131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
Загадка по тактике лечения младенца с истечением гноя из уха, коллегам
Ребенок 4 мес несколько дней купался в небольшом бассейне с двумя старшими детьми, у старших обоих развились наружные отиты (отит ныряльщика), быстро поддались местному лечению. Спустя пару дней у младенца из одного уха начала выделяться мутная жидкость и было небольшое беспокойство, с минимумом системных проявлений (лихорадки, недомогания почти не было). Осмотрен ЛОР врачом, доктор предположил средний отит с перфорацией. Но саму перфорацию не увидел (у младенцев очень сложно бывает осмотреть все отделы барабанной перепонки, из-за очень узкого слухового канала, тем более если в наружном слуховом канале отделяемое). Назначил аугментин ES 90 мг/кг/сут, отделяемое из уха сперва прекратилось, но на 7й день возобновилось - ЛОР осмотрел еще раз, и заменил препарат на Зиннат. То есть он действует, исходя из того что это точно средний отит с перфорацией, а антибиотик первой линии не сработал. Но и второй раз визуализировать перфорацию при отоскопии он не смог, он ее только предполагает. Мать обращается ко мне дистанционно за вторым мнением (казалось бы, что тут можно сказать педиатру после ЛОРа, да еще и без возможности самому провести осмотр наружного уха?!)
Тем не менее, без визуализации перфорации быть уверенным что она есть - нельзя. Четких болей в ухе накануне появления отделяемого из уха, и других надежных указаний на средний отит - не было. Купание в бассейне не увеличивает риск среднего отита (только наружного). Второе ухо визуализируется полностью, и оно абсолютно здорово. Лихорадки нет, общего недомогания, снижения аппетита - нет. У меня гораздо больше подозрений на наружный отит, чем на средний/гнойный с перфорацией. Отменять системный антибиотик (назначенный очным врачом) без осмотра в таком хрупком возрасте - я точно не в праве. Но что дополнительно можно посоветовать этой семье для уточнения диагноза и лечения, исходя из представленной информации?
Ответ (не обязательно правильный, но тот который выбрал я) напишу завтра.
Пост о перихондрите и гематоме ушной раковины
Инфекции и травмы ушной раковины у детей - редкое, но потенциально опасное состояние. Эта область тела имеет особенности строения, приводящие к нестандартному течению инфекций и гематом, требует необычных методов лечения, и грозит высокой частотой осложнений при неправильном лечении.
Хрящ ушной раковины не имеет сосудов, и его клетки питаются за счет плотного прилегания к хрящу богатого кровеносными сосудами перихондриума (надхрящницы). Когда (обычно в результате травмы, но не только) между хрящом и надхрящницей скапливается жидкость: кровь (гематома), плазма крови (серома) или гной (абсцесс); или же кровообращение в перихондриуме затрудняется из-за инфекционного воспаления, то метаболические процессы в ушном хряще нарушаются, за несколько недель развивается некроз хряща, хрящ начинает деформироваться по типу “цветной капусты”, что приводит как к косметическому дефекту, так и к частичному снижению слуха. Ушная раковина почти не содержит жировой ткани, поэтому проникновение инфекции течет не как стандартный целлюлит (флегмона), а именно как перихондрит; отличия касаются как спектра возбудителей (а значит и выбора антибиотика), так и спектра осложнений.
§ Перихондрит
Возникает в результате пирсинга за пределами мочки уха (с прокалыванием хряща), мелких травм (царапина веткой в лесу, прикусывание собакой при игре с ней), укусов гнуса в ухо и тд. Также может нагнаиваться серома или гематома уха; и наоборот - перихондрит может приводить к абсцессу.
Львиную долю перихондритов, особенно с абсцессами, вызывает синегнойная палочка, и это следует учитывать при подборе антибиотика.
Средний возраст развития перихондритов составляет 19 лет (то есть в основном страдают подростки и молодые взрослые), это связано с растущей популярностью пирсинга ушной раковины. Инфицирование происходит иногда даже при тщательном соблюдении асептики и антисептики, но риск выше, если мочить место пирсинга в первые дни после прокола. Тем более опасны инфицированные проникающие раны ушного хряща.
§ Гематома ушной раковины
Возникает чаще всего вследствие спортивных травм (борьба разных стилей, другие единоборства), либо вследствие физических наказаний ребенка (дергание за уши родителем). Со времен древних греков, да и в наши дни, деформация ушной раковины по типу “цветной капусты” нередко воспринимается как признак спортсмена, занимающегося единоборствами, ассоциируется с брутальностью и почти желанна в некоторых субкультурах. Однако с точки зрения медицины - такая деформация приносит только косметический и сурдологический дефект.
При возникновении гематомы в ушной раковине следует действовать быстро (в первые часы): дренирование через прокол шприцем, холод и давящая повязка - эффективно справляются с большинством гематом, предотвращая последующие деформации ушной раковины. Использование специальных повязок для защиты ушей во время тренировок спортсменов - сильно снижает риск подобных травм.
§ Мастоидит (антрит)
Важно также помнить, что оттопыривание, покраснение и боль в ушной раковине могут случаться не из-за патологического процесса в самой ушной раковине, а из-за поражений соседних тканей и структур. Важно осматривать ухо отоскопом каждый раз - для исключения наличия крови в барабанной перепонке (признак перелома височной кости). И важно ощупывать сосцевидный отросток (позади ушной раковины) на предмет отека, боли, покраснения и локального повышения температуры - для исключения мастоидита.
Мастоидит - гнойное воспаление в ячейках сосцевидного отростка. Антрит - почти то же самое, но у детей первых месяцев жизни, пока ячейки сосцевидного отростка еще не развиты. Это опасное состояние угрожает системными осложнениями: сепсисом, отогенным менингитом, и требует экстренной операции - поэтому его не пропустить еще важнее, чем гематому уха или перихондрит.
Пост про импетиго (стретодермию)
Лето - это жара, пора купаний, потертостей кожи мокрой одеждой, детских бассейнов с застоявшейся теплой водой, поездок в отпуск (скученность детей в отелях) и тд. Все эти факторы увеличивают риск кожных инфекций, особенно бактериальных. В последние недели у меня много обращений с импетиго, поэтому в очередной раз напомню родителям (и коллегам) об этой проблеме.
§ Что такое импетиго?
Импетиго — это бактериальная инфекция кожи. Когда она поражает только поверхностные слои кожи - это называется поверхностным импетиго. Оно также может поражать более глубокие слои кожи, тогда это называется эктимой (гнойной язвой). Импетиго может возникать на здоровой коже (тогда оно особенно заразно для других детей), а может возникать там, где кожа была повреждена порезом, ссадиной, потертостью, царапиной или укусом насекомого (это более частый и менее заразный вариант).
Импетиго чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Оно легко передается от одного человека к другому, особенно между детьми (из-за особенностей строения кожи, тесного контакта и низких навыков гигиены). Оно может распространяться среди членов семьи, или в детских коллективах, особенно через сауны и бассейны малого объема. Дети могут увеличивать количество очагов поражения, расчесывая здоровые участки своего тела зараженными ногтями.
§ Что вызывает импетиго?
Импетиго вызывается бактериями, чаще всего двумя видов:
- Пиогенные стрептококки (прежде всего Бета-гемолитическим стрептококком группы А, БГСА), отсюда старое название болезни - стрептодермия
- Золотистым стафилококком (прежде всего Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), отсюда другое старое название болезни - стафилодермия.
§ Кто подвержен более высокому риску импетиго?
Импетиго чаще встречается у детей, но и у взрослых может быть эта инфекция.
Ребенок более склонен к импетиго, если он(а):
- Имеет тесный контакт с другими людьми, больными импетиго
- Не поддерживает чистоту кожи (плохая гигиена)
- Длительно находится в теплом, влажном климате, часто и подолгу купается в общественных бассейнах, с небольшой емкостью воды и большим количеством других детей
- Имеет другие кожные заболевания, такие как чесотка или экзема, либо мелкие травмы кожи.
§ Каковы симптомы импетиго?
Они отличаются у разных детей, и при разном типе возбудителей.
Существуют три основные формы болезни: простое импетиго (мокнущие элементы разных размеров, с золотистыми “медовыми” корочками по краям или поверх поражений), буллезное импетиго (крупные дряблые пузыри с мутным содержимым), эктима (глубокие рубцующиеся язвы).
Элементы поражения кожи могут возникать на любой части тела, но чаще всего они появляются на лице, руках и ногах.
Импетиго нередко путают с другими поражениями кожи, если эти поражения осложнились вторичной бактериальной инфекцией.
Простое импетиго легче всего спутать с: атопическим дерматитом, контактным дерматитом, раздражительным дерматитом, грибковыми поражениями кожи, чесоткой, ветряной оспой и др.
