131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
Уже послезавтра состоится вебинар о качественном педиатрическом осмотре новорожденного и младенца.
https://butriischool.getcourse.ru/vebinar
Мне определенно нравится формат редких, но глубоких вебинаров! Это такой блог на максималках, пост на три часа разговора, с кучей крутых картинок и ссылок для тех, кто в какой-то из озвученных тезисов хочет вгрызться поглубже (перепроверить меня, или углубиться самому).
Я когда начинал делать мастерские/вебинары, то очень боялся. Когда пишешь - проверяешь каждое слово, пруфы приводишь, и риск ошибок меньше. А когда говоришь, даже по заготовленному (не читаешь же с листа а рассказываешь, и все равно половина - экспромт) страшно что вот сейчас вскроется ошибка, которую ты все 15 лет практики совершал.
А потом попробовал, начал и втянулся. Хочется везде давать пруфы - кто мешает? На каждый слайд прикрепляй QR-код с источником утверждения, графика или картинки - и меньше будет вопросов “откуда ты это взял?” Вскроется моя давняя ошибка - так что плохого, наоборот круто, супервизия от коллег.
Зато плюсов сколько:
- получается раскрыть тему очень глубоко, ни в один пост столько не запихнешь
- можно выкладывать такие картинки, которые в блог никак не разместишь (из-за шок-контента, интимных фото, авторских прав и тд)
- можно много сил вкладывать в перевод сложных блок-схем, таблиц, чек-листов или алгоритмов (этот труд оплачивается, это не голый альтруизм, как блог - а значит мотивации куда больше)
- если по ходу презентации вспомнится важный или забавный кейс, можно рассказать коллегам и поделиться
- заведомо мотивированная аудитория (человек, заплативший хотя бы небольшую сумму - куда более заинтересован слушать и вникать, чем человек, получающий информацию/чужой опыт бесплатно)
- после вебинара получаешь обратную связь от коллег, вопросы, критику, обсуждения в чате слушателей моих вебинаров (а в блоге комменты закрыты, я бы не вывез их читать и модерировать).
Разумеется, мастерские не заменят блог - это разные инструменты, с разными целями/аудиторией, и разными плюсами и минусами. Но это крутой формат, он меня драйвит, и от мастерской к мастерской получается все лучше.
*****
В среду расскажу про самое важное, что не забыть спросить/посмотреть у младенца. Новорожденного, прежде всего, но и любого, кто помещается лежа на пеленальный столик )))
За основу взял эти две статьи из аптудейта:
https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-the-newborn-infant
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-routine-management-of-the-healthy-newborn-infant
Получилось примерно как в этой статье коллеги (только лучше и подробнее):
https://painepodcast.com/2021/04/26/70-newborn-examination/
Углубил материалами из этой крутой книжки (рекомендую!)
https://publications.aap.org/aapbooks/edited-volume/690/Neonatology-for-Primary-Care
Попереводил найденные чек-листы, типа этого
https://med.ucf.edu/media/2018/08/Guide-to-the-Comprehensive-Pediatric-H-and-P-Write-up.pdf
Снабдил полезными графиками, тот же вес/рост на разные возраста (см также в слайдах графики для недоношенных)
https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-age
https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards
Дополнил фотографиями сыпей, новообразований, аномалий строения, нарушений полового развития и тд - из атласов и учебников.
https://vk.com/wall-141911698_4112
/channel/DrButriy/7078
И очень доволен полученным результатом)))
Приходите, коллеги. 23 апреля, 19-00 по Москве. Будет интересно
https://butriischool.getcourse.ru/vebinar
UPD Для купивших вебинар он будет доступен в записи 6 месяцев.
§ Моторное развитие
- Самостоятельно садится
- Ползает вперед на животе, подтягиваясь руками и отталкиваясь ногами
- Принимает коленно-локтевую позу
- Ползает на руках и коленях, поддерживая туловище на руках и коленях
- Переходит из положения сидя в положение ползания или лежа на животе
- Подтягивается, чтобы встать
- Ходит, держась за мебель
- Стоит на мгновение без поддержки
- Может сделать два-три шага без поддержки
§ Мелкая моторика
- Использует пинцетный захват пальцами
- Ударяет два кубика друг о друга
- Кладет предметы в контейнер
- Достает предметы из контейнера
- Толкает предметы чтобы они катились
- Указывает указательным пальцем
- Пытается рисовать каракули
§ Речевое развитие
- Уделяет все больше внимания речи
- Реагирует на простые устные просьбы
- Реагирует на «нет»
- Использует простые жесты, например, покачивание головой в знак «нет»
- Лепечет с интонацией
- Говорит «папа» и «мама»
- Использует восклицания, такие как «ох-ох!»
