Заметки детского врача

19 сентября 2024 12:04

Провел вебинар по неинфекционным сыпям в педиатрии. Очень волновался - это был несколько авантюрный эксперимент, успеть уложить почти всю детскую дерматологию в два-три часа разговора и 1260 слайдов. Не было заготовленного плана на лекцию, был чистый экспромт: копал не вглубь а вширь, старался дать самые азы, лайфхаки и интересные примеры из практики по каждому диагнозу, а кому мало и нужно подробнее - по QR-коду вот пожалуйста статья об этом диагнозе.

Но волновался зря - в итоге получилось очень классно, и сам доволен и отзывы пока только положительные. Количество слушателей превысило вместимость Zoom, но даже техническую накладку решили быстро и все в итоге вышло хорошо.

Теперь делаю вебинар по инфекционным сыпям, как первоначально кожным болезням, так и по инфекционным болезням имеющим кожные проявления. Должно быть не менее интересно и познавательно.

Вебинар проведем 16 октября (в среду) вечером. Приходите, разомнем мозги))

https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1108

Заметки детского врача

17 сентября 2024 19:31

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) расположена на мембране клеток с высокой секреторной или абсорбционной активностью, более распространена в печени, почках, поджелудочной железе, кишечнике и простате, но не в костях. Ее активность может быть полезна для определения того, вызвано ли повышение уровня щелочной фосфатазы печеночным или костным происхождением. Высокие уровни ЩФ в сочетании с повышенным уровнем ГГТ указывают на холестатические расстройства с гепатобилиарным поражением (например, первичный склерозирующий холангит)

3) Анализы на функцию печени

Печень синтезирует как альбумин, так и многие факторы свертывания крови, необходимые для поддержания нормального протромбинового времени (показатель, известный также как Международное нормализованное отношение, или МНО). Таким образом, сывороточный альбумин и МНО являются важными тестами при оценке функции печени, хотя и не являются специфическими для печени.

Период полураспада сывороточного альбумина составляет около 19–21 дней, тогда как период полураспада факторов свертывания крови может быть менее 1 дня, поэтому эти тесты, наряду с результатами физикального обследования, можно использовать для оценки как острых, так и хронических нарушений функции печени.

§ Теперь по тактике.

Нередко повышение трансаминаз, тем более легкое (не более чем в 5 раз превышающее верхний рефференс), проходит само за несколько недель/месяцев, и причина его остается невыясненной. На это мы рассчитываем и надеемся, но обязаны все же своевременно проверять на опасные причины повышения этих показателей, а именно: см таблицу в первом слайде под постом. Я перевел ее гугл-переводчиком, он справился хорошо, кроме “ДИЛИ” (имеется в виду DILI, Drug-induced liver injury, или по-русски, лекарственный гепатит).

Весь этот перечень с разной частотой встречается в разных возрастных категориях детей, чтобы прикинуть наиболее вероятные для возраста вашего пациента диагнозы. Посмотрите на второй слайд, его я не переводил, но диагнозы очень понятны и на английском, думаю.

Один из вариантов алгоритма действий врача первичного звена, столкнувшегося с изолированной гипертрансаминаземией, прекрасно систематизирован в этом алгоритме (см третий слайд). Он мне настолько понравился, что я перевел его вручную (см четвертый слайд).
Я взял этот алгоритм из этой работы: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9877494/ Авторы предполагают, что глубже этого алгоритма педиатр или врач общей практики копать не станет, передаст узким спецам. Но я бы еще добавил, что если педиатру у ребенка с повышенными трансаминазами мерещится целиакия - он может сам назначить IgG и IgA к тканевой трансглутаминазе, а также общий уровень IgA. Если педиатру мерещится муковисцидоз - потовую пробу. Если мерещится болезнь Вильсона - кровь на церулоплазмин. Если мерещатся вирусные гепатиты - кровь на маркеры вирусных гепатитов. И если мерещатся воспалительные заболевания кишечника - фекальный кальпротектин (только помним, что у здоровых детей нередко завышен показатель кальпротектина, и уровни ниже 700 мкг/г почти всегда связаны с неспецифическими причинами, а вовсе не с ВЗК). Остальные диагнозы из этого перечня простых скринингов не имеют, требуют детального дифдиагноза (там уже узкие специалисты открывают свои свои блок-схемы по тактике, и разбираются), при подозрении на них лучше сразу передавать по профилю.

§ Чтобы лучше разобраться в этой теме, прочтите эти статьи (фуллтексты бесплатно в общем доступе):
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9877494/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2066067/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1201/p709.html

Заметки детского врача

10 сентября 2024 08:48

Подписан на разные паблики, где выкладывают оцифрованные медицинские учебники. Иногда попадаются ценные экземпляры, сохраняю, читаю. Вот попался советский атлас по дерматологии, и очень захотелось его вам показать.

Посмотрите на оглавление, полистайте картинки и темы. Туберкулез кожи, лепра, разные формы красной волчанки, и много-много-много ракурсов сифилиса. А еще мягкий шанкр и болезнь Боровского (кожный лейшманиоз), ага. Вот примерно по таким учебникам (ну чуть помоложе, ок) мне и преподавали дерматологию на педиатрическом факультете. За два года ординатуры и 13 лет самостоятельной практики, знаете сколько я видел детей со всеми этими болезнями, сколько раз мне пригодились эти знания? Ровно ноль.

Зато я видел детей с каплевидным псориазом, невусом сальных желез Ядассона, ювенильной ксантогранулемой, различными формами мастоцитоза, невусом Шпица, невусом Гало, невусом Беккера, паукообразным невусом, врожденной телеангиэктатической мраморной кожей, линеарным IgA дерматитом, узловатой эритемой, кольцевидной гранулемой, венозными и капиллярными мальформациями, кореподобной лекарственной сыпью, синдромом Стивенса-Джонсона, синдромом Протея, синдромом Клиппеля-Треноне, синдромом Штурге-Вебера, стероид-индуцированным периоральным дерматитом, перианальным стрептококковым дерматитом, уртикарным васкулитом, пурпурой Шенлейн-Геноха, нейрофиброматозом, буллезным эпидермолизом и еще несколькими десятками диагнозов, о которых в этом уважаемом атласе вообще ни полслова.

Вспоминается бородатый анекдот. Вечер встречи выпускников, 15 лет выпуска класса. Все собрались за столом, и классный руководитель, учительница алгебры, седая и почтенная, спрашивает: “Ну что, ребята. Вот вы все выросли, состоялись в профессии, почти у всех уже свои дети. Вот скажите, я была права, ну пригодилась же вам моя высшая математика?” Гробовая тишина, все напряженно вспоминают. Не хочется Надежду Петровну огорчать, срочно нужно вспомнить хоть что-то - но никак; пауза затягивается. Наконец, находится один из мужчин: “Да, очень пригодилась! Я вот автомехаником работаю, и у меня был такой случай: упала как-то связка ключей в решетку ливневой канализации, так я согнул кусок проволоки в знак интеграла - и достал!”

Я разумеется, не к тому это говорю, что высшую математику или классическую дерматологию пора на свалку, конечно же нет. Но нельзя при обучении не учитывать те вещи которые реально будут требоваться в практике, иначе их придется учить с нуля уже по ходу работы (как я в свое время), а это ну такое, сколько диагнозов успеешь пропустить, во сколько глупых ситуаций и скандалов с родителями попасть..

Завтра на вебинаре обсудим более сотни кожных неинфекционных диагнозов (на каждый от 5 до 40 фотографий), которые реально встретятся современному педиатру в работе. Я очень много потрудился над подготовкой этого вебинара, и очень доволен результатом. И количество записавшихся слушателей большое, это очень мотивирует.

Встретимся завтра тут: https://academy.docmed.ru/butriy

Заметки детского врача

05 сентября 2024 09:30

Это 18-00 по Москве, 19-00 по Тбилиси.

Запись будет доступна по той же ссылке

Заметки детского врача

04 сентября 2024 18:07

Шпарлагки Хегера в хорошем разрешении

Заметки детского врача

27 августа 2024 19:02

🧒Важный опрос о здоровье детей

Друзья, 5 сентября мы проведем прямой эфир с врачом-педиатром Сергеем Бутрием, на котором обсудим здоровье детей и их лечение в эмиграции. Обязательно послушайте и поучаствуйте, если вы воспитываете детей в другой стране.

А в преддвериии эфира мы запускаем небольшой опрос. Пройдите его, если у вас есть дети, а мы расскажем о результатах опроса в течение нескольких дней. А еще прямо в опросе мы собираем вопросы для Сергея: пожалуйста, задайте их и получите ответ в числе первых на эфире.