Буллезное импетиго проще всего спутать с: фитофотодерматитом (ожогом Борщевиком), буллезной мультиформной эритемой, фиксированной лекарственной сыпью, буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом (при целиакии), линейным IgA буллезным дерматитом, синдромом Стивенса-Джонсона, буллезной формой системной красной волчанки и тд.
Эктиму(ы) легче всего спутать с: инфицированными укусами насекомых, дискоидной красной волчанкой, твердым шанкром (форма сифилиса), лейшманиозом, сибирской язвой и тд. Но всегда следует помнить правило “редкое - редко”, и предполагать наиболее вероятное (импетиго), особенно в жару, в типичном возрасте и при типичной локализации сыпи.
§ Как диагностируется импетиго?
Минусом этой стратегии является большая нагрузка на семью (часто от будильников или сигнализации просыпаются все в доме, кроме самого ребенка; не все потом с легкостью засыпают). Кроме того, ребенок может не воспринимать энурез как проблему (особенно если ему не приходится ночевать вне дома), пока мы не начнем водить его по врачам, психологам и активно “лечить”; сама суета вокруг энуреза может спровоцировать нездоровый акцент (не соответствующий тяжести проблемы), тревогу, смущение, комплексы и выраженное снижение самооценки.
Путь третий: десмопрессин (Минирин). Десмопрессин это химический аналог нашего антидиуретического гормона, который итак в норме вырабатывается по ночам у млекопитающих, снижая скорость выработки мочи в ночное время (эволюционно это требовалось для того, чтобы ведущие дневной образ жизни млекопитающие не выдавали место своей ночевки хищникам запахом мочи; а пережидали темное время суток, не вылезая из норы или не отходя от своего стада). Таблетки десмопрессина дозируются так чтобы вызывать 10 подряд сухих ночей (это критерий эффективности, начинаем дозу с минимальной и каждые 10 суток повышаем дозу, пока не добьемся 10 подряд сухих ночей), принимаются за полчаса до сна, и непременно должны сочетаться с переворачиванием питьевой пирамиды (нельзя выпить литр жидкости на ночь а потом запретить почкам вырабатывать мочу - жидкость из крови уйдет в отеки, а падение натрия в крови может даже вызвать судороги).
Когда этот метод изобрели, он использовался только для того чтобы исправить краткосрочный прогноз (чтобы ребенок мог поехать в летний лагерь или на соревнования в другой город со своей командой, и не мочиться по ночам в чужой постели), но позже появились данные исследований, которые доказали что долгосрочный прогноз от приема Минирина также улучшается. Теперь этот метод является одним из ключевых, которые могут быть предложены семье, не готовой просто ждать самопроизвольного выздоровления.
Минусом этой стратегии является высокая стоимость ежемесячной дозы Минирина, побочные эффекты препарата, и необходимость строго ограничивать прием жидкости вечером и ночью.
Иногда также могут быть использованы комбинации этих подходов, одновременно или последовательно (многие семьи сперва не готовы выжидать, хотят действовать активно, но быстро истощаются от поведенческих или медикаментозных вмешательств, проводят семейный совет, меняют свое отношение к проблеме, и соглашаются отложить активные действия на 2-3 года, вернуться к ним если к тому времени не пройдет само).
Задача врача при энурезе - исключить “большие болезни”, выявить и пролечить сопутствующие проблемы, объяснить риски и прогнозы семье и предоставить им выбор из этих трех вариантов. Остальное - решение семьи.
PS Еще раз напомню, что любые нейроотличия (поведенческие или эмоциональные расстройства) увеличивают риск недержания кала и мочи, и отодвигают сроки самопроизвольного выздоровления от энуреза, иногда даже на возраст совершеннолетия.
Ранее в блоге:
О недержании мочи в целом
https://vk.com/wall-141911698_2564
/channel/DrButriy/3523
О дневном недержании мочи
https://vk.com/wall-141911698_4051
/channel/DrButriy/6827
О выявлении поведенческих и эмоциональных расстройств в детском возрасте
https://vk.com/wall-141911698_4025
/channel/DrButriy/6778
Подробнейшим образом разбирал причины, обследования и лечение дневного и ночного недержания мочи на (платном) вебинаре, купить его запись можно тут
https://academy.docmed.ru/butriy
🦊 Странные увлечения детей и подростков: квадроберы и остальные
Для начала разберёмся в терминологии:
✅ Квадроберы — подражают животным и копируют их повадки. Это своего рода спорт, но искусство здесь не в «войти в воду без брызг», как в прыжках в воду, или «красиво станцевать с лентой», как в художественной гимнастике, а в максимальном копировании повадок животного на поведенческом уровне: как животное прыгает, охотится и т.д.
✅ Териантропы — заявляют о духовной связи с подражаемым животным. Это своего рода «духовная практика».
✅ Фурри — интересуются антропоморфными животными, но не считают себя воплощением животного ни на поведенческом, ни на духовном уровне. Они делают костюмы, рисунки и т.д. Это своего рода «мода + косплей».
Закрепим:
✔️ Если вы видите человека в костюме животного, но очевидно, что это не животное, перед вами фурри. В России их часто не встретишь, да и в других странах они скорее встречаются на фестивалях. Обычно это старшие подростки и взрослые.
✔️ Если вы видите в парке ребенка лет 9-13 с ушками животного, возможно маской, хвостом, заправленным в штаны, и прыгающего как животное, перед вами квадробер. Обычно это дети и младшие подростки. Если этим летом при свете дня, как минимум в крупных городах РФ, вы выходили в парк или на детскую площадку, вы почти наверняка их видели.
✔️ Если персонаж из предыдущего абзаца подходит к вашему ребёнку или вам и кусает его/вас, то вероятно это квадробер-териантроп.
❓ Главный вопрос: это вообще нормально?
‼️ Ответ: это нормально!
С тех пор как услуги детей и подростков на полях (запрягать лошадь, сажать картошку) утратили актуальность, а семьи стали преимущественно нуклеарными и городскими, они начали искать себя в различных субкультурах: эмо, панки и т.д.
* Детские антропологи (такие же бывают?) наверняка могут лучше осветить эти и другие сопутствующие процессы.
И это абсолютно нормально в большинстве случаев.
Когда это «ненормально»?
❌ Когда нарушаются требования законов.
❌ Когда действие ребенка/подростка являются симптомом того или иного ментального расстройства.
Во всех остальных случаях это абсолютная норма, нравится нам это или нет.
Когда-то (лично таких не видел) мне рассказывали, что некоторые профессора ставили шизофрению, опираясь на то, что у подростка татуировки. Татуировки или изображения повадок животных не являются критериями какого-либо ментального расстройства!
Что делать, если ребенок стал квадробером?
Если нет признаков, по которым можно сказать, что увлечение “ненормально”, то ничего делать не нужно. Разве что заинтересоваться? Попросить рассказать что-нибудь про увлечение? Помочь снять тик-ток?
Маленькая зарисовка с приёма в начале 2024 года, когда я впервые узнал про квадроберов. Девочка лет 10:
Девочка: Мой старший брат считает меня сумасшедшей, потому что я занимаюсь квадробикой.
Я: А это…
Д.: Это такое занятие, когда бегаешь на четвереньках, как животное, и нужно…
Я: Фурри?
Д.: Неее! Квадробика! Мы можем делать разные вещи, каждый выбирает животное и копирует его повадки, двигается как это животное.
Я: Забавно. Звучит необычно.
Д.: Нет. Это абсолютно нормально!
Я: А кто этим обычно занимается?
Д.: Обычно это дети от 9 до 15 лет.
Я: Только дети?
Д.: Да! Только детям можно, это не для взрослых!
Пост о “ложных” болях в сердце у детей (о Precordial catch syndrome, PCS)
Нередко приходится успокаивать родителей, взволнованных жалобами ребенка на сжимающие/колющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. Мы привыкли что подобные жалобы у взрослых людей, особенно пожилого возраста - обычно связаны с чем-то опасным и игнорировать их нельзя. В педиатрии опасные причины таких симптомов тоже возможны, но гораздо менее вероятны. Приступы тахикардии у детей и подростков обычно вызваны психосоматическими расстройствами или паническими атаками. А неприятные/болевые ощущения в области сердца - чаще являются синдромом прекардиального захвата.
“Синдром прекардиального защемления” - кривой, но лучший из возможного перевод английского Precordial Catch Syndrome, остальные переводы на русский мне нравятся еще меньше (такие как “синдром прекардиального захвата”, “улова” или простигосподи “зацепления”).
Синдром прекардиального защемления (то есть “защемления” тканей перед сердцем) — это доброкачественное, но пугающее состояние, которое приводит к внезапной и резкой боли в груди. Хотя это не опасно для жизни, оно может вызывать значительный дискомфорт, и семья может ошибочно принять его за симптомы опасного сердечного заболевания. Пик встречаемости приходится на период с 6 до 12 лет, а продолжительность одного приступа обычно от 10 секунд до 3 минут.
