Заметки детского врача

27 февраля 2023 18:06

Простите за многабукаф.
Самому стыдно.
Я работаю над своей графоманией, честно-честно.
🤪

Заметки детского врача

27 февраля 2023 17:46

Зонд, с одной стороны, проще получить (установка назогастрального зонда это не операция, и даже не наркоз – это сестринская манипуляция, которую без особого труда осваивают и сами родители, и потом могут проводить дома). Зонд может быть полезен при крайнем истощении ребенка, он спасает от голодной смерти, и в некоторых ситуациях очень хорош. Но у него есть огромный жирный минус, настолько большой что делает зонд даже более вредным для ребенка с PFD/ARFID, чем гастростома: он закрепляет негатив/страх при кормлении и усугубляет отвращение к процессу приема пищи. Если ваш ребенок от комочков в пюре давится до рвоты, и паникует – представьте как он будет паниковать от пластиковой трубки в горле?! Это и инородное тело (противно), и насилие (негативно), и риск аспирации (страшно) и тд. Зонд – это как револьвер, мы держим его «в сейфе», зная что в самой критической ситуации он может нас спасти; но мы очень надеемся что его не придется применять, и делаем все чтобы избежать его применения. Зонд может дать такой откат назад, с любой точки прогресса экспозиционной терапии, что вы в голос завоете от обиды и отчаяния. Но иногда (в основном, когда ребенок с PFD/ARFID заболел гастроэнтеритом со рвотами, обезвоживается и близок к истощению) без зонда все же не обойтись.

§ На слайде 4 из таблицы мы узнаем, что любая помощь семье, воспитывающей ребенка с ARFID начинается с «психообразования», что это значит?

Это значит, что чем больше вы знаете о проблеме, с которой столкнулись, тем меньше вы делаете непедагогичных вещей, меньше злитесь, меньше унываете, меньше выгораете. Вам легче удержаться от попадания в порочные круги насильственного кормления, и других ошибок. Вам проще объяснить близким и значимым взрослым суть проблемы, и правильную тактику поведения взрослых. Знать название диагноза и матчасть – это уже половина пути к выздоровлению.

Взгляните на слайд 12. На нем показаны три книги, с которых стоит начинать знакомство с проблемой ARFID/PFD.

- Кормление и питание ребенка от 0 до 5 лет, Эллин Сэттер (подробное описание бережного введения прикорма; что такое «отзывчивое кормление» и «разделение ответственности с ребенком»; подходит детям с рождения)
- Малоежки. Как помочь ребенку, который слишком разборчив в еде. Дженнифер Фридман (практические примеры диетолога по ее работе с детьми с PFD/ARFID, советы родителям; больше подходит когда ребенку более 2 лет)
- Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи Брайант-ВО (подробный разбор откуда берется проблема, короткое описание как ее решать и какие прогнозы; больше подходит когда ребенку более 2 лет).

Взгляните на слайд 13. Эти книги я порекомендую психологам, поведенщикам, логопедам, психотерапевтам, и всем остальным помогающим специалистам, желающим погрузиться в эту тему. Для родителей они сложны, ИМХО, но я знаю и родителей, осиливших эти книги, и считающих их весьма полезными.

§ Что почитать еще по матчасти?

Мои старые посты:
https://vk.com/wall-141911698_3723
/channel/DrButriy/6098

Ссылки попроще:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/avoidant-restrictive-food-intake-disorder-arfid
https://childmind.org/article/what-is-arfid/
https://kidshealth.org/en/parents/arfid.html

Посложнее:
Современный обзор про ARFID
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9100178/

Старенькая, но основополагающая статья про PFD
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12109316/ (фуллтекст можно достать через СайХаб)

Статья, вводящая новый стандарт записей в истории болезни всех детей с PFD/ARFID, case report form (CRF)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9365260/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9365260/bin/mpg-75-351-s001.pdf

Крутой сайт про детские расстройства питания
https://www.feedingmatters.org/

Консенсус по PFD
https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2019/01000/pediatric_feeding_disorder__consensus_definition.24.aspx

Ну и конечно порекомендую всем записаться на второй поток курса Doc2doc по PFD, ARFID и РПП
Подробный анонс тут:
https://youtu.be/oZ7OWBHHEZQ
Регистрация и подробный план встреч тут
https://doc2docclub.ru/rpp

Заметки детского врача

27 февраля 2023 17:46

При адекватном лечении дети и подростки с ARFID могут выздороветь. Им нужно много любви и поддержки, чтобы поправиться и поддерживать здоровые привычки в еде, и иногда они заболевают повторно – к этому придется быть готовым. Если вы заметили, что у вашего ребенка снова проявляются симптомы ARFID, как можно скорее обратитесь к врачу.

…Все вышеописанное – создает скорее фон терапии ARFID, является важным для создания общей поддерживающей среды. Но основой терапии является экспозиция: то есть постепенное привыкание к запаху, виду нового продукта, к тому, что он находится рядом, когда ребенок ест безопасную еду; потом находится в тарелке рядом с безопасной едой; потом ребенок трогает или нюхает это; потом лижет, жует и выплевывает, и только потом учится глотать. Такая терапия иногда может занимать долгие месяцы, но нет способа сделать это быстрее, любые попытки форсировать скорость привыкания – приведут к обратному эффекту.

§ Причины ARFID

Эксперты все еще пытаются выяснить, что делает некоторых детей и подростков более склонными к развитию ARFID, чем других. Некоторые дети и подростки могут иметь генетические факторы, делающие их более чувствительными к определенным вкусам. Другие дети и подростки могут иметь заболевания, которые подвергают их риску ARFID. К ним относятся состояния, влияющие на пищеварительную систему, или состояния, требующие специальной диеты.

