектра). Например, сыпь по типу “капля росы на лепестке розы” - это патогномоничный симптом ветряной оспы, и спутать ее можно мало с чем; разве что с везикулами при энтеровирусной инфекции “рука-нога-рот” (Hand-foot-and-mouth disease, HMFD), или со вторичной ветрянкой - опоясывающим герпесом.
Другие сыпи лишь иногда могут быть связаны с вирусом, причем не с каким-то конкретным, а с очень различными. Но при этом такой тип сыпи запросто вызывается и другими причинами, вовсе с вирусами не связанными. Например, острая крапивница (зудящая яркая пятнисто-уртикарная сыпь, с очень быстрой динамикой; элементы быстро появляются, и также быстро уходят, не оставляя после себя вообще никаких изменений на коже). Лишь малая доля крапивниц связана с аллергией (хотя многие коллеги до сих пор думают, что крапивница - это всегда аллергия), большинство же случаев крапивниц связаны с вирусной инфекцией https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5352569/ Поэтому я бы поместил крапивницу на противоположный конец этого воображаемого спектра.
Итак, на одном конце спектра - специфические вирусные экзантемы. На противоположной вирус-ассоциированные (и имеющие другие, неинфекционные триггеры) неспецифические сыпи. А где-то посередине этого спектра я бы поместил вирус-индуцированные экзантемы. Это отдельные интересные виды сыпей, которые всегда вызываются вирусами, и имеют свои четкие клинические признаки, но при этом могут вызываться совершенно разными вирусами. К ним, прежде всего, относятся синдром Джанотти-Крости и латероторакальная экзантема. Оба чаще всего встречаются у детей с 1 до 5 лет, оба держатся 2-12 недель, оба проходят без лечения, и требуют только успокоения родителей и облегчения зуда (если он присутствует и беспокоит).
§ Синдром Джанотти-Крости (он же папулезный акродерматит)
Папулезный акродерматит разгорается в течение 3 или 4 дней. Сначала на бедрах и ягодицах появляется обильная сыпь в виде тусклых красных пятен, затем подсыпает на внешних поверхностях рук и, наконец, на лице. Сыпь обычно симметрична, обычно не зудит.
Отдельные пятна имеют диаметр 5–10 мм и темно-красный цвет. Позже они часто приобретают фиолетовый оттенок, особенно на ногах, из-за небольшого пропитывания кровью из капилляров. На них могут образовываться заполненные жидкостью пузырьки (везикулы).
Ребенок с папулезным акродерматитом может чувствовать себя здоровым, или иметь легкое недомогание и небольшую температуру. Бывает незначительное увеличение лимфатических узлов.
Диагноз заподозрить можно по трем типичным особенностям:
1) сыпи совсем нет, либо почти нет на туловище
2) сыпь в виде средних/крупных гладких папул (цвета кожи или краснее/темнее), вокруг разгибательной стороны коленей, локтей, кистей и стоп
3) сыпь появилась и держится на одном месте более 10 суток.
Почитать подробнее:
https://mail.agapovmd.ru/dis/skin/papular-acrodermatitis.htm
https://dermnetnz.org/topics/papular-acrodermatitis-of-childhood
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441825/
§ Латероторакальная экзантема (она же асимметричная перифлексулярная экзантема)
Обычно она начинается в подмышечной впадине или паху и постепенно распространяется наружу (на первых порах может напоминать грибковую инфекцию кожи), оставаясь преимущественно на одной стороне тела. Она может распространяться на лицо, гениталии, руки или ноги.
Пост о симптомах, необъяснимых с медицинской точки зрения.
Есть такое понятие, оно нередко попадается в статьях о функциональных и соматоформных заболеваниях: “medically unexplained symptoms” - симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения. Мне периодически приходится объяснять на приеме что это такое.
Как так, девушку тошнит каждое утро три месяца подряд, иногда до небольшой рвоты - но по результатам осмотра и обследования, данных за заболевания желудочно-кишечного тракта у нее нет. Как возможно, что у подростка полгода по вечерам поднимается температура около 38, но все анализы в норме, и он эту температуру никак не ощущает? Почему у юноши болит голова каждый день, но этот почерк головной боли не укладывается ни в мигрень, ни в головные боли напряжения, ни в кластерные головные боли, и при этом дообследование не требуется, а требуются занятия с психологом и, возможно, антидепрессанты?
Понять причину происходящего с ребенком - естественное желание родителей, и когда у ребенка сахарный диабет, или опухоль, или непроходимость желчных протоков, или воспаление легких, или перелом, или менингит - врачу легко объяснить патогенез этой болезни родителям и самому ребенку. Но попробуйте-ка объяснить что такое соматизация тревоги! Да еще в обществе, где предельно стигмованы любые признаки психологического неблагополучия, “сам ты псих, а еще белый халат напялил!”
После очередного ребенка с явно соматоформными головными болями я полез погуглить чтобы уточнить критерии, отличающие соматоформные головные боли от головной боли напряжения, и наткнулся на эту статью. Очень понравилась, перевел с разумными сокращениями, и упаковал в pdf, чтобы можно было печатать и выдавать как брошюру. Далее - цитата из брошюры:
*?:%@
Эта информация для тех, у кого есть физические симптомы без очевидной физической причины. Она также объясняет, какие методы самопомощи существуют, и что может предложить вам медицина.
У всех нас в разные периоды жизни возникают физические симптомы — болезненные или неприятные ощущения в теле. Обычно они проходят сами по себе, без какого-либо лечения. Если вдруг сами они не проходят - мы может обратиться к врачу. Обычно физическую причину возникших симптомов можно найти, но иногда врачам это не удается, даже если были проведены все анализы крови, сканирование тела и функциональные тесты.
И так случается довольно нередко. Это называется «медицински необъяснимые симптомы», поскольку они не вызваны физическим заболеванием организма. Несмотря на название, объяснить их все же можно, но для этого нам придется подумать о причинах, которые не являются исключительно физическими.
Мы надеемся, что эта статья будет полезна вам, даже если эти симптомы возникли не у вас, а у вашего родственника, друга или вашего ребенка.
§ Что такое “симптом”?
Наше тело часто ощущает всевозможные боли, недомогания и странные ощущения. Обычно мы понимаем, что это часть нашей повседневной жизни, что эти ощущения пройдут сами по себе, и мы игнорируем их.
Если эти ощущения становятся более интенсивными, или необычными, или слишком стойкими - мы начинаем подозревать, что они могут быть проявлениями болезни — и тогда мы называем их симптомами.
§ Как часто врачи не могут объяснить физические симптомы?
Считается, что примерно у каждого четвертого человека на приеме у педиатра/терапевта, и примерно у каждого третьего человека на приеме у невролога - встречаются необъяснимые симптомы.
Когда пациент узнает что у его симптома нет внятного объяснения, все анализы в норме - это часто усиливает тревогу. Потому что всегда есть риск того, что врач что-то упускает, и вдруг это “что-то”, если не выявить его вовремя, угрожает серьезными проблемами здоровья?! А еще потому, что вам может показаться что врач сочтет вас ипохондриком, выдумывающим себе симптомы.
§ Какие симптомы могут быть необъяснимы с медицинской точки зрения?
