Заметки детского врача

22 апреля 2024 19:35

Как обещал, потихоньку разворачиваю образовательные активности. Планировал начать с вебинара о недержании кала и мочи у детей и подростков (постоянно об этом вопросы на приеме и на онлайн-консультациях), но начал собирать информацию по недержанию мочи, закопался, и понял что в один вебинар смогу уместить только недержание мочи, про недержание кала потом отдельный вебинар сделаю.

Встреча задумывается как последипломное образование врачей, но если родители захотят присоединиться - это вполне ОК, подача материала будет несложной, будет интересно всем.

До встречи!

/channel/docmed_universe/1019

Заметки детского врача

22 апреля 2024 00:31

Пост о функциональных диагнозах в гастроэнтерологии (и не только в ней)

Иногда мне кажется, что главная проблема наших амбулаторных врачей в том, что в институте и ординатуре их учили стационарные врачи)) Ну серьезно, стационарные врачи больше “заточены” на соматические болезни, а в практике амбулаторных врачей львиную долю составляют именно функциональные жалобы.

Функциональным гастроинтестинальным болезням (functional gastrointestinal disorder, FGID) посвящена целая отдельная большая классификация: Римские критерии IV. Прочтите список этих диагнозов, это недолго и очень полезно:
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/
(там справа вверху есть кнопка "перевести сайт на русский язык", если нужно). Доля людей с FGID на амбулаторном приеме определенно превышает долю людей с соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а между тем большинство русскоговорящих врачей знают из этого списка только “функциональный запор” (((

Лечатся FGID так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7850201/
Диагностируются так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5383110/
Но во всех современных клинических руководствах одним из самых важных факторов успешной диагностики и лечения выделяется фактор качественной коммуникации с пациентом: подтверждение реальности его диагноза, установление доверительных отношений с ним, настрой на долгосрочный последовательный контакт и стойкое рутинное выполнение рекомендаций. И вот с этим, как раз, есть большие проблемы.

Мне попадалось исследование, в котором американских молодых врачей опрашивали, кого бы они предпочли лечить: пациента с терминальной стадией рака толстого кишечника (соматическая болезнь), или пациента с синдромом раздраженного кишечника (функциональная болезнь). Большинство выбирало первый вариант. Несмотря на весь драматизм первого диагноза, для врача в нем больше определенности, есть четкие алгоритмы, больше доверия от пациента; рак - это ощутимый внешний общий враг у врача и у пациента. А что такое СРК, если его не пощупать, не прооперировать, курсом антибиотиков не добиться резкого облегчения симптомов, и тд? Неопределенность фрустрирует и пациента и врача.

*****

Подписан на несколько групп грузинских экспатов, попалась сегодня там вот такая заметка (см скриншоты 2 и 3 под постом). Разумеется, в комментариях весь ассортимент: от “врачи-палачи, назовитеклинику”, до “точно помогут женьшень и бактериофаги”. Ставить диагноз конкретно в этом случае не возьмусь, информации мало, но ситуация в целом весьма типичная, и подходит нам для иллюстрации абстрактного примера: вот так обычно и выглядят функциональные гастродиагнозы.

Изначально тревожный пациент с неспецифическими жалобами на ЖКТ попадает к педиатру или терапевту. Будь врач образованнее, смелее и лучше прокачан в навыках коммуникации - он сразу заподозрил бы, например, функциональную диспепсию. Проверил бы красные флаги, минимально дообследовал бы (анализ крови, возможно дыхательный тест на хеликобактер), и не найдя ничего опасного - установил бы с пациентом хороший контакт, подробно объяснил бы что с ним происходит и откуда эти неприятные, пугающие, снижающие качество жизни - но все же неопасные симптомы. Назначил бы изменение образа жизни, некоторые симптоматические препараты, в тяжелом случае антидепрессанты - и все, живите спокойно, не чините то что не сломалось.

Но чтобы так сделать, врачу нужны знания (про FGID), смелость (взять на себя ответственность и удержать пациента от ненужных и агрессивных обследований), навыки общения (убедить пациента, что врач знает что делает и ему можно довериться), время и мотивацию на подробную беседу, готовность общаться с ним повторно, если/когда симптомы изменятся и снова вернется тревога, и тд. Гораздо проще врачу перенаправить такого пациента к гастроэнтерологу, жалобы же на живот - вот и пусть ищет.

Заметки детского врача

18 апреля 2024 15:29

Поведенческие и эмоциональные расстройства в детском возрасте: краткий обзор для педиатров. Коллегам.

В продолжение темы психических заболеваний/расстройств у детей. Готовлю сейчас вебинар для педиатров (и любознательных родителей, желающих вникнуть поглубже) про недержание мочи и кала у детей. Читаю и компилирую обзоры и гайды. Наткнулся в одном из обзоров на такое утверждение:

"Частота коморбидных поведенческих и эмоциональных нарушений у детей с недержанием мочи высока: эпидемиологические исследования показали, что 20–30% детей с ночным энурезом, 20–40% с дневным недержанием мочи и 30–50% с недержанием кала соответствуют критериям [какого-либо] психического расстройства. Следовательно, врачи [первичного звена] должны иметь базовое понимание принципов детской психиатрии, и проявлять такую же настороженность при оценке поведенческих расстройств, какую они проявляют, исключая значительно менее часто встречающиеся органические причины недержания."