PCS может возникнуть в любое время, но обычно он ощущается при глубоком дыхании, или после резкого движения или кашля. Боль интенсивная, часто локализуется в определенной области груди, как правило, в левой части (над сердцем), и длится от нескольких секунд до нескольких минут.
Причины PCS до сих пор не полностью изучены. Медицинские специалисты подозревают, что острая боль возникает из-за мышечных спазмов в межреберных мышцах и/или диафрагме. Это состояние может также быть вызвано раздражением нервов передней грудной стенки.
Хотя PCS является доброкачественным и самокупирующимся состоянием, внезапность и тяжесть боли могут пугать, особенно если диагноз неясен пациенту. Важно отличать PCS от других более тяжелых сердечных заболеваний, таких как стенокардия, аритмия или перикардит, которые могут проявляться схожими симптомами.
Процесс диагностики PCS не особенно сложен. Обычно врач изучает историю болезни пациента, проводит физикальный осмотр и назначает несколько диагностических тестов, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и рентгенограмму грудной клетки, чтобы исключить сердечные заболевания.
После постановки диагноза PCS врачи рекомендуют несколько стратегий, помогающих облегчить симптомы, например медленное, глубокое дыхание во время приступа боли. Попытка сделать медленный, глубокий вдох и задержать его на несколько секунд перед выдохом может помочь расслабить межреберные мышцы и уменьшить симптомы.
Другая стратегия облегчения симптомов — использование теплых или холодных компрессов. Тепло или холод могут помочь уменьшить воспаление, и являются отвлекающей терапией, что может помочь облегчить симптомы PCS.
Также считается что избегание резких скручивающих или наклонных движений, соблюдение правильной осанки и ношение хорошо подобранного поддерживающего бюстгальтера для женщин (чтобы избежать давления на ребра) помогает предотвратить спазмы, приводящие к PCS.
Обычно нет необходимости принимать какие-либо лекарства. Но если боль сохраняется дольше 10 минут или становится частой, врач может назначить безрецептурное обезболивающее лекарство.
Дети школьного возраста мнительны и тревожны, поэтому важно поставить диагноз в кратчайшие сроки и успокоить семью. Если этого не сделать, если начать проводить на такую безобидную причину навязчивые обследования и регулярные наблюдения у кардиолога - это повышает тревогу, нередко приводит ребенка к домашнему обучению, снижению социализации и падению успеваемости и самооценки.
Добрый день!
🎓 Неврологическая библиотека готова! Добро пожаловать!
Хочу сказать большое спасибо всем, кто присылал мне полезную информацию! 🙏🏻
Библиотека создана в помощь врачам и пациентам. В ней собраны видео, памятки, брошюры и книги по самым разным разделам неврологии, включая детскую неврологию.
📚 На канале библиотеки в закреплённом сообщении вы найдете навигатор. Информация аккуратно разложена по полочкам и рассортирована, как я люблю) Библиотека будет постоянно дополняться и расширяться.
Часто на консультации не хватает времени, чтобы всё подробно разъяснить, поэтому врач может давать пациенту QR-код со ссылкой на библиотеку прямо на приёме.
Это бесплатный проект.
Рекламу не размещаю.
Буду признательна, если вы поделитесь ссылкой на библиотеку с коллегами, пациентами и другими людьми, кому это может быть интересно и полезно!
📩 Также жду от вас обратную связь об удобстве пользования!
Давайте вместе делать нашу медицину лучше!
Минимум раз в месяц пациенты или знакомые задают мне вопрос: "Ребенка/меня укусила собака, надо делать прививку от бешенства? Слышал(а) что она тяжело переносится, что бешенство давно не встречается, что укусившая собака от бешенства привита и вообщенехочется_можномынебудем?" Я всегда отвечаю что надо, что с этим не шутят, что у бешенства стопроцентная летальность, что это тот самый случай когда лучше перебдеть. Прививок шесть, вводятся по схеме 0-3-7-14-30-90й день, животное (если на момент укуса было больным) умрет не позднее 10го дня, а значит если у вас есть возможность наблюдать за собакой - достаточно трех инъекций. Убедитесь воочию что собака жива-здорова на 10й день - тогда прерывайте курс; нет возможности найти и посмотреть что с собакой - лучше введите все шесть доз вакцины.
Очередная смерть от бешенства. В российских новостях такое попадалось с завидной регулярностью, в грузинских вот впервые.
/channel/mybatumi_info/5075
Не рискуйте понапрасну.
Подробнее о профилактике инфекций после укусов животных, писал тут
/channel/DrButriy/3170
https://vk.com/wall-141911698_2383
Когда в одной из школ, в которой я работал, возникла травля, мы с коллегами составили и прислали родителям текст с важными ссылками. Я обновил его и пересобрал, чтобы поделиться с вами.
🖥Здесь мой подкаст и текст про травлю в школе.
✅Материалы проекта "Травли.Нет":
✔️Методичка для детей
✔️Антибуллинговая хартия проекта для школ
✔️Сайт проекта, с другими важными материалами
📱Фильмы для начальной школы, которые можно посмотреть и обсудить вместе с ребятами
Перед просмотром всегда лучше посмотреть фильм самому, чтобы понять, готовы ли вы показать тот или иной фильм ребенку.
✔️Паранорман
Непопулярный подросток спасает город от зомби. Мультфильм про внутренний стержень, силу духа и про то, что все мы разные, и это нормально.
✔️Чудо
Мальчик с синдромом Тричера Коллинза идет в школу. Фильм про преодоление, социальные стереотипы и семейные сложности.
✔️Мост в Терабитию
Подростки открывают для себя сказочный мир. Фильм о подростках и сложностях, с которыми они сталкиваются. В фильме много аллюзий и метафор, про которые интересно поговорить.
✔️Жизнь Кабачка
После смерти матери мальчик попадает в детский дом. Мультфильм о детях, которым трудно, и их проявлениях. О надежде, счастье и значимых взрослых.
✔️Гроза муравьёв
Мультфильм про то, как жертва может быть одновременно агрессором, и про глубокую рефлексию устоявшихся паттернов.
✔️Кастрюлька Анатоля
Короткометражный мультфильм с прямолинейной метафорой, показывающий социальные и эмоциональные сложности детей с особенностями в развитии.
✔️Контакт
Короткометражный советский мультфильм про страх неизвестного, непонятного.
📱Фильмы для старших школьников и родителей
✔️Повелитель мух 1963 год
Классика в жанре социально-психологической драмы о детях, оказавшихся на необитаемом острове.
✔️Бен Икс
Подстросток с синдромом Аспергера, представляющий себя героем онлайн игры с открытым миром. Фильм, освещающий проблемы травли, несовершенства школьной системы и недостаточной информированности в обществе.
✔️Класс
Тяжелый и важный фильм о жестокости и безразличии.
✔️Класс коррекции
Один из первых фильмов постсоветского времени, осветивший проблему инклюзии.
✔️Клуб "Завтрак"
Фильм помогает посмотреть на проблемы подростков их глазами.
✔️Резня
Фильм о взаимоотношении родителей в конфликтной ситуации.
✔️Арахисовый сокол
Фильм о человеке, который встречает парня с синдромом Дауна.
🎙Документальные фильмы
✔️ Проект "Задира"
Съемочная группа наблюдала за жертвами травли в течение года.
✔️ Я встретил тех, кто меня травил и Я встретил тех, кто меня травил... С оружием.
Журналист Александр Мурашев общается с жертвами травли, агрессорами, а также с теми, кто когда-то травил его.
📚Книги для детей
✔️Подборка из 10-ти книг о травле в школе от "Мела"
✔️Вилли Нины Дашевской
Про дружбу, поддержку, любопытство и фантазию.
✔️Мальчик с последней парты Луиса Сашара
Про то, какую роль в нашей жизни играют значимые сверстники и взрослые.
✔️Почему я? История белой вороны
Книга, написанная для подростков девушкой - подростком, которая была жертвой травли.
🗂Книги для педагогов и родителей
✔️Травля в школе. Нарративный подход Татьяны Жекулиной
О том, как педагогу увидеть травлю и как работать с проблемой на всех уровнях.
✔️Травля. Со взрослыми согласовано Светланы Моториной
Книга, написанная мамой ребёнка, сын которой стал жертвой травли.
✔️Дисциплина без стресса, наказаний и наград Марвина Маршалла
О создании системы ответственности и развитии самостоятельности. В некотором смысле книгу можно воспринимать как инструмент профилактики буллинга.