- Пытается имитировать слова
§ Интеллектуальное развитие
- Исследует предметы разными способами (трясет, ударяет, бросает, роняет)
- Легко находит спрятанные предметы
- Смотрит на правильную картинку, когда мама называет ее
- Имитирует жесты
- Начинает правильно использовать предметы (пьет из чашки, расчесывает волосы, набирает номер телефона, прикладывает телефон к уху)
§ Социальное и эмоциональное развитие
- Застенчив или тревожен с незнакомцами
- Плачет, когда мать или отец уходят
- Любит подражать людям в игре
- Демонстрирует особые предпочтения в отношении определенных людей и игрушек
- Проверяет реакцию родителей на его действия во время кормления (что вы сделаете, если я откажусь от еды?)
- Проверяет реакцию родителей на его поведение (что вы сделаете, если я начну плакать после того, как вы выходите из комнаты?)
- Может испытывать страх в некоторых ситуациях
- Предпочитает мать (и/или другого постоянного опекуна) всем остальным взрослым
- Повторяет звуки или жесты для привлечения внимания
- Ест сам с пальцев
- Вытягивает руку или ногу, помогая себе при одевании
§ Наблюдение за здоровьем и развитием
Хотя каждый ребенок развивается по-своему и со своей скоростью, отставание в некоторых ключевых навыков может быть признаком заболеваний или нарушений развития, требующих особого внимания. Если вы заметили какие-либо из этих красных флагов, обсудите их с вашим педиатром:
- Не ползает
- При ползании волочит одну сторону тела (более месяца подряд)
- Не может стоять, когда его поддерживают
- Не ищет предметы, которые спрятаны во время игры с ним (он видел, как их прятали)
- Не произносит ни одного слова (даже «мама» или «папа»)
- Не учится использовать жесты, такие как махание рукой или покачивание головой
- Не указывает на предметы или картинки.
Более детальную информацию о нормах развития детей можно посмотреть в этих качественных источниках:
https://www.healthychildren.org/English/MotorDelay/Pages/default.aspx
https://www.healthychildren.org/English/MotorDelay/Pages/default.aspx#/explorer
https://www.healthychildren.org/English/MotorDelay/Pages/default.aspx#/tutorial
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/toddler/Pages/Assessing-Developmental-Delays.aspx
https://www.healthychildren.org/English/family-life/health-management/Pages/Well-Child-Care-A-Check-Up-for-Success.aspx
Записаться на мой вебинар о здоровье младенцев до 12 месяцев, который пройдет 23го апреля, можно здесь: https://butriischool.getcourse.ru/vebinar
Нормы развития навыков у ребенка первого года жизни
Педиатру часто приходится оценивать развитие навыков у младенцев. Задержка появления навыков должна насторожить врача, и потребовать дополнительного обследования, чтобы не пропустить опасные заболевания или нарушения развития. При этом навыки появляются не всегда строго по месяцам, один здоровый ребенок сядет в 4 мес, а другой (тоже здоровый) только 11 мес, и родители второго будут очень тревожиться и пытать педиатра: “Доктор, а мы ничего не упускаем?” В таких случаях врач должен присмотреться к остальным навыкам, и, если “запаздывает” один-два, то скорее все ок, если многие - то действительно пора волноваться. Поэтому и создаются разные списки навыков; с постоянными оговорками, мол все дети разные и некоторые отличия это нормально, но все же примерно должно быть вот так.
Продолжаю готовиться к вебинару о педиатрическом осмотре детей первого года жизни, гуглить, читать, подбирать статьи. Попался вот такой перечень, самые базовые вехи: https://childmind.org/guide/parents-guide-to-developmental-milestones/ Переведу из него то, что относится к первому году жизни.
1 МЕСЯЦ
§ Моторное развитие
- Делает спонтанные движения руками и ногами, иногда резкие
- Подносит свои руки в зону досягаемости глаз и рта
- Двигает головой из стороны в сторону, лежа на животе
- В вертикальном положении запрокидывает голову назад, если ее не поддерживать
- Держит руки сжатыми в кулаки
- Сохраняются сильные рефлекторные движения
§ Зрение и слух
- Фокусируется на расстоянии 20 - 30 см
- Взгляд блуждает и иногда глаза скрещиваются к носу
- Предпочитает черно-белые или высококонтрастные картинки
- Предпочитает человеческое лицо всем другим объектам
- Слух полностью сформировался
- Распознает некоторые звуки
- Может поворачиваться на знакомые звуки и голоса
§ Вехи развития обоняния и осязания
- Предпочитает сладкие запахи
- Избегает горьких или кислых запахов
- Узнает запах грудного молока своей матери
- Предпочитает мягкие ощущения грубым
- Не любит грубого или резкого обращения
§ Наблюдение за здоровьем и развитием
Если на второй, третьей или четвертой неделе жизни у вашего ребенка проявляются какие-либо из следующих признаков задержки развития (красные флаги), сообщите об этом своему педиатру:
- Плохо сосет и медленно ест
- Не жмурится от яркого света