А вот пример приступа, который может и начинался как АРП, но дальше стал куда больше похож на эпилептический приступ; такое видео вызывает обоснованное беспокойство и требует выполнения видеомониторинга ЭЭГ и консультации эпилептолога
https://youtu.be/4cXcw4mjIyY
Почитать подробнее, родителям
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Breath_holding/
https://kidshealth.org/en/parents/spells.html
https://www.nhs.uk/conditions/breath-holding-in-babies-and-children/
Коллегам
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539782/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325862/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6696822/
Пост про аффективно-респираторные приступы (закатывания)
Аффективно-респираторный приступ - это нередкое явление, которое встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет (чаще с года до трех). Считается что распространенность АРП около 5% от всех детей этого возраста.
АРП возникает когда ребенок резко испугался, ударился или расстроился. В народе это явление называют закатыванием, говорят “ребенок закатился”. У большинства детей период остановки дыхания при АРП длится 3-20 секунд, но бывают апноэ и по 60-90 секунд, под конец апноэ такие дети теряют сознание, выгибаются дугой, вытягивают в тонической судороге конечности, а после начинают спокойно дышать и приходят в себя, либо засыпают ненадолго (восстанавливаются после гипоксии и всплеска эмоций).
АРП очень пугает и тревожит родителей и свидетелей, особенно когда это случается в первый раз. Важно помнить, что АРП безвредны, и уже в ближайшую 1-2 минуты ваш ребенок начнет дышать самостоятельно и полностью восстановится. Нет никакого долгосрочного вреда от гипоксии мозга при АРП.
У большинства детей первый АРП случается до 18 месяцев жизни, и большинство детей перерастают эти задержки дыхания к четырем годам. У детей, склонных к АРП, бывает от одного до шести приступов в неделю, но примерно у четверти детей АРП изредка возникают по несколько раз в день.
§ Существует два основных типа АРП: синие и бледные.
Синие приступы (цианотическая задержка дыхания) являются наиболее распространенными (80% всех АРП). Ребенок ударился чем-то, сильно испугался или расстроился, резко выдохнул/заплакал/закричал, после чего его дыхание прервалось, лицо (особенно губы и кожа вокруг губ) посинело, затем (если не дышал всего секунд 20) снова заплакал, начал искать поддержки и объятий, раздышался и успокоился, или (если не дышал 50 и более секунд) - становится вялым и может потерять сознание (обморок).
Как бы страшно ни было на это смотреть - никакого лечения не требуется. Нет необходимости обливать ребенка холодной водой или дуть ему в лицо воздухом. Никакого долгосрочного вреда не возникает из-за кратковременного периода пониженного уровня кислорода в крови.
Бледные приступы (бледная задержка дыхания) Они встречаются реже, могут возникнуть у маленьких детей после незначительной травмы или если ребенок расстроен. Бледные приступы вызваны замедленным сердечным ритмом и часто ошибочно принимаются за эпилептический приступ. Во время приступа ребенок открывает рот, как будто хочет плакать, но не произносит ни звука, обмякает, падает в обморок и выглядит очень бледным. Под конец приступа ребенок может терять контроль над мочевым пузырем/кишечником. Никакого лечения не требуется, ваш ребенок начнет дышать за 1-2 минуты, а еще спустя 1-2 минуты полностью восстановится.
§ После приступа
Ваш ребенок может быстро восстановиться и вернуться к прежней игре, как ни в чем ни бывало, а может быть немного сонливым, или заснуть на 5-15 минут. У некоторых детей могут быть мышечные подергивания, или даже судороги после особенно продолжительного приступа, но это нетипично и редко приносит вред (на ЭЭГ по-прежнему не будет изменений).
Если ребенок во время АРП упал и ударился головой - вне зависимости от тяжести АРП следует действовать по алгоритмам помощи при травме головы:
/channel/DrButriy/5520
https://vk.com/wall-141911698_3559
§ Как действовать при приступе?
Когда у вашего ребенка приступ, положите его на бок и наблюдайте за ним, а также уберите предметы вокруг ребенка, чтобы предотвратить травмы (не только то, обо что ребенок может удариться при падении, но и то что может упасть на ребенка, пролиться на ребенка, а также ударить током, например через растекшуюся мочу ребенка). Ваш ребенок начнет дышать самостоятельно. Не суйте ему в рот ничего, включая пальцы.
Как только ваш ребенок придет в себя важно вести себя спокойно. Не наказывайте и не поощряйте его, не устраивайте суету. Общайтесь с ребенком так, как будто ничего не произошло.
Провел вебинар по неинфекционным сыпям в педиатрии. Очень волновался - это был несколько авантюрный эксперимент, успеть уложить почти всю детскую дерматологию в два-три часа разговора и 1260 слайдов. Не было заготовленного плана на лекцию, был чистый экспромт: копал не вглубь а вширь, старался дать самые азы, лайфхаки и интересные примеры из практики по каждому диагнозу, а кому мало и нужно подробнее - по QR-коду вот пожалуйста статья об этом диагнозе.
Но волновался зря - в итоге получилось очень классно, и сам доволен и отзывы пока только положительные. Количество слушателей превысило вместимость Zoom, но даже техническую накладку решили быстро и все в итоге вышло хорошо.
Теперь делаю вебинар по инфекционным сыпям, как первоначально кожным болезням, так и по инфекционным болезням имеющим кожные проявления. Должно быть не менее интересно и познавательно.
Вебинар проведем 16 октября (в среду) вечером. Приходите, разомнем мозги))
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1108
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) расположена на мембране клеток с высокой секреторной или абсорбционной активностью, более распространена в печени, почках, поджелудочной железе, кишечнике и простате, но не в костях. Ее активность может быть полезна для определения того, вызвано ли повышение уровня щелочной фосфатазы печеночным или костным происхождением. Высокие уровни ЩФ в сочетании с повышенным уровнем ГГТ указывают на холестатические расстройства с гепатобилиарным поражением (например, первичный склерозирующий холангит)
3) Анализы на функцию печени
Печень синтезирует как альбумин, так и многие факторы свертывания крови, необходимые для поддержания нормального протромбинового времени (показатель, известный также как Международное нормализованное отношение, или МНО). Таким образом, сывороточный альбумин и МНО являются важными тестами при оценке функции печени, хотя и не являются специфическими для печени.
Период полураспада сывороточного альбумина составляет около 19–21 дней, тогда как период полураспада факторов свертывания крови может быть менее 1 дня, поэтому эти тесты, наряду с результатами физикального обследования, можно использовать для оценки как острых, так и хронических нарушений функции печени.
§ Теперь по тактике.
Нередко повышение трансаминаз, тем более легкое (не более чем в 5 раз превышающее верхний рефференс), проходит само за несколько недель/месяцев, и причина его остается невыясненной. На это мы рассчитываем и надеемся, но обязаны все же своевременно проверять на опасные причины повышения этих показателей, а именно: см таблицу в первом слайде под постом. Я перевел ее гугл-переводчиком, он справился хорошо, кроме “ДИЛИ” (имеется в виду DILI, Drug-induced liver injury, или по-русски, лекарственный гепатит).
Весь этот перечень с разной частотой встречается в разных возрастных категориях детей, чтобы прикинуть наиболее вероятные для возраста вашего пациента диагнозы. Посмотрите на второй слайд, его я не переводил, но диагнозы очень понятны и на английском, думаю.
Один из вариантов алгоритма действий врача первичного звена, столкнувшегося с изолированной гипертрансаминаземией, прекрасно систематизирован в этом алгоритме (см третий слайд). Он мне настолько понравился, что я перевел его вручную (см четвертый слайд).