Пройти опрос →
Как всегда, мы не собираем никаких личных данных и никому не передаём ваши ответы.

Заметки детского врача

22 августа 2024 17:32

Дорогие коллеги и родители, после небольшого летнего отпуска я возвращаюсь к ежемесячным вебинарам в ДокмедАкадемии. 11 сентября проведу вебинар по наиболее важным/частым сыпям в педиатрии, которые должен знать каждый детский врач.
/channel/docmed_universe/1083

Когда я заканчивал ординатуру, электронные медицинские справочники (с подключением в интернет или без него) только начинали появляться, и оттеснять бумажные книги и pdf-атласы. Так было во всем, кроме дерматологии. Дерматология упорно не хотела становиться доступнее, и ее изучать можно было только по семикилограммовым книгам.

Прошло почти 15 лет, появилась куча платных и бесплатных сайтов по медицине: общеклинических, фармакологических, с калькуляторами, с платным доступом и бесплатной регистрацией, на любой вкус. Не изменилось только одно: детскую дерматологию по-прежнему приходится изучать по тяжелым толстым книгам.

После отъезда из России я перевез всего лишь 2-3 десятка книг, и 2/3 из них посвящены дерматологии. Все остальное я смогу найти в интернете, а это нет (плюс я всегда делаю пометки карандашом в своих атласах, мне это важно и помогает лучше запоминать).

Из сайтов по дерматологии с приличным архивом фотографий я знаю, наверное, только два: англоязычный https://dermnetnz.org/ и русскоязычный https://agapovmd.ru/ , только в них я могу пользоваться поиском внутри сайта. В остальном фото по дерматологии приходится брать из гугла, из разрозненных публикаций.

У меня давно была идея сделать вебинар с несколькими сотнями фотографий разной сыпи, на основе имеющихся у меня справочников, который поможет увеличить насмотренность молодых врачей на основные сыпи в педиатрии. Я готовлю ее прямо сейчас, но даже если говорить о каждой сыпи по 1-2 минуты, материала слишком много, и пришлось разбить на два вебинара: неинфекционные сыпи и инфекционные. Первый прочту в рамках платного вебинара 11 сентября, второй - в октябре.

Заметки детского врача

09 августа 2024 10:53

Если это наружный отит, то он скорее всего бактериальный. Потому что грибковый отит дает типичные белые творожистые выделения, и ЛОР-врач вряд ли спутал бы их с выделениями через перфорацию. Местные антибиотики в ухо имеют три главных ограничения: их либо запрещено применять при перфорации из-за риска повреждения структур среднего уха (как Анауран), либо запрещено применять ранее 6 лет (как Кандибиотик), либо можно младенцам и можно при перфорации, но они красят все наружное ухо так что потом отоскопия бессмысленна еще несколько недель (как Отофа).

Данцил в России разрешен с 1 года https://www.vidal.ru/drugs/dancil__23418 , за рубежом разрешен с 6 мес
https://www.drugs.com/dosage/ofloxacin-otic.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Acute_Otitis_Externa
https://www.rxlist.com/ofloxacin_otic/generic-drug.htm
Думаю, такой легкий оффлейбл вполне оправдан. Данцил не только поможет в лечении бактериального наружного отита (да и среднего тоже, если там перфорация; на шунтированном ухе его вообще как монотерапию среднего отита рассматривают иногда), но и механически растворит отделяемое в слуховом канале и поможет его отведению.

§ Остальные варианты ответа:

- самым популярным вариантом ответа (после варианта “я не врач”) стал “давайте сдадим ОАК и СРБ”. Спору нет, при дистанционных консультациях эти анализы весьма информативны и помогают сориентироваться. Но не при среднем отите (и тем более не при наружном). Это достаточно закрытые пространства и в системный кровоток из них проникает мало маркеров воспаления. Они бывают в норме даже при железобетонном, ярком, двустороннем и несомненном среднем отите. Поэтому тут не соглашусь, простите.
- про местные лекарства, помимо Данцила, уже сказал.
- про КТ и МРТ - технически сложно (особенно МРТ, которое без наркоза нет шансов провести младенцу), и малоинформативно.

Почитать подробнее про наружный отит
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0301/p927.html/1000
https://academic.oup.com/pch/article/18/2/96/2647038
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556055/

Заметки детского врача

08 августа 2024 09:51

Загадка по тактике лечения младенца с истечением гноя из уха, коллегам

Ребенок 4 мес несколько дней купался в небольшом бассейне с двумя старшими детьми, у старших обоих развились наружные отиты (отит ныряльщика), быстро поддались местному лечению. Спустя пару дней у младенца из одного уха начала выделяться мутная жидкость и было небольшое беспокойство, с минимумом системных проявлений (лихорадки, недомогания почти не было). Осмотрен ЛОР врачом, доктор предположил средний отит с перфорацией. Но саму перфорацию не увидел (у младенцев очень сложно бывает осмотреть все отделы барабанной перепонки, из-за очень узкого слухового канала, тем более если в наружном слуховом канале отделяемое). Назначил аугментин ES 90 мг/кг/сут, отделяемое из уха сперва прекратилось, но на 7й день возобновилось - ЛОР осмотрел еще раз, и заменил препарат на Зиннат. То есть он действует, исходя из того что это точно средний отит с перфорацией, а антибиотик первой линии не сработал. Но и второй раз визуализировать перфорацию при отоскопии он не смог, он ее только предполагает. Мать обращается ко мне дистанционно за вторым мнением (казалось бы, что тут можно сказать педиатру после ЛОРа, да еще и без возможности самому провести осмотр наружного уха?!)

Тем не менее, без визуализации перфорации быть уверенным что она есть - нельзя. Четких болей в ухе накануне появления отделяемого из уха, и других надежных указаний на средний отит - не было. Купание в бассейне не увеличивает риск среднего отита (только наружного). Второе ухо визуализируется полностью, и оно абсолютно здорово. Лихорадки нет, общего недомогания, снижения аппетита - нет. У меня гораздо больше подозрений на наружный отит, чем на средний/гнойный с перфорацией. Отменять системный антибиотик (назначенный очным врачом) без осмотра в таком хрупком возрасте - я точно не в праве. Но что дополнительно можно посоветовать этой семье для уточнения диагноза и лечения, исходя из представленной информации?

Ответ (не обязательно правильный, но тот который выбрал я) напишу завтра.

Заметки детского врача

06 августа 2024 12:38

Пост о перихондрите и гематоме ушной раковины

Инфекции и травмы ушной раковины у детей - редкое, но потенциально опасное состояние. Эта область тела имеет особенности строения, приводящие к нестандартному течению инфекций и гематом, требует необычных методов лечения, и грозит высокой частотой осложнений при неправильном лечении.

Хрящ ушной раковины не имеет сосудов, и его клетки питаются за счет плотного прилегания к хрящу богатого кровеносными сосудами перихондриума (надхрящницы). Когда (обычно в результате травмы, но не только) между хрящом и надхрящницей скапливается жидкость: кровь (гематома), плазма крови (серома) или гной (абсцесс); или же кровообращение в перихондриуме затрудняется из-за инфекционного воспаления, то метаболические процессы в ушном хряще нарушаются, за несколько недель развивается некроз хряща, хрящ начинает деформироваться по типу “цветной капусты”, что приводит как к косметическому дефекту, так и к частичному снижению слуха. Ушная раковина почти не содержит жировой ткани, поэтому проникновение инфекции течет не как стандартный целлюлит (флегмона), а именно как перихондрит; отличия касаются как спектра возбудителей (а значит и выбора антибиотика), так и спектра осложнений.

§ Перихондрит

Возникает в результате пирсинга за пределами мочки уха (с прокалыванием хряща), мелких травм (царапина веткой в лесу, прикусывание собакой при игре с ней), укусов гнуса в ухо и тд. Также может нагнаиваться серома или гематома уха; и наоборот - перихондрит может приводить к абсцессу.

Львиную долю перихондритов, особенно с абсцессами, вызывает синегнойная палочка, и это следует учитывать при подборе антибиотика.

Средний возраст развития перихондритов составляет 19 лет (то есть в основном страдают подростки и молодые взрослые), это связано с растущей популярностью пирсинга ушной раковины. Инфицирование происходит иногда даже при тщательном соблюдении асептики и антисептики, но риск выше, если мочить место пирсинга в первые дни после прокола. Тем более опасны инфицированные проникающие раны ушного хряща.