Заинтересовали огромные цифры коморбидности, полез читать пруфлинк, а в нем (как водится) нашел ссылку на другой обзор, и вот на нем залип. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803568/ Очень круто написан, рекомендую педиатрам ознакомиться с фуллтекстом. Там и определения основных расстройств, согласно DSM-5, и отличия одного расстройства от другого, кратко, без воды, самая суть - все как мы любим.

Педиатры в России (и Грузии тоже, как уже успел заметить) не особо вникают в поведенческие и эмоциональные расстройства детей, не умеют и не любят их выявлять; не пишут об этом в картах, не говорят об этом с семьями. Не умеют - потому что не учили этому в медвузах (а позже доктора не занимались самообразованием в эту сторону), а не хотят - потому что ну поставишь ты под вопросом оппозиционно-вызывающее расстройство, а дальше что? Детских психиатров хороших, на которых было бы не стыдно маршрутизировать детей с подозрением на расстройство - найти трудно даже в больших городах, а в малых городах есть только психо-неврологические диспансеры (доверие к которым традиционно низкое; к сожалению, не без оснований). Вот и выходит, что педиатрам учиться разбираться в теме "малой психиатрии" - мотивации мало.

Кроме одного мотива (весьма важного): таких детей/семей много, и если не знать что с ними делать, никому из них не помочь даже советом уровня педиатра. Все семьи разные, многие настолько мотивированы на помощь своим детям, что сами из под земли достанут хорошего психиатра - главное рассказать им о предположительном диагнозе и дать верное направление. Знаю семьи, которые не то что город - страну меняли, узнав что там могут получить максимальную помощь и поддержку их ребенку. Поэтому все как всегда: делай, что должно и будь что будет.

Сейчас сложился порочный круг: педиатры не знают/не хотят, поэтому не выявляют поведенческие и эмоциональные расстройства, родители не знают, поэтому не создают запрос к психиатрам, психиатры занимаются только "большой психиатрией", плохо ориентированы в вопросах "малой", и так поддерживается статус-кво. Давайте это постепенно менять. Аутизм и СДВГ худо-бедно начинают раскачиваться, педиатры и родители узнают о них все больше, начинает формироваться и спрос и предложение такой помощи. Остальные расстройства - ждут в очереди.

...Статья, которую сегодня предлагаю вниманию коллег, лишний раз подчеркивает: не получится так, чтобы педиатр хорошо знал соматические болезни (хирургию, инфекции, гастроэнтерологию, урологию и тд), при этом совсем не знал/игнорировал детскую психиатрию - и все равно хорошо и полноценно помогал бы семьям. Необходимо действовать одновременно со всех сторон, только тогда шансы помочь - будут максимальны.

PS Статья доступна как по ссылке, так и в пдф, прикрепленных к посту. Один пдф на англ, второй - автоперевод на русский, для тех кто с английским "на вы".

Заметки детского врача

18 апреля 2024 12:17

Уважаемые коллеги, в прошлом посте допущена ошибка в номере телефона для регистрации по мессенджерам. Правильный телефон вот:
+7 926 709‑89‑71
Прошу прощения что не перепроверил информацию перед публикацией (

Заметки детского врача

14 апреля 2024 07:24

Сегодня вечером встречаемся и говорим о травмах у детей.
Тех, кто в Тбилиси - жду в 20-00 на Симона Джанашия 22/26
Тех кто онлайн - в 19-00 по Москве
/channel/auditoria_tbilisi/2757

Заметки детского врача

13 апреля 2024 16:14

Хорошие обучающие курсы от экспертов Фонда "Спина бифида", для специалистов и для родителей столкнувшихся с этой проблемой. Я проходил у них один курс для врачей - остался очень доволен.

Заметки детского врача

12 апреля 2024 16:31

Пост про аллергический конъюнктивит у детей

Пришла весна, начинается пыление деревьев, у детей обостряются сезонные аллергии. В мессенджерах педиатров, помимо внесезонных фотографий подгузников и горшков, появляются фотографии красных детских глаз с отечными веками, жалобы на “постоянно чешет глаза”, и вопросы о лечении.

§ О чем речь?

Аллергический конъюнктивит (аллергическая реакция, поражающая глаза) встречается более чем у 7 из 10 человек, страдающих аллергией. Эта болезнь не заразна (в отличие от инфекционного конъюнктивита), но может вызывать у пациентов выраженный дискомфорт и ухудшение состояния. Длится от нескольких дней до нескольких недель, а в некоторых случаях - много месяцев подряд.

Аллергический конъюнктивит может быть сезонным, если он вызван пыльцой в определенное время года, или круглогодичным, если он вызван аллергенами, такими как домашние животные, перья, духи или макияж глаз. Аллергический конъюнктивит обычно, но не всегда, связан с другими аллергическими состояниями, особенно с сенной лихорадкой и экземой.

§ Симптомы

Аллергический конъюнктивит обычно поражает оба глаза. Основные симптомы аллергического конъюнктивита включают зуд в глазах, повышенное слезотечение, покраснение или розоватость глаз и легкую отечность век.