Дети и подростки с ARFID чаще, чем другие дети и подростки, имеют:
- увеличенное количество вкусовых рецепторов на языке, а это означает, что горький вкус ощущается сильнее
- прошлый плохой опыт с едой, например, удушье или рвота — либо сами, либо наблюдая, как это происходит с кем-то еще
- тревожные расстройства.

ARFID может встречаться как у девочек, так и у мальчиков; но, в отличие от расстройств пищевого поведения (протекающих с нарушением схемы тела), ARFID чаще встречается у мальчиков.

Некоторые дети и подростки с расстройством аутистического спектра (РАС) имеют сложные отношения с едой. Если у вашего ребенка диагностирован РАС, и у него есть придирчивость к еде, рекомендуется поговорить об этом с врачом общей практики или педиатром.

Говоря о PFD или ARFID, важно подчеркивать, что в возникновении этих расстройств не виноваты родители (многие родители испытывают вину за то что у их ребенка есть такие проблемы, связывая это со своими педагогическими ошибками; но правда в том что PFD/ARFID - многофакторное расстройство, нет ни одного родителя, не совершавшего педагогических ошибок, но расстройства развиваются только у малого числа детей - а значит должно сойтись несколько факторов), нужно подчеркивать также, что ребенок тоже не виноват (многие родители настолько истощены и фрустрированы этими особенностями ребенка, что начинают злиться на ребенка в стиле «все дети как дети, а ты опять кобенишься»; здесь важно помнить что ребенок делает это не специально, и снова уместно вспомнить что должно сойтись много факторов). Тем не менее, роль семьи как в усилении уже возникшего PFD/ARFID, так и в выздоровлении от него – невозможно переоценить.

Посмотрите на слайд 5, это типичный пример порочного круга. Семья нервничает, устает, давит на ребенка, в итоге процесс приема пищи окрашивается в еще более негативные тона и становится еще труднее чем был. Посмотрите на слайд 6, вот вам готовый план по борьбе с расстройством.

Заметки детского врача

27 февраля 2023 17:46

Длиннопост про PFD и ARFID

Закончилось обучение на курсе по этим темам,
https://vk.com/wall-141911698_3701
/channel/DrButriy/6063
в открытом доступе на русском критически мало информации, поэтому хочется суммировать основные сведения в этот пост. Ранее я уже писал в блоге об этом свой личный опыт, но мои знания были бессистемными, и многое из сказанного мной ранее – ошибочным, поэтому сделаю новый пост, а не апдейты.

Итак, давайте определимся с понятиями. Расстройства питания у детей (Pediatric feeding disorder, PFD) это разнородная группа заболеваний детского возраста, которая проявляется затруднениями и нарушениями приема пищи; это объединяющее понятие, сравнимое, например, с понятием «острый живот» в хирургии; в него входит целый ряд как самостоятельных диагнозов, так и осложнений других болезней.

Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИОРПП, Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID) это психическое расстройство с четкими диагностическими критериями (см слайд 3), которое может встречаться в любом возрасте, но начинается обычно в детстве. У этих диагнозов многие механизмы патогенеза являются общими, лечебные подходы и прогнозы нередко совпадают, поэтому имеет смысл рассматривать их в одном посте. Как они между собой соотносятся – см 1 слайд под постом.

§§ ПРО PFD §§

PFD складывается из четырех групп проблем: медицинских (например, трахео-пищеводный свищ приводит к частым аспирациям, и ребенок начинает уменьшать объем и вид съедаемой пищи, боясь удушья), навыков приема пищи (например, ребенок имеет гиперчувствительность к текстуре и запаху пищи, она вызывает у него рвотные позывы и он изобретает метод питания, минимизирующий эти проявления, скажем, питается только фруктовыми пюре из «пакетиков-давилок»), нутритивных (вне зависимости от причин PFD, ребенок с PFD может иметь серьезные дефициты питательных веществ, или отдельных компонентов пищи, что само по себе приводит к проблемам со здоровьем), и психо-социальных (вне зависимости от причины, наличие PFD или ARFID приводит к трудностям функционирования в обществе, добавляет тревог/ограничений ребенку и семье). См слайд 1

ARFID является частным случаем PFD, затрагивающим два из четырех доменов: нутритивный и психо-социальный. Обычно ARFID становится значимой проблемой после 1,5-2 лет жизни. Если PFD возникает раньше, то его классифицируют в одну из шести групп, предложенных Ирэн Шатур в статье Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment от 2002 г Слайд 2.

В большинстве случаев, причину этих шести групп PFD удается выяснить при детальном обследовании, в большинстве случаев выявление причины становится основой для помощи таким детям и семьям, и к 1-2 годам проблема начинает уменьшаться, а жизнь ребенка и семьи налаживаться. Реже PFD связана с неизлечимым стабильным или даже прогрессирующим неврологическим нарушением, тогда его прогноз зависит от прогноза основного заболевания, с которым он коморбиден.

На начальных этапах в самодиагностике семьям может помочь эта простая анкета:
http://questionnaire.feedingmatters.org/questionnaire
Она на английском, но автопереводчик встроенный в браузер легко решит проблему языкового барьера. Структурированные вопросы помогут лучше понять в какой сфере лежит проблема, а всплывающие подсказки дадут первичные советы по улучшению ситуации. Обсудите результаты этой анкеты с врачом, имеющим опыт работы с PFD/ARFID (это может быть педиатр, гастроэнтеролог, невролог или психиатр).

ARFID стоит особняком, оно и не связано с очевидной и выявляемой соматической проблемой, и не проходит к 1-2 годам, напротив - именно в это время ARFID обычно появляется, либо усиливается до степени которую семья уже не может воспринимать как просто особенность ребенка или небольшую трудность.