§ Гематома ушной раковины

Возникает чаще всего вследствие спортивных травм (борьба разных стилей, другие единоборства), либо вследствие физических наказаний ребенка (дергание за уши родителем). Со времен древних греков, да и в наши дни, деформация ушной раковины по типу “цветной капусты” нередко воспринимается как признак спортсмена, занимающегося единоборствами, ассоциируется с брутальностью и почти желанна в некоторых субкультурах. Однако с точки зрения медицины - такая деформация приносит только косметический и сурдологический дефект.

При возникновении гематомы в ушной раковине следует действовать быстро (в первые часы): дренирование через прокол шприцем, холод и давящая повязка - эффективно справляются с большинством гематом, предотвращая последующие деформации ушной раковины. Использование специальных повязок для защиты ушей во время тренировок спортсменов - сильно снижает риск подобных травм.

§ Мастоидит (антрит)

Важно также помнить, что оттопыривание, покраснение и боль в ушной раковине могут случаться не из-за патологического процесса в самой ушной раковине, а из-за поражений соседних тканей и структур. Важно осматривать ухо отоскопом каждый раз - для исключения наличия крови в барабанной перепонке (признак перелома височной кости). И важно ощупывать сосцевидный отросток (позади ушной раковины) на предмет отека, боли, покраснения и локального повышения температуры - для исключения мастоидита.

Мастоидит - гнойное воспаление в ячейках сосцевидного отростка. Антрит - почти то же самое, но у детей первых месяцев жизни, пока ячейки сосцевидного отростка еще не развиты. Это опасное состояние угрожает системными осложнениями: сепсисом, отогенным менингитом, и требует экстренной операции - поэтому его не пропустить еще важнее, чем гематому уха или перихондрит.

Заметки детского врача

05 августа 2024 12:33

Пост про импетиго (стретодермию)

Лето - это жара, пора купаний, потертостей кожи мокрой одеждой, детских бассейнов с застоявшейся теплой водой, поездок в отпуск (скученность детей в отелях) и тд. Все эти факторы увеличивают риск кожных инфекций, особенно бактериальных. В последние недели у меня много обращений с импетиго, поэтому в очередной раз напомню родителям (и коллегам) об этой проблеме.

§ Что такое импетиго?

Импетиго — это бактериальная инфекция кожи. Когда она поражает только поверхностные слои кожи - это называется поверхностным импетиго. Оно также может поражать более глубокие слои кожи, тогда это называется эктимой (гнойной язвой). Импетиго может возникать на здоровой коже (тогда оно особенно заразно для других детей), а может возникать там, где кожа была повреждена порезом, ссадиной, потертостью, царапиной или укусом насекомого (это более частый и менее заразный вариант).

Импетиго чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Оно легко передается от одного человека к другому, особенно между детьми (из-за особенностей строения кожи, тесного контакта и низких навыков гигиены). Оно может распространяться среди членов семьи, или в детских коллективах, особенно через сауны и бассейны малого объема. Дети могут увеличивать количество очагов поражения, расчесывая здоровые участки своего тела зараженными ногтями.

§ Что вызывает импетиго?

Импетиго вызывается бактериями, чаще всего двумя видов:

- Пиогенные стрептококки (прежде всего Бета-гемолитическим стрептококком группы А, БГСА), отсюда старое название болезни - стрептодермия
- Золотистым стафилококком (прежде всего Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), отсюда другое старое название болезни - стафилодермия.

§ Кто подвержен более высокому риску импетиго?

Импетиго чаще встречается у детей, но и у взрослых может быть эта инфекция.

Ребенок более склонен к импетиго, если он(а):
- Имеет тесный контакт с другими людьми, больными импетиго
- Не поддерживает чистоту кожи (плохая гигиена)
- Длительно находится в теплом, влажном климате, часто и подолгу купается в общественных бассейнах, с небольшой емкостью воды и большим количеством других детей
- Имеет другие кожные заболевания, такие как чесотка или экзема, либо мелкие травмы кожи.

§ Каковы симптомы импетиго?

Они отличаются у разных детей, и при разном типе возбудителей.

Существуют три основные формы болезни: простое импетиго (мокнущие элементы разных размеров, с золотистыми “медовыми” корочками по краям или поверх поражений), буллезное импетиго (крупные дряблые пузыри с мутным содержимым), эктима (глубокие рубцующиеся язвы).

Элементы поражения кожи могут возникать на любой части тела, но чаще всего они появляются на лице, руках и ногах.

Импетиго нередко путают с другими поражениями кожи, если эти поражения осложнились вторичной бактериальной инфекцией.

Простое импетиго легче всего спутать с: атопическим дерматитом, контактным дерматитом, раздражительным дерматитом, грибковыми поражениями кожи, чесоткой, ветряной оспой и др.

Буллезное импетиго проще всего спутать с: фитофотодерматитом (ожогом Борщевиком), буллезной мультиформной эритемой, фиксированной лекарственной сыпью, буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом (при целиакии), линейным IgA буллезным дерматитом, синдромом Стивенса-Джонсона, буллезной формой системной красной волчанки и тд.

Эктиму(ы) легче всего спутать с: инфицированными укусами насекомых, дискоидной красной волчанкой, твердым шанкром (форма сифилиса), лейшманиозом, сибирской язвой и тд. Но всегда следует помнить правило “редкое - редко”, и предполагать наиболее вероятное (импетиго), особенно в жару, в типичном возрасте и при типичной локализации сыпи.

§ Как диагностируется импетиго?

Заметки детского врача

24 июля 2024 14:31

Минусом этой стратегии является большая нагрузка на семью (часто от будильников или сигнализации просыпаются все в доме, кроме самого ребенка; не все потом с легкостью засыпают). Кроме того, ребенок может не воспринимать энурез как проблему (особенно если ему не приходится ночевать вне дома), пока мы не начнем водить его по врачам, психологам и активно “лечить”; сама суета вокруг энуреза может спровоцировать нездоровый акцент (не соответствующий тяжести проблемы), тревогу, смущение, комплексы и выраженное снижение самооценки.

Путь третий: десмопрессин (Минирин). Десмопрессин это химический аналог нашего антидиуретического гормона, который итак в норме вырабатывается по ночам у млекопитающих, снижая скорость выработки мочи в ночное время (эволюционно это требовалось для того, чтобы ведущие дневной образ жизни млекопитающие не выдавали место своей ночевки хищникам запахом мочи; а пережидали темное время суток, не вылезая из норы или не отходя от своего стада). Таблетки десмопрессина дозируются так чтобы вызывать 10 подряд сухих ночей (это критерий эффективности, начинаем дозу с минимальной и каждые 10 суток повышаем дозу, пока не добьемся 10 подряд сухих ночей), принимаются за полчаса до сна, и непременно должны сочетаться с переворачиванием питьевой пирамиды (нельзя выпить литр жидкости на ночь а потом запретить почкам вырабатывать мочу - жидкость из крови уйдет в отеки, а падение натрия в крови может даже вызвать судороги).

Когда этот метод изобрели, он использовался только для того чтобы исправить краткосрочный прогноз (чтобы ребенок мог поехать в летний лагерь или на соревнования в другой город со своей командой, и не мочиться по ночам в чужой постели), но позже появились данные исследований, которые доказали что долгосрочный прогноз от приема Минирина также улучшается. Теперь этот метод является одним из ключевых, которые могут быть предложены семье, не готовой просто ждать самопроизвольного выздоровления.

Минусом этой стратегии является высокая стоимость ежемесячной дозы Минирина, побочные эффекты препарата, и необходимость строго ограничивать прием жидкости вечером и ночью.

Иногда также могут быть использованы комбинации этих подходов, одновременно или последовательно (многие семьи сперва не готовы выжидать, хотят действовать активно, но быстро истощаются от поведенческих или медикаментозных вмешательств, проводят семейный совет, меняют свое отношение к проблеме, и соглашаются отложить активные действия на 2-3 года, вернуться к ним если к тому времени не пройдет само).

Задача врача при энурезе - исключить “большие болезни”, выявить и пролечить сопутствующие проблемы, объяснить риски и прогнозы семье и предоставить им выбор из этих трех вариантов. Остальное - решение семьи.

PS Еще раз напомню, что любые нейроотличия (поведенческие или эмоциональные расстройства) увеличивают риск недержания кала и мочи, и отодвигают сроки самопроизвольного выздоровления от энуреза, иногда даже на возраст совершеннолетия.