Иногда в дополнение к конъюнктивиту может развиться глазная инфекция. Это происходит, когда бактерии с ваших пальцев или рук попадают в глаза после того, как вы их поцарапали или потерли.

§ Чем полечить до/без врача?

Домашнее лечение может облегчить дискомфорт, связанный аллергическим конъюнктивитом, и нередко такой простой помощи бывает достаточно. Попробуйте следующее:

- Избегайте выхода на улицу утром и ранним вечером, когда количество пыльцы максимальное.
- Используйте кондиционеры вместо оконных вентиляторов, поскольку вентиляторы могут втягивать пыльцу и плесень с улицы.
- Находясь на открытом воздухе, надевайте солнцезащитные очки или другие средства защиты глаз, чтобы ограничить количество пыльцы, попадающей в глаза.
- Чтобы свести к минимуму количество пылевых клещей, стирайте постельное белье, особенно подушки, в горячей воде.
- Используйте влажную швабру при чистке пола и влажную тряпку при вытирании пыли.
- Мойте руки после любого контакта с животным, особенно если вы гладили животное.
- Если у вас есть домашнее животное, на которое у вас аллергия, по возможности держите его подальше от спальни.
- Регулярно проводите уборку влажных мест в доме — ванной, кухни, подвала, чтобы уменьшить количество плесени.
- Старайтесь не тереть глаза, как бы сильно они не чесались.
- Смывайте аллергены. По возвращению с улицы очищайте веки и прилегающую кожу от аллергенов влажной тряпкой. Капли с искусственной слезой также могут помочь вымыть аллергены из глаз.
- В сезон пыления, мойте волосы каждый вечер, потому что они собирают много пыльцы.
- Приложите холодный компресс к опухшим глазам.
- Попробуйте пероральный антигистаминный препарат (например, на основе цетиризина https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/202), если предыдущие меры не эффективны. Однако лучше сперва проконсультироваться со своим лечащим врачом, поскольку некоторые пероральные антигистаминные препараты могут вызывать сухость глаз (особенно первого поколения), и усиление раздражения. Кроме того, некоторые из этих лекарств (особенно, первого поколения) имеют неприятные побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение или возбудимость.

§ Когда обращаться к врачу?

Если проблема не устранена после 2 дней самопомощи, обратитесь к офтальмологу или хотя бы педиатру. Медицинский работник может назначить следующие препараты:

- Антигистаминные глазные капли (например, Опатонол). Однако облегчение, которое приносят эти глазные капли, может длиться всего несколько часов с момента закапывания.

- Стабилизаторы тучных клеток (например, Лекролин). Это глазные капли, которые используются в качестве профилактической меры и принимаются до того, как вы подвергнетесь воздействию аллергена.

- Комбинация антигистаминного препарата и стабилизатора тучных клеток.

Заметки детского врача

07 апреля 2024 11:54

Дорогие родители, готовлю для вас злободневную лекцию о бытовом травматизме у детей, и том как его предотвратить. Первый раз эту лекцию прочту уже через неделю, 14 апреля в Тбилиси.

Спустя пару недель приеду с ней в Батуми и другие города, следите за новостями на ТГ-канале книжного бара Аудитория (Тбилиси) /channel/auditoria_tbilisi/2736, или у меня в блоге.

Заметки детского врача

03 апреля 2024 10:16

При всех минусах ограничения свободы, в эти 10 суток был один плюс: освободилось много времени на чтение книг. Прочел несколько давно откладываемых, и несколько новых крутых книг. Расскажу о самых интересных из них, возможно кому-то будут полезны мои рекомендации.

1) Взрослые дети эмоционально незрелых родителей: как научиться ценить себя и наладить отношения с родителями. Линдси К. Гибсон

Крутейшая книга психотерапевта, которая переворачивает взгляд на отношения со старшим поколением (не обесценивая эти отношения), и на множество собственных комплексов и травм, дающая способ любить и уважать своих родителей (или память о них), не жертвуя при этом постоянно собой. Пожалуй, лучшее что я прочел за последний год. Переварю, уляжется - и еще раз перечитаю непременно.

2) Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина. Атул Гаванде

Глубокие и бережные размышления мудрого человека и врача о том как в XXI веке можно/должно проживать закат жизни и уходить из жизни: с достоинством, без боли и страха, со смыслом и счастьем.

3) Цветы для Элджернона. Дэниел Киз

Прекрасный художественный роман о взрослом человеке с врожденным нарушением развития (уровень интеллекта не выше семилетнего ребенка), которому экспериментальная хирургическая операция на мозге позволяет увеличить интеллект до уровня, на котором начинаешь видеть ошибки мышления нобелевских лауреатов. Фантастическая, добрая, грустная и трогательная история. Элджернон - это мышонок, на котором испытали этот метод лечения, до того как испытать на человеке; на этом мышонке видны заранее те побочные эффекты которые ждут исцеленного.

4) Посмотри на него. Анна Старобинец

Если вдруг есть кто-то из моих подписчиков, кто ничего не слышал об этой книге, то автор описывает собственный опыт беременности и рождения ребенка с пороками, несовместимыми с жизнью, в бесчеловечной (пока что) отечественной системе акушерской помощи, и в более человечной немецкой системе.