Я взял этот алгоритм из этой работы: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9877494/ Авторы предполагают, что глубже этого алгоритма педиатр или врач общей практики копать не станет, передаст узким спецам. Но я бы еще добавил, что если педиатру у ребенка с повышенными трансаминазами мерещится целиакия - он может сам назначить IgG и IgA к тканевой трансглутаминазе, а также общий уровень IgA. Если педиатру мерещится муковисцидоз - потовую пробу. Если мерещится болезнь Вильсона - кровь на церулоплазмин. Если мерещатся вирусные гепатиты - кровь на маркеры вирусных гепатитов. И если мерещатся воспалительные заболевания кишечника - фекальный кальпротектин (только помним, что у здоровых детей нередко завышен показатель кальпротектина, и уровни ниже 700 мкг/г почти всегда связаны с неспецифическими причинами, а вовсе не с ВЗК). Остальные диагнозы из этого перечня простых скринингов не имеют, требуют детального дифдиагноза (там уже узкие специалисты открывают свои свои блок-схемы по тактике, и разбираются), при подозрении на них лучше сразу передавать по профилю.
§ Чтобы лучше разобраться в этой теме, прочтите эти статьи (фуллтексты бесплатно в общем доступе):
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9877494/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2066067/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1201/p709.html
Подписан на разные паблики, где выкладывают оцифрованные медицинские учебники. Иногда попадаются ценные экземпляры, сохраняю, читаю. Вот попался советский атлас по дерматологии, и очень захотелось его вам показать.
Посмотрите на оглавление, полистайте картинки и темы. Туберкулез кожи, лепра, разные формы красной волчанки, и много-много-много ракурсов сифилиса. А еще мягкий шанкр и болезнь Боровского (кожный лейшманиоз), ага. Вот примерно по таким учебникам (ну чуть помоложе, ок) мне и преподавали дерматологию на педиатрическом факультете. За два года ординатуры и 13 лет самостоятельной практики, знаете сколько я видел детей со всеми этими болезнями, сколько раз мне пригодились эти знания? Ровно ноль.
Зато я видел детей с каплевидным псориазом, невусом сальных желез Ядассона, ювенильной ксантогранулемой, различными формами мастоцитоза, невусом Шпица, невусом Гало, невусом Беккера, паукообразным невусом, врожденной телеангиэктатической мраморной кожей, линеарным IgA дерматитом, узловатой эритемой, кольцевидной гранулемой, венозными и капиллярными мальформациями, кореподобной лекарственной сыпью, синдромом Стивенса-Джонсона, синдромом Протея, синдромом Клиппеля-Треноне, синдромом Штурге-Вебера, стероид-индуцированным периоральным дерматитом, перианальным стрептококковым дерматитом, уртикарным васкулитом, пурпурой Шенлейн-Геноха, нейрофиброматозом, буллезным эпидермолизом и еще несколькими десятками диагнозов, о которых в этом уважаемом атласе вообще ни полслова.
Вспоминается бородатый анекдот. Вечер встречи выпускников, 15 лет выпуска класса. Все собрались за столом, и классный руководитель, учительница алгебры, седая и почтенная, спрашивает: “Ну что, ребята. Вот вы все выросли, состоялись в профессии, почти у всех уже свои дети. Вот скажите, я была права, ну пригодилась же вам моя высшая математика?” Гробовая тишина, все напряженно вспоминают. Не хочется Надежду Петровну огорчать, срочно нужно вспомнить хоть что-то - но никак; пауза затягивается. Наконец, находится один из мужчин: “Да, очень пригодилась! Я вот автомехаником работаю, и у меня был такой случай: упала как-то связка ключей в решетку ливневой канализации, так я согнул кусок проволоки в знак интеграла - и достал!”
Я разумеется, не к тому это говорю, что высшую математику или классическую дерматологию пора на свалку, конечно же нет. Но нельзя при обучении не учитывать те вещи которые реально будут требоваться в практике, иначе их придется учить с нуля уже по ходу работы (как я в свое время), а это ну такое, сколько диагнозов успеешь пропустить, во сколько глупых ситуаций и скандалов с родителями попасть..
Завтра на вебинаре обсудим более сотни кожных неинфекционных диагнозов (на каждый от 5 до 40 фотографий), которые реально встретятся современному педиатру в работе. Я очень много потрудился над подготовкой этого вебинара, и очень доволен результатом. И количество записавшихся слушателей большое, это очень мотивирует.
Встретимся завтра тут: https://academy.docmed.ru/butriy
Это 18-00 по Москве, 19-00 по Тбилиси.
Запись будет доступна по той же ссылке
Шпарлагки Хегера в хорошем разрешении
Читать полностью…
🧒Важный опрос о здоровье детей
Друзья, 5 сентября мы проведем прямой эфир с врачом-педиатром Сергеем Бутрием, на котором обсудим здоровье детей и их лечение в эмиграции. Обязательно послушайте и поучаствуйте, если вы воспитываете детей в другой стране.
А в преддвериии эфира мы запускаем небольшой опрос. Пройдите его, если у вас есть дети, а мы расскажем о результатах опроса в течение нескольких дней. А еще прямо в опросе мы собираем вопросы для Сергея: пожалуйста, задайте их и получите ответ в числе первых на эфире.
Пройти опрос →
Как всегда, мы не собираем никаких личных данных и никому не передаём ваши ответы.
Дорогие коллеги и родители, после небольшого летнего отпуска я возвращаюсь к ежемесячным вебинарам в ДокмедАкадемии. 11 сентября проведу вебинар по наиболее важным/частым сыпям в педиатрии, которые должен знать каждый детский врач.
/channel/docmed_universe/1083
Когда я заканчивал ординатуру, электронные медицинские справочники (с подключением в интернет или без него) только начинали появляться, и оттеснять бумажные книги и pdf-атласы. Так было во всем, кроме дерматологии. Дерматология упорно не хотела становиться доступнее, и ее изучать можно было только по семикилограммовым книгам.
Прошло почти 15 лет, появилась куча платных и бесплатных сайтов по медицине: общеклинических, фармакологических, с калькуляторами, с платным доступом и бесплатной регистрацией, на любой вкус. Не изменилось только одно: детскую дерматологию по-прежнему приходится изучать по тяжелым толстым книгам.
После отъезда из России я перевез всего лишь 2-3 десятка книг, и 2/3 из них посвящены дерматологии. Все остальное я смогу найти в интернете, а это нет (плюс я всегда делаю пометки карандашом в своих атласах, мне это важно и помогает лучше запоминать).
Из сайтов по дерматологии с приличным архивом фотографий я знаю, наверное, только два: англоязычный https://dermnetnz.org/ и русскоязычный https://agapovmd.ru/ , только в них я могу пользоваться поиском внутри сайта. В остальном фото по дерматологии приходится брать из гугла, из разрозненных публикаций.
У меня давно была идея сделать вебинар с несколькими сотнями фотографий разной сыпи, на основе имеющихся у меня справочников, который поможет увеличить насмотренность молодых врачей на основные сыпи в педиатрии. Я готовлю ее прямо сейчас, но даже если говорить о каждой сыпи по 1-2 минуты, материала слишком много, и пришлось разбить на два вебинара: неинфекционные сыпи и инфекционные. Первый прочту в рамках платного вебинара 11 сентября, второй - в октябре.
Если это наружный отит, то он скорее всего бактериальный. Потому что грибковый отит дает типичные белые творожистые выделения, и ЛОР-врач вряд ли спутал бы их с выделениями через перфорацию. Местные антибиотики в ухо имеют три главных ограничения: их либо запрещено применять при перфорации из-за риска повреждения структур среднего уха (как Анауран), либо запрещено применять ранее 6 лет (как Кандибиотик), либо можно младенцам и можно при перфорации, но они красят все наружное ухо так что потом отоскопия бессмысленна еще несколько недель (как Отофа).