🎓Онлайн-курсы для педагов и родителей
✔️Конфликты и травля в школе
✔️Работа с трудным поведением: принципы и инструменты
ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ПОДДЕРЖКИ ПО ВОПРОСАМ ТРАВЛИ
88005004414
#буллинг
Из числа слушателей прошлого вебинара (по недержанию мочи, более 100 человек) у нас получился уютный чатик в Телеграм, где участники (как врачи, так и родители) смогли задать вопросы, обменяться опытом и оставить отзывы/пожелания. Это первый мой такой опыт, и сперва планировалось что чатик расформируем через 3 недели. Но приближается новый вебинар, теперь по недержанию кала - и вместо создания нового чата слушателей, мы решили оставить прежний - под второй вебинар, и все последующие вебинары. Команда там собралась мотивированная, заинтересованная - пусть пополняется новыми участниками из числа слушателей, и пусть к обсуждению присоединяются даже те кто прослушал только один вебинар, никому от этого хуже не будет. Присоединяйтесь и вы)
Дорогие коллеги, невозможно работать педиатром (точнее вообще работать с детьми, например, воспитателем) и не сталкиваться с запорами и их осложнениями, в частности с недержанием кала. Врач (да и родитель), столкнувшийся с недержанием кала у ребенка, всегда мучается вопросом: "А это точно ретенционное недержание, то есть осложнение функционального запора? Не пропускаем ли мы тут более сложные болезни, приводящие к запорам? Как отличить одно от другого, и при этом не замучить ребенка диагностическими процедурами?"
Я написал уже много постов и выложил много видео, а также полезных ссылок в комментариях под постами - но все это трудновато искать в архивах блога, особенно если вы подписались недавно и хотите наверстать с минимальными усилиями. В этом вебинаре я сделаю квинтэссенцию сказанного ранее, освещу последние обзоры и гайды по этой теме, а также расскажу что из передовых методов лечения реально можно получить в России и ближнем ее зарубежье. Тема всегда вызывает много вопросов и разногласий - буду рад все это с вами обсудить и прийти к консенсусу (что не успеем за три часа вебинара - обсудим в чате, там безлимит).
Напоминаю, что вебинар состоится 10 июля (в среду) в 19-00 по Москве.
Подробности тут
/channel/docmed_universe/1065
Купить билет тут
https://academy.docmed.ru/butriy
Ссылка на пост из скриншота тут
https://vk.com/wall-141911698_4063
/channel/DrButriy/6863
Пост о дистанционных консультациях
После отъезда из России я стал много заниматься дистанционным консультированием. При всех очевидных недостатках разговора с пациентом через интернет, оказалось, что есть и некоторые преимущества.
Во-первых, мобильность. Раньше семья, столкнувшаяся с диагнозом по моему профилю, приезжала в Москву и записывалась на прием, в лучшем случае через пару недель - теперь может связаться со мной день в день в текстовом формате, и не позднее недели в видеоформате.
Во-вторых, маршрутизация по России. Нередко педиатр полезен не столько непосредственным диагнозом и лечением здесь и сейчас, сколько введением семьи в сложный, пугающий и многоуровневый мир медицины. Куда можно отправить заключения/диски онлайн, а куда - только отвезти лично. Как сделать поездку в крупный стационар или в большой город наиболее продуктивной. К каким специалистам и для чего едем, а каких игнорируем, или проходим из бюрократических соображений (так положено, не более).
В-третьих, маршрутизация за рубежом. Медицина в чужой стране устроена непривычно, не всегда понятно стоит ли давить и требовать, если врач отказывает, не объясняя. А еще языковой барьер: знать чужой язык на базовом уровне помогает, когда надо объяснить врачу характер болей в животе, или механизм травмы ребенка. Но базового уровня часто совсем недостаточно, когда нужно объяснить признаки нарушения развития ребенка, психиатрического заболевания или соматоформного расстройства, тут важны полутона и мелкие детали. И тут бывает куда эффективнее обсудить все это сперва с русскоговорящим врачом, который напишет заключение для коллеги, переложив жалобы семьи с бытового на медицинский язык - так шансы быть понятыми и получить адекватное лечение куда выше.
Скажу больше: у текстовых дистанционных консультаций есть даже некоторые преимущества над очными. Тут всегда можно сделать паузу, изучить полученные от врача материалы, дособрать недостающие сведения и вернуться с более конкретными вопросами, что сильно повышает КПД консультации. А еще можно оперативно вернуться к врачу при следующем обострении или побочных эффектах от назначенного лечения.
За последние пару месяцев у меня было немало сложных (диагностически и логистически) кейсов, например: острый лейкоз у ребенка, который маскировался под железодефицит, соматоформный паралич (фибромиалгия у подростка, на фоне стресса посадившая его в инвалидное кресло), болезнь Кавасаки (моя гордость: ребенок госпитализирован и грамотно пролечен в ревматологическом отделении, минуя инфекционное) и тд.
А еще я недавно присоединился к международной команде врачей, создавших крутой проект “Экспресс доктор”. https://express.doctor/ru/doctors Там консультируют как врачи из России, так и российские врачи, уехавшие за рубеж, собралась очень сильная команда экспертов, для меня честь быть ее частью. Проект удобен тем, что обеспечивает одинаково комфортную оплату как с российских карт (в том числе для зарубежных врачей), так и с западных карт (в том числе для врачей внутри России).
Теперь ко мне можно записаться и тут (доступны как текстовые, так и видео-консультации):
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
Прежние каналы онлайн-консультаций у меня также актуальны:
https://vk.com/wall-141911698_4040
/channel/DrButriy/6810
Вместо этого для удаления непереваренной пищи из кишечника используются лекарства, вызывающие рвоту, или такие методы лечения, как промывание желудка и клизмы.
- Раны, являющиеся источником ботулизма, необходимо лечить хирургическим путем, с иссечением зараженных тканей.
§ Когда обращаться к врачу
Ботулизм может быстро прогрессировать, и потому каждый случай представляет собой опасную для жизни чрезвычайную ситуацию.
Если у вас или вашего ребенка наблюдаются симптомы ботулизма, и эти симптомы не имеют известного объяснения, вам следует немедленно обратиться к врачу.
§ Прогноз
Хотя ботулизм может вызывать тяжелые и продолжительные симптомы, большинство людей полностью выздоравливают от этой болезни. Раннее начало лечения снижает риск стойкой инвалидизации и смерти. Однако даже при адекватном лечении ботулизм может привести к летальному исходу. Без лечения более 50% людей с ботулизмом умирают.
Больше информации, для родителей
https://www.cdc.gov/botulism/signs-symptoms/index.html
https://www.nhs.uk/conditions/botulism/
https://www.health.vic.gov.au/infectious-diseases/botulism
https://www.drugs.com/health-guide/botulism.html
Для врачей
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459273/
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm
Ранее в моем блоге о ботулизме
https://vk.com/wall-141911698_1283
/channel/DrButriy/1530
Пост о ботулизме
В нескольких городах России зарегистрирована крупная вспышка ботулизма. Эта новость попала в международные новости, настолько это необычная ситуация. https://www.cbsnews.com/news/doexns-hospitalized-suspected-botulism-salad-moscow-criminal-probe/ Наиболее вероятный источник - пищевые консервы, изготовленные с нарушением технологии. Самое время поговорить об этом.
§ Что такое ботулизм?
Ботулизм – это отравление, вызванное воздействием токсинов бактерий Clostridium botulinum . Эти бактерии в условиях отсутствия кислорода производят химический яд, известный как ботулотоксин (ботокс), который нарушает работу мышц во многих частях тела, вызывая паралич отдельных мышц или групп мышц. Воздействие этого токсина опасно для жизни, поскольку одной из мышц, которые он может парализовать, является диафрагма - мышца, контролирующая дыхание.
Ботулотоксин может проникнуть в организм несколькими способами, самый распространенный из которых — употребление зараженной пищи. В большинстве случаев пищевого ботулизма у взрослых виновниками являются домашние консервы. Бактерии, вызывающие ботулизм, существуют в грязи и пыли в виде спор, но эта форма неактивна и не образует токсина. Однако когда спора перемещается в среду с низким содержанием кислорода, например, в консервную банку, она может размножаться и выделять опасный токсин.
Домашние консервированные овощи с невысокой кислотностью (спаржа, зеленая фасоль, перец, свекла и кукуруза) являются хорошими инкубаторами для бактерий ботулизма, если только они не подвергаются соответствующей термической обработке для уничтожения спор в процессе консервирования и не съедаются сразу после открытия. Бактерии могут выделять большое количество токсина в банку с консервами, вызывая симптомы ботулизма у людей, пробующих эти продукты. Домашняя консервированная, копченая или ферментированная рыба также представляет собой риск. Недавние вспышки были зарегистрированы из-за фабричного морковного сока и консервированных в домашних условиях побегов бамбука. В США ежегодно около 100 человек заболевают ботулизмом. Около четверти случаев связано с употреблением зараженных продуктов питания. Большинство случаев сегодня (около 70%) приходится на младенцев.