Ранее в блоге:

О недержании мочи в целом
https://vk.com/wall-141911698_2564
/channel/DrButriy/3523

О дневном недержании мочи
https://vk.com/wall-141911698_4051
/channel/DrButriy/6827

О выявлении поведенческих и эмоциональных расстройств в детском возрасте
https://vk.com/wall-141911698_4025
/channel/DrButriy/6778

Подробнейшим образом разбирал причины, обследования и лечение дневного и ночного недержания мочи на (платном) вебинаре, купить его запись можно тут
https://academy.docmed.ru/butriy

Заметки детского врача

23 июля 2024 08:48

🦊 Странные увлечения детей и подростков: квадроберы и остальные

Для начала разберёмся в терминологии:

✅ Квадроберы — подражают животным и копируют их повадки. Это своего рода спорт, но искусство здесь не в «войти в воду без брызг», как в прыжках в воду, или «красиво станцевать с лентой», как в художественной гимнастике, а в максимальном копировании повадок животного на поведенческом уровне: как животное прыгает, охотится и т.д.

✅ Териантропы — заявляют о духовной связи с подражаемым животным. Это своего рода «духовная практика».

✅ Фурри — интересуются антропоморфными животными, но не считают себя воплощением животного ни на поведенческом, ни на духовном уровне. Они делают костюмы, рисунки и т.д. Это своего рода «мода + косплей».

Закрепим:

✔️ Если вы видите человека в костюме животного, но очевидно, что это не животное, перед вами фурри. В России их часто не встретишь, да и в других странах они скорее встречаются на фестивалях. Обычно это старшие подростки и взрослые.

✔️ Если вы видите в парке ребенка лет 9-13 с ушками животного, возможно маской, хвостом, заправленным в штаны, и прыгающего как животное, перед вами квадробер. Обычно это дети и младшие подростки. Если этим летом при свете дня, как минимум в крупных городах РФ, вы выходили в парк или на детскую площадку, вы почти наверняка их видели.

✔️ Если персонаж из предыдущего абзаца подходит к вашему ребёнку или вам и кусает его/вас, то вероятно это квадробер-териантроп.

❓ Главный вопрос: это вообще нормально?

‼️ Ответ: это нормально!

С тех пор как услуги детей и подростков на полях (запрягать лошадь, сажать картошку) утратили актуальность, а семьи стали преимущественно нуклеарными и городскими, они начали искать себя в различных субкультурах: эмо, панки и т.д.
* Детские антропологи (такие же бывают?) наверняка могут лучше осветить эти и другие сопутствующие процессы.

И это абсолютно нормально в большинстве случаев.

Когда это «ненормально»?

❌ Когда нарушаются требования законов.

❌ Когда действие ребенка/подростка являются симптомом того или иного ментального расстройства.

Во всех остальных случаях это абсолютная норма, нравится нам это или нет.

Когда-то (лично таких не видел) мне рассказывали, что некоторые профессора ставили шизофрению, опираясь на то, что у подростка татуировки. Татуировки или изображения повадок животных не являются критериями какого-либо ментального расстройства!

Что делать, если ребенок стал квадробером?

Если нет признаков, по которым можно сказать, что увлечение “ненормально”, то ничего делать не нужно. Разве что заинтересоваться? Попросить рассказать что-нибудь про увлечение? Помочь снять тик-ток?

Маленькая зарисовка с приёма в начале 2024 года, когда я впервые узнал про квадроберов. Девочка лет 10:

Девочка: Мой старший брат считает меня сумасшедшей, потому что я занимаюсь квадробикой.

Я: А это…

Д.: Это такое занятие, когда бегаешь на четвереньках, как животное, и нужно…

Я: Фурри?

Д.: Неее! Квадробика! Мы можем делать разные вещи, каждый выбирает животное и копирует его повадки, двигается как это животное.

Я: Забавно. Звучит необычно.

Д.: Нет. Это абсолютно нормально!

Я: А кто этим обычно занимается?

Д.: Обычно это дети от 9 до 15 лет.

Я: Только дети?

Д.: Да! Только детям можно, это не для взрослых!

Заметки детского врача

19 июля 2024 18:33

Пост о “ложных” болях в сердце у детей (о Precordial catch syndrome, PCS)

Нередко приходится успокаивать родителей, взволнованных жалобами ребенка на сжимающие/колющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. Мы привыкли что подобные жалобы у взрослых людей, особенно пожилого возраста - обычно связаны с чем-то опасным и игнорировать их нельзя. В педиатрии опасные причины таких симптомов тоже возможны, но гораздо менее вероятны. Приступы тахикардии у детей и подростков обычно вызваны психосоматическими расстройствами или паническими атаками. А неприятные/болевые ощущения в области сердца - чаще являются синдромом прекардиального захвата.

“Синдром прекардиального защемления” - кривой, но лучший из возможного перевод английского Precordial Catch Syndrome, остальные переводы на русский мне нравятся еще меньше (такие как “синдром прекардиального захвата”, “улова” или простигосподи “зацепления”).

Синдром прекардиального защемления (то есть “защемления” тканей перед сердцем) — это доброкачественное, но пугающее состояние, которое приводит к внезапной и резкой боли в груди. Хотя это не опасно для жизни, оно может вызывать значительный дискомфорт, и семья может ошибочно принять его за симптомы опасного сердечного заболевания. Пик встречаемости приходится на период с 6 до 12 лет, а продолжительность одного приступа обычно от 10 секунд до 3 минут.

PCS может возникнуть в любое время, но обычно он ощущается при глубоком дыхании, или после резкого движения или кашля. Боль интенсивная, часто локализуется в определенной области груди, как правило, в левой части (над сердцем), и длится от нескольких секунд до нескольких минут.

Причины PCS до сих пор не полностью изучены. Медицинские специалисты подозревают, что острая боль возникает из-за мышечных спазмов в межреберных мышцах и/или диафрагме. Это состояние может также быть вызвано раздражением нервов передней грудной стенки.

Хотя PCS является доброкачественным и самокупирующимся состоянием, внезапность и тяжесть боли могут пугать, особенно если диагноз неясен пациенту. Важно отличать PCS от других более тяжелых сердечных заболеваний, таких как стенокардия, аритмия или перикардит, которые могут проявляться схожими симптомами.

Процесс диагностики PCS не особенно сложен. Обычно врач изучает историю болезни пациента, проводит физикальный осмотр и назначает несколько диагностических тестов, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и рентгенограмму грудной клетки, чтобы исключить сердечные заболевания.

После постановки диагноза PCS врачи рекомендуют несколько стратегий, помогающих облегчить симптомы, например медленное, глубокое дыхание во время приступа боли. Попытка сделать медленный, глубокий вдох и задержать его на несколько секунд перед выдохом может помочь расслабить межреберные мышцы и уменьшить симптомы.

Другая стратегия облегчения симптомов — использование теплых или холодных компрессов. Тепло или холод могут помочь уменьшить воспаление, и являются отвлекающей терапией, что может помочь облегчить симптомы PCS.

Также считается что избегание резких скручивающих или наклонных движений, соблюдение правильной осанки и ношение хорошо подобранного поддерживающего бюстгальтера для женщин (чтобы избежать давления на ребра) помогает предотвратить спазмы, приводящие к PCS.

Обычно нет необходимости принимать какие-либо лекарства. Но если боль сохраняется дольше 10 минут или становится частой, врач может назначить безрецептурное обезболивающее лекарство.

Дети школьного возраста мнительны и тревожны, поэтому важно поставить диагноз в кратчайшие сроки и успокоить семью. Если этого не сделать, если начать проводить на такую безобидную причину навязчивые обследования и регулярные наблюдения у кардиолога - это повышает тревогу, нередко приводит ребенка к домашнему обучению, снижению социализации и падению успеваемости и самооценки.

Заметки детского врача

17 июля 2024 08:34

Добрый день!
🎓 Неврологическая библиотека готова! Добро пожаловать!

Хочу сказать большое спасибо всем, кто присылал мне полезную информацию! 🙏🏻

Библиотека создана в помощь врачам и пациентам. В ней собраны видео, памятки, брошюры и книги по самым разным разделам неврологии, включая детскую неврологию.

📚 На канале библиотеки в закреплённом сообщении вы найдете навигатор. Информация аккуратно разложена по полочкам и рассортирована, как я люблю) Библиотека будет постоянно дополняться и расширяться.

Часто на консультации не хватает времени, чтобы всё подробно разъяснить, поэтому врач может давать пациенту QR-код со ссылкой на библиотеку прямо на приёме.

Это бесплатный проект.
Рекламу не размещаю.