- Не фокусируется и не следит за движущимся из стороны в сторону объектом, находящимся поблизости
- Редко двигает руками и ногами; кажется скованным
- Или наоборот, кажется, что конечности чрезмерно слабые или вялые
- Нижняя челюсть постоянно дрожит, даже когда не плачет и не возбужден
- Не реагирует на громкие звуки
3 МЕСЯЦА
§ Моторное развитие
- Поднимает голову и грудь, лежа на животе
- Поддерживает верхнюю часть тела руками, лежа на животе
- Вытягивает ноги и делает рывки, лежа на животе или спине
- То раскрывает, то сжимает кисти рук
- Отталкивается, когда ступни находятся на твердой поверхности
- Подносит руку ко рту
- Ударяет руками по висящим предметам
- Хватает и трясет погремушки
§ Зрение и слух
- Внимательно смотрит на лица
- Следит за движущимися объектами
- Узнает знакомые предметы и людей на расстоянии
- Начинает координировать движения рук и глаз
- Улыбается при звуке голоса мамы
- Начинает лепетать
- Начинает имитировать некоторые звуки
- Поворачивает голову в сторону звука
§ Социальное и эмоциональное развитие
- Начинает развивать социальную улыбку
- Любит играть с другими людьми и может плакать, когда игра прекращается
- Становится более коммуникабельным и выразительным с помощью лица и тела
- Имитирует некоторые движения и выражения лица
§ Наблюдение за здоровьем и развитием
Хотя каждый ребенок развивается по-своему и со своей скоростью, отставание в некоторых ключевых навыков может быть признаком заболеваний или нарушений развития, требующих особого внимания. Если вы заметили какие-либо из этих красных флагов, обсудите их с вашим педиатром:
Лечение расстройств сна у детей - частый запрос к педиатру, но единого общепринятого подхода здесь нет. Одни детские врачи не считают это проблемой вовсе (предлагают ждать когда перерастет), другие сходу назначают мелатонин/пассифлору/магний/седативные/ноотропы/гомеопатию (нужное подчеркнуть), третьи отправляют к консультантам по сну, не особо представляя что именно там будет происходить (это выглядит как спихивание, а значит демотивирует родителей), четвертые назначают необоснованные обследования и запугивают семью опасными диагнозами. Нередко рекомендации разных врачей противоречат друг другу.
Добавьте сюда такие сопутствующие нарушениям сна проблемы, как бруксизм, синдром обструктивного апноэ сна, парасомнии, кормления во сне (и множественный кариес молочных зубов), чрезмерное сосание пустышки или пальца (риск искажения прикуса), а также соматические заболевания, ухудшающие сон (зудящие дерматозы, хронические боли и др), нарушения нейроразвития детей (среди таких детей расстройства сна встречаются еще чаще, чем у нейротипичных ребят), и мы получим большой клубок, который неясно с какой стороны начинать распутывать вообще.
Коллеги из клиники Фэнтези в марте организовали классную мультидисциплинарную конференцию по проблемам сна у детей, с зажигательным названием “Ночь, пустышка, два врача”, и постарались рассмотреть нарушения сна со всех возможных ракурсов: педиатра, невролога, стоматолога, поведенческого тераписта, и тд. Вышло весьма познавательно, рекомендую. Все выступления и презентации записаны и лежат в бесплатном доступе тут (для просмотра записей требуется регистрация на сайте): https://1med.tv/events/noch-pustyshka-dva-vracha/?tab=programm
Нужно нажать на значок “play” напротив интересующей лекции. На скорости x1,5 - слушается разборчиво, и отнимает меньше времени.
Также на конференции упоминается эта лекция, возможно с нее стоит начать
https://1med.tv/archive/superheroes-docmed-academy/son-detey-ot-0-do-18-let-dulnev.html
«Аутичные люди — гении»? Или «аутизм — это болезнь, которую можно вылечить правильным питанием»? Конечно, нет.
Собрали на сайте фонда 10 популярных мифов про аутизм:
❤ antontut.ru
Что еще важнее, в ответ на них мы собрали 10 фактов, которые помогут лучше понять аутичных людей и их близких. Узнавать новое бывает страшно, но именно этот путь — знакомства и узнавания — ведет нас к принятию и поддержке в будущем.
UPD (потому что спрашивают в личке)
Запись вебинара будет, и будет доступна купившим в течение 6 месяцев.
НО, ВАЖНО. По техническим причинам купить доступ к вебинару после проведения вебинара - будет невозможно, запись будет только для купивших доступ до 23 апреля.
Весна - время когда многие вспоминают о клещах и необходимости вакцинации детей от клещевого энцефалита. Прививаться лучше до старта сезона клещей, но многие запаздывают, вводят первые две дозы не в феврале а в мае, и на следующий год (когда подходит срок вводить третью дозу) попадают в ловушку: старая инструкция к вакцине Клещ-Э-Вак содержит указание вводить V3 через 12 мес от V2. То есть первые две дозы уже перестают защищать, клещи уже вовсю атакуют на природе, но третью дозу вводить врач отказывается, потому что в инструкции написано 12 мес интервал, ждите мол.