Непростительно долго я откладывал чтение этой книги. Она именно такая, какой я ее себе представлял: откровенная, пронзительная, болезненная, но объясняющая и исцеляющая.

5) Солнце сквозь пальцы. Габриэле Клима

Книга в подарок подростку (ИМХО). Простой и теплый рассказ о том как один трудный подросток украл другого подростка с ДЦП (в инвалидном кресле и серьезными нарушениями речи) в небольшое путешествие, и чему их обоих это научило.

"На небе только и разговоров, что о море и о закате. Там говорят о том, как чертовски здорово наблюдать за огромным огненным шаром, как он тает в волнах. И еле видимый свет, словно от свечи, горит где-то в глубине…" (с)

6) Аллергия: Жестокие игры иммунитета. Тереза Макфейл

Всегда побаивался гиков, не имеющих опыта работы врачом, но умеющих работать с медицинскими источниками и аналитический ум, и решивших разобраться в собственном хроническом заболевании (профдеформация, ага). Они часто переходят черту, какой-то трудноуловимый баланс адекватной критичности к медицинским подходам - и сваливаются в альтернативщину, веру в заговор бигфармы, сверхценные идеи и тд. Автору книги, кажется, удалось этого избежать, хотя несколько раз проходила по краю)) Интересный анализ возможностей и недостатков современной клинической аллергологии.

7) Дары волхвов. О.Генри

Упомяну просто для красивого числа книг в этом посте) Классный и добрый рассказ, прочтите его прямо сейчас, если еще не (он очень короткий)
https://ilibrary.ru/text/4317/p.1/index.html

Остальные рассказы мне не зашли, какой-то эффект завышенных ожиданий, видимо; столько восторженных отзывов слышал про О.Генри, что ожидал целую книгу рассказов того же уровня шарма и мощи, что и Дары волхвов (первый рассказ в томике), но остальные оказались скучнее, и словно написаны ради самого написания, ради эффектной развязки, привычка к которой порядком наскучивает читателю к концу тома.

Заметки детского врача

27 марта 2024 14:54

В преддверии Всемирного дня информирования об аутизме, в России планируют одобрить клинические рекомендации по РАС очень сомнительного качества (((
https://antontut.ru/news/ostanovim-peresmotr-klinicheskih-rekomendaczij-po-autizmu/

Кто давно читает мой блог, тот помнит вот эту сказку со счастливым концом:
/channel/DrButriy/4048
https://vk.com/wall-141911698_2910
Тогда было два проекта клинических рекомендаций по РАС, если упрощать, то "хороший" (составленный Ассоциацией психиатров и психологов за научно-обоснованную практику, АПСИП) и "плохой" (составленный Общественной организацей «Российское общество психиатров», РОП), и Минздравом одобрен был хороший.

Так вот, "несчастливый конец сказки" никуда не делся, он выждал и пришел брать реванш. Вот коллега рассказывает подробнее:
/channel/doc_kras/85
Вот фуллтекст предлагаемых РОП (мракобесных) рекомендаций
https://antontut.ru/wp-content/uploads/2024/03/kr-ras-final-pdf.pdf
Вот коллега сделал разбор этих клинических рекомендаций
https://docs.google.com/document/d/1bbOlz95oLz6vpb8F6kXGHbZZ7hs-2kyFRMMMUlu9JvM

При этом, адекватные клинические рекомендации АПСИП (действовавшие последние годы, которые теперь просто следовало обновить) тоже пересмотрены и вполне готовы к одобрению:
https://drive.google.com/file/d/15NpxSqWmmI0qjbhEKlH_qUX6HgpFsXgM/view?usp=sharing
Но зависли и не были одобрены Минздравом, а теперь похоже что и не будут (Минздрав выберет один из этих двух проектов и одобрит только его).

Не знаю сам, как мы все можем повлиять на эту проблему. Доктор Краснощеков дал ссылку, которая тут же перестала работать из-за наплыва пользователей, желавших проголосовать против. Фонд "Антон тут рядом" предлагает еще оставить отзыв по вот этой ссылке https://minzdrav.gov.ru/reception/appeals/new

Но, как минимум, мы можем придать огласку сложившейся проблеме и следить как дальше будут развиваться события.

Заметки детского врача

21 марта 2024 12:04

Сегодня двадцать первое марта - день информирования о синдроме Дауна (дата выбрана так, чтобы напомнить: СД это трисомия по 21 хромосоме).

Пожалуйста, посмотрите сегодня с вашим ребенком простой и добрый мультфильм "Дневник Андрюши" про мальчика, который мечтал о маске супергероя, обожал мороженое и не любил болеть простудой )) Ведь все дети очень похожи, даже если у них синдром Дауна.
https://youtu.be/4h_HHntDMpw
С гордостью отмечу, что автор "Дневника Андрюши" - моя жена Катя)

Короткий ролик-интервью с создателями о том как родился этот мультфильм.
https://youtu.be/5JkjFeX4T3w

Пост фонда Даунсайт Ап
https://vk.com/wall-70494454_26275

Подкаст "Какая разница?" про воспитание детей с синдромом Дауна.
https://music.yandex.ru/album/23540008/track/124008815
https://vk.com/wall-70494454_26287

Заметки детского врача

14 марта 2024 16:25

В начале февраля записали с Docmed Academy лекцию про расстройства питания у младенцев (PFD)
https://youtu.be/IpCL51-zSJc

Эта лекция является логическим продолжением поста про PFD/ARFID
https://vk.com/wall-141911698_3760
/channel/DrButriy/6192
но если тот пост более ориентирован на детей старше 2 лет, то эта лекция - касается больше младенцев и детей до 2 лет жизни.