Буду признательна, если вы поделитесь ссылкой на библиотеку с коллегами, пациентами и другими людьми, кому это может быть интересно и полезно!

📩 Также жду от вас обратную связь об удобстве пользования!
Давайте вместе делать нашу медицину лучше!

Заметки детского врача

18 сентября 2024 14:49

О, какую ссылку на результаты опроса мне прислали
https://medvestnik.ru/content/news/Kajdyi-desyatyi-rossiyanin-podpisalsya-hotya-by-na-odnogo-vracha-blogera.html
Обнаружил себя в весьма разношерстной компании))

Журналисты периодически задают мне вопрос, почему в России настолько популярны медицинские блоги? Я полагаю что из-за крайне низкого доверия к отечественной медицинской системе в целом (викарная гипертрофия, если хотите).

Пойти в поликлинику не за формальной справкой, а вот прям с серьезной проблемой здоровья, требующей диагностического поиска и подбора оптимальной схемы лечения - давно уже считается дурным тоном, надо непременно искать "хорошего врача" по знакомым (что бы те в это понятие ни вкладывали), или хотя бы начать с частного центра, а дальше как пойдет. Это связано не только с распространенными представлениями о невысокой квалификации "бесплатных" врачей и их низкими навыками коммуникации, но и с мучительно инертной, а часто и унизительной бюрократией в системе ОМС.

Многие пациенты в своем недоверии идут дальше, и по своей проблеме собирают мнение 3-5 врачей (платного, бесплатного, найденного через знакомых, рандомного, и в поликлинике по прописке), а потом пытаются из полученного ассортимента назначений выбрать самые часто встречающиеся, и/или вычислить некое "среднее арифметическое".

Подписки на блогеров и гугление своих симптомов - не отдельное явление, это лишь продолжение этого тренда всеобщего недоверия, так мне кажется.

Я очень хочу чтобы информированность людей о медицине росла, чтобы люди (в том числе читая качественные медицинские блоги) занимались профилактикой болезней, избавлялись бы от вредных привычек, а если заболеют - меньше тревожились бы и лучше понимали возможности и логику современной медицины. И все же помните, что самолечение по справочнику - чревато смертью от опечатки (с) Окончательное решение о лечении - за тем врачом, который пишет вам назначения, со своей подписью и печатями, и отвечает за эти назначения своей репутацией, свободой и головой.

PS Спасибо за такой высокий процент доверия ко мне от подписчиков, это очень приятно и ответственно. Постараюсь держать высокую планку и дальше.

Заметки детского врача

17 сентября 2024 19:31

Пост про изолированное повышение трансаминаз (коллегам)

Два или три раза за всю практику сталкивался с такой клинической загадкой: у ребенка повышена АСТ до 2-5 норм, но жалоб, симптомов и физикальных находок нет, а остальные печеночные показатели и другие анализы в норме. Одного такого пациента вел несколько лет (АСТ колебалась от 90 до 200 Ед/л, при верхнем рефференсе 40 Ед/л), остальные были у меня мимоходом.

Когда повышение трансаминаз серьезнее (я видел трансаминазы до 3000 - 5000 Ед/л, при гепатитах А и механических холестазах), или когда оно неизолированное (вместе с КФК у пациента с миодистрофией Дюшенна, или вместе с билирубином при вирусном гепатите и тд) - ситуация проще. Но что делать, когда трансаминазы повышены совсем немного, а все остальные показатели в норме; и здоровым не назовешь, и болезнь непонятна. Еще тогда хотел оформить мысли по таким детям в отдельный пост (с подобным могут сталкиваться многие врачи), но руки не дошли.

Сейчас с таким же вопросом ко мне обратилась коллега (АСТ 200 у бессимптомного и, в остальном, здорового ребенка), снова поднял дифдиагностические статьи по этой теме, и хочу все же дописать этот пост.

§ Сперва давайте освежим матчасть, вспомним что мы имеем в виду, говоря “печеночные показатели в крови”:

1) Маркеры цитолиза (разрушения гепатоцитов): аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Аминотрансферазы (трансаминазы) — это внутриклеточные ферменты, которые в разных пропорциях обнаруживаются в различных тканях и обычно в низких концентрациях обнаруживаются в плазме. АСТ обнаруживается в порядке убывания концентрации: в печени, сердце, скелетных мышцах, почках, мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и ​​эритроцитах, а ее период полураспада в кровотоке составляет около 17–18 ч. АЛТ обнаруживается в гепатоцитах, и в очень низких концентрациях в тканях за пределами печени, что делает этот фермент более специфичным для выявления поражений печени. Ее период полураспада больше, чем у АСТ (45–47 ч). В клинических условиях их повышение происходит из-за утечки фермента после повреждения клеток или изменения проницаемости клеточной мембраны в этих тканях. Таким образом, этиология может быть широкой, от печеночной до внепеченочной, от транзиторной (самопроходящей) до хронической болезни печени. Кроме того, степень повышения АСТ и АЛТ не всегда коррелирует со степенью гепатоцеллюлярного повреждения.

2) Маркеры холестаза (нарушения оттока желчи): билирубин, желчные кислоты, щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)

Неконъюгированный (непрямой) билирубин — это продукт распада гема, который транспортируется в печень и конъюгируется UDP-глюкуронилтрансферазой в водорастворимую форму — конъюгированный (прямой) билирубин, который далее секретируется через канальцевую мембрану в желчь. Увеличение конъюгированного билирубина обусловлено снижением его выделения в желчь и утечкой из гепатоцитов в сыворотку крови; и может быть результатом повреждения канальцевой мембраны гепатоцитов, повреждения канальцев и/или обструкции внепеченочных желчных протоков.

ЩФ — это фермент, который отвечает за транспортировку метаболитов через клеточную мембрану. В нормальных условиях она преимущественно печеночного и костного происхождения. Повышение уровня ЩФ может указывать на некоторые печеночные и внепеченочные патологические процессы (а может и не указывать: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3667036/ ) При гепатобилиарных заболеваниях повышение уровня ЩФ является результатом ее повышенного синтеза de novo в печени с последующим выбросом в кровоток. Задержанные желчные кислоты, по-видимому, играют центральную роль в этом процессе.

Заметки детского врача

07 сентября 2024 10:48

Сегодня всемирный день осведомленности о миодистрофии Дюшенна, редком заболевании, которое поражает почти исключительно мальчиков.

Около 3000 детей с таким заболеванием живут в России без диагноза и не получают необходимую помощь и лечение. От своевременной постановки диагноза зависит не только правильно подобранное лечение, но и то, как долго ребёнок сможет сам ходить, дышать и глотать.

Ваши знания и внимательность могут сэкономить месяцы поиска диагноза для семьи. А для ребёнка эти лишние месяцы лечения дают дополнительные годы его жизни и возможностей. Неплохая конвертация, правда?

Для того, чтобы родители и врачи были более информированы о признаках и симптомах миодистрофии Дюшенна - Фонд «Гордей» запускает кампанию #УрониИгрушку .

Что нужно сделать?

УРОНИТЕ ИГРУШКУ!

Посмотрите внимательно, как ребёнок её поднимет. Если у ребёнка возникла трудность, и он помогал себе руками, чтобы выпрямиться — переходите по ссылке урони-игрушку.рф, и узнайте, как поделиться информацией с близкими ребёнка и как получить помощь.

🎬 Посмотрите ролик о неловком докторе, чтобы узнать, почему так важно - ронять игрушки. И обязательно поделитесь информацией с друзьями и коллегами:

VK: https://vk.com/video-210393312_456239107
YouTube: https://youtu.be/6a4uo5FMJdQ

#УрониИгрушку #МДД #МиодистрофияДюшенна #ФондГордей #СильнееДюшенна

Заметки детского врача

05 сентября 2024 09:29

Друзья, приглашаем вас сегодня, 5 сентября, на прямой эфир с известным российским педиатром Сергеем Бутрием. Старт — в 17:00 СЕТ.

Мы обсудим тему здоровья детей в эмиграции — и обязательно ответим на ваши вопросы, которые вы оставили в нашем опросе. Если вы не успели пройти опрос — оставляйте комментарии прямо к этому посту. Вопросов много, мы выберем самые релевантные для всех слушателей.

Ссылка на трансляцию →
Мы напомним о событии за час до старта

Заметки детского врача

04 сентября 2024 17:52

Пост о важности детской дерматологии для педиатра

Если говорить о матчасти, то основная лечебная работа педиатра стоит на трех китах:
- на терапии и ее пропедевтике (внутренние болезни, часть из которых имеет кожные проявления)
- на дерматологии (редкий родитель не задаст вопрос врачу по кожному образованию, или сыпи у ребенка, хотя бы заодно, после решения основных вопросов)
- на инфекционных болезнях (которые тоже, едва ли не все, имеют свои проявления на коже, хотя бы неспецифичные).