Каждый год об этом возникают вопросы, вот и в этом году уже начались. Раньше я разрешал сокращать это интервал, ссылаясь на западные инструкции к вакцинам против клещевого энцефалита,
https://www.wanda.be/en/a-z-index/tick-borne-encephalitis-vaccination/
и на позицию ВОЗ по КЭ.
https://www.skib-krasnodar.ru/spetsialistam/resursnyj-tsentr/vaktsinatsiya/category/voz
Но в 2023 году вышло обновление российской инструкции к Клещ-Э-Вак, в котором это досадное недоразумение было исправлено.
https://vk.com/wall-220423251_100
/channel/ninavaccina/803
Если вы попали в такую ситуацию - распечатайте вашему педиатру это обновление (оно в приложенном к посту pdf), и сможете его убедить сократить этот срок и ввести прививку своевременно.
💉Многие дети очень боятся уколов — они начинают нервничать, плакать или даже кричать, когда видят врача со шприцем.
Чтобы малыши легче переносили эту процедуру, мы провели обучение наших педиатров и медсестер. На нем рассказали о технике уколов и правилах проведения вакцинации. Они научно обоснованны — уменьшают болезненность при уколе и частоту реакций после него, например боль и припухание тканей.
Мы проверили на себе, насколько легкая рука у наших специалистов. Спойлер: укола даже не почувствовали☺️ Заодно вместе освежили знания. Обсудили, что делать, чтобы ребенок не боялся, а родители меньше переживали.
👉Записаться на вакцинацию можно через бота: @SilkMedical_Bot или по телефону: +995568603868
О кривошее
Вчера консультировал ребенка, у которого после прыжков на батутах заболела шея, плечи стали на разном уровне и голову щадит и держит в вынужденном положении. Это острая травматическая кривошея, обычно не опасная, связанная с подвывихом первого шейного позвонка.
Поднимал статьи (проверить себя, ничего ли не упускаю), и, хотя гуглил на английском, наткнулся на очень приличную русскоязычную статью (это всегда приятно). Рекомендую ее коллегам, особенно две шпаргалки/алгоритма из нее:
https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/79988/70286
Найденные вчера статьи про приобретенную кривошею тоже сохраню тут, пригодятся
https://kidshealth.org/en/parents/torticollis-kids.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5659806/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11044417/
О врожденных кривошеях тоже гуглилось
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539857/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549778/
По этим статьям подходил только капиллярит (он же пигментный пурпурный дерматоз). Их там больше десяти видов, я вчитался - вроде на болезнь Шамберга больше похоже. Но потом посоветовался с дерматологом, и она указала на пурпуру Майокки. Почитал еще подробнее - да, за нее пока больше всего данных (см примеры сыпи из статей на фото под постом).
Можете меня проверить сами:
Капиллярит
https://dermnetnz.org/topics/capillaritis
Болезнь Шамберга
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560532/
Пурпура Майокки
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10294173/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7562996/
Пигментные пурпурные дерматозы
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519562/
Много картинок разных капилляритов
https://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/capillaritis
Обзор по пигментным пурпурным дерматозам
https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2283
Я прослушал новое расследование Насти Красильниковой "Творческий метод" (седьмой сезон подкаста "Дочь разбойника"), прочел десятки постов "с обеих сторон" и сотни комментов под ними. Я слушал и прежние подкасты Насти, и считаю их крутой журналистской работой, наделяющей автора и ее команду большим кредитом доверия, помимо самих представленных в расследовании доказательств. Артист, о котором идет речь, мне тоже важен, многие его тексты очень откликаются, очень своевременно выходили и сильно поддерживали меня (другие не откликаются и порой триггерят, но я списывал это на "правила игры" в рэп-культуре, на браваду).
Я хотел написать сразу что-то большое, но побоялся что мне не хватит красноречия и формулировок. Потом я стал читать посты других, видеть как у многих умных и хороших людей съезжают акценты и происходит подмена понятий, а у людей с правильными акцентами и очень созвучными мне мыслями - разверзается ад в комментариях.
Мы с Катей возвращаемся в разговорах к этой теме каждый день, в итоге пришли к следующим тезисам, которые все же хочу зафиксировать:
1) Насилие - это всегда насилие. Физическое, сексуальное, эмоциональное, психологическое. Оно оставляет послевкусие, которое сложно с чем-то перепутать. И приводит к последствиям, которых сложно избежать.
2) Молчат о насилии часто годами, потому что "сама виновата", "да что ты придумываешь", "ну, это не насилие", "посмотри как плохо другим вот там-то, есть вещи поважнее/похуже", "не ломай ему судьбу", "все равно ничего не докажешь" + это стыдно, это страшно, это отрицается обществом, ты боишься что к тебе станут плохо относиться.
Так а все-таки: "Почему ты тогда так долго молчал(а)?!"
3) Любая война, захват заложников, убийства, выдача замуж против воли, злоупотребления властью, "бьетзначитлюбит" - это все насилие. Давайте признавать черное - черным уже на старте, тогда и насилия в глобальном масштабе будет становиться меньше.