Пищевая аверсия - состояние, при котором младенец отказывается от еды без всяких к тому объективных причин, без заболеваний пищеварительной системы, нервной системы и тд. С тех пор как я начал писать об этом в блоге - ко мне стали все чаще обращаться такие семьи, они растеряны, истощены и часто не могут найти никого кто хоть примерно объяснит им что происходит и "КАК ЭТО ВООБЩЕ ВОЗМОЖНО??!!", чтобы здоровый младенец отказывался от еды до обезвоживания, истощения и необходимости зондового кормления.

Лекция предназначена для коллег, но я отдаю себе отчет что основной ее аудиторией станут продвинутые родители, столкнувшиеся с этой бедой и ищущие ответов и перспектив.

Заметки детского врача

21 февраля 2024 17:12

Я, конечно, огорчился что не поставил диагноз сам. В свое оправдание (перед самим собой) скажу, что как только появились свободные 10 минут между пациентами - открыл справочники, перечитал CLINICAL MANIFESTATIONS пилоростеноза, и довольно быстро сообразил что этот диагноз тут наиболее вероятен, и еще до их прибытия в приемник докинул в мессенджер версию о пилоростенозе. И в целом, наличие связи со мной не дало бы им возможность уйти в глубокое обезвоживание и опасное истощение. Но все же обидно, когда не получается поставить диагноз сходу; полагаю педиатру который смотрел за 2 дня до меня - будет еще обиднее, когда узнает ((

Итак, давайте повторим красные флаги при срыгиваниях:
- потеря веса (не прибавка 200 гр в месяц или 50 гр в неделю, не остановка прибавок - а именно ПОТЕРЯ)
- резкое снижение наполненности подгузников, сухие подгузники после ночи
- более половины срыгиваний обильные, то есть составляют более половины съеденного объема (этот симптом нужно хоть как-то объективно оценить, например попросить показать вам фотографии рвоты на полу)
- кровь в рвоте или в стуле
- объективные признаки обезвоживания (сухие слизистые, ввалившиеся глаза, запавший родничок, сниженный тургор тканей, вялость до сопора)
- обоснованные опасения мамы что она не справится дома
- плохие находки при физикальном осмотре.

Розовые флаги (в смысле тревожно, но не специфично)
- рвота фонтаном (струя на метр и дальше)
- заметное усиление срыгиваний, иногда половиной объема или полным объемом
- меньше мочится, скуднее и реже кал
- мальчик (в 4 раза чаще пилоростеноз, чем у девочек), первенец (до 40% пилоростеноза случаются с первенцами)
- применение макролидов в первый месяц жизни
- многократная рвота без желчи
- выраженная непрямая гипербилирубинемия (подумать о “голодной желтухе”, точнее о ее опасных причинах)
- обильные срыгивания через 2-3 часа после последнего приема пищи
- интуитивное ощущение нарастающей большой проблемы.


Почитать о пилоростенозе кратко:
https://www.chop.edu/conditions-diseases/pyloric-stenosis
Подробнее:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555931/
https://emedicine.medscape.com/article/929829-overview

Три последние картинки взяты из этого поста:
https://vk.com/wall-141911698_1209
/channel/DrButriy/1398

Заметки детского врача

14 февраля 2024 15:38

Педиатрам. Классный алгоритм по анализам на KREC/TREC, от иммунологов центра Рогачева, и генетиков центра Бочкова.

Иногда, при подозрении на врожденный иммунодефицит, педиатру требуется сдать анализы KREC/TREC, в качестве скрининга, или, например, при выявленной по узи гипоплазии тимуса. Что дальше делать с этими анализами - см алгоритм в pdf под постом.

Матчасть почитать подробнее
https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2017.01470/full
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8498015/

Приказы Минздрава почитать
https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-27122022-n-808n-ob-utverzhdenii/
https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-21042022-n-274n-ob-utverzhdenii/

Заметки детского врача

13 февраля 2024 09:57

ГИНЕКОМАСТИЯ У ДЕТЕЙ

В отличие от взрослых мужчин увеличение грудных желез у мальчиков зачастую является нормой.

📍Такое бывает в период новорожденности и во время полового созревания (пубертата).

📍Ткань молочных желез закладывается одинаково у детей обоего пола. Дальнейшее ее развитие зависит от соотношение мужских и женских половых гормонов. Если преобладают эстрогены (женские половые гормоны), то дифференцировка желез происходит по женскому типу, если андрогены – по мужскому типу.

📍Увеличение грудных желез в периоде новорожденности связывают с проникновением материнских эстрогенов через плаценту и грудное молоко. Гинекомастия новорожденных наблюдается почти у 50% мальчиков.

📍Увеличение грудных желез в подростковом периоде является одним из признаков полового созревания и встречается у 42–75% мальчиков в возрасте 12-15 лет.