У детей до 1 года, особенно у тех, кто находится на грудном вскармливании, кишечная система отличается от взрослых. Споры, проглоченные взрослым человеком со зрелым пищеварительным трактом, обычно остаются в спящем, неактивном состоянии ипк выходят с калом. Но споры, проглоченные маленьким ребенком, могут размножаться и образовывать токсин, который всасывается в кровоток, вызывая ботулизм.
В одном из пяти случаев ботулизма у младенцев ребенок ел сырой мед. Реже споры ботулизма обнаруживаются в кукурузном сиропе. Поскольку в большинстве случаев детского ботулизма не удается выявить источник в пище, эксперты подозревают, что дети заражаются просто при проглатывании небольшого количества пыли или грязи.
В редких случаях ботулизм является результатом загрязненной раны, например при инъекционном введении наркотиков, или в результате военных действий.
§ Симптомы ботулизма
Все симптомы ботулизма являются результатом паралича нервов из-за воздействия токсина. Симптомы обычно начинаются через один-два дня после употребления зараженной пищи. Симптомы детского ботулизма и раневого ботулизма также появляются внезапно.
Самые ранние симптомы возникают на глазах и лице, поскольку ботулотоксин быстрее всего поражает нервы, контролирующие их функции. Первыми проявлениями ботулизма (которыми, в легких случаях, болезнь может и ограничиться) являются:
- Боль в животе, тошнота, рвота или диарея (обычно не наблюдаются при раневом ботулизме)
- Двоение в глазах, нечеткость зрения (особенно при рассматривании близких предметов) и/или чпстичное опущение век.
- Сухость во рту.
В более тяжелых случаях могут возникнуть следующие дополнительные симптомы:
- Невнятная или искаженная речь
- Затруднение глотания
- Мышечная слабость в руках или ногах; общая усталость
- Затрудненное дыхание, иногда тяжелая одышка.
PS Помните, что в критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а опуститесь до уровня своей тренированности.
Читать полностью…
Если детский врач начал сложный разговор и уперся в непроходимую стену - лучше перестать давить, признать право семьи на страх и иррациональное поведение на пике эмоций, и чуть отложить разговор, а позже зайти с другой стороны. Если мы, к примеру, подозреваем врожденный синдром, то прямым и самым очевидным путем будет сдать анализ на этот синдром и подтвердить его, а если/когда подтвердим - обследовать те органы, которые входят в его патогенез. Но если очевидный путь невозможен из-за сопротивления семьи - давайте откатим назад, дадим успокоиться родителям, переспать с тяжелыми мыслями, погуглить, получить второе мнение, а потом пойдем в обход - будем предлагать обследование по наиболее подозрительным нам органам, постепенно формируя для родителей полную картину. Можно обосновать это обследование сроками диспансеризации в этом возрасте, или тем что вам мерещится шумок в сердце, надо узнать его причину, или еще чем-то, напрямую с этим пугающим диагнозом/синдромом не связанным.
Если родители не соглашаются сразу, можно посмотреть к каким еще специалистам в вашей клинике (или в вашем городе) они обращаются, написать/позвонить коллеге и взять его в союзники, попросить чтобы он посодействовал в мягком убеждении семьи. Можно действовать через ресепшен/регистратуру, чтобы семье периодически звонили и предлагали освободившиеся слоты на необходимые исследования. Можно позже вернуться к подозреваемому диагнозу напрямую и познакомить (с обоюдного согласия) ваших пациентов с другой семьей, в которой уже выстроена помощь ребенку с таким синдромом, где родители уже приняли диагноз и научились с ним справляться; пример и мнение семьи, которые прошли тот же самый путь, нередко гораздо убедительнее советов самого уважаемого врача.
Много есть способов, помимо запугивания и давления - важно чтобы наше целеполагание было верным, чтобы мы понимали что убеждение семьи - это тоже зона нашей ответственности. Прокачивание коммуникативных скиллов - не менее важно, чем изучение современных гайдов, исследований, учебников, не менее важно, чем оттачивание практических навыков.
В рекомендациях психологов, особенно тех, что работают с фондами (там выборка детских диагнозов особенно тяжела), часто предлагается в случае отрицания диагноза не давить на семью - пока оставить их с ним пожить, заняться менее глобальными проблемами, предложить помощь “равных консультантов” (семей с таким же диагнозом, которые уже имеют определенный опыт). Никто так часто не видит запущенные формы болезней, как сотрудники благотворительных фондов, но когда ты заточен не на то, чтобы найти виноватого, а на то, чтобы максимально помочь из той точки в которой семья находится, и из тех возможностей, которые доступны в данный момент - то всегда можно придумать еще что-то. Старая поговорка гласит: “Кто хочет - ищет способ, кто не хочет - оправдание”, и мне она очень отзывается. Я уверен, что всегда можно пробовать искать разные подходы к семье, сеять это зерно, а “взойти” оно может уже потом, возможно уже не с вами, с другим врачом - но вы будете знать, что сделали максимум для ребенка и семьи, а не сдались при первом отрицании, махнув на семью рукой.
Помните, что иногда принять диагноз сразу - вреднее, чем принимать постепенно: семья может отказаться от ребенка на пике паники, или уйти в саморазрушение и депрессию. Займитесь прикладными вещами, дайте семье время. Конечно, бывают экстренные случаи, когда времени нет и вы должны спасать ребенка немедленно, но их в педиатрии меньшинство. В неэкстренных случаях в долгосрочной перспективе гораздо эффективнее стратегия нарабатывания доверия семьи на менее триггерных вещах, “накопления баллов”, о которых я рассказывал в этом посте:
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436
Почитать о перихондрите подробнее:
https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-50-normal-unenhanced-ct-renal-colic-ddx-perichondritis-magnesium-in-pediatric-asthma-steroids-for-pneumonia-chest-pain-ecg/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572081/
О гематоме ушной раковины
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531499/
О деформации ушной раковины по типу “цветной капусты”.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23146-cauliflower-ear
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/cauliflower-ear-symptoms-causes-treatments
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470424/
О мастоидите
https://www.nationwidechildrens.org/conditions/health-library/mastoiditis-in-children
https://www.childrensnational.org/get-care/health-library/mastoiditis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7947742/
Врач спросит о симптомах и истории болезни вашего ребенка, проведет физикальный осмотр ребенка (ему также очень помогут ваши фотографии сыпи, сделанные в предыдущие дни). Образец гноя из язв может быть отправлен в лабораторию. Это называется посев содержимого на флору, и делается для того, чтобы определить, какой тип бактерий вызвал инфекцию, и какой антибиотик подойдет лучше всего.
§ Как лечить импетиго у ребенка?
В легких случаях (при небуллезной и неэктимной форме, при малой площади поражений, при хорошем общем самочувствии ребенка, отсутствии лихорадки и тд) - можно попробовать начать лечение только с местных препаратов. Оптимально для этого подходит мазь с мупироцином (Бактробан, Бондерм, Супироцин и тд) или с фузидиевой кислотой (Фуцидин), наносится 4 раза в день 10-14 дней.
Полезно также дважды в день принимать теплый душ с антибактериальным мылом (с триклозаном: Сейфгард, Деттол и тд), и мягкой губкой. А вот мытье в ванной (стоячая вода, распаривание кожи), и грубые мочалки - могут способствовать распространению элементов сыпи на ранее не пораженную кожу, и не рекомендуются.
Если лечение начато с местных препаратов, но нет эффекта в течение 2-3 дней (продолжают расширяться уже возникшие поражения кожи и появляться новые поражения на ранее здоровой коже) - пора начинать системные антибиотики.
В тяжелых случаях (при большом объеме поражений, при поражении лица или волосистой части головы, при наличии булл или эктим, при нарушенном общем состоянии ребенка, лихорадке, при наличии более одного заболевшего в семье или детском коллективе) сразу стартуют с антибиотиков. Оптимально использование амоксициллина с клавулоновой кислотой или цефалоспоринов, но и другие антибиотики могут назначаться, как вторая линия терапии. Курс лечения 10-14 дней.
Если лечение проводится системным антибиотиком, но 2-3 дня нет четкой положительной динамики - следует подумать о замене антибиотика и/или пересмотре диагноза.
Мокнущие участки кожи следует закрывать чистыми дышащими повязками, и менять их 2 раза в день.
§ Каковы возможные осложнения импетиго у ребенка?
В основном такие:
- Обострение или распространение инфекции на опасную площадь, с выраженными системными проявлениями, вплоть до сепсиса (очень редко)
- Рубцевание кожи с последующим косметическим дефектом, которое чаще встречается при эктиме.
Импетиго, вызванное БГСА, может также вызвать:
- Поражение почек (постстрептококковый гломерулонефрит)
- Ревматическую лихорадку (как после ангины или скарлатины, но гораздо реже чем после них).
§ Что можно сделать, чтобы предотвратить возникновение импетиго у ребенка?