§§ ПРО ARFID §§

Заметки детского врача

24 февраля 2023 10:34

При одновременном применении зверобой может значительно влиять на концентрацию в плазме крови многих лекарственных средств, метаболизирующихся при участии ферментов системы цитохрома P450 (индуцирует активность CYP3A4, CYP2D9, CYP2C19 и Р-гликопротеина),поэтому применение зверобоя с другими препаратами, может сделать их токсичными (дигоксин) или неэффективными (пероральные контрацептивы), а с некоторыми препаратами он вовсе несовместим.

Гиперицин, о котором я уже упоминала, фототоксичен и может вызывать симптомы, подобные солнечным ожогам; поэтому следует избегать пребывания на солнце или косметических лазерных процедур, при приёме зверобоя.

Таким образом, из-за многих взаимодействий с другими препаратами и возможных побочных эффектов, назначая препараты зверобоя продырявленного, я должна довольно тщательно проинформировать пациентов о его "особенностях". Плюс ко всему, проинформировать – это одно, а выполнить...
Стану ли я заморачиваться и рисковать здоровьем пациента? Нет.
Стану ли я заморачиваться и рассказывать пациенту, почему волшебные таблетки, привезённые друзьями из Китая "мы попробуем в следующий раз"?) Да.
Регулярно это делаю)

Принимайте препараты, прошедшие качественные исследования – это то, на что действительно нужно ориентироваться. А искусственно они синтезированные или более "благородного" естественного происхождения – особой роли не играет.

Заметки детского врача

23 февраля 2023 01:08

А теперь представьте как бомбануло в антивакс-сообществах от этой истории. Они ведь уверяют что корь - это легкая болезнь (реально, прямо так и говорят; игнорируя тот скромный факт что корь убивает в среднем каждого сотого ребенка в возрасте до 5 лет, а в странах с плохой медициной и плохим питанием детей - каждого десятого!) http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/241410/WER8435_RUS.PDF;jsessionid=077A61EBC822491FA554641ADD08C7DA?sequence=1 , призывают непривитых детей водить на коревые вечеринки, говорят что вакцины против кори вызывают аутизм, при этом не защищая от кори вовсе, и прочую дичь. Представляете, как они заерзали, когда мир получил настолько железобетонное доказательство пользы коревых вакцин, и вреда от дикой кори?

Разумеется, они взвились, как ужи на сковородках, и начали придумывать десятки разных альтернативных версий почему в Самоа в 2019 году погибло так много людей от кори. И каких только там версий не было: и то что там бедная страна и дети от голода и дефицита витамина А умирали, а вовсе не от кори. И то что это сама массовая иммунизация убивала детей. И то что сама эта вспышка была искусственно завезена в Самоа ради пиара вакцины (мировым правительством золотого миллиарда, не иначе, ага), и что из-за закрытой территории и близкородственных браков у этого народа сложилась национальная уязвимость против кори, которой нет у других народов и тд и тд. Все что угодно, лишь бы не признавать что 1) корь - одна из главных убийц маленьких детей, а может и взрослого свалить замертво, если не повезет, и 2) прививки против кори работают, и защищают от кори если не полностью, то точно лучше чем любая другая профилактическая или терапевтическая тактика.

...Так вот, к чему я вспомнил в ночи про ту историю? А потому что прочел в ТГ-канале врача, биохимика и ученого Кирилла Скрипкина отличную подборку ссылок с разбором/опровержением каждого из этих, на коленке состряпанных, антивакс-оправданий Самоанской трагедии. Мне кажется, многим будет это интересно, а кому-то может пригодиться в спорах с антивакс-активистами; да и просто полезно когда все они собраны в одном месте. Энджой:
/channel/necrosisfaktor/357
/channel/necrosisfaktor/373
/channel/necrosisfaktor/374

PS Дорогие родители, время когда можно было отсидеться за коллективным иммунитетом и общим благополучием - закончилось. Массовая миграция населения, крупные зоны гуманитарных катастроф, перебои с поставками вакцин - все это неизбежно приводит к локальным вспышкам инфекций, и даже крупным эпидемиям. Сейчас - не самое лучшее время отказываться от вакцин своим детям, честное слово.

Перечитайте книгу Пола Оффита "Смертельно опасный выбор"
https://www.corpus.ru/products/pol-offit-smertelno-opasnyj-vybor-new.htm
https://vk.com/wall-141911698_900
/channel/DrButriy/868

Посмотрите мой скромный труд о борьбе с антивакцинаторством
https://vk.com/wall-141911698_1681
/channel/DrButriy/2062

И многие другие можно поиском по этой группе найти, например:
https://vk.com/wall-141911698_3196
/channel/DrButriy/4655

PPS При всем том, что я активно и последовательно выступаю за вакцинацию детей, убежден в пользе прививок и вижу в практике множество свидетельств вреда от отсутствия вакцин, я все же был и остаюсь противником идеи принудительной вакцинации. Это очень болезненная тема, ее не решить тупым принуждением, все гораздо тоньше и сложнее:
https://vk.com/wall-141911698_1944
/channel/DrButriy/2402

Заметки детского врача

21 февраля 2023 06:41

Туровая вакцинация от полиомиелита в Ингушетии и Дагестане

Вопрос назрел. Собрала мысли и ссылки на этот счет в телеграфе.

/channel/ninavaccina/510
21.02.23

Заметки детского врача

20 февраля 2023 10:40

postanovlenie_dmi.pdf

Заметки детского врача

20 февраля 2023 10:32

Мнение инфекциониста и профессора Дмитрия Витальевича Трощанского

Заметки детского врача

16 февраля 2023 11:02

Дал небольшое интервью Мелу о сосудосуживающих каплях и рисках их применения у детей. Осторожнее с ними, пожалуйста. Лет до 5 хотя бы.

https://mel.fm/vospitaniye/zdorovye/2970581-v-odnom-ryadu-s-krysinym-yadom-pochemu-naftizin-smertelno-opasen-dlya-detey

Заметки детского врача

14 февраля 2023 06:36

Графические материалы Антонины Обласовой о вакцинации (микросправочник, подложка А2, сертификат прививок) не только информативные и полезные, но и с очень кайфовым дизайном; приятно держать в руках, радуют глаз. Купил себе на оба места работы (родителям демонстрировать, и медсестрам как памятки), весьма доволен.