🤷‍♀️Вопрос, почему возникает пубертатная гинекомастия, остается открытым. Это может быть связано, как с колебаниями уровня андрогенов и эстрогенов, так и с транзиторным повышением пролактина (гормона гипофиза) и усиленным превращением андрогенов в эстрогены.

‼️Гинекомастия у грудных детей и подростков в большинстве случаев не требует лечения и исчезает самостоятельно.

📍Если гинекомастия у подростков сохраняется более 2 лет, то необходимо провести обследование с целью исключения эндокринных заболеваний (гипогонадизма, нарушений в работе щитовидной железы).

👌В ряде случаев возможно пробное лечение антиэстрогенными препаратами или препаратами, блокирующими конверсию андрогенов в эстрогены.
При отсутствии эффекта в течение 2 месяцев лечение обычно прекращают.

В таких ситуациях после завершения полового созревания юношам, испытывающим выраженный психологический дискомфорт от наличия гинекомастии, может быть предложено хирургическое лечение.

Заметки детского врача

22 апреля 2024 00:31

Гастроэнтеролог тоже мог выполнить все вышесказанное, но гораздо проще направить дальше, к эндоскописту. Кажется, что если эндоскопист напишет что все в норме - то потом легче будет убедить пациента что у него нет опасного заболевания. И дело даже не в том что эндоскопист вряд ли напишет “внутри полнейшая норма, как у младенца”, он тоже опасается что раз к нему направили вдруг что-то потом выявится, дай-ка я перестрахуюсь и сгущу краски, напишу вот “катаральный гастрит” например, или “неэрозивный эзофагит”, на это всегда можно “натянуть” эндоскопическую картину. Дело скорее в том, что любая инвазивная манипуляция резко увеличивает тревогу пациента, а FGID имеют самую прямую корреляцию с тревогой.

Если у нас есть все основания подозревать тяжелую соматическую болезнь, то это повышение тревоги и небольшие риски осложнений - в целом, оправданы. Важнее уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, хирургическую или консервативную. Но если речь о функциональном диагнозе, то риски от инвазивных манипуляций и детального обследования явно превышают пользу.

Так и случилось в нашем гипотетическом случае. Изначально тревожный пациент с функциональной диспепсией получил агрессивное пугающее обследование, его тревога возросла, добавились неприятные ощущения (которые неизбежны в первые дни после ЭГДС), и к уже существующим проблемам добавился еще и синдром раздраженного кишечника. Пациент, не понимая что с ним происходит - гуглит симптомы, тревожится еще сильнее, пройденным врачам уже не доверяет - ищет других. Но другие, с большой вероятностью, тоже повторят этот порочный цикл - их тоже учили что главное это исключить соматический диагноз любой ценой, а функциональные расстройства все равно человека не убивают, нечего ими и заниматься, глупости и баловство это все.

...Сколько пациентов страдают из-за функциональных расстройств и отсутствия нормальной помощи?! Сколько врачей страдают из-за жалоб и судебных тяжб от этих неудовлетворенных пациентов?!

Давно пора уже разорвать этот порочный круг.

PS В этих двух лекциях говорил о том же, подробнее. Кому интересно:
https://vk.com/wall-141911698_3905
/channel/DrButriy/6582

Заметки детского врача

19 апреля 2024 09:20

Дорогие родители и коллеги, если вы сейчас в Грузии или Армении - давайте встречаться и общаться.

В Батуми и Ереване
/channel/auditoriaforkids/1640

В Тбилиси
/channel/auditoria_tbilisi/2800

Заметки детского врача

18 апреля 2024 12:17

UPDATE:
Корректировка по номеру для бесплатной регистрации врачей/соцработников.

⚠️ Участие бесплатное для врачей из регионов (педиатров, неврологов, психиатров и других), а также для специалистов социальных служб.

Для бесплатной регистрации, если вы врач или социальный работник, обращайтесь по контактам ниже: звонить голосом : +7 (495) 290-04-93, WhatsApp/Telegram: +7 926 709‑89‑71, Наталья Витальевна Хмелевская.

Заметки детского врача

16 апреля 2024 19:30

Уважаемые коллеги, через неделю состоится интересная межрегиональная онлайн-конференция "Детская психиатрия", бесплатная для врачей из регионов.

Самые известные врачи-психиатры два дня подряд будут рассказывать о диагностике, лечении, питании, коммуникации и психолого-педагогической помощи в детских учреждениях.

Подробности и программа в прикрепленном файле.

Участие бесплатное для врачей из регионов (педиатров, неврологов, психиатров и других), а также для специалистов социальных служб.

Для бесплатной регистрации обращайтесь по контактам ниже:
• WhatsApp/Telergam: +7 (495) 290-04-93, Наталья Витальевна Хмелевская.

📅 Дата проведения: 25-26 апреля 2024 года
🌐 Формат: Онлайн
🔗 Регистрация и подробности: https://npk25.osoznannost.ru.com/

Заметки детского врача

13 апреля 2024 16:14

📌Уважаемые врачи, медицинские специалисты и родители детей со spina bifida!

Анонсируем старт онлайн-курсов в мае.