Если другой член семьи болеет импетиго - разобщайте его со здоровыми детьми на несколько суток (пока не получите четкую положительную динамику на местный или системный антибиотик). Не пускайте заболевшего ребенка в детский сад или школу в течение 24 часов с момента начала лечения антибиотиками. Закройте все сочащиеся язвы чистыми сухими повязками.
Убедитесь, что ваш ребенок и все остальные в вашем доме хорошо моют руки. Это означает использование мыла и воды и тщательное отмывание. Мойте руки сами, каждый раз до и после обработки сыпи ребенка, и другого тактильного контакта с ребенком.
Не пользуйтесь чужими личными предметами, такими как полотенца или мочалки. Пусть каждый в доме использует свои полотенца для вытирания рук и после купания. Коротко стригите ногти ребенка 1-2 раза в неделю. Это поможет предотвратить расчесывание и распространение инфекции.
Мой старый пост про импетиго
https://vk.com/wall-141911698_2222
/channel/DrButriy/2858
Про импетиго подробнее:
https://www.verywellhealth.com/impetigo-child-infection-basics-2633391
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15134-impetigo
https://dermnetnz.org/topics/impetigo
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430974/
Про эктиму:
https://dermnetnz.org/topics/ecthyma
Про укусы насекомых писал тут
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/ukusy-nasekomykh-u-detey-profilaktika-i-lechenie/
Про ожоги борщевиком тут
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/ozhogi-borshchevikom-sosnovskogo/
Июль в Грузии для педиатра мало чем отличается от июля в России. Дети разъехались по бабушкам, семьи - по отпускам, запись на очный прием просела. Зато очень доволен первым месяцем работы в Экспресс-докторе (онлайн видео и текстовые консультации), в процессе обкатки выявили технические недоработки, исправили, полет все нормальнее)). Онлайн в видеоформате в Чайке тоже продолжаю консультировать: в отпусках с детьми происходят разные неприятности - многое можно разрулить без очного визита к врачу.
Напоминаю, что онлайн я доступен
в Экспресс-докторе тут:
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
В Чайке тут
https://chaika.ge/en/doctors/butrii-sergei
Зато появилось больше свободного времени, я наконец закончил рукопись третьей своей книги, и отправил ее в ЭКСМО. Как и первые две, она составлена на основе ключевых постов из блога, но главы проработаны/обновлены гораздо глубже, и несколько глав (которые “напрашивались”, но в блоге их не было) написаны с нуля: например, в блоге есть посты о гигиене и болезнях половых органов мальчиков, но нет ничего подобного для родителей девочек; исправился))
Книга сейчас в работе у корректоров, как только она уйдет в печать и будет известна дата выхода - я сразу сообщу. Возможно, сделаю презентацию в Тбилиси или Ереване.
Пост про ночное недержание мочи у детей
Ночное недержание мочи (энурез) может быть как моносимптоматическим (без всяких указаний на дневное недержание), так и немоносимптомактическим (то есть сочетающимся с дневным недержанием). Первостепенной задачей врача при жалобах семьи на энурез - является выявить сочетание с дневным недержанием мочи, выявить сочетание с запорами (обследовать/пролечить запоры, если сочетается), и проверить красные флаги органической патологии (нарушения иннервации органов малого таза, нарушения анатомии мочевыделительной системы и тд). Для этого врач использует сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр и некоторые несложные лабораторные анализы и тесты (анализы мочи, крови, УЗИ почек и мочевого пузыря); изредка ему могут потребоваться более сложные тесты (МРТ пояснично-крестцовой области, урография, цистография и др).
Если врач выявит дневное недержание мочи, наличие в анамнезе инфекций мочевых путей, изменений анатомии мочевыделительной системы и тд - он начнет применять ту же тактику, что и при дневном недержании мочи (уротерапию, прежде всего - а позже, возможно, и другие методы). Если же врач убедится что энурез именно моносимптоматический, тогда он может предложить семье три пути.
Путь первый: выжидание. Важно понимать, что неосложненный энурез бывает у многих ребят, по причине слишком глубокого сна и плохих навыков самопробуждения при переполнении мочевого пузыря. Нередко имеется семейный анамнез позднего установления контроля над ночной функцией мочевого пузыря у папы или у мамы ребенка. Поэтому начинать разговор о лечении энуреза нужно с объяснения, что он точно пройдет сам, если подождать до 14 (редко до 16 или дольше) лет - это снижает тревогу и позволяет правильно расставить акценты при взвешивании пользы/вреда от выбора остальных двух путей лечения.
Здесь следует отметить, что сон в подгузниках в любом возрасте не является фактором, замедляющим выздоровление от энуреза. Никакого “педагогического” или “обучающего” компонента в том чтобы ребенок или подросток просыпался (а нередко и вовсе спал, не просыпаясь) в луже собственной остывшей мочи - нет. Если вас ругает за подгузники родственник или даже врач - знайте, что он просто транслирует бездоказательный миф.
Минусом этой стратегии является психологическая неготовность семьи к пассивному выжиданию, нарастающее раздражение семьи из-за необходимости постоянных стирок, испорченных матрасов и диванов, огорчение из-за несоответствия ребенка ожиданиям семьи, и разочарование в официальной медицине (родители могут решить: “Если все что хваленая доказательная медицина может предложить - это просто ждать, тогда не обратиться ли к альтернативной медицине?”)
Путь второй: поведенческая терапия. Основными методами ее являются: переворачивание питьевой пирамиды (не запрет питья жидкости на ночь - потому что такие дети часто не хотят пить утром, не имеют возможности достаточно пить днем в саду/школе, а вечером отпиваются за весь день; нельзя просто взять и запретить им пить еще и вечером, не увеличивая объем выпитого утром и днем), мочевые будильники (1-3 будильника за ночь, которые мы заводим для родителей или для самого ребенка, за полчаса до обычного времени ночных “аварий”, чтобы довести ребенка до туалета и он помочился туда, а не в постель), мочевая сигнализация (специальное устройство на пояс или на край кровати, от которого идет проводочек с датчиком намокания, располагающийся в трусах или на матрасе под промежностью; оно призвано громко сигнализировать при намокании, чтобы ребенок проснулся, домочился в унитаз, сменил постельное и нательное белье, перезарядил устройство и заново лег спать), упражнения по растяжению мочевого пузыря, систему наград за сухие ночи, и некоторые другие поведенческие стратегии. Поведенческая терапия снижает количество мокрых ночей, и способствует более раннему дозреванию центров регуляции удержания мочи в ночное время.
Я уже писал, почему важно ставить и “легкие” диагнозы тоже, и относиться к ним серьезно, не лениться разъяснять семье/пациенту что происходит, и не насмехаться высокомерно над “тревогами по пустякам”:
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436
Подробнее о синдроме прекардиального защемления можно почитать тут:
https://khealth.com/learn/precordial-catch-syndrome/what-is/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/precordial-catch-syndrome
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12602711/
Навигатор по библиотеке
🤕 Головная боль
😵💫 Головокружение
🧠 Инсульт
🧎🏻♀️ Боль в спине
💪🏻 Боль в плече
🦵🏻Боль в ноге
🤌 Нейропатии периферических нервов
😜 Нейропатия лицевого нерва
🚶🏻♂️ Полинейропатии
📈 Эпилепсия
👋🏻 Болезнь Паркинсона
🤔 Цервикальная дистония
😬 Бруксизм
👂🏻 Шум в ушах
🥱 Нарушение сна
🔪 Опухоли
🙏🏻 Ментальное здоровье (помощь при стрессе, тревожное расстройство, депрессия)
👌🏻 Прочие полезные материалы (взрослые)
Детская неврология
👶🏻 Нормальное развитие
😴 Детский сон
🤸🏻♀️ Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
🙆🏻♂️ Расстройство аутистического спектра (РАС)
👨🏻🦽Детский церебральный паралич (ДЦП)
📉 Эпилепсия у детей
😞 Гидроцефалия
👍🏻 Прочие полезные материалы (дети)
UPD коллеги подсказывают, что в Грузии (как и почти везде, кроме РФ) после укуса используется протокол, рекомендованный ВОЗ, где шестая доза отменена, достаточно пяти (Протокол Эссен 0-3-7-14-28 день). Торговые названия вакцин Верораб и Индираб.
В России используется вакцина КОКАВ, она шестивалентная. Так что поправка для подписчиков, не находящихся на территории РФ: вакцинация будет пятидозовой, это нормально, не пугайтесь)
Вчера с коллегами в чате врачей обсуждали очередной медицинский треш. Ребенку дошкольного возраста с запорами и небольшим каломазанием (пара случаев в месяц) в хирургическом отделении с лечебной целью сделали частичное надрезание сфинктера (анус разрезали, Карл!), в качестве первой линии терапии! То есть не попробовав перед этим ни слабительные, ни поведенческую терапию, ни ботокс, и никакие запасные методики.