/channel/ninavaccina/486
http://Buy.vaccina.info

Заметки детского врача

09 февраля 2023 12:35

Господи, насколько же болезни и природные катаклизмы "справедливее" и "менее травматичны", чем война*. Год назад нам дико было думать что эти слова могут стоять в одном предложении - интенсивность человеческого горя в крупных трагедиях кажется бесконечной, но тогда нам не с чем было сравнивать. За болезни и катаклизмы хотя бы некого ненавидеть...

Цените то что имеете, друзья; например возможность держать своего ребенка за теплую руку. Скорбим со всеми, кто потерял близких безвременно.

* Законы РФ требуют называть происходящее в Украине специальной военной операцией
** Средство массовой информации BBC признано в РФ иностранным агентом

Заметки детского врача

08 февраля 2023 23:41

Рецидивирующий лабиальный/генитальный герпес - не опасная (обычно), но распространенная и изматывающая проблема. Она бывает и у детей, но чаще ей страдают взрослые и задают по ней вопросы педиатру.

Почему тогда педиатру, раз взрослые? Много почему:
- Потому что педиатр немало знает о вакцинах, а против герпеса вроде как есть вакцина Витагерпавак, как к ней относиться?
- Потому что когда родитель заболевает, он боится своим герпесом навредить своему ребенку, особенно младенцу, особенно нерожденному еще плоду, как предотвратить заражение?
- Потому что дети от него тоже страдают, иногда сильно. Им нельзя ходить в садик и школу пока пузырьки на губах (или носу, или веке, или еще где-то) не подсохнут в корочки, а когда обострения каждый месяц или даже чаще - это как минимум неудобно. Как снизить частоту рецидивов или вовсе от них избавиться?
- Потому что встречается еще и такая болезнь как "герпес гладиаторов" (во время тренировки по вольной борьбе, например, парни втирают вирус герпеса в тело соперника, и герпес потом высыпает в самых неожиданных местах), что теперь, заболевшему нужно отказаться от контактных видов спорта?
- А подростки еще и сексом занимаются иногда, или секс-игрушками обмениваются, тут какая возможна профилактика, какие правила безопасности?
- В конце концов, потому что педиатр часто является доверенным лицом и у него о чем только советов не спрашивают.

С интересом читаю ТГ-канал ростовской клиники Умка Фэмили, сегодня в нем опубликовали отличную статью по этой проблеме, рекомендую: /channel/UmkaFamily/438

PS "Так что там с Витагерпаваком? В пдф-памятке о ней совсем вскользь", - спросите вы. Нет серьезных доказательств что эта вакцина работает. Подобные вакцины изобретались и в других странах, но были признаны неэффективными и проекты закрылись. У нас еще живет, но что у нас только ни живет.

Иногда пациенты приходят, говорят о том что им очень помогло - но нужно ведь доказать что это не спонтанная ремиссия, а именно эффект от вакцины. Я ввожу ее иногда (в Медисе разумеется, в Рассвете мы ее даже не закупаем), когда пациент пришел с запросом не "что мне сделать от герпеса?" а "я пришла на вакцину, введите!", вреда в ней не вижу, но и пользы тоже. Сам ее не рекомендую никому.

Супрессивную терапию ацикловиром у детей до 12 лет, или валтрексом у подростков и взрослых - провожу нередко, эвиденс у нее вполне приличный, эффект в практике тоже заметный. Пожалуй, на сегодняшний день, это единственный доказанно-работающий метод снижения частоты и тяжести рецидивов.

Заметки детского врача

08 февраля 2023 17:04

Здравствуйте! Наконец закончил перевод брошюры про рецидивирующий герпес. Качайте!

Заметки детского врача

05 февраля 2023 17:58

UPD ракурс гинеколога
https://youtu.be/462yG5I_Lds
/channel/bogdashevskaya/528

Заметки детского врача

27 февраля 2023 17:46

PS Выражаю огромную благодарность гастроэнтерологу Евгении Мухаметовой и психиатру Сергею Климчуку, слайды, ссылки, и рекомендации которые используются в этом посте – взяты из их замечательного курса. Однако они не рецензировали этот пост, и если в нем будут обнаружены ошибки – в них следует винить только меня.

Заметки детского врача

27 февраля 2023 17:46

Посмотрите на слайд 7. Это экспозиционная терапия, каждая ступень в ней может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Я всегда привожу в этом месте пример родителям: представьте, что вы поставили себе целью научиться есть живых сырых червей, целую большую тарелку, до конца. Черви – противные, но мы знаем, что некоторые племена их едят, они сытные и безопасные. Если вас будут удерживать и пичкать червями насильно, если вам будут угрожать, шантажировать и давить психологически – это вызовет только усиление отвращения к червям. Но если вы будете их сперва часто трогать, смотреть на них, неделя за неделей – постепенно вы привыкнете к их виду. Потом вы отмоете их и положите на тарелку, рядом с овощами и мясом, съедите овощи и мясо, но не тронете червей, будете делать так много недель подряд. Потом вы попробуете их лизнуть, подержать во рту, выплюнуть и прополоскать рот и тд. Вы чувствуете отвращение сейчас? Разумеется, но и ребенок чувствует то же самое, когда ему дают хурму, фасоль или фрикадельку, теперь вы понимаете каково ему. И если вы будете действовать постепенно – вы сможете привыкнуть и начать есть червей живьем, совсем без отвращения – вот также и он сможет привыкнуть и есть привычные нам продукты.