Данцил в России разрешен с 1 года https://www.vidal.ru/drugs/dancil__23418 , за рубежом разрешен с 6 мес
https://www.drugs.com/dosage/ofloxacin-otic.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Acute_Otitis_Externa
https://www.rxlist.com/ofloxacin_otic/generic-drug.htm
Думаю, такой легкий оффлейбл вполне оправдан. Данцил не только поможет в лечении бактериального наружного отита (да и среднего тоже, если там перфорация; на шунтированном ухе его вообще как монотерапию среднего отита рассматривают иногда), но и механически растворит отделяемое в слуховом канале и поможет его отведению.
§ Остальные варианты ответа:
- самым популярным вариантом ответа (после варианта “я не врач”) стал “давайте сдадим ОАК и СРБ”. Спору нет, при дистанционных консультациях эти анализы весьма информативны и помогают сориентироваться. Но не при среднем отите (и тем более не при наружном). Это достаточно закрытые пространства и в системный кровоток из них проникает мало маркеров воспаления. Они бывают в норме даже при железобетонном, ярком, двустороннем и несомненном среднем отите. Поэтому тут не соглашусь, простите.
- про местные лекарства, помимо Данцила, уже сказал.
- про КТ и МРТ - технически сложно (особенно МРТ, которое без наркоза нет шансов провести младенцу), и малоинформативно.
Почитать подробнее про наружный отит
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0301/p927.html/1000
https://academic.oup.com/pch/article/18/2/96/2647038
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556055/
А еще один минус русскоязычных ссылок: они постоянно умирают. Сделаешь пост, через год отправляешь ссылку на него пациентам, а тебе в ответ: "В посте мертвая ссылка (((".
Поэтому завел себе дедовскую привычку сохранять сайты в старом-добром pdf. Рукописи не горят 🤓
К слову: случайное обнаружение на УЗИ 1-3 лимфоузлов, размером больше положенного - это еще не мезаденит, это в худшем случае “увеличение мезентериальных лимфоузлов неясной этиологии”. Специалист ультразвуковой диагностики не ставит клинический диагноз - он только описывает то что видит; диагноз ставит лечащий врач.
§ Самый частый вопрос родителей к педиатру, после “ложной тревоги” (поездки в приемник, исключения острого живота и возвращения домой с диагнозом “мезаденит”) - что теперь делать с этим мезаденитом? Нужны ли обследования, нужно ли лечение, может ли все это повториться?
Ответ такой: мезаденит - это самопроходящее заболевание, длится 1-4 недели. В некоторых редких случаях он указывает на большую проблему (например, первые случаи мезаденита были описаны в литературе в контексте туберкулеза), поэтому имеет смысл зайти к педиатру, хорошо собрать анамнез, осмотреть ребенка, и возможно составить чекап (пару раз потом повторить анализы в динамике, в следующие месяцы), если доктор найдет что-то подозрительное. Но большинство таких детей выздоровеют и больше никогда этим не заболеют. Если в анамнезе и при стартовом обследовании доктор не находит ничего подозрительного - нет никакой необходимости упорно искать первопричину.
Почитать подробнее:
Родителям (общие сведения)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17890-mesenteric-lymphadenitis
https://www.childrens.health.qld.gov.au/health-a-to-z/mesenteric-adenitis
https://www.healthdirect.gov.au/mesenteric-adenitis
Коллегам
Мезентериальный аденит (непрерывное образование врачей)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560822/
Мезаденит на фоне MIS-C
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9223073/
Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит: больше, чем «нет необходимости в хирургическом вмешательстве»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5312252/
Сравнение симптомов мезаденита и аппендицита
https://link.springer.com/article/10.1007/s00431-016-2822-7
Как выглядит мезаденит на УЗИ и КТ
https://radiopaedia.org/articles/mesenteric-adenitis
Латероторакальная экзантема начинается с крошечных приподнятых розовых папул , которые могут быть окружены бледным ореолом. Через 1-2 недели они становятся плоскими и шелушащимися. Середина старых пятен бледнеет до темно-серого цвета. Иногда пятна имеют сетчатую или кольцевую форму. Могут появляться маленькие волдыри или петехии. Сыпь обычно довольно сильно зудит.
Иногда в начале сыпи появляются другие признаки вирусной инфекции, такие как лихорадка, боль в горле, простуда, рвота и/или диарея. Лимфатические узлы в подмышечных впадинах и паху могут быть увеличены.
Диагноз заподозрить можно по двум типичным особенностям:
1) сыпь в виде мелких красных папул, в основном на груди, и с одной стороны значительно более выражена чем на симметричной второй половине туловища; почти всегда поражена подмышечная впадина и/или паховая складка
2) сыпь медленно распространяется, не отпуская уже пораженные участки более 10 суток
Почитать подробнее:
https://agapovmd.ru/dis/skin/asymmetric-periflexural-exanthem.htm
https://dermnetnz.org/topics/laterothoracic-exanthem
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539852/
Педиатру важно знать вирус-индуцированные сыпи не только потому, что любое знание ценно, но и чтобы уметь понимать/объяснять эту необычную связь с инфекцией: вызывается вирусами, но на конкретную этиологию не указывает. Ну и объяснять концепцию тактики “внимательного наблюдения” и “self-limited diseases”.
***
Чуть больше недели осталось до моего вебинара “инфекционные сыпи в педиатрии”. Видов инфекционных сыпей в практике педиатра, кажется, поменьше чем неинфекционных (вебинар о которых я провел месяц назад), зато “само-ограниченных” среди них не так уж много, и цена своевременного точного диагноза заметно выше. Она уже не только в наборе “баллов доверия” у родителей, но и в своевременном и правильном подборе лечебной тактики.
В инфекционных сыпях насмотренность тоже очень важна. При первых элементах ветряночной сыпи бывает трудно отличить их от укусов комара, например. Насколько сильно горят “нашлепанные” щеки при парвовирусе (все-таки не так часто сейчас родители наказывают детей пощечинами, к счастью)? Как выглядит чесотка на разных типах кожи, зачем и как можно подкрашивать участки, в которых ожидаем найти чесоточные ходы? Как отличить мигрирующую эритему от бактериального целлюлита? Как отличить herpes gladiatorum от herpes zoster? А стафилококковый синдром обожженной кожи от буллезного эпидермолиза? А болезнь кошачьих царапин от лимфомы Ходжкина? А онихомикоз от ониходистрофии? А корь от краснухи?
Для всех этих вопросов поможет насмотренность и знание простых лайфхаков - этим всем мы и займемся 16го октября в 19-00 по Москве:
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1132
Покупать и смотреть уже проведенные вебинары можно по той же ссылке.
Наиболее распространенные из них включают в себя:
- боли в мышцах или суставах
- боль в спине
- головные боли
- чрезмерная усталость
- ощущение слабости
- боль в груди
- учащенное сердцебиение
- проблемы с желудком/кишечником — боли, вздутие живота, тошнота, диарея и запоры.
Это не единственные необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы. Другие проблемы включают в себя обмороки, судорожные припадки, одышку, слабость, паралич, онемение, покалывание и др.
§ Что вызывает необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы?