Пост с демонстрационными материалами про тимпаностомию
Иногда педиатру приходится направлять ребенка на шунтирование барабанной перепонки (тимпаностомию) к ЛОР-врачу, что вызывает много вопросов у семьи. Чтобы лучше понимать самому как проводится эта небольшая операция, и лучше объяснять это родителям, полезно иметь под рукой демонстрационные материалы: фото и видео.
В этом посте собрал несколько полезных фотографий/схем, и сделал коллаж из пяти англоязычных роликов с включенными субтитрами (автоперевод на русский - корявенько, но понять можно).
https://vkvideo.ru/video-141911698_456239388
Исходные ролики лежат тут:
Myringotomy for Ear Infection
https://youtu.be/dCCh5mI3f8Q
ENDOCSOPIC MUCOID OTITIS MEDIA DRAINAGE
https://youtu.be/cBMxxI6hKNM
Tympanostomy (Pressure Equalization) Tube Placement in an Awake Patient
https://youtu.be/ED1j9QcpEuI
Ear Tube Surgery
https://youtube.com/shorts/AzqT9pIVmMs
Myringotomy, Ventilation tube insertion (Shepard)
https://youtu.be/onww_yRPgMw
Кейс о девочке, которая вдруг разучилась глотать
За дистанционной консультацией обратилась мама шестилетней девочки, мать в слезах и большой тревоге - ребенок в последние два дня испытывает проблемы с глотанием, давится, закашливается, жидкая еда начала иногда вытекать из ноздрей. Цитата: “При попытке пить воду, чай, жидкость попадает в нос, выливается через нос, если приподнять подбородок, жидкость идет в горло, когда пьет через трубочку меньше, говорит и грубую пищу глотать иногда трудно - ранее такого не было никогда”.
Анамнез: девочка соматически здорова, развивается по возрасту. Чувствительная, тревожная, есть малые моторные тики, у старшей сестры эпилепсия. После медицинской процедуры (МРТ, наркоз) появилась тревога, страхи, панические атаки, психиатр поставил генерализованное тревожное расстройство, получает медикаментозную терапию, при попытке отменить ее - панические атаки возвращаются.
Накануне вся семья болела респираторным вирусом. Два дня назад девочка по своему желанию ничего не ела весь день (взрослые в семье соблюдают религиозный пост - подражала им), и после 12 часов без еды начались эти странные эпизоды нарушения глотания.
Ситуация длится уже 2 суток, симптомы то проходят и ест понемногу, малыми порциями но без проблем, то снова обостряются - и тогда девочка опять давится, еда затекает в хоаны, паникует и рыдает. При этом ребенок нормально сглатывает слюну, и когда отвлекается (на мультфильмы) давится реже, чем когда сосредоточена на глотке́.
§ Ваша тактика, коллеги? Что бы сделали вы?
Расскажу как действовал я.
Прежде всего надо понять, это органическое или функциональное? То есть в этом пианино порваны струны и клавиши выломаны, или оно просто расстроено? Гуглим какую-нибудь статью по детским дисфагиям на приличном сайте и пробегаемся по перечню основных причин и их красным флагам:
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=dysphagia-in-children-90-P01991
(это попроще)
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2756218
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395513000692?via=ihub
(эти с доступом через Sci-Hub)
Не вижу никаких красных флагов за органическую патологию: ни дисфагии во сне, ни других признаков псевдобульбарного синдрома (осиплости и ухудшения четкости речи), ни травм, ни инфекций, ни симптомов вне принятия пищи и тд. Единственное к чему можно придраться (и то, если уж совсем параноить), так это к лекарствам, которые ребенку назначены от панических атак - ну вдруг у них в побочных эффектах есть дисфагия?
Теперь давайте посчитаем “баллы” за функциональное расстройство: тревожная девочка, паникующая мама, панические атаки в анамнезе, резкий старт после однодневного поста, непостоянство симптомов, отсутствие других симптомов кроме собственно дисфагии и тд.
В общем я рассказал маме что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических (и подчеркнул что я убежден что тут функциональное), объяснил что любые дополнительные обследования сейчас усугубят симптомы (из-за чрезмерного внимания к процессу глотания, из-за пугающих визитов к врачам и обследованиям, из-за усиления ипохондрических настроений в семье). Дал красные флаги (если они появятся - срочно вернуться к врачу и пересмотреть диагноз “функциональное”).
Сказал что происходящее с девочкой - это либо псевдодисфагия (страх аспирации)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-choking-2671885
либо фагофобия (страх делать глоток)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
Обучил кормить медленно, чайной ложкой (объем сопоставим с глотком слюны). Попросил не акцентировать внимание на проблеме, успокоиться и заражать спокойствием ребенка. И симптомы быстро пошли на убыль, мама присылает видео спокойно глотающего довольного ребенка ))
Диагноз пневмонии следует предполагать у младенцев и детей с респираторными симптомами, в частности, кашлем, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки и аномальными результатами физикального обследования легких.