Посмотрите на левый график слайда 8. Он отображает избегающее поведение ребенка: он сталкивается с неприятным ему продуктом – избегает его, это на время ослабляет тревогу, но в долгосрочной перспективе ухудшает ее еще сильнее. И вот если раньше он не мог просто есть продукт сам, то теперь уже не может даже смотреть как его едят другие. Не может даже думать об этом без рвотных позывов и тд. Правый график отображает динамику отвращения при постепенной экспозиционной терапии: сперва оно будет нарастать, потом остановится, потом будет угасать, и постепенно разовьется толерантность.

Когда к одному продукту проведена постепенная экспозиция и выработана толерантность – можно вводить остальные продукты, по принципу пищевых цепочек (см слайды 9, 10 и 11). Многие продукты похожи друг на друга. Если вас сперва приучать к холодным липким спагетти, то живых червей вы сможете есть легче – они похожи по форме и текстуре.

§ Что с кормлением под мультики, или под другим отвлечением? Что с кормлением во сне? Эти методы помогают, разрешены?

Многие дети первых месяцев жизни с PFD (и даже некоторые дети с ARFID) неплохо едят если их кормить так, чтобы они не понимали, что их кормят, что в данный момент они в принципе что-то едят. Для этого используется отвлечение яркими/шумными погремушками, или погружение в мультфильмы, или глубокий сон (ребенок сосет и/или глотает на рефлексах). Теперь, когда вы знаете мою любимую аналогию про червей – применяйте ее везде, как компас, и сможете быстро сориентироваться.

Если вы на необитаемом острове, и единственный способ не умереть голодной смертью это есть червей в сыром виде, у вас нет времени на экспозицию – придется идти на эти меры. Отвлекать внимание, есть не думая. Но привыкнуть вы так не сможете, насильно мил не будешь. То есть все эти стратегии будут работать в короткой перспективе, но лишь откладывать, или даже усугублять проблему в будущем. Если же у вас есть хоть какой-то вариант не использовать принуждение, давление, отвлечение или негатив – не используйте их, используйте сразу правильные методы.

§ Когда нужен желудочный зонд? А гастростома?

В нашей стране гастростома – это прерогатива соматически неизлечимо больных детей, у семей детей с функциональными расстройствами (типа ARFID) почти нет шансов убедить хирургов что стома тут показана.

Заметки детского врача

27 февраля 2023 17:46

Дети и подростки с ARFID едят только небольшое количество пищи, и имеют очень ограниченный перечень продуктов, которые соглашаются есть. Из-за дефицита калорий и ассортимента ARFID может приводить к дефициту веса, роста и физического здоровья, потому что ребенок не получает всех необходимых ему питательных веществ. См слайд 3.
Дети и подростки с ARFID также могут чувствовать себя очень расстроенными во время еды или испытывать трудности с едой в социальных ситуациях.

Причины того, что дети и подростки с ARFID могут ограничивать себя в еде (См слайд 4):
- у них патологически низкий аппетит или полное отсутствие интереса к еде
- они очень чувствительны к сенсорным аспектам еды — например, к цвету, запаху, текстуре или вкусу определенных продуктов, или даже большинства продуктов
- у них может быть страх, что во время еды произойдет что-то плохое – например, боль, тошнота, рвота или удушье.

В отличие от детей и подростков с расстройствами пищевого поведения, дети с ARFID отказываются от еды не потому, что хотят потерять вес, и не потому, что чрезмерно озабочены внешним видом своего тела.

У некоторых детей или подростков ARFID может развиться в раннем детстве. У других детей или подростков он может развиться в более позднем возрасте после стресса или плохого опыта с едой. ARFID может продолжаться во взрослой жизни.

§ Придирчивое питание (неофобия) и ARFID: в чем разница?

Для детей младшего возраста характерно быть придирчивыми или подозрительными к пищевым продуктам. Большинство детей постепенно едят все больше видов пищи, исследуют новые продукты по мере взросления. Это происходит, когда дети видят, что вы и другие люди наслаждаетесь разными продуктами, и сами пробуют эти продукты, подражая вам. Дети с неофобией обычно пробуют новые продукты 10–15 раз, прежде чем они примут их как безопасные, и начнут получать от них удовольствие.

Но ARFID - это больше, чем просто придирчивое питание. Дети и подростки с ARFID нуждаются в большой поддержке, чтобы пробовать новые продукты и есть достаточно пищи для хорошего развития.

Дети и подростки с ARFID могут:
- кушать очень медленно, или не доедать порцию до конца
- кушать только очень небольшой набор продуктов (обычно с очень предсказуемым вкусом, цветом и текстурой; существует даже такое устойчивое выражение как «бежевая диета» - почти все эти продукты имеют бежевый цвет: творожки, макароны, сыр, банан, белый хлеб, печенье, хлопья для завтрака с молоком и тд)
- легко испытывать отвращение к разным продуктам питания
- не есть с другими членами семьи, или избегать общественных мероприятий или школы, потому что они не хотят там есть с другими людьми
- избегать школьных лагерей или совместных поездок, потому что они беспокоятся о еде, которую им предложат.

§ Лечение, терапия и поддержка при ARFID

Если у вашего ребенка ARFID, ему может потребоваться психологическая терапия. Это могут быть сеансы семейной терапии или индивидуальные занятия с ребенком. Эта терапия направлена на:
- создание приятных впечатлений от еды, нормализация пищевой атмосферы в семье
- постепенное введение в рацион ребенка новых продуктов
- специалист помогает ребенку справляться со своими эмоциями во время еды
- специалист помогает ребенку понимать сигналы своего тела во время голода или насыщения
- специалист помогает семье создать правильную рутину приема пищи, чтобы дети, которые не ощущают голод в полной мере, ели по привычке (также, как мы чистим зубы – просто вписали это в рутину дня утром и вечером, без особой внутренней потребности).