Когда что-то в нашем организме не так, обычно этому есть телесная или «физическая» причина: проблемы с желудком могут быть вызваны инфекцией, а учащенное сердцебиение может быть вызвано нарушением в “электропроводке” нашего сердца. Но если мы сдали анализы на инфекции, и они пришли отрицательными; да и симптомы длятся так долго, что любая инфекция должна была бы уже пройти - что тогда? Или приступы сердцебиения и перебои в работе сердца мешают жить, но на электрокардиограмме все чисто, как на стандартной, так и на суточном холтеровском мониторировании?
Что делать, если нет физического объяснения вашим физическим симптомам? Тогда нам придется присмотреться к тому, как наши мысли, чувства и стрессы могут влиять на наше тело. Чтобы понять суть “необъяснимых” симптомов, мы должны разобраться с тем, как разум и тело действуют друг на друга.
...Далее - читайте в брошюре.
Источник статьи:
https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/mental-illnesses-and-mental-health-problems/medically-unexplained-symptoms
§ Смотрите также мои посты про
Соматоформное расстройство:
https://vk.com/wall-141911698_3590
/channel/DrButriy/5636
Страх неопределенности:
https://vk.com/wall-141911698_3407
/channel/DrButriy/5101
Подход к ребенку с хроническими болями в животе, и в целом с функциональными диагнозами (две мои лекции)
https://vk.com/wall-141911698_3905
/channel/DrButriy/6582
А также:
Программу психологических тренингов для детей
https://www.nni.com.sg/news/patient-care/building-resilience-in-children-and-adolescents-with-psychosomatic-symptoms
Видеоролик о связи мозга с телом (можно включить англ субтитры, а затем включить автоперевод субтитров на русский)
https://youtu.be/-2R7AR0pJTY
Брошюры и памятки
https://www.swbh.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/12/Medically-unexplained-physical-symptoms-ML4682.pdf
https://www.kkh.com.sg/Documents/RECAPlite-My_Coping_Toolbox.pdf
Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы у молодых людей: дилемма врача
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2532910/
Головные боли как соматоформные расстройства у детей и подростков
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4253363/
Соматические симптомы и сопутствующие расстройства у детей и подростков: оценка натуралистического стационарного многопрофильного лечения
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6022439/
Модели объяснения головных болей у подростков и их связь с поведенческими и эмоциональными последствиями
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8002924/
Коллегам. Сегодня второй день I Всероссийского форума "Здоровье детей - национальный приоритет России". Есть весьма интересные доклады коллег. Прямо сейчас идет онлайн-трансляция из залов, для доступа требуется только бесплатная регистрация на сайте.
https://zdravdeti.org/forum-zd-rus/
Программа мероприятия тут:
https://zdravdeti.org/wp-content/uploads/2024/07/forum-programma.pdf
(но поиск по документу не работает - если ищете конкретные темы или конкретных спикеров - раскрывайте в браузере программу дня по первой ссылке, там используйте поиск по странице в браузере)
Что не успеете посмотреть в онлайне - потом будет доступно в записи (для зарегистрированных пользователей сайта)
Иногда дети закатывают истерику и уходят в приступ когда не получают желаемого (игрушки или угощения). Отвлечение и переключение внимания может быть хорошим способом избежать истерики и предотвратить приступ в этот раз.
§ Когда следует обратиться к врачу
- Когда у вашего ребенка очень частые приступы (каждый день более одного раза) — это все еще может быть просто АРП, но лучше пусть доктор посмотрит на ваши видео закатываний ребенка, и расспросит вас поподробнее.
- Если приступ длится дольше двух минут (120 секунд, измеренных по часам а не "в уме"), а затем в течение нескольких часов после него он испытывает спутанность сознания или сонливость.
- Вас беспокоит что-то необычное в поведении ребенка, во время АРП или после него.
§ Что вызывает АРП?
Причины АРП неизвестны. Известно только что ребенок не делает это специально (назло или для манипуляций).
Примерно у трети детей с АРП мама или папа в раннем детстве также имели АРП.
Считается, что дети, у которых случаются АРП, с большей вероятностью подвержены обморокам в подростковом возрасте, а иногда и во взрослом возрасте.
§ Частые вопросы родителей
1) Как я могу помочь предотвратить дальнейшие приступы задержки дыхания у моего ребенка?
Обучайте ребенка справляться с разочарованием, страхом и гневом. Поощряйте его использовать слова, когда он начинает злиться или расстраиваться, и старайтесь избегать переутомления ребенка.
2) Мой ребенок намеренно задерживает дыхание, чтобы добиться своего, или АРП возникает помимо его воли?
Маловероятно, что ваш ребенок задерживает дыхание намеренно, даже если это случается только во время “манипуляционных истерик”. Однако некоторые дети могут задерживать дыхание, чтобы добиться своего во время истерики (в таком случае это никогда не доходит до потери сознания).
3) Существуют ли какие-либо методы лечения или профилактики?
Железодефицитная анемия (низкий уровень эритроцитов в крови из-за недостатка железа) часто встречается у детей с АРП, и если она будет обнаружена, прием препаратов железа может заметно облегчить течение приступов, и ускорить полное выздоровление от них. Обсудите с вашим врачом целесообразность и оптимальный срок сдачи общего анализа крови и крови на уровень ферритина.
/channel/DrButriy/5966
https://vk.com/wall-141911698_3669
4) Моего ребенка отказываются брать в садик из-за этих приступов, воспитатели в ужасе и говорят «на старости лет я в тюрьму не хочу». Они имеют право мне отказать?
Нет. АРП не являются жизнеугрожающими или опасными состояниями. Они не снижают группу здоровья. Это часть работы воспитателей - научиться помогать ребенку, если АРП случился при них. Получите справку от педиатра или невролога что ребенок может посещать сад, несмотря на АРП, и если давление на вас из-за “неудобного” ребенка продолжится - смело добивайтесь своих прав у заведующей садиком или выше, в департаменте образования области.
5) Невролог назначил(а) моему ребенку УЗИ сосудов шеи и нейросонографию, там выявлены отклонения; назначила ноотропы, напугала последствиями.
Эти исследования не имеют отношения к АРП. Это лечение не имеет доказанной эффективности. Игнорируйте эти назначения и получите второе мнение у более современного врача.
Более того, даже изменения на ЭЭГ (эпилептиформная активность и прочее) могут быть случайными находками, не торопитесь делать выводы по описанию исследования врачом функциональной диагностики, дождитесь заключения эпилептолога.
Примеры аффективно-респираторных приступов (осторожно, пугающее видео)
https://youtu.be/W8LxhKp1qL4
https://youtu.be/UMqbKd_kYe4
https://youtu.be/2g6tm0sPRJ8
https://youtu.be/FbV26qRVv5w
https://youtu.be/RWBdjJhkvp8
https://youtu.be/rGX82adKmek
https://youtu.be/j52KDOQDgnI
https://youtu.be/ISvbfwFxVeE
https://youtu.be/u_Zw6_52cv4
Специально сохранил побольше роликов, чтобы если со временем ссылки умрут, то хоть не все.
Пост для закрепа. Кто я и как попасть ко мне на консультацию.
Меня зовут Сергей Бутрий, я педиатр. Закончил Ивановскую медицинскую академию в 2009 году, работал врачом общей практики в деревне в ивановской области, потом педиатром в клинике Медис Иваново, потом главным врачом в клинике Рассвет Москва, педиатром в клинике ДокДети Москва. В 2024 году я развелся, женился второй раз и переехал в Москву. Но после угроз и ареста мы были вынуждены уехать из России, и теперь живем в Грузии.