Диагноз пневмонии может быть поставлен клинически у детей с лихорадкой и анамнезом или физикальным осмотром, подтверждающим инфекционный процесс в легких, с симптомами или признаками респираторного дистресса. Рентгенограммы не нужны у детей с легкой формой пневмонии. Тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрюкающее дыхание, втягивание уступчивых мест при дыхании, и признаки гипоксии - повышают вероятность пневмонии. Отсутствие тахипноэ помогает исключить пневмонию; отсутствие других признаков — нет.
В странах с ограниченными ресурсами, где наблюдается высокая распространенность пневмонии, один положительный респираторный признак повышает вероятность наличия пневмонии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать признак тахипноэ (> 60 вдохов/мин у младенцев <2 месяцев; > 50 вдохов/мин у младенцев от 2 до 12 месяцев; > 40 вдохов/мин у детей от 1 до 5 лет; и > 20 вдохов/мин у детей ≥ 5 лет) в качестве единственного критерия для определения пневмонии у детей с кашлем или затрудненным дыханием.
В развитых странах, с более низкой распространенностью пневмонии, для повышения уверенности в наличии пневмонии необходимо выявить несколько ее респираторных признаков (например, гипоксия, локальные хрипы, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки).
Рентгенологическое подтверждение. Инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии у детей с соответствующими клиническими данными, хотя рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать с осторожностью у детей с астмой и сопутствующей вирусной инфекцией.
Рентгенограммы следует назначать детям, которым требуется госпитализация, детям с неопределенным диагнозом, а также детям с тяжелой, осложненной или рецидивирующей пневмонией.
Рентгенологическое подтверждение не требуется у детей с легкой, неосложненной инфекцией нижних дыхательных путей, которые будут лечиться амбулаторно. Рентгенологические данные не могут надежно различать бактериальную, атипичную бактериальную и вирусную этиологию пневмонии. Рентгенологические данные должны использоваться в сочетании с клиническими и микробиологическими данными для принятия терапевтических решений.
Вижу, плоховато читаются текстовые слайды в формате картинок.
Вот вам тогда они в формате pdf, там все четко
Гайдлайн NASPGHAN о синдроме циклической рвоты у детей. Коллегам.
Вот он, красавчик, полюбуйтесь )))
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpn3.70020
Свершилось, наконец! Опубликован первый в истории гайдлайн по СЦР у детей. У меня относительно часто бывают дети и подростки с СЦР на онлайн-консультациях (это особенность моих дистанционных консультаций, семьи проходят многих врачей, не получают объяснения и/или помощи, и им кто-то советует “а вот обратитесь еще к Бутрию” - поэтому они начинают у меня концентрироваться), да и на очных приемах не то чтобы редко. Но все что публиковалось по этой теме раньше - касалось только взрослых пациентов, с 18 лет.
Ранее NASPGHAN публиковало только “консенсусные рекомендации”, да и те аж в 2008 году https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0b013e318173ed39 Более свежими и современными были рекомендации в аптудейте, но там в статье про СЦР нет деления на взрослых и детей, а почти все рекомендованные препараты в российских инструкциях идут с 18 лет, что очень смущает всегда родителей моих пациентов. https://www.uptodate.com/contents/cyclic-vomiting-syndrome И вот, наконец-то, целый гайд, в самом названии которого указано ПРО ДЕТЕЙ! Да еще и в свободном доступе.
Ранее я писал большой пост про СЦР:
https://vk.com/wall-141911698_3036
/channel/DrButriy/4280
Но он скорее про объяснить и успокоить, дать первичную информацию семье. А как лечить, когда проблема стала системной, регулярно возвращается (до 2 приступов в месяц!), и каждый второй раз не удается обойтись без стационара и серии капельниц? Какие принципы подбора абортивной (обрывающей уже возникший приступ) терапии? На каком этапе уже пора подключать базисную терапию (снижающую вероятность/тяжесть новых приступов) и как это делать? Об этом в посте не расскажешь, да и кто сказал что я сам действую оптимально, когда опереться особо не на что?
А теперь вот будет на что опереться. Энджой)
- Кажется, что не реагирует на громкие звуки
- Не замечает своих рук к двум месяцам
- Не улыбается при звуке вашего голоса к двум месяцам
- К двум-трем месяцам не следит глазами за движущимися объектами
- К трем месяцам не хватает и не удерживает предметы
- Не улыбается людям к трем месяцам
- В три месяца не может хорошо держать голову
- К трем-четырем месяцам не тянется к игрушкам и не хватает их
- Не лепечет к трем-четырем месяцам
- К четырем месяцам не подносит предметы ко рту
- Начинает лепетать, но к четырем месяцам не пытается имитировать ни один из ваших звуков
- К четырем месяцам не отталкивается ногами, когда стопы находятся на твердой поверхности.