У меня просто не укладывается такое в голове. Я знаю, что у нас плохо лечат детские запоры, я вижу это постоянно в рекомендациях от других врачей моим пациентам: назначают слабительные в микродозах и супер-короткими курсами (штобынебылопривыкания), пробуют лечить запор желчегонными и пробиотиками, лечат одной лишь диетой, пробуют физиотерапию, всем подряд выявляют долихосигму (иногда даже оперируют ее, удаляя часть сигмовидной кишки конец-в-конец), отправляют к психологам не убирая сперва боль при дефекации, лечат только сериями клизм и тд. Это все тоже неправильно, но хотя бы обратимо.
Но разрезать часть сфинктера - это же необратимо совсем! Если чуть перестараться - сделаешь ребенку пожизненное недержание кала (истинную анальную недостаточность). На такие меры если и решаться, то 1) когда до них испробовано ВООБЩЕ ВСЁ, и ничего не сработало; и 2) когда уверен что причина недержания именно в чрезмерном спазме внутреннего анального сфинктера (то есть после проведения ректальной манометрии и других специфических тестов).
Лечение запора и недержания кала - долгий и нудный процесс, надо подбирать дозы слабительных, переобучать привычкам дефекации, вести дневники опорожнения кишечника, изобретать и модифицировать под возраст систему наград и поощрений за регулярное опорожнение кишечника и тд. Запрос родителей “вылечите это как-нибудь быстро, мы очень устали и уже согласны на все” - нелеп, но понятен, родителям это простительно. А вот врачам - непростительно давать обещания вылечить это раз и навсегда одной операцией, это торговля надеждой и спекуляция, которая суть метод шарлатанов и альтернативщиков, врачам опускаться до такого не пристало (((
Вот вам таблица слабительных препаратов, одобренных в педиатрии, коллеги (см первый слайд и приложенный pdf). Составлена на основании этих обзоров:
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v29/i8/1261.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8007206/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10097737/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9623001/
Пожалуйста, начинайте лечение запора и недержания - с этих препаратов. 90-95% недержания кала связано с функциональным запором (то есть никаких анатомических причин для нее нет), а значит лечится только слабительными и обучением правильной дефекации. Но даже если вы ошибетесь и дадите слабительное там где оно не было показано - это вообще не критичная ошибка, это же не часть волокон анального сфинктера пересечь! Подаете несколько недель, увидите отсутствие эффекта и начнете крутить кейс дальше, ища причину и оптимальный подход.
Завтра я проведу вебинар для коллег и родителей по лечению разных типов недержания кала. Если вам интересно вникнуть в эту тему поглубже - приходите:
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1065
Выдыхаем еще на три года, Минздрав таки одобрил "правильные" клинреки (без галоперидола на первой линии терапии, с АВА-терапией и карточками PECS). Хотелось бы конечно избежать этой нервотрепки впредь, и через еще три года просто улучшать существующие клинреки, а не бороться с приверженцами старой школы (в самом плохом смысле этого выражения); но кто сейчас строит планы аж на целых три года вперед (грустный смайлик). Поживем - увидим.
https://www.forbes.ru/forbeslife/515797-pobeda-dokazatel-noj-mediciny-minzdrav-odobril-novye-kliniceskie-rekomendacii-po-ras
Кто не в курсе этой истории, ранее писал о ней тут
https://vk.com/wall-141911698_4001
/channel/DrButriy/6745
А начало истории тут
/channel/DrButriy/4048
https://vk.com/wall-141911698_2910
Действующие (и одобренные еще на 3 года) клинические рекомендации соответствуют принятым во всем мире, например вот более подробный, но эквивалентный по сути, документ от ААП
https://vk.com/wall-141911698_2455
/channel/DrButriy/3313
Вот его перевод на русский
https://vk.com/wall-141911698_3063
/channel/DrButriy/4353
🔥АДАСЕЛЬ: НОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ
Если в конце дня вам покажется, что сегодня ничего хорошего не произошло, вспомните этот пост.
В инструкцию к вакцине Адасель внесли очередные изменения. Наконец-то там в показаниях прописана вакцинация беременных. Не где-то в других местах инструкции, а именно в этом разделе. Ура, товарищи!
Почему это произошло? Все просто. По традиции в России инструкции и законодательство тесно связаны. В феврале в свет вышли Клинические рекомендации «Нормальная беременность», где наконец была прописана важность вакцинации беременных для защиты новорожденных. А раз туда внесли, то можно и в инструкции поменять. Хотя это конечно странная ситуация, но, увы, вынужденная, обусловленная особенностями нашего законодательства.
Напомню, что беременных прививать МОЖНО,
если нужно.
От коклюша НУЖНО, потому что эта дрянь убивает младенцев в первые 2-3 месяца жизни особенно эффективно. Чтобы их защитить в этот период, когда они ещё не могут сами быть привиты, придумали лайфхак: вакцинируем мать и она становится «донором» готовых антител, которые защищают ребенка в самый критичный период.
БЕСПЛАТНО В РФ НЕ ПРИВИВАЮТ! ДАЖЕ НЕ ПЫТАЙТЕСЬ.
Только наслушаетесь ереси с оч большой вероятностью.
Вакцинации беременных у АНО «Коллективный иммунитет» посвящена прекрасная памятка и плакат. Мы сейчас подаёмся на различные гранты, чтобы распечатать эти материалы и распространить по женским консультациям, чтобы наконец современная медицина в этом вопросе стала нормой. Но вы тоже можете их печатать и распространять в своем городе, помогая нам делать достоверную информацию о прививках доступной!
Кто из вас прививался в беременность? 🙋
Пишите в комментариях. Важно, чтобы люди видели, что это не научная фантастика, и реальные люди прививаются, осознавая важность этой профилактики ❤️
Когда я была беременна этой вакцины в РФ ещё не было 😓
UPD: где прививают беременных можно искать и делиться на странице сайта АНО!
А то еще не в каждой частной клинике привьют.
#nv_беременным
#nv_коклюш
#nv_адасель
28.06.2024 by @ninavaccina
Охх, вот и первая смерть от ботулизма в эту беспрецедентную вспышку (((
https://ria.ru/amp/20240624/otravlenie-1955139985.html
Журналисты часто пишут "причиной смерти стало несвоевременное обращение", и обычно это паранойное преувеличение, но в этом случае именно так. Противоботулиническая сыворотка может связать яд который еще не блокировал ацетилхолин, но уже блокированные молекулы она не исправит никак. Поэтому ранее введение препарата - критично, он останавливает прогрессирование болезни, но не убирает уже появившиеся симптомы; появившиеся лечат симптоматически.
Пост о ботулизме тут
https://vk.com/wall-141911698_4065
/channel/DrButriy/6870
У младенцев сначала обычно бывает запор; а также остро возникшая слабость в шее, руках и ногах, свидетельствующие о частичном параличе мышц; трудности с кормлением; неспособность громко и эффективно плакать.
§ Диагностика
Если ваш врач подозревает ботулизм после того, как расспросил вас о вашей истории болезни и осмотрел вас, он может сдать анализы крови и кала на наличие ботулотоксина. Обычно эти тесты проводятся в государственной лаборатории, специализирующейся на выявлении ботулизма. Иногда бактерии ботулизма можно вырастить из образца кала.
Ботулизм достаточно редок, поэтому ваш врач рассмотрит и другие (более вероятные) объяснения ваших симптомов. В большинстве случаев назначаются еще несколько тестов:
- Сканирование мозга, например магнитно-резонансная томография (МРТ), для проверки наличия других диагнозов, таких как инсульт.
- Анализы крови для проверки на болезнь Лайма
- Люмбальная пункция поможет отличить ботулизм от очень похожего вирус-ассоциированного заболевания, называемого синдромом Гийена-Барре.
- Электромиография: проверка функции нервов и мышц, чтобы определить, может ли проблема быть связана с другим заболеванием, приводящим к ослаблению мышц, таким как полимиозит или миастения.
Если с помощью лабораторных тестов обнаруживаются определенные признаки ботулизма, дополнительных исследований обычно не требуется.
§ Ожидаемая продолжительность болезни
Большинство симптомов паралича при ботулизме сохраняются в течение нескольких недель, а затем начинают ослабевать, и медленно но полностью исчезают в последующие месяцы. Иногда усталость и одышка после перенесенного ботулизма могут длиться годами.
§ Профилактика
Вы можете предотвратить пищевой ботулизм, применяя осторожные методы обращения с пищевыми продуктами:
- При домашнем консервировании используйте скороварку, температура которой достаточна для уничтожения спор ботулизма. Консервированные продукты следует нагревать при температуре выше 120 градусов по Цельсию в течение как минимум 5 минут во время процесса консервирования. Некоторые продукты, такие как джемы и желе, не требуют скороварки, поскольку высокий уровень сахара в них затрудняет рост бактерий Clostridium botulinum .