Кожа - самый доступный для изучения врачом орган человека. Кожа - всегда на виду, она часто является объектом родительской тревоги и многочисленных вопросов. Невозможно работать педиатром и не знать дерматологию хотя бы по верхам - с каждой пипочкой к дерматологу не отправишь, нужно и самому знать основные “пипочки”. Как минимум, для того чтобы не пропускать опасное, как максимум - чтобы зарабатывать “баллы доверия” у семьи, писал о них тут:
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436

При этом преподавание дерматологии в институте - очень посредственное, а главное - оно часто происходит “на пальцах”, фотографии сыпи преподавателям показать не на чем. На практике в стационаре студенты видят только самые тяжелые кейсы, и в основном на взрослых; знать как выглядит твердый шанкр, классические чешуйки при псориазе, феномен Кебнера и признак Никольского - конечно важно, но в реальной практике педиатра гораздо важнее отличить транзиторный пустулярный меланоз от буллезного импетиго у новорожденного, или очаговую алопецию от трихотилломании. Хороших книжек (с качественными фотографиями сыпи и внятными описаниями дифдиагноза, тактики лечения и прогноза) в библиотеке института не было никогда, в продаже они стали появляться только последние лет 10, и из-за дорогой мелованной бумаги цены на эти книги - весьма кусачие для студента и молодого врача. В итоге мы получаем очень серьезную проблему педиатров - низкую насмотренность на самые основные виды сыпей: детскую розеолу, контагиозный моллюск, даже банальную ветряную оспу многие молодые врачи просто не видели достаточное количество раз, и не чувствуют себя уверенными сталкиваясь с ними в практике. Отсюда и берутся врачи, считающие что “все красное на коже это аллергия”, назначающие диеты и ИФА на глистов при любой непонятной им сыпи.

Последний месяц я плотно готовился, раскладывал по папочкам диагнозов сыпи из самых разных моих справочников и атласов, электронных и бумажных, и набрал под 800 фотографий неинфекционной сыпи, и пока около 600 инфекционной. Через неделю, 11 сентября вечером я проведу вебинар по неинфекционным сыпям, там будет минимум матчасти по каждому диагнозу (кому надо подробнее - вот куар-коды, проходим на профильную статью, вчитываемся), и максимум фотографий, а также моих историй из практики о детях с такими диагнозами.

Инфекционные сыпи не вошли в этот вебинар, о них я расскажу в следующем вебинаре, в октябре. А еще набралось немало клевых фотографий которые я поместил пока в третью папку для отдельного вебинара “визуальная педиатрия”. Это болезни которые имеют четкие внешние признаки, но встречаются нечасто и на них тоже малая насмотренность. Расщелины губы и неба (в том числе подслизистые), парапроктиты со свищами, экстрофия мочевого пузыря, колобома радужки, гастрошизис, крыловидные складки шеи, выпадение прямой кишки, вирилизация половых органов младенца при адреногенитальном синдроме и тд - формально это не сыпи, но иметь на них насмотренность тоже очень полезно.

До встречи на вебинаре по неинфекционным сыпям в ближайшую среду:
https://academy.docmed.ru/butriy

PS а эти классные шпаргалки на фото под постом - из учебника “Детская дерматология” Хегера. В свое время очень мне помогали не запутаться.

Заметки детского врача

27 августа 2024 13:58

🧨Провоспалительные цитокины: обзор
Лечение аутовоспалительных заболеваний включает использование биологических препаратов, направленных на ингибирование специфических провоспалительных цитокинов. К ним относятся, например, ингибиторы TNF-α, IL-1 и IL-6, рассмотрим подробнее основные группы.

Что такое цитокины? 🤔

Цитокины — это высокоактивные белковые молекулы, которые помогаюта взаимодействию и коммуникации между клетками. Провоспалительные цитокины инициируют воспаление, усиливают привлечение иммунных клеток к месту повреждения и координируют дальнейшие шаги для устранения угрозы.

Действуют на: сами клетки, которые их секретируют (аутокринное действие), близлежащие клетки (паракринное действие), отдаленные клетки (эндокринное действие).

📝Основные группы провоспалительных цитокинов:

Интерлейкины (ILs) (37 молекул):
-IL-1 (α и β): стимулирует воспаление, вызывает лихорадку, активирует другие иммунные клетки.
-IL-18: принадлежит к семейству IL-1, стимулирует синтез Т-лимфоцитами ИФН-g, макрофагами - ИЛ-1, ИЛ 8 и ФНО, активирует NK.
-IL-6: участвует в стимуляции острого фазового ответа и активации B-лимфоцитов.
-IL-8: привлекает нейтрофилы к месту воспаления, усиливая их миграцию и активность.

Интерфероны (IFNs) (3 типа), основа противовирусного иммунитета
-I тип: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-κ, ИФН-ε, ИФН-ω.
-II тип: ИФН-γ.
-III тип: ИФН-λ1, ИФН-λ2 и ИФН-λ3.

Фактор некроза опухоли (TNF) (18 белков):
-TNF-α: основной медиатор воспаления, вызывает апоптоз, усиливает проницаемость сосудов и привлечение иммунных клеток.

Хемокины (около 50 молекул):
- CCL2 (MCP-1): привлекает моноциты и макрофаги к очагу воспаления.
- CXCL8 (IL-8): привлекает нейтрофилы, играя важную роль в остром воспалении.

Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF):
- стимулирует выработку и активность гранулоцитов и макрофагов, усиливая их способность к фагоцитозу и уничтожению патогенов.

*Транскрипционные факторы:
- NF-κB: хотя это не цитокин, он играет центральную роль в регуляции экспрессии многих провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, TNF-α и IL-6.

Цитокинов существует огромное количество, и они слаженно поддерживают работу друг друга. В дальнейшем мы подробнее рассмотрим основные цитокины и препараты, которые используются дя блокирования их эффектов.

Более подробно о цитокинах в видео: https://www.youtube.com/watch?v=28SUZQNJABQ&t=7s

Заметки детского врача

19 августа 2024 15:03

Пост про онихомадезис

Онихомадезис - это специфическое повреждение ногтей (на руках или ногах), которое характеризуется отделением ногтевой пластины от матрицы с сохранением прикрепления ногтя к ногтевому ложу. Иногда степень поражения ногтя настолько высока, что онихомадезис заканчивается полным отделением ногтя от ногтевого ложа.

Онихомадезис провоцируется некоторыми инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, критическими болезнями или травмами организма, а также приемом некоторых лекарств. Чаще всего онихомадезис упоминается в литературе в контексте неполиоэнтеровирусной инфекции, более известной как болезнь «рука-нога-рот» (Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD), реже после химиотерапии или приема противоэпилептических препаратов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25132198/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10626449/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31174263/

Педиатры, разумеется, чаще всего видят онихомадезис после HMFD, он развивается через 4-8 недель после перенесенной болезни “рука-нога-рот”, и проходит за 1-2 месяца. Степень поражения ногтей варьируется от мелких лейконихий (белых точек внутри ногтя) и линий Бо (линия вдавления ногтевой пластины, располагается поперек оси пальца, медленно отдаляется от основания ногтя к его концу), до частичного или полного отслоения ногтей. Самый заметный признак онихомадезиса - это “воздушный карман” в толще ногтя, открывающийся к его основанию - см фотографии под постом.

Параллельно с онихомадезисом после HMFD часто развивается крупнопластинчатое шелушение на стопах (пятка, пальцы) или кистях; тактика при нем как при любом другом эксфолиативном кератолизе (кремы с мочевиной, избегание триггеров - особенно потливой обуви, и выжидание):
https://vk.com/wall-141911698_1178
/channel/DrButriy/1314

Онихомадезис не болит, не зудит, никак не снижает качество жизни самого ребенка, и пожалуй единственное чем он мешает самому ребенку - противно цепляется за колготки и носки при надевании/снимании. Но нередко онихомадезис очень пугает семью ребенка, а порой даже педиатра.