Лекарственных препаратов, помогающих при ARFID, не существует. Но если у вашего ребенка, помимо ARFID, есть еще и депрессия или тревога, врач может назначить лекарства, которые облегчат эти состояния.

В некоторых случаях детям и подросткам с ARFID требуется госпитализация для лечения физических последствий расстройства. Это будет зависеть от дефицита веса, тяжести симптомов, и других проблем со здоровьем.

Заметки детского врача

24 февраля 2023 10:48

Про антидепрессантные качества зверобоя (и про разные другие альтернативные методы) хорошо рассказывается в книге "Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием". Любителям альтернативного и натурального всегда ее рекомендую))

Заметки детского врача

24 февраля 2023 10:34

Синтетический vs Натуральный

Пост взять из ВК-сообщества "Белгород Психиатр Маначинская Каролина" https://vk.com/wall-182484469_1042

Доктор, пожалуйста, только без "химии"!

Такая частая и естественная просьба от пациентов. Кивай, назначай "природные" антидепрессанты и противотревожные препараты и будь в тренде.

Постараюсь объяснить, какими критериями руководствуются врачи, назначая те или иные препараты. И почему препараты с действующим веществом синтезированным искусственно, чаще всего, никаким образом не проигрывают в глазах практикующих врачей, в сравнении с природными/натуральными/естественными препаратами.

Сравнивать будем искусственно синтезированный сертралин со зверобоем обыкновенным, или продырявленным (Hypericum perforatum).
Начнём с сертралина. Сертралин изучен вдоль и поперёк. О его эффективности говорят множественные РКИ (рандомизированные контролируемые исследования), назначая препараты с действующим веществом сертралин, врач знает спектр возможных побочных эффектов и что с ними делать, возможность применения данного препарата с другими лекарственными средствами и особенности их взаимодействия, точно понимает диапазон терапевтического окна (эффективной дозировки препарата, без проявления токсических эффектов) для разных расстройств. Помимо непосредственного фармакотерапевтического эффекта, есть масса подтверждений о его безопасности, в том числе, у детей.

Анализируя запрос пациентов, я пришла к выводу, что по-сути, всё вышеперечисленное (эффективность, безопасность и т.д.) для многих пациентов приравнивается к тому, какого происхождения действующее вещество: синтетического (синтезировано в лабораторных условиях) или природного (минеральное, растительное или животное). Интересно, что слово "природный" в этом контексте волшебным образом приобретает такие неожиданные значения, как "более эффективный", "естественный", "безопасный".

Предположу, что, возможно, перекос в сторону "естественности" происходит у обывателя в тот момент, когда он представляет растение, выросшее на на лугу под лучами яркого солнышка и бездушные цистерны, трубки, колбы благодаря которым появляется на свет синтетический препарат.

Обдумывая этот пост, я нашла одно, на мой взгляд, интересное решение, как можно несколько иначе показать пациентам столь востребованный критерий, как "натуральность".

Просто продемонстрировать химические структурные формулы основных действующих веществ – искусственно синтезированного и натурального – и предложить сделать вывод об их эффективности и безопасности на основании индифферентных картинок. Попытка воспользоваться таким, своего рода, увеличительным стеклом, которое поможет исключить когнитивные искажения.

Сейчас предлагаю выбрать, что больше вызывает у вас доверия, нарисованное на Картинке 1 или на Картинке 2?
Уточню, что на одной из картинок химическая формула вещества сертралин (родившегося в лаборатории), на второй картинке химическая структурная формула гиперицина – пигмента красного цвета, который вместе с гиперфорином содержится в зверобое продырявленном (натурэль).

Выбрали?

Ну и славно. Я-то уже давно выбрала😂 И, как практикующий врач, не вижу ни одной причины, чтобы назначить пациенту гиперицин – один из активных компонентов зверобоя (Картинка 2), вместо препарата с действующим веществом сертралин (Картинка 1),даже если речь идёт не об оригинале, а о дженерике. Если коллеги внесут какие-то аргументы в пользу зверобоя в сравнении сертралином, с любопытством их послушаю.

Почему же я так строга к этому милому растению?
Действительно, есть РКИ, подтверждающие эффективность применения зверобоя при депрессии лёгкой и умеренной степени тяжести, но ни одно из клинических испытаний не длилось более 12 недель. Поэтому под вопросом долгосрочная эффективность зверобоя.

Заметки детского врача

23 февраля 2023 01:08

Возможно, вы помните вспышку кори в малоизвестном островном государстве Самоа (около Новой Зеландии примерно), она бурно обсуждалась в 2019 году в новостях, так как привела к большому количеству детских смертей.
https://pikabu.ru/story/v_samoa_bolee_50_detey_umerli_izza_masshtabnoy_yepidemii_kori_mladentsev_v_strane_pochti_ne_privivali__izza_antivaktsinatorskoy_kampanii_7079603
https://www.pravmir.ru/v-samoa-bolee-50-detej-umerli-iz-za-epidemii-kori-vspyhnuvshej-posle-massovogo-otkaza-ot-privivok/

Кто не помнит, расскажу в двух словах: там накануне медсестры вводили прививки детям и по ошибке развели две дозы не водой для инъекций (как полагается), а миорелаксантом, да еще и просроченным (то есть препаратом, который останавливает дыхание пациенту во время операции, чтобы дыхательная мускулатура не мешала хирургам работать; в это время за пациента дышит аппарат искусственной вентиляции легких), дети сразу после введения прививки перестали дышать, а так как были не на ИВЛ - умерли от остановки дыхания. Причина смерти двоих детей после прививок от кори - стала понятна не сразу (а только по результатам долгого расследования), государство маленькое (200 000 человек, половина моего родного Иваново) слухи поползли быстро, один страшнее другого, и разумеется диванные эксперты быстренько пришли к выводу что прививки убили двоих детей. Антиваксеры мгновенно сориентировались, оседлали этого коня "амываспредупреждалиопобочках", разогнали панику и родители в единодушном порыве поотказывались от прививок против кори своим детям чуть менее чем все, разом во всей стране (!) В это время в страну въехал больной корью турист и тут все заверте...