Я веду блог о педиатрии с марта 2017 года. Стараюсь писать на актуальные темы, давать памятки по лечению частых детских болезней, ссылаться на интересные околомедицинские проекты, поддерживать информационные и просветительские акции и повышать медицинскую грамотность родителей и коллег. Мой блог никогда не содержал и не содержит рекламы, если я поддерживаю какой-то проект или блог - то делаю это потому что действительно считаю его заслуживающим внимания моих подписчиков, и не получаю за это денег.
Также я веду платные вебинары на разные педиатрические темы, интересные как детским врачам, так и родителям. К ним я готовлюсь еще тщательнее чем при публикации обычных постов. https://academy.docmed.ru/butriy
Еще я написал три книги для родителей, первая и вторая вышли в 2018-2019 гг, а третья готовится к печати.
Сейчас я живу в Тбилиси и веду прием в клинике Чайка. Записаться ко мне на прием можно тут:
https://chaika.ge/doctors/butrii-sergei
Мои дистанционные консультации (как видео, так и текстовые) доступны в клинике Экспресс-доктор:
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
Также для получения текстовой консультации можно просто написать мне в личку в той соцсети, в которой вы меня читаете (спам-ящик регулярно проверяю).
О, какую ссылку на результаты опроса мне прислали
https://medvestnik.ru/content/news/Kajdyi-desyatyi-rossiyanin-podpisalsya-hotya-by-na-odnogo-vracha-blogera.html
Обнаружил себя в весьма разношерстной компании))
Журналисты периодически задают мне вопрос, почему в России настолько популярны медицинские блоги? Я полагаю что из-за крайне низкого доверия к отечественной медицинской системе в целом (викарная гипертрофия, если хотите).
Пойти в поликлинику не за формальной справкой, а вот прям с серьезной проблемой здоровья, требующей диагностического поиска и подбора оптимальной схемы лечения - давно уже считается дурным тоном, надо непременно искать "хорошего врача" по знакомым (что бы те в это понятие ни вкладывали), или хотя бы начать с частного центра, а дальше как пойдет. Это связано не только с распространенными представлениями о невысокой квалификации "бесплатных" врачей и их низкими навыками коммуникации, но и с мучительно инертной, а часто и унизительной бюрократией в системе ОМС.
Многие пациенты в своем недоверии идут дальше, и по своей проблеме собирают мнение 3-5 врачей (платного, бесплатного, найденного через знакомых, рандомного, и в поликлинике по прописке), а потом пытаются из полученного ассортимента назначений выбрать самые часто встречающиеся, и/или вычислить некое "среднее арифметическое".
Подписки на блогеров и гугление своих симптомов - не отдельное явление, это лишь продолжение этого тренда всеобщего недоверия, так мне кажется.
Я очень хочу чтобы информированность людей о медицине росла, чтобы люди (в том числе читая качественные медицинские блоги) занимались профилактикой болезней, избавлялись бы от вредных привычек, а если заболеют - меньше тревожились бы и лучше понимали возможности и логику современной медицины. И все же помните, что самолечение по справочнику - чревато смертью от опечатки (с) Окончательное решение о лечении - за тем врачом, который пишет вам назначения, со своей подписью и печатями, и отвечает за эти назначения своей репутацией, свободой и головой.
PS Спасибо за такой высокий процент доверия ко мне от подписчиков, это очень приятно и ответственно. Постараюсь держать высокую планку и дальше.
Пост про изолированное повышение трансаминаз (коллегам)
Два или три раза за всю практику сталкивался с такой клинической загадкой: у ребенка повышена АСТ до 2-5 норм, но жалоб, симптомов и физикальных находок нет, а остальные печеночные показатели и другие анализы в норме. Одного такого пациента вел несколько лет (АСТ колебалась от 90 до 200 Ед/л, при верхнем рефференсе 40 Ед/л), остальные были у меня мимоходом.
Когда повышение трансаминаз серьезнее (я видел трансаминазы до 3000 - 5000 Ед/л, при гепатитах А и механических холестазах), или когда оно неизолированное (вместе с КФК у пациента с миодистрофией Дюшенна, или вместе с билирубином при вирусном гепатите и тд) - ситуация проще. Но что делать, когда трансаминазы повышены совсем немного, а все остальные показатели в норме; и здоровым не назовешь, и болезнь непонятна. Еще тогда хотел оформить мысли по таким детям в отдельный пост (с подобным могут сталкиваться многие врачи), но руки не дошли.
Сейчас с таким же вопросом ко мне обратилась коллега (АСТ 200 у бессимптомного и, в остальном, здорового ребенка), снова поднял дифдиагностические статьи по этой теме, и хочу все же дописать этот пост.
§ Сперва давайте освежим матчасть, вспомним что мы имеем в виду, говоря “печеночные показатели в крови”:
1) Маркеры цитолиза (разрушения гепатоцитов): аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Аминотрансферазы (трансаминазы) — это внутриклеточные ферменты, которые в разных пропорциях обнаруживаются в различных тканях и обычно в низких концентрациях обнаруживаются в плазме. АСТ обнаруживается в порядке убывания концентрации: в печени, сердце, скелетных мышцах, почках, мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и эритроцитах, а ее период полураспада в кровотоке составляет около 17–18 ч. АЛТ обнаруживается в гепатоцитах, и в очень низких концентрациях в тканях за пределами печени, что делает этот фермент более специфичным для выявления поражений печени. Ее период полураспада больше, чем у АСТ (45–47 ч). В клинических условиях их повышение происходит из-за утечки фермента после повреждения клеток или изменения проницаемости клеточной мембраны в этих тканях. Таким образом, этиология может быть широкой, от печеночной до внепеченочной, от транзиторной (самопроходящей) до хронической болезни печени. Кроме того, степень повышения АСТ и АЛТ не всегда коррелирует со степенью гепатоцеллюлярного повреждения.
2) Маркеры холестаза (нарушения оттока желчи): билирубин, желчные кислоты, щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)
Неконъюгированный (непрямой) билирубин — это продукт распада гема, который транспортируется в печень и конъюгируется UDP-глюкуронилтрансферазой в водорастворимую форму — конъюгированный (прямой) билирубин, который далее секретируется через канальцевую мембрану в желчь. Увеличение конъюгированного билирубина обусловлено снижением его выделения в желчь и утечкой из гепатоцитов в сыворотку крови; и может быть результатом повреждения канальцевой мембраны гепатоцитов, повреждения канальцев и/или обструкции внепеченочных желчных протоков.
ЩФ — это фермент, который отвечает за транспортировку метаболитов через клеточную мембрану. В нормальных условиях она преимущественно печеночного и костного происхождения. Повышение уровня ЩФ может указывать на некоторые печеночные и внепеченочные патологические процессы (а может и не указывать: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3667036/ ) При гепатобилиарных заболеваниях повышение уровня ЩФ является результатом ее повышенного синтеза de novo в печени с последующим выбросом в кровоток. Задержанные желчные кислоты, по-видимому, играют центральную роль в этом процессе.
Сегодня всемирный день осведомленности о миодистрофии Дюшенна, редком заболевании, которое поражает почти исключительно мальчиков.
Около 3000 детей с таким заболеванием живут в России без диагноза и не получают необходимую помощь и лечение. От своевременной постановки диагноза зависит не только правильно подобранное лечение, но и то, как долго ребёнок сможет сам ходить, дышать и глотать.
Ваши знания и внимательность могут сэкономить месяцы поиска диагноза для семьи. А для ребёнка эти лишние месяцы лечения дают дополнительные годы его жизни и возможностей. Неплохая конвертация, правда?