Главное для чего нужно знать про онихомадезис - чтобы НЕ ЛЕЧИТЬ. “Не лечить” - это совсем не так просто как может показаться. Видя как ногти у ребенка “пузырятся”, “выкрашиваются” и “слезают”, многим родителям и даже врачам хочется поискать/полечить глистов или грибок ногтей. Многим даже мерещатся ужасные внутренние болезни, от которых “аж ногти послезали”, хочется назначать десятки разных анализов крови и прочих диагностических тестов. Онихомадезис, как и любой яркий самопроходящий симптом - является любимцем представителей альтернативной медицины: потому что чем его ни лечи, какую причину родителям ни внушай, он проходит сам за несколько недель, и семья остается с впечатлением, что "специалист" спас ребенка, тем методом который применял ))

От врача требуется только правильно поставить диагноз и дать пару ссылок с информацией о нем, чтобы убедить что он не опасен и лечение не требуется. Ну и помнить про редкие (но не невозможные) причины онихомадезиса, и исключать их, особенно если он начал повторяться. Но если ребенок месяц назад перенес HMFD, а сейчас у него начался онихомадезис (впервые в жизни) - то искать глубокие редкие причины не требуется, руководствуемся принципом “частое - часто”. Все что требуется для лечения - это обработка пилочкой для ногтей, чтобы не цеплялось за одежду и не доставляло косметических неудобств.

Подробнее (врачам) про причины и лечение онихомадезиса можно почитать по этим ссылкам

https://academic.oup.com/pch/article/20/5/245/2648912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5318214/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252687/
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-017-0152-9
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1609/2047
https://www.cmaj.ca/content/189/7/E279
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1015/p497.html
http://www.odermatol.com/issue-in-html/2016-1-26/
https://dermnetnz.org/topics/shrimp-nail

Ранее писал про болезнь “рука-нога-рот” (для родителей) тут:
https://vk.com/wall-141911698_2171
/channel/DrButriy/2781

Заметки детского врача

09 августа 2024 10:53

Итак, ответ на вчерашнюю загадку
https://vk.com/wall-141911698_4083
/channel/DrButriy/6943

В этой ситуации я посоветовал семье обсудить с ЛОР-врачом проведение тимпанограммы, и добавление к терапии ушных капель Данцил. В голосовалке тоже можно было выбрать два варианта ответа.

Оба варианта наверняка вызовут вопросы и сомнения у коллег, поэтому объяснюсь.

§ Пруфы про тимпанометрию при перфорации

Evaluation
Tympanic membrane rupture is a clinical diagnosis. In the absence of obvious TM rupture on exam, pneumatic otoscopy and tympanometry can be used to assess for occult perforation. However, these devices are not always readily available. Additionally, if perforation is suspected, pneumatic otoscopy should generally be avoided for the risk of damage to the middle ear. Otoscope fogging may also be used as an indicator for perforation, as warm humidified air is connecting from the nasopharynx into the middle ear and communicating to the EAC via the perforation, leading to condensation on the otoscope.[9] Definitive diagnosis for occult TM rupture would require otomicroscopy or middle ear impedance studies, performed on an outpatient basis.[10]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557887/

In a perforated eardrum, the sound energy is readily transmitted through the hole in the drum throughout the entire pressure range, resulting in a flat tympanog
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/tympanometry

Tympanometry
Acoustic immittance measurements by tympanometry yield a series of objective parameters: tympanic admittance or compliance, related to tympanic membrane mobility, Eustachian tube function, and external auditory ear canal volume, which is increased in case of perforated eardrum or permeable transtympanic ventilating tubes.
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/perforated-eardrum

You may also find a patent condition such as a perforation in the ear drum, which makes the test less useful to perform.
https://www.interacoustics.com/academy/tympanometry-training/traditional-tympanometry/tympanometry

Возражений против этого метода может быть два:

Во-первых, острый средний отит традиционно считается противопоказанием к тимпанометрии, из-за низкой информативности (вне зависимости от наличия противопоказаний) и возможной высокой болезненности процедуры.

Tympanometry is contraindicated for patients with:
otorrhoea;
acute otitis media, where the tympanic membrane is observed to be red and bulging;
excessive wax, such that there is a risk that insertion of the probe tip may risk damaging the ear drum; and
a recent ear surgery (within 2 months), unless formally approved by an ENT specialist.
https://apps.asha.org/EvidenceMaps/Articles/ArticleSummary/e6bfb4c7-093b-4e82-acc2-88b17ced6f52

И во-вторых, у детей до 7-12 мес тимпанометрия является малоинформативной, из-за чрезмерной податливости структур наружного уха

Tympanometry is not reliable in infants younger than 7 months because of the high compliance of infant's ear canals. 53
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tympanometry

И все же, если у ЛОРа нет микроскопа и возможности нормально очистить наружное ухо и все хорошо осмотреть - я за тимпанометрию. Если “горка” не получится, то мы конечно не поймем почему (перфорация, слишком мягкие структуры наружного уха, или др), но я ставлю на то что перфорации, как и среднего отита в целом, там нет, и надеюсь на получение “горки”, которая это подтвердит. Ну а на нет и суда нет - второй антибиотик ребенок допьет и все.

§ Пруфы про Данцил

Заметки детского врача

06 августа 2024 12:38

Почитать о перихондрите подробнее:
https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-50-normal-unenhanced-ct-renal-colic-ddx-perichondritis-magnesium-in-pediatric-asthma-steroids-for-pneumonia-chest-pain-ecg/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572081/

О гематоме ушной раковины
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531499/

О деформации ушной раковины по типу “цветной капусты”.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23146-cauliflower-ear
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/cauliflower-ear-symptoms-causes-treatments
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470424/

О мастоидите
https://www.nationwidechildrens.org/conditions/health-library/mastoiditis-in-children
https://www.childrensnational.org/get-care/health-library/mastoiditis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7947742/

Заметки детского врача

05 августа 2024 12:33

Врач спросит о симптомах и истории болезни вашего ребенка, проведет физикальный осмотр ребенка (ему также очень помогут ваши фотографии сыпи, сделанные в предыдущие дни). Образец гноя из язв может быть отправлен в лабораторию. Это называется посев содержимого на флору, и делается для того, чтобы определить, какой тип бактерий вызвал инфекцию, и какой антибиотик подойдет лучше всего.

§ Как лечить импетиго у ребенка?

В легких случаях (при небуллезной и неэктимной форме, при малой площади поражений, при хорошем общем самочувствии ребенка, отсутствии лихорадки и тд) - можно попробовать начать лечение только с местных препаратов. Оптимально для этого подходит мазь с мупироцином (Бактробан, Бондерм, Супироцин и тд) или с фузидиевой кислотой (Фуцидин), наносится 4 раза в день 10-14 дней.

Полезно также дважды в день принимать теплый душ с антибактериальным мылом (с триклозаном: Сейфгард, Деттол и тд), и мягкой губкой. А вот мытье в ванной (стоячая вода, распаривание кожи), и грубые мочалки - могут способствовать распространению элементов сыпи на ранее не пораженную кожу, и не рекомендуются.

Если лечение начато с местных препаратов, но нет эффекта в течение 2-3 дней (продолжают расширяться уже возникшие поражения кожи и появляться новые поражения на ранее здоровой коже) - пора начинать системные антибиотики.

В тяжелых случаях (при большом объеме поражений, при поражении лица или волосистой части головы, при наличии булл или эктим, при нарушенном общем состоянии ребенка, лихорадке, при наличии более одного заболевшего в семье или детском коллективе) сразу стартуют с антибиотиков. Оптимально использование амоксициллина с клавулоновой кислотой или цефалоспоринов, но и другие антибиотики могут назначаться, как вторая линия терапии. Курс лечения 10-14 дней.

Если лечение проводится системным антибиотиком, но 2-3 дня нет четкой положительной динамики - следует подумать о замене антибиотика и/или пересмотре диагноза.

Мокнущие участки кожи следует закрывать чистыми дышащими повязками, и менять их 2 раза в день.

§ Каковы возможные осложнения импетиго у ребенка?

В основном такие:
- Обострение или распространение инфекции на опасную площадь, с выраженными системными проявлениями, вплоть до сепсиса (очень редко)
- Рубцевание кожи с последующим косметическим дефектом, которое чаще встречается при эктиме.

Импетиго, вызванное БГСА, может также вызвать:

- Поражение почек (постстрептококковый гломерулонефрит)
- Ревматическую лихорадку (как после ангины или скарлатины, но гораздо реже чем после них).

§ Что можно сделать, чтобы предотвратить возникновение импетиго у ребенка?

Если другой член семьи болеет импетиго - разобщайте его со здоровыми детьми на несколько суток (пока не получите четкую положительную динамику на местный или системный антибиотик). Не пускайте заболевшего ребенка в детский сад или школу в течение 24 часов с момента начала лечения антибиотиками. Закройте все сочащиеся язвы чистыми сухими повязками.