К чему это привело? [догадайтесь с трех раз] - к общенациональной вспышке кори с умопомрачительной (для масштабов маленькой страны) детской смертностью: погибло 83 человека, в основном непривитые дети. При этом в соседних островных государствах паники не было, привитость не падала, вспышка там тоже случилась но болели немногие, а умерло совсем мало. Правительство Самоа прибегло к самым решительным мерам: ввело чрезвычайное положение, объявило комендантский час, максимально прекратило общение детей/людей между собой, все сидели дома, по домам ходили вакцинные бригады и срочно вводили прививки от кори всем непривитым. Это сейчас, когда мы видели пандемию ковида, такие меры не кажутся нам чрезмерными, а до ковида это был ого-го какой прецедент. Родители, надо сказать, весьма впечатлились жестокостью дикой кори которую увидели во всей красе, и активно вывешивали красные тряпки на свои двери (знак для прививочной бригады что "в доме есть непривитый ребенок, обязательно зайдите к нам!") Главный антиваксер страны был арестован и предан суду, привитость населения против кори подняли до 90% и вспышка была остановлена. Самоанскому кризису 2019 года посвящена вот эта статья в Википедии, например:
https://en.wikipedia.org/wiki/2019_Samoa_measles_outbreak И еще много материалов в сети, кому интересно - легко нагуглит.

Чем "хорош" этот кризис для нас? Наглядностью. Это клинический эксперимент, который невозможно создать в XXI веке, потому что он предельно неэтичный. Ну нельзя сегодня взять громадную группу детей, лишить их прививок против кори, потом заразить их корью и посмотреть сколько из них умрет; параллельно заразить корью группу где большинство привито, и сравнить число умерших в первой группе с числом умерших во второй - такой дизайн исследования будет признан геноцидом, нелепо даже думать что какой-то этический комитет сможет его одобрить, что какой-то фонд может выдать на него грант. Польза и безопасность вакцин слишком очевидны чтобы их доказывать настолько топорными и бесчеловечными методами - слишком всем очевидно что ценой этого будут десятки и сотни детских жизней. Но это специально такую ситуацию смоделировать невозможно, а вот случайно - именно она и получилась. Именно с тем результатом, который можно было ожидать.

Заметки детского врача

20 февраля 2023 20:08

В апреле планирую впервые побывать в городе Тамбов, принять участие в образовательной конференции для активных родителей и коллег. Буду рад пообщаться с единомышленниками, приезжайте.
https://vk.com/wall-217406779_197

Заметки детского врача

20 февраля 2023 10:40

Сперто из чатика у умных коллег:

Вот для родителей местный роспотребнадзор отвечает на частые вопросы о туровой вакцинации: http://06.rospotrebnadzor.ru/content/provedenie-dopolnitelnoy-immunizacii-protiv-poliomielita-otvety-na-chasto-zadavaemye-voprosy

Вот постановление главного санитарного врача республики: http://06.rospotrebnadzor.ru/sites/default/files/postanovlenie_dmi.pdf

Из него следует, что есть случай острого вялого паралича, связанный с вакцинородственным вирусом полиомиелита 1 типа и обнаружение этого вируса в сточных водах. Цель туровой вакцинации — создать кишечный иммунитет у местного населения, чтобы затормозить распространение вируса. Это может быть достигнуто только с помощью ОПВ.

На сайте местного роспотребнадзора пишут что «в некоторых случаях, таких как наличие противопоказаний против вакцинации ОПВ, в закрытых детских организациях, не привитым ранее детям вне зависимости от возраста, вводят инактивированную вакцину»

Заметки детского врача

20 февраля 2023 07:35

В личку пишут читатели и пациенты, встревоженные слухами о вспышке полиомиелита в Дагестане. Ни подтвердить ни опровергнуть слухи я не могу, никаких инсайдов у меня нет, в новостях нашел почти лишь одну статью, выводов из нее сделать пока не получится
https://ndelo.ru/novosti/v-dagestane-na-60-dnej-mogut-zakrytsya-detskie-sady-i-shkoly Туровую вакцинацию (введение трех доз ОПВ с интервалом 2 недели между каждой, привитым ранее ИПВ; или трех доз ИПВ ранее не привитым) могли объявить и из-за одной лишь угрозы вспышки, или из-за резкого падения охвата иммунизацией, например.

Могу лишь сказать, что любые военные действия, любая гуманитарная катастрофа, любые миграции беженцев и вынужденных переселенцев - неизбежно резко повышают риски возникновения эпидемий, в том числе возбудителями из числа управляемых инфекций. Те семьи, кто в спокойное время имели неплохой шанс не вакцинировать своих детей и отсидеться за счет общего благополучия и коллективного иммунитета, во времена кризисов резко становятся наиболее уязвимой группой риска.

...Мена просят посоветовать что делать тем у кого введено 4, 5 или 6 ИПВ. Многих встревожила позиция иммунолога Карташевой-Эберц
/channel/immunobee/1504 о том что схема только с ИПВ менее эффективна чем ИПВ+ОПВ (разумеется, это так, особенно во времена угрозы вспышек).

Напомню в этой связи мой старый пост о разных схемах вакцинации против полиомиелита; он вполне актуален, разве что немного поменялся российский нацкалендарь, и теперь первые 4 дозы полиовакцины вводятся ИПВ, последние две бивалентной ОПВ, причем последняя доза не в 14 а в 6 лет.
https://vk.com/wall-141911698_2088
/channel/DrButriy/2616
И напомню о позиции ВОЗ по полиовакцинам, она взвешенная и заслуживает прочтения (см приложенный к посту pdf).