Для того, чтобы родители и врачи были более информированы о признаках и симптомах миодистрофии Дюшенна - Фонд «Гордей» запускает кампанию #УрониИгрушку .
Что нужно сделать?
УРОНИТЕ ИГРУШКУ!
Посмотрите внимательно, как ребёнок её поднимет. Если у ребёнка возникла трудность, и он помогал себе руками, чтобы выпрямиться — переходите по ссылке урони-игрушку.рф, и узнайте, как поделиться информацией с близкими ребёнка и как получить помощь.
🎬 Посмотрите ролик о неловком докторе, чтобы узнать, почему так важно - ронять игрушки. И обязательно поделитесь информацией с друзьями и коллегами:
VK: https://vk.com/video-210393312_456239107
YouTube: https://youtu.be/6a4uo5FMJdQ
#УрониИгрушку #МДД #МиодистрофияДюшенна #ФондГордей #СильнееДюшенна
Друзья, приглашаем вас сегодня, 5 сентября, на прямой эфир с известным российским педиатром Сергеем Бутрием. Старт — в 17:00 СЕТ.
Мы обсудим тему здоровья детей в эмиграции — и обязательно ответим на ваши вопросы, которые вы оставили в нашем опросе. Если вы не успели пройти опрос — оставляйте комментарии прямо к этому посту. Вопросов много, мы выберем самые релевантные для всех слушателей.
Ссылка на трансляцию →
Мы напомним о событии за час до старта
Пост о важности детской дерматологии для педиатра
Если говорить о матчасти, то основная лечебная работа педиатра стоит на трех китах:
- на терапии и ее пропедевтике (внутренние болезни, часть из которых имеет кожные проявления)
- на дерматологии (редкий родитель не задаст вопрос врачу по кожному образованию, или сыпи у ребенка, хотя бы заодно, после решения основных вопросов)
- на инфекционных болезнях (которые тоже, едва ли не все, имеют свои проявления на коже, хотя бы неспецифичные).
Кожа - самый доступный для изучения врачом орган человека. Кожа - всегда на виду, она часто является объектом родительской тревоги и многочисленных вопросов. Невозможно работать педиатром и не знать дерматологию хотя бы по верхам - с каждой пипочкой к дерматологу не отправишь, нужно и самому знать основные “пипочки”. Как минимум, для того чтобы не пропускать опасное, как максимум - чтобы зарабатывать “баллы доверия” у семьи, писал о них тут:
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436
При этом преподавание дерматологии в институте - очень посредственное, а главное - оно часто происходит “на пальцах”, фотографии сыпи преподавателям показать не на чем. На практике в стационаре студенты видят только самые тяжелые кейсы, и в основном на взрослых; знать как выглядит твердый шанкр, классические чешуйки при псориазе, феномен Кебнера и признак Никольского - конечно важно, но в реальной практике педиатра гораздо важнее отличить транзиторный пустулярный меланоз от буллезного импетиго у новорожденного, или очаговую алопецию от трихотилломании. Хороших книжек (с качественными фотографиями сыпи и внятными описаниями дифдиагноза, тактики лечения и прогноза) в библиотеке института не было никогда, в продаже они стали появляться только последние лет 10, и из-за дорогой мелованной бумаги цены на эти книги - весьма кусачие для студента и молодого врача. В итоге мы получаем очень серьезную проблему педиатров - низкую насмотренность на самые основные виды сыпей: детскую розеолу, контагиозный моллюск, даже банальную ветряную оспу многие молодые врачи просто не видели достаточное количество раз, и не чувствуют себя уверенными сталкиваясь с ними в практике. Отсюда и берутся врачи, считающие что “все красное на коже это аллергия”, назначающие диеты и ИФА на глистов при любой непонятной им сыпи.
Последний месяц я плотно готовился, раскладывал по папочкам диагнозов сыпи из самых разных моих справочников и атласов, электронных и бумажных, и набрал под 800 фотографий неинфекционной сыпи, и пока около 600 инфекционной. Через неделю, 11 сентября вечером я проведу вебинар по неинфекционным сыпям, там будет минимум матчасти по каждому диагнозу (кому надо подробнее - вот куар-коды, проходим на профильную статью, вчитываемся), и максимум фотографий, а также моих историй из практики о детях с такими диагнозами.
Инфекционные сыпи не вошли в этот вебинар, о них я расскажу в следующем вебинаре, в октябре. А еще набралось немало клевых фотографий которые я поместил пока в третью папку для отдельного вебинара “визуальная педиатрия”. Это болезни которые имеют четкие внешние признаки, но встречаются нечасто и на них тоже малая насмотренность. Расщелины губы и неба (в том числе подслизистые), парапроктиты со свищами, экстрофия мочевого пузыря, колобома радужки, гастрошизис, крыловидные складки шеи, выпадение прямой кишки, вирилизация половых органов младенца при адреногенитальном синдроме и тд - формально это не сыпи, но иметь на них насмотренность тоже очень полезно.
До встречи на вебинаре по неинфекционным сыпям в ближайшую среду:
https://academy.docmed.ru/butriy
PS а эти классные шпаргалки на фото под постом - из учебника “Детская дерматология” Хегера. В свое время очень мне помогали не запутаться.
🧨Провоспалительные цитокины: обзор
Лечение аутовоспалительных заболеваний включает использование биологических препаратов, направленных на ингибирование специфических провоспалительных цитокинов. К ним относятся, например, ингибиторы TNF-α, IL-1 и IL-6, рассмотрим подробнее основные группы.
Что такое цитокины? 🤔
Цитокины — это высокоактивные белковые молекулы, которые помогаюта взаимодействию и коммуникации между клетками. Провоспалительные цитокины инициируют воспаление, усиливают привлечение иммунных клеток к месту повреждения и координируют дальнейшие шаги для устранения угрозы.
Действуют на: сами клетки, которые их секретируют (аутокринное действие), близлежащие клетки (паракринное действие), отдаленные клетки (эндокринное действие).
📝Основные группы провоспалительных цитокинов:
Интерлейкины (ILs) (37 молекул):
-IL-1 (α и β): стимулирует воспаление, вызывает лихорадку, активирует другие иммунные клетки.
-IL-18: принадлежит к семейству IL-1, стимулирует синтез Т-лимфоцитами ИФН-g, макрофагами - ИЛ-1, ИЛ 8 и ФНО, активирует NK.
-IL-6: участвует в стимуляции острого фазового ответа и активации B-лимфоцитов.
-IL-8: привлекает нейтрофилы к месту воспаления, усиливая их миграцию и активность.
Интерфероны (IFNs) (3 типа), основа противовирусного иммунитета
-I тип: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-κ, ИФН-ε, ИФН-ω.
-II тип: ИФН-γ.
-III тип: ИФН-λ1, ИФН-λ2 и ИФН-λ3.
Фактор некроза опухоли (TNF) (18 белков):
-TNF-α: основной медиатор воспаления, вызывает апоптоз, усиливает проницаемость сосудов и привлечение иммунных клеток.
Хемокины (около 50 молекул):
- CCL2 (MCP-1): привлекает моноциты и макрофаги к очагу воспаления.
- CXCL8 (IL-8): привлекает нейтрофилы, играя важную роль в остром воспалении.
Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF):
- стимулирует выработку и активность гранулоцитов и макрофагов, усиливая их способность к фагоцитозу и уничтожению патогенов.