Убедитесь, что ваш ребенок и все остальные в вашем доме хорошо моют руки. Это означает использование мыла и воды и тщательное отмывание. Мойте руки сами, каждый раз до и после обработки сыпи ребенка, и другого тактильного контакта с ребенком.

Не пользуйтесь чужими личными предметами, такими как полотенца или мочалки. Пусть каждый в доме использует свои полотенца для вытирания рук и после купания. Коротко стригите ногти ребенка 1-2 раза в неделю. Это поможет предотвратить расчесывание и распространение инфекции.

Мой старый пост про импетиго
https://vk.com/wall-141911698_2222
/channel/DrButriy/2858

Про импетиго подробнее:
https://www.verywellhealth.com/impetigo-child-infection-basics-2633391
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15134-impetigo
https://dermnetnz.org/topics/impetigo
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430974/

Про эктиму:
https://dermnetnz.org/topics/ecthyma

Про укусы насекомых писал тут
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/ukusy-nasekomykh-u-detey-profilaktika-i-lechenie/

Про ожоги борщевиком тут
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/ozhogi-borshchevikom-sosnovskogo/

Заметки детского врача

03 августа 2024 19:23

Июль в Грузии для педиатра мало чем отличается от июля в России. Дети разъехались по бабушкам, семьи - по отпускам, запись на очный прием просела. Зато очень доволен первым месяцем работы в Экспресс-докторе (онлайн видео и текстовые консультации), в процессе обкатки выявили технические недоработки, исправили, полет все нормальнее)). Онлайн в видеоформате в Чайке тоже продолжаю консультировать: в отпусках с детьми происходят разные неприятности - многое можно разрулить без очного визита к врачу.

Напоминаю, что онлайн я доступен
в Экспресс-докторе тут:
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
В Чайке тут
https://chaika.ge/en/doctors/butrii-sergei

Зато появилось больше свободного времени, я наконец закончил рукопись третьей своей книги, и отправил ее в ЭКСМО. Как и первые две, она составлена на основе ключевых постов из блога, но главы проработаны/обновлены гораздо глубже, и несколько глав (которые “напрашивались”, но в блоге их не было) написаны с нуля: например, в блоге есть посты о гигиене и болезнях половых органов мальчиков, но нет ничего подобного для родителей девочек; исправился))

Книга сейчас в работе у корректоров, как только она уйдет в печать и будет известна дата выхода - я сразу сообщу. Возможно, сделаю презентацию в Тбилиси или Ереване.

Заметки детского врача

24 июля 2024 14:31

Пост про ночное недержание мочи у детей

Ночное недержание мочи (энурез) может быть как моносимптоматическим (без всяких указаний на дневное недержание), так и немоносимптомактическим (то есть сочетающимся с дневным недержанием). Первостепенной задачей врача при жалобах семьи на энурез - является выявить сочетание с дневным недержанием мочи, выявить сочетание с запорами (обследовать/пролечить запоры, если сочетается), и проверить красные флаги органической патологии (нарушения иннервации органов малого таза, нарушения анатомии мочевыделительной системы и тд). Для этого врач использует сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр и некоторые несложные лабораторные анализы и тесты (анализы мочи, крови, УЗИ почек и мочевого пузыря); изредка ему могут потребоваться более сложные тесты (МРТ пояснично-крестцовой области, урография, цистография и др).

Если врач выявит дневное недержание мочи, наличие в анамнезе инфекций мочевых путей, изменений анатомии мочевыделительной системы и тд - он начнет применять ту же тактику, что и при дневном недержании мочи (уротерапию, прежде всего - а позже, возможно, и другие методы). Если же врач убедится что энурез именно моносимптоматический, тогда он может предложить семье три пути.

Путь первый: выжидание. Важно понимать, что неосложненный энурез бывает у многих ребят, по причине слишком глубокого сна и плохих навыков самопробуждения при переполнении мочевого пузыря. Нередко имеется семейный анамнез позднего установления контроля над ночной функцией мочевого пузыря у папы или у мамы ребенка. Поэтому начинать разговор о лечении энуреза нужно с объяснения, что он точно пройдет сам, если подождать до 14 (редко до 16 или дольше) лет - это снижает тревогу и позволяет правильно расставить акценты при взвешивании пользы/вреда от выбора остальных двух путей лечения.

Здесь следует отметить, что сон в подгузниках в любом возрасте не является фактором, замедляющим выздоровление от энуреза. Никакого “педагогического” или “обучающего” компонента в том чтобы ребенок или подросток просыпался (а нередко и вовсе спал, не просыпаясь) в луже собственной остывшей мочи - нет. Если вас ругает за подгузники родственник или даже врач - знайте, что он просто транслирует бездоказательный миф.

Минусом этой стратегии является психологическая неготовность семьи к пассивному выжиданию, нарастающее раздражение семьи из-за необходимости постоянных стирок, испорченных матрасов и диванов, огорчение из-за несоответствия ребенка ожиданиям семьи, и разочарование в официальной медицине (родители могут решить: “Если все что хваленая доказательная медицина может предложить - это просто ждать, тогда не обратиться ли к альтернативной медицине?”)

Путь второй: поведенческая терапия. Основными методами ее являются: переворачивание питьевой пирамиды (не запрет питья жидкости на ночь - потому что такие дети часто не хотят пить утром, не имеют возможности достаточно пить днем в саду/школе, а вечером отпиваются за весь день; нельзя просто взять и запретить им пить еще и вечером, не увеличивая объем выпитого утром и днем), мочевые будильники (1-3 будильника за ночь, которые мы заводим для родителей или для самого ребенка, за полчаса до обычного времени ночных “аварий”, чтобы довести ребенка до туалета и он помочился туда, а не в постель), мочевая сигнализация (специальное устройство на пояс или на край кровати, от которого идет проводочек с датчиком намокания, располагающийся в трусах или на матрасе под промежностью; оно призвано громко сигнализировать при намокании, чтобы ребенок проснулся, домочился в унитаз, сменил постельное и нательное белье, перезарядил устройство и заново лег спать), упражнения по растяжению мочевого пузыря, систему наград за сухие ночи, и некоторые другие поведенческие стратегии. Поведенческая терапия снижает количество мокрых ночей, и способствует более раннему дозреванию центров регуляции удержания мочи в ночное время.

Заметки детского врача

19 июля 2024 18:33

Я уже писал, почему важно ставить и “легкие” диагнозы тоже, и относиться к ним серьезно, не лениться разъяснять семье/пациенту что происходит, и не насмехаться высокомерно над “тревогами по пустякам”:
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436

Подробнее о синдроме прекардиального защемления можно почитать тут:
https://khealth.com/learn/precordial-catch-syndrome/what-is/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/precordial-catch-syndrome
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12602711/

Заметки детского врача

17 июля 2024 08:35

Навигатор по библиотеке

🤕 Головная боль

😵‍💫 Головокружение

🧠 Инсульт

🧎🏻‍♀️ Боль в спине

💪🏻 Боль в плече

🦵🏻Боль в ноге

🤌 Нейропатии периферических нервов

😜 Нейропатия лицевого нерва

🚶🏻‍♂️ Полинейропатии

📈 Эпилепсия

👋🏻 Болезнь Паркинсона

🤔 Цервикальная дистония

😬 Бруксизм

👂🏻 Шум в ушах

🥱 Нарушение сна

🔪 Опухоли

🙏🏻 Ментальное здоровье (помощь при стрессе, тревожное расстройство, депрессия)

👌🏻 Прочие полезные материалы (взрослые)

Детская неврология
👶🏻 Нормальное развитие

😴 Детский сон

🤸🏻‍♀️ Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

🙆🏻‍♂️ Расстройство аутистического спектра (РАС)

👨🏻‍🦽Детский церебральный паралич (ДЦП)

📉 Эпилепсия у детей

😞 Гидроцефалия

👍🏻 Прочие полезные материалы (дети)

Заметки детского врача

13 июля 2024 18:27

UPD коллеги подсказывают, что в Грузии (как и почти везде, кроме РФ) после укуса используется протокол, рекомендованный ВОЗ, где шестая доза отменена, достаточно пяти (Протокол Эссен 0-3-7-14-28 день). Торговые названия вакцин Верораб и Индираб.

В России используется вакцина КОКАВ, она шестивалентная. Так что поправка для подписчиков, не находящихся на территории РФ: вакцинация будет пятидозовой, это нормально, не пугайтесь)