- Испытывает трудности с движением одного или обоих глаз в каком-либо направлении
- Большую часть времени косит глазами (в первые месяцы жизни редкое косоглазие является нормой)
- Не обращает внимания на новые лица или выглядит очень напуганным новыми лицами или обстановкой
- В возрасте четырех-пяти месяцев асимметричный тонический шейный рефлекс все еще сохраняется
7 МЕСЯЦЕВ
§ Моторное развитие
- Сидит с поддержкой рук, а затем без нее
- Поддерживает весь свой вес на ногах
- Тянется к предметам одной рукой
- Перекладывает предмет из руки в руку
§ Зрение
- Развивается полноценное цветовое зрение
- Развивается способность рассматривать предметы вдалеке
- Улучшается способность отслеживать движущиеся объекты
§ Речевое развитие
- Реагирует на собственное имя
- Начинает реагировать на «нет»
- Различает эмоции по тону голоса
- Реагирует на звук, издавая звуки в ответ
- Использует голос для выражения радости и неудовольствия
- Лепечет цепочки согласных
§ Интеллектуальное развитие
- Находит частично скрытый объект
- Исследует вещи руками и ртом
- Пытается достать предметы, которые находятся вне досягаемости
§ Социальное и эмоциональное развитие
- Любит социальные игры
- Интересуется своим зеркальным отражением
- Реагирует на проявления эмоций других людей и часто выглядит радостным
§ Наблюдение за здоровьем и развитием
Хотя каждый ребенок развивается по-своему и со своей скоростью, отставание в некоторых ключевых навыков может быть признаком заболеваний или нарушений развития, требующих особого внимания. Если вы заметили какие-либо из этих красных флагов, обсудите их с вашим педиатром:
- Кажется слишком скованным, с напряженными мышцами
- Кажется слишком податливым, как тряпичная кукла
- Голова все еще запрокидывается назад, если из положения лежа потянуть за руки до положения сидя
- Использует только одну руку чтобы дотягиваться до отдаленных предметов
- Отказывается обниматься
- Не проявляет никакой привязанности к человеку, который о нем заботится
- Кажется, ему не нравится находиться среди людей
- Один или оба глаза постоянно отклонены внутрь или наружу
- Постоянное слезотечение, выделения из глаз или чувствительность к свету
- Не реагирует на звуки вокруг него
- Испытывает трудности с тем, чтобы поднести предметы ко рту
- К четырем месяцам не поворачивает голову, чтобы обнаружить источник звука.
- К пяти месяцам не переворачивается ни в одну из сторон (ни с живота на спину, ни обратно)
- Плачет безутешно по ночам после пяти месяцев
- К пяти месяцам не улыбается спонтанно
- К шести месяцам не может сидеть с посторонней помощью
- К шести месяцам не смеется и не издает визжащих звуков
- К шести-семи месяцам не тянется активно к предметам.
- К семи месяцам не следит за объектами обоими глазами на близком (30 см) и дальнем (180 см) расстоянии
- К семи месяцам не выдерживает никакой нагрузки на ноги
- К семи месяцам не пытается привлечь к себе внимание действиями
- Не лепечет к восьми месяцам
- К восьми месяцам не проявляет интереса к играм в прятки
1 ГОД
Коллегам. Прикольные памятки и чек-листы по целиакии у детей от ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
Сохраните и пользуйтесь на приеме, это поможет не упустить ничего важного (из диагностики, лечения и плана).
PS См также последнюю Позицию ESPGHAN по целиакии 2022, отвечает на самые актуальные клинические вопросы (сделал также автоперевод Позиции на русский, см приложенные файлы под постом):
https://vk.com/wall10208768_6624
https://www.espghan.org/knowledge-center/publications/Gastroenterology/ESPGHAN-Position-Paper-on-Follow-up-of-Coeliac-Disease-
Сегодня второе апреля, всемирный день информирования об аутизме. Как обычно, стараюсь делиться с вами важными материалами, чтобы страхов и стигм становилось меньше.
Читать полностью…
Цвет какашек у младенца, или Гадание по содержимому подгузника
Многих родителей тревожит внешний вид стула их ребенка, особенно в первые недели и месяцы жизни. У меня, как и у многих детских врачей, галерея смартфона вечно завалена фотографиями желтого, зеленого, темного и светлого кала, кала с прожилками крови, кала с творожистыми комочками, со слизью, с пищевыми волокнами (похожими на глистов) и тд и тд.