Я считаю, что обе вакцины вполне эффективны, и если ваш ребенок имеет хотя бы 4 дозы любой полиовакцины, введенные с правильными интервалами - он в относительной безопасности. Если полиомиелит придет в ваш регион - будет объявлена туровая иммунизация - и вот от нее, разумеется, отказываться совсем не следует. Если волнуетесь и хотите сделать максимальную защиту заранее, не дожидаясь когда власти публично признают проблему - введите две дозы ОПВ ребенку, имеющему больше 4х доз ИПВ, с интервалом 2 месяца между ними, не ранее чем через 1-2 мес от четвертой ИПВ.

Не нужно поддаваться панике, если ребенок привит базовыми вакцинами и не проживает в очаге вспышки. Если привит базовыми (4 ИПВ) но проживает - можно поволноваться и сделать поскорее туровые или две дополнительные ОПВ. Если не привит - самое время пересмотреть свои взгляды на вакцинацию своего ребенка. Если не привит и проживает в регионе где есть вспышка - вот тогда пора паниковать, и как можно скорее действовать.

Заметки детского врача

15 февраля 2023 12:51

Коллегам. Нередко приходится видеть детей с дисгидротической экземой (зудящие мелкие пузырьки с плотной покрышкой на боковых поверхностях пальцев), и ее верным спутником, эксфолиативным кератолизом (облезающие кончики пальцев, вплоть до болезненных кровавых трещин). Писал о них тут

/channel/DrButriy/4720
https://vk.com/wall-141911698_3226

А вот коллега поделилась кейсом, при первом рассмотрении похожим на ЭК, но диагноз за ним скрывается совсем другой, посмотрите, это интересно:

/channel/childsecret_ru/133
https://vk.com/wall-49326535_1864

PS И подпишитесь на каналы доктора Кати, она хорошая)

Заметки детского врача

13 февраля 2023 17:58

Фунгус у младенца (молодым коллегам, ради насмотренности)

Старый пост о нем:
/channel/DrButriy/3593

Заметки детского врача

09 февраля 2023 00:13

Пост о кореподобной лекарственной сыпи (Morbilliform drug reaction, measles-like rash)

Не очень частая вещь, но сегодня видел ее аж дважды за день: сначала терапевт пригласила меня к себе в кабинет, показать взрослую пациентку с такой сыпью (опасалась что пропускает что-то из "детских" экзантем), потом коллега привела ребенка посмотреть "что-то ее обсыпало".

Почитать о ней можно по этой ссылке
https://dermnetnz.org/topics/morbilliform-drug-reaction
(англоязычный сайт, но есть встроенный автопереводчик на русский, наверху страницы)

Частым случаем morbilliform drug reaction является амоксициллиновая сыпь (она же амоксициллин-ассоциированная сыпь), писал о ней здесь:
https://vk.com/wall-141911698_559
/channel/DrButriy/382
Еще более частным случаем (а вовсе не единственной причиной, как считают некоторые коллеги) является сыпь при инфекционном мононуклеозе, который попытались полечить амоксициллином.

Подробнее почитать можно здесь:
https://emedicine.medscape.com/article/1049474-overview
https://www.cureus.com/articles/90750-morbilliform-eruption-after-administration-of-second-dose-of-oxfordastrazeneca-vaccine#!/
https://casereports.bmj.com/content/13/9/e238255
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2010/0201/p327.html
https://www1.racgp.org.au/ajgp/2022/march/morbilliform-rash-with-deranged-liver-functions

Заметки детского врача

08 февраля 2023 17:04

Рецидивирующий герпес

Заметки детского врача

05 февраля 2023 21:21

Пост из ВК-сообщества "Доказательная педиатрия в Смоленске"
https://vk.com/wall-171921339_571

СЛУЧАЙ ОТРАВЛЕНИЯ НАФТИЗИНОМ
Дорогие родители, пожалуйста, не покупайте нафтизин. И если он есть дома, выбросьте без сожаления. У детей часты отравления данным препаратом. Даже от 1 капли может быть. Этот препарат прекрасно проникает в мозг и вызывает симптомы угнетения. Кроме этого, часто бывает замедление ритма сердца. Вплоть до полной остановки.
Вчера я впервые за свою практику столкнулась с таким случаем.
Вот так мама описала состояние ребенка:
"Юлия Николаевна,у нас что-то не то. Он будто не слышит,ладно меня,но на резкие звуки не обращает внимание. Висит на мне как кукла. Ставлю на ножки,падает. Ставлю на четвереньки - сразу ложится. Он даже не плачет,а ноет.
Темпер нет. Есть кашель. Нос особо не течет.
Иногда трогает ушки.
Это может быть реакция на антибиотик?
Я его не узнаю. Не плачет,не поет,не играет,не ползает,смотрит в одну точку."
Ребенок был госпитализирован. Сейчас все хорошо.
К сожалению, ни врач скорой, ни врач отделения не услышали маму и проигнорировали слова про нафтизин, даже когда мама стала конкретно об этом говорить. Но все обошлось, к счастью.
Мама в этой ситуации не виновата. Такое может случиться с каждым!
Коллеги, запомните эти симптомы. И всегда держите в голове. Отравления случаются чаще, чем кажется. Не всё попадает в статистику.

Заметки детского врача

05 февраля 2023 14:20

Ох уж эти подростки. Насколько же мне привычнее с моими малышами)) Но педиатрия это до 18 лет, на прием стали заходить девушки с подозрением на СПКЯ - недавно пришлось разбираться, освежать знания. Репостну заметку эндокринолога на эту тему (как на глаза попадется такая же от гинеколога хорошая - репостну тоже)