❗️Внимание! Это финальные потоки обучения на этих онлайн-курсах в текущем полугодии. Следующие потоки будут не раньше августа 2024 года.

1 мая 2024 года на 1 месяц откроются доступы к следующим онлайн-курсам:

🔸Для специалистов:

1. Уверенный баланс для детей со spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/balance
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_tgssm/

2. Курс по психологии для специалистов, сопровождающих детей со spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/psychology_for_spesialists
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_e39hz/

3. Комплексное решение ортопедических проблем при spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/orthopedics
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_dxwjz/

4. Нейроурология. Особенности к детей со spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/neurourology
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_k4fsl/

🔸Для родителей детей со spina bifida:

5. Курс для родителей детей c spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/parents
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_fj1cl/

6. Курс по психологии для семей с детьми со spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/psycho_parents
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_2dbb7/

7. Первые движения и технические средства реабилитации для малышей co spina bifida (от рождения до 3 лет).

Подробнее https://institutespinabifida.ru/first_movements
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_wim3f

🔸Доступ открыт всегда:

1. Школа приёмного родителя ребёнка со spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/adoptive_parents
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_z1c21/

2. Курс для беременных с установленной патологией развития плода spina bifida

Подробнее https://institutespinabifida.ru/pregnancy
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_comvu/

Заметки детского врача

12 апреля 2024 16:31

- Нестероидные противовоспалительные глазные капли (например, Дикло-Ф).

- Кортикостероидные глазные капли (например, глазные капли Дексаметазон). Из-за побочных эффектов их следует использовать только краткосрочно и под наблюдением офтальмолога или другого специалиста.

Почитать подробнее
https://www.urmc.rochester.edu/childrens-hospital/allergy/allergic-conjunctivitis.aspx
https://aapos.org/glossary/allergic-conjunctivitis
https://www.uptodate.com/contents/allergic-conjunctivitis-beyond-the-basics/print
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30742722/ (фуллтекст через SciHub)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30887530/ (фуллтекст через SciHub)

Список сервисов для отслеживания уровня пыльцы в воздухе
/channel/allergo_doc/810

Заметки детского врача

11 апреля 2024 01:21

Продолжаем следить за судьбой злосчастных клинических рекомендаций по РАС у детей, от Российского общества психиатров.

Вот подробный, взвешенный разбор от самых разных экспертов:
https://www.forbes.ru/forbeslife/509649-konkretnye-riski-dla-auticnyh-ludej-cto-ne-tak-s-novymi-rekomendaciami-po-ras

Коллеги из "школы ленинградской и санкт-петербургской психиатрии", ожидаемо предпочли отмолчаться. Слово теперь за Минздравом. https://antontut.ru/news/6-voprosov-pro-klinicheskie-rekomendaczii-po-autizmu/

Заметки детского врача

03 апреля 2024 19:18

Мне тут напомнили о моей статье по функциональной патологии органов пищеварения в Тинькофф-журнале.

Делюсь:

https://journal.tinkoff.ru/functional-illness/

Заметки детского врача

02 апреля 2024 18:13

Второе апреля - день информированности о расстройствах аутистического спектра
https://vk.com/video-164533398_456239044
Ключевые ссылки по этой проблеме собрал тут: https://vk.com/wall-141911698_3213

Заметки детского врача

25 марта 2024 12:19

Дорогие пациенты, в конце этой недели я открываю прием в клинике Чайка Тбилиси (Грузия), буду там принимать в пятницу, субботу и воскресенье (29-31 марта).

Пока буду вести там прием по выходным раз в две недели, когда расписание будет более точным - напишу об этом в блоге отдельно. Буду рад вас видеть на очном приеме.
https://chaika.com/doctors/butrii-sergei

О каналах дистанционных консультаций - вывешу пост чуть позднее, пока запрос можно отправить в мессенджеры и личку.

Заметки детского врача

15 марта 2024 21:21

Отличная книга "ДЦП в вопросах и ответах, книга для родителей и специалистов" теперь вышла и в бумажной версии, доступна к продаже на сайте Озон.

Бесплатная pdf-версия по-прежнему доступна на сайте фонда Весна.
https://rehab-portal.ru/cp-book
https://vk.com/wall-141911698_3892
/channel/DrButriy/6543

Заметки детского врача

13 марта 2024 19:30

Дорогие мои пациенты, коллеги и подписчики. С огромным сожалением сообщаю, что я вынужден был уехать из России.

22 февраля меня, по дороге на работу, арестовали за ряд фраз из интервью, подвергли допросу и приговорили к 10 суткам ареста. В процессе отбывания недвусмысленно намекнули что этим все не ограничится. Поэтому сразу после освобождения я с женой и сыном вылетел из страны с минимумом вещей.

Сейчас я обустраиваюсь, в ближайшее время планирую открыть дистанционные консультации, начать очные консультации в городе в котором мы остановимся, а также заняться давно откладываемыми обучающими и просветительскими проектами для коллег и родителей. Следите за новостями в моем блоге.

И спасибо всем за поддержку, ее оказалось весьма много (как от близких людей, так и от совсем незнакомых), я растроган и благодарен.

Черные времена не навсегда. Чаще обнимайте своих любимых, и берегите себя.