*Транскрипционные факторы:
- NF-κB: хотя это не цитокин, он играет центральную роль в регуляции экспрессии многих провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, TNF-α и IL-6.
Цитокинов существует огромное количество, и они слаженно поддерживают работу друг друга. В дальнейшем мы подробнее рассмотрим основные цитокины и препараты, которые используются дя блокирования их эффектов.
Более подробно о цитокинах в видео: https://www.youtube.com/watch?v=28SUZQNJABQ&t=7s
Пост про онихомадезис
Онихомадезис - это специфическое повреждение ногтей (на руках или ногах), которое характеризуется отделением ногтевой пластины от матрицы с сохранением прикрепления ногтя к ногтевому ложу. Иногда степень поражения ногтя настолько высока, что онихомадезис заканчивается полным отделением ногтя от ногтевого ложа.
Онихомадезис провоцируется некоторыми инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, критическими болезнями или травмами организма, а также приемом некоторых лекарств. Чаще всего онихомадезис упоминается в литературе в контексте неполиоэнтеровирусной инфекции, более известной как болезнь «рука-нога-рот» (Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD), реже после химиотерапии или приема противоэпилептических препаратов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25132198/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10626449/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31174263/
Педиатры, разумеется, чаще всего видят онихомадезис после HMFD, он развивается через 4-8 недель после перенесенной болезни “рука-нога-рот”, и проходит за 1-2 месяца. Степень поражения ногтей варьируется от мелких лейконихий (белых точек внутри ногтя) и линий Бо (линия вдавления ногтевой пластины, располагается поперек оси пальца, медленно отдаляется от основания ногтя к его концу), до частичного или полного отслоения ногтей. Самый заметный признак онихомадезиса - это “воздушный карман” в толще ногтя, открывающийся к его основанию - см фотографии под постом.
Параллельно с онихомадезисом после HMFD часто развивается крупнопластинчатое шелушение на стопах (пятка, пальцы) или кистях; тактика при нем как при любом другом эксфолиативном кератолизе (кремы с мочевиной, избегание триггеров - особенно потливой обуви, и выжидание):
https://vk.com/wall-141911698_1178
/channel/DrButriy/1314
Онихомадезис не болит, не зудит, никак не снижает качество жизни самого ребенка, и пожалуй единственное чем он мешает самому ребенку - противно цепляется за колготки и носки при надевании/снимании. Но нередко онихомадезис очень пугает семью ребенка, а порой даже педиатра.
Главное для чего нужно знать про онихомадезис - чтобы НЕ ЛЕЧИТЬ. “Не лечить” - это совсем не так просто как может показаться. Видя как ногти у ребенка “пузырятся”, “выкрашиваются” и “слезают”, многим родителям и даже врачам хочется поискать/полечить глистов или грибок ногтей. Многим даже мерещатся ужасные внутренние болезни, от которых “аж ногти послезали”, хочется назначать десятки разных анализов крови и прочих диагностических тестов. Онихомадезис, как и любой яркий самопроходящий симптом - является любимцем представителей альтернативной медицины: потому что чем его ни лечи, какую причину родителям ни внушай, он проходит сам за несколько недель, и семья остается с впечатлением, что "специалист" спас ребенка, тем методом который применял ))
От врача требуется только правильно поставить диагноз и дать пару ссылок с информацией о нем, чтобы убедить что он не опасен и лечение не требуется. Ну и помнить про редкие (но не невозможные) причины онихомадезиса, и исключать их, особенно если он начал повторяться. Но если ребенок месяц назад перенес HMFD, а сейчас у него начался онихомадезис (впервые в жизни) - то искать глубокие редкие причины не требуется, руководствуемся принципом “частое - часто”. Все что требуется для лечения - это обработка пилочкой для ногтей, чтобы не цеплялось за одежду и не доставляло косметических неудобств.
Подробнее (врачам) про причины и лечение онихомадезиса можно почитать по этим ссылкам
https://academic.oup.com/pch/article/20/5/245/2648912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5318214/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252687/
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-017-0152-9
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1609/2047
https://www.cmaj.ca/content/189/7/E279
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1015/p497.html
http://www.odermatol.com/issue-in-html/2016-1-26/
https://dermnetnz.org/topics/shrimp-nail
Ранее писал про болезнь “рука-нога-рот” (для родителей) тут:
https://vk.com/wall-141911698_2171
/channel/DrButriy/2781
Итак, ответ на вчерашнюю загадку
https://vk.com/wall-141911698_4083
/channel/DrButriy/6943
В этой ситуации я посоветовал семье обсудить с ЛОР-врачом проведение тимпанограммы, и добавление к терапии ушных капель Данцил. В голосовалке тоже можно было выбрать два варианта ответа.
Оба варианта наверняка вызовут вопросы и сомнения у коллег, поэтому объяснюсь.
§ Пруфы про тимпанометрию при перфорации
Evaluation
Tympanic membrane rupture is a clinical diagnosis. In the absence of obvious TM rupture on exam, pneumatic otoscopy and tympanometry can be used to assess for occult perforation. However, these devices are not always readily available. Additionally, if perforation is suspected, pneumatic otoscopy should generally be avoided for the risk of damage to the middle ear. Otoscope fogging may also be used as an indicator for perforation, as warm humidified air is connecting from the nasopharynx into the middle ear and communicating to the EAC via the perforation, leading to condensation on the otoscope.[9] Definitive diagnosis for occult TM rupture would require otomicroscopy or middle ear impedance studies, performed on an outpatient basis.[10]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557887/
In a perforated eardrum, the sound energy is readily transmitted through the hole in the drum throughout the entire pressure range, resulting in a flat tympanog
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/tympanometry
Tympanometry
Acoustic immittance measurements by tympanometry yield a series of objective parameters: tympanic admittance or compliance, related to tympanic membrane mobility, Eustachian tube function, and external auditory ear canal volume, which is increased in case of perforated eardrum or permeable transtympanic ventilating tubes.
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/perforated-eardrum
You may also find a patent condition such as a perforation in the ear drum, which makes the test less useful to perform.
https://www.interacoustics.com/academy/tympanometry-training/traditional-tympanometry/tympanometry
Возражений против этого метода может быть два:
Во-первых, острый средний отит традиционно считается противопоказанием к тимпанометрии, из-за низкой информативности (вне зависимости от наличия противопоказаний) и возможной высокой болезненности процедуры.
Tympanometry is contraindicated for patients with:
otorrhoea;
acute otitis media, where the tympanic membrane is observed to be red and bulging;
excessive wax, such that there is a risk that insertion of the probe tip may risk damaging the ear drum; and
a recent ear surgery (within 2 months), unless formally approved by an ENT specialist.
https://apps.asha.org/EvidenceMaps/Articles/ArticleSummary/e6bfb4c7-093b-4e82-acc2-88b17ced6f52
И во-вторых, у детей до 7-12 мес тимпанометрия является малоинформативной, из-за чрезмерной податливости структур наружного уха
Tympanometry is not reliable in infants younger than 7 months because of the high compliance of infant's ear canals. 53
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tympanometry
И все же, если у ЛОРа нет микроскопа и возможности нормально очистить наружное ухо и все хорошо осмотреть - я за тимпанометрию. Если “горка” не получится, то мы конечно не поймем почему (перфорация, слишком мягкие структуры наружного уха, или др), но я ставлю на то что перфорации, как и среднего отита в целом, там нет, и надеюсь на получение “горки”, которая это подтвердит. Ну а на нет и суда нет - второй антибиотик ребенок допьет и все.
§ Пруфы про Данцил