- Не ешьте и не храните приготовленные продукты, которые хранились при комнатной температуре более четырех часов.
- Не ешьте и даже не пробуйте консервы из банки с выпуклой крышкой или неприятным запахом (и не сушите кошку в микроволновке, ага).
- Не оставляйте запеченый картофель в фольге при комнатной температуре. Его следует подавать свежегорячим или охлажденным.
- Не храните измельченный чеснок или лук в масле при комнатной температуре.
- Если вы едите рыбные или овощные консервы, приготовленные в домашних условиях, сначала проварите эти продукты в течение 10 минут при частом помешивании. Это уничтожит любой ботулотоксин, образовавшийся при хранении.
- Не давайте мед или кукурузный сироп детям младше 1 года.
- Чтобы предотвратить раневой ботулизм, не используйте инъекционные наркотики. О глубоких ранах немедленно сообщайте врачу.
§ Лечение
Ботулизм обычно требует госпитализации, иногда на длительное время. Основное лечение ботулизма включает введение антибиотиков , антитоксина (химическое противоядие от токсина), а также хороший сестринский уход и помощь врача, иногда в отделении интенсивной терапии, нередко на аппарате искусственной вентиляции легких.
Если антитоксин вводится на ранних стадиях заболевания, это предотвращает дальнейший паралич, вызванный токсином, но не убирает уже имеющиеся симптомы. После прохождения критической фазы болезни, физическая терапия https://klinikarassvet.ru/detskaya-klinika/detskaya-nevrologiya/fizicheskaya-terapiya-dlya-detey/ может помочь в восстановлении мышечной силы.
Младенцы с ботулизмом представляют собой особую проблему: их лечат антитоксином, но не дают антибиотиков, поскольку уничтожение бактерий ботулизма в их кишечнике может вызвать внезапное выделение большего количества антитоксина.
Большой вебинар об энкопрезе и запорах 10 июля. Для коллег и родителей.
У меня было много постов и лекций по запорам и недержанию кала. Вот основные из них:
Пост о запорах
https://vk.com/wall-141911698_3322 (полезные ссылки в комментах)
/channel/DrButriy/4915
Лекция о запорах и недержании кала, совместная с детским гастроэнтерологом и хирургом-проктологом
https://vk.com/wall-141911698_3706
/channel/DrButriy/6086
Лекция о недержании кала
https://vk.com/wall-141911698_3800
/channel/DrButriy/6313
Но на приемах (и в кабинете и в онлайне) вопросы по ним не утихают. У коллег периодически вижу сообщения о том что они лечат запоры "по Бутрию" (разумеется, правильнее было бы говорить "по аптудейту", см приложенные пдф), то есть по методике которая неоднократно описана в моем блоге и лекциях - но все равно не все аспекты понятны, и периодически случается разочарование от слабого эффекта или быстрых рецидивов.
Поэтому предлагаю собраться на вебинаре, я расскажу все что знаю сам, а потом займемся дискуссией. Часть вопросов обсудим за оставшееся от трех часов вебинара время, а часть - потом в телеграм-чате участников курса. И пусть никто не уйдет обиженным, неспросившим и нерассказавшим ))
Итак, подробности о вебинаре тут
/channel/docmed_universe/1065
Купить билет тут
https://academy.docmed.ru/butriy
Приложение об основах первой помощи - в вашем смартфоне.
Частый вопрос педиатру: "Что иметь в домашней аптечке?" Но задача ведь не только в том чтобы иметь, но и в том чтобы правильно применять.
Скидывал сегодня семье эту ссылку на памятку по аптечке
https://carithersgroup.com/medicine-cabinet-must-haves-for-families/
Обратите внимание, что в перечне указана "Неустаревшая книга по оказанию первой помощи, для быстрого ознакомления". Не уверен что у многих семей хватит мотивации купить, изучить, и держать под рукой книгу по первой помощи - но, думаю, скачать приложение в телефон смогут многие. Сделайте это сейчас.
Если у вас андроид:
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.cube.gdpc.fa&hl=ru
Если у вас айфон:
https://apps.apple.com/ru/app/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C-ifrc/id1312876691
Скачайте, зайдите, укажите свою страну (чтобы подгрузились все телефоны экстренных служб), климат и прочее, поиграйтесь с навигацией по программе и поиском. Наличие под рукой программы, работающей без интернета - однажды может очень пригодиться. Это приложение от Красного Креста, и оно дает самые основы первой помощи (не путать с первой медицинской помощью).
Для тех, кому нужен полноценный краткий карманный медицинский справочник болезней - скачивайте "MSD для профи" (на русском, бесплатно, работает без интернета)
Андроид
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.msd.professionalRussian&hl=ru
Айфон
https://apps.apple.com/us/app/%D1%81%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA-msd-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8/id1547442149
Для тех кому нужны более глубокие инструкции и профессиональные приложения - есть много хороших программ; к сожалению, почти все они на английском, и многие из них платные. См, например, подборки с этого сайта:
https://medical-club.net/prilozhenija-po-neotlozhnoj-medicine/
Пост об отрицании диагноза семьей/пациентом
Периодически у каждого детского врача встречаются семьи, отрицающие диагноз, не желающие верить в наличие проблем, проводить ребенку обследования и лечение. Иногда диагноз уже верифицирован, но семья в него не верит (это самый простой вариант), но чаще для уточнения диагноза требуется обследование (нередко довольно агрессивное, логистически сложное, и/или недешевое), подтверждение диагноза повлечет за собой не только медицинские и финансовые сложности, но и стигматизацию семьи/ребенка, частое взаимодействие/борьбу с чиновниками, кардинальное изменение образа жизни семьи - разумеется, это все очень пугает семью, и не все справляются с этим страхом быстро. Многие начинают придираться к тем симптомам, на основании которых доктор подозревает (но не уверен пока) большой диагноз, и отказываться проходить обследования для его подтверждения или опровержения.
Довольно регулярно я вижу обсуждения коллегами в рабочих чатах таких кейсов. Нередко врачи злятся и раздражаются на родителей, им больно думать, что от отрицания затянется уточнение диагноза, а значит ребенок гораздо дольше будет оставаться без адекватного лечения и помощи; у многих коллег уже встречались такие “запущенные” случаи, и они справедливо боятся их повторения. Но дьявол кроется в деталях. Здесь работает тот же принцип, по которому нельзя принуждать родителей вводить детям прививки:
https://vk.com/wall-141911698_1944
/channel/DrButriy/2402
У хирургов бывают операции при нетипичной анатомии органов, и осложнения из-за нетипичной анатомии - но они не обвиняют в этом пациента, не говорят: "Пациент сам виноват что у него аппендикс под печенью расположен, или мочеточники нетипично залегали, или возвратный гортанный нерв неудачно проходил - поэтому попал под скальпель или в шов" - это их, хирургов, зона ответственности. Это им надо уметь работать с разной анатомией и делать все, чтобы предотвращать осложнения на операции.
У терапевтов бывают непредвиденные/маловероятные осложнения на препараты, но они не обвиняют в этом пациента: "Сам виноват что у него непереносимость этой группы препаратов, все нормально переносят почему-то, а этот вздумал выдать реакцию на препарат первой линии терапии", нет - это их, терапевтов зона ответственности, и их задача подобрать наилучшие из оставшихся возможных методов лечения.
А у нас, педиатров, бывают родители в отрицании, да. Они не виноваты в этом, им страшно, им всю оставшуюся жизнь жить со стигмой, стыдом, страхом, заботиться о ребенке с инвалидностью. Им сложно это принять. Им сложно решиться на обследование которое может принести настолько тяжелую весть. Это наша зона ответственности выстраивать коммуникацию с ними так, чтобы они постепенно приняли диагнозы и начали помогать ребенку (или дали нам помочь).
Позиция "я прокукарекаю, а там хоть не рассветай" - это очень скверная позиция для врача, из этой точки не помочь. Да, приятно работать с осознанными и благодарными родителями, которые восхищенно смотрят нам в рот и слушаются с первого раза. Да, сложно и страшно работать с негативно настроенными, которые прячут голову в песок от проблем, и так и норовят нас сделать крайними, лишь бы снять ответственность с себя. Но нам надо учиться работать со всеми, наша задача помочь ребенку, он не виноват что у него родители утопают в страхах и отрицании. У нас нет возможности помогать ему в обход родителей - значит путь один, грамотно и последовательно выстраивать с ними коммуникацию.
Конечно, самый простой и очевидный способ тут - давить на родителей и запугивать последствиями, но обычно это вызывает сопротивление и только укрепляет в отрицании. Этот механизм актуален и с антипрививочниками, и с боящимися антибиотиков/гормонов/наркоза, и с отрицателями подтвержденных диагнозов, и тем более у столкнувшихся с пугающей неопределенностью.
https://vk.com/wall-141911698_3407
/channel/DrButriy/5101