Заметки детского врача

21 февраля 2024 17:12

Пост о пилоростенозе, коллегам

Работа педиатра состоит из рутины. Идет поток детей с однотипными жалобами, родители рассказывают их очень по-разному, то сгущая краски и драматизируя, то недоговаривая и неохотно выдавая подробности. Одни симптомы они рассказывают с азартом и во всех подробностях (например, про кашель - даже если сам ребенок его почти не замечает), другие приходится вытаскивать из них клещами, как старый гвоздь (например, недавно был папа с ребенком, который в ходе перечисления дли-и-инного списка довольно безобидных жалоб ни словом не обмолвился про дефекацию ребенка, а после моего прямого вопроса про стул - сообщил что мальчик какает раз в три недели, лежа животом на полу и корчась от боли в анусе). Педиатру крайне важно при каждом наборе жалоб знать красные флаги (жалобы или симптомы, которые опасно/нельзя пропустить), и не терять бдительность при общении с семьями любого типа, как с тревожными “ипохондриками”, так и с беззаботными “пофигистами”.

Возьмем, к примеру, срыгивания у младенцев. Девять из десяти семей скажут педиатру о срыгиваниях, из них минимум половина назовут эти срыгивания “фонтаном” (это для доктора “фонтаном” является то что надо оттирать со стены, для немедика “фонтан” это все что не стекает по подбородку/щеке, а вылетает с любым напором). У большинства здоровых детей срыгивания становятся обильнее и чаще к 1-2 месяцу жизни, просто потому что больше движений, чаще повышают давление в брюшной полости и тд. Как не пропустить в этом потоке ребенка с пилоростенозом? Точно так же: знать красные флаги и не терять бдительность. А еще - в любой непонятной ситуации давать семье канал связи с вами, и признаки того что все идет не по плану (если они появятся - семья должна связаться с вами немедленно, либо вызвать скорую).

Недавно у меня на приеме был младенец 5,5 недель жизни. Мальчик, родился с весом 3200 гр, прибавил почти килограмм за первый месяц (!), но за неделю до приема начал срыгивать часто, стал более беспокойным, а в последние дни срыгивает больше половины всего что съедает (желчи в рвотных массах никогда нет), мало мочит подгузники (с ночи почти сухие), скудный редкий стул (который раньше был регулярным и обильным), и потерял 220 гр веса (не только по домашним весам, которым можно было бы не доверять; два дня назад его смотрел другой педиатр, измерил - было 4120 гр, я измерил - 3900 гр). Пробовали антирефлюксную смесь - ничуть не легче.

Я привык просто успокаивать семьи со срыгиваниями у младенцев, и повторять как мантру “пока ребенок не теряет вес, не срыгивает более половины всего что съедает, не имеет респираторных осложнений и других красных флагов - мы просто позиционируем и ждем, пройдет само”, но в этот раз красные флаги были налицо. При этом у меня сперва не срослась в голове версия за пилоростеноз, меня сбила с толку хорошая прибавка за первый месяц, нетяжелый хабитус младенца (кричал он вполне настойчиво, силы на крик явно есть) и косвенные признаки аллергии на белок коровьего молока. Родничок был чуть запавший, остальных внешних признаков обезвоживания при осмотре не было. "Песочных часов" не было точно, а "оливу" справа от эпигастрия я проверить забыл ((

Я предложил ЛИБО пару дней побыть дома, перейти на полный гидролизат + позиционирование + подсчет каждого миллилитра который выпивает ребенок + взвешивание всех подгузников перед выбрасыванием за сутки + выслать мне процесс кормления на видео от начала и до конца + быть со мной на связи в ватсап и чуть что вызвать скорую и сдаваться в педиатрию или гастроэнтерологию, ЛИБО поехать туда сразу с моего приема. Отец больше склонялся к варианту еще попытаться дома, но мать уверенно сказала “ничего не изменится! лучше сразу в стационар” (доверяйте родительской интуиции, и своей тоже!)

В итоге они поехали домой за вещами, и сразу в терапевтический стационар с моим направлением, а врач приемника (у него больше насмотренность на пилоростенозы) сразу сообразил и перенаправил в хирургию, и на следующий день ребенка соперировали.

Заметки детского врача

14 февраля 2024 13:18

Предположим, у вас есть важное и непростое дело: поговорить с тяжелобольным человеком о том, что его ждёт, и о сложных решениях, которые ему нужно принять. Этот человек может быть вашим родным, вашим пациентом или другом — кем бы он ни был, это всё душераздирающе. Но нужно сделать. Недавно фонд «Вера» перевёл книгу для медицинских работников «Мастерство общения с тяжелобольными пациентами». Это руководство, которое сделает ужас перед таким разговором поменьше и поможет провести его хорошо.

Если вы не врач и не медсестра и вам надо поговорить с тяжелобольным близким о чём-то непростом, то на сайте фонда (а вернее, его просветительском портале «Про Паллиатив») много рекомендаций и для вас. Все их легко найти в рубрике «Сложные разговоры».

Заметки детского врача

12 февраля 2024 18:47

Поговорил с Медвестником о популярном в этом сезоне коклюше

https://medvestnik.ru/content/interviews/Sergei-Butrii-koklush-tot-redkii-sluchai-kogda-ya-sovetuu-perebdet.html