Коллеги в чате делились прикольным гайдом с фотографиями самых разных какашек младенцев, я решил его перевести на русский язык и выложить в блог.
https://www.babycenter.com/baby-poop-photos
Скачивайте приложенный pdf с переводом, отворачивайте ваш гаджет от того кто сейчас кушает, и приступайте к изучению))
Готовлю новый вебинар для педиатров и других детских врачей. “Прием ребенка первого года жизни. Неочевидные навыки и лайфхаки педиатра”. Вебинар пройдет 23го апреля в 19-00 по московскому времени.
https://youtu.be/cracmPo3iYo (есть русские субтитры)
https://vk.com/wall-141911698_4230
Навыки осмотра младенца педиатром - это основа основ, начало начал. Как бы ни был неопытен педиатр, начинающий собственную практику - родитель “свежеиспеченного” ребенка еще более неопытен, и хочет от доктора ответов, осмотра и поддержки. Все мы учили в институте классическую пропедевтику, это база, ее нужно периодически освежать. Но этой базы очень мало, есть много вопросов от родителей и клинических находок, которые могут поставить в тупик даже опытного педиатра. А еще есть много неочевидных мест в которые нужно не забыть заглянуть, чтобы не пропустить эти самые клинические находки (кто из вас никогда не пропускал шестипалость, и не попадал за это под гневные насмешки родителей - пусть первым бросит в меня камень 🙃 ).
Педиатру нужно присматриваться прицельно ко многим признакам: от банальной короткой уздечки языка до мегалокорнеа (увеличения размера роговицы более 13 мм, признак врожденной глаукомы). Педиатру важно держать в голове перечень малых аномалий развития и следить чтобы у одного ребенка их не было слишком много: https://klinikarassvet.ru/patients/articles/pochemu-stigmy-eto-ne-stigmy/ Педиатру нужно помнить о кожных метках, которые могут указывать на большие проблемы: пламенеющий невус в проекции 1-2 ветвей тройничного нерва (синдром Штурге-Вебера), поясничные метки (могут указывать на spina bifida occulta, а могут быть просто безобидной особенностью), собранная у задней части пениса крайняя плоть (признак гипоспадии), отличить монголоидные пятна или врожденную аплазию кожи от абьюза, и тд. Педиатру нужно грамотно ответить на тревожные вопросы родителей о транзиторных состояниях новорожденного (мастопатия, половой криз, мочекислый инфаркт почек) и о странных “маминых” находках на коже ребенка (невус сальных желез, или врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа, или симптом Арлекина) и прочее-прочее-прочее.
Чтобы одинаково виртуозно ориентироваться во всех этих состояниях, доброкачественных и опасных, частых и очень редких - нужна насмотренность, четкая последовательность проведения физикального обследования и опыт. Я постараюсь дать первое и второе: много визуальных картинок, четкие ответы, пруфы где почитать подробнее, и чек-листы (чтобы даже в очень сжатое время приема - не пропустить ничего из ключевого). Опыт дать не смогу - тут уж вы сами))
Надеюсь, вебинар поможет вам набить меньше шишек чем это сделал я в свое время, и чувствовать себя более уверенно при работе с семьей в которой растет младенец.
Приобрести билет для участия в вебинаре можно здесь:
https://butriischool.getcourse.ru/vebinar
Бесплатный курс для родителей.
Фонд «Игра» приглашает родителей детей от 1 года до 7 лет, имеющих двигательные нарушения, вызванные повреждениями головного и\или спинного мозга вследствие травм.
10 встреч с эрготерапевтом и физическим терапевтом:
▪️разберем влияние позы на здоровье и активность ребенка;
▪️обсудим актуальные трудности в повседневных рутинах;
▪️наметим ближайшие и реалистичные шаги решения этих трудностей и приступим к их реализации
Плюс 4 встречи с педиатром, неврологом, ортопедом и юристом
Формат: онлайн-встречи на платформе Zoom. Вторник и пятница 17:00 по московскому времени
Старт групп 1 апреля. Приём заявок до 28 марта
https://fond-igra.ru/therapy
Любовь к профессии - это …
...когда даешь коллегам колоть в себя физраствор 👨🏻⚕️💉
Получается, что ни Африка, ни ANCA, тут ни при чем - просто случайные факты. Причин капилляритов мы почти не знаем. Разумеется, красные флаги никто не отменял, и если они появятся, или добавятся новые симптомы, которые в капиллярит не укладываются - придется снова возвращаться к расширенному обследованию.
Направил к дерматологу, решать вопрос о подтверждении диагноза биопсией, и о частоте наблюдения в динамике. Капиллярит может долго течь, доставляет косметический дефект и тд - но зато это лучший из всех вариантов которые приходят в голову при пурпуре, согласитесь?) И внутривенный тиосульфат с системным преднизолоном, конечно же, нужно отменять - они вредят больше чем сама болезнь.
Вот такой получился диагностический поиск. Я читал о капилляритах раньше, пару раз подозревал при малозаметной не беспокоящей пурпурной сыпи, но такой яркий кейс увидел в практике впервые. Жаль что не могу показать вам фото моего пациента, но поверьте - он весь, как леопардик; на первый взгляд выглядит, словно ему нанесли несколько сотен ударов тонкой резиновой дубинкой, в разные дни (интенсивность очагов разная, словно они на разных этапах заживления).
Итого: о капиллярите нужно подумать, когда пурпура не сопровождается нарушением самочувствия, изменениями в анализах крови, держится более 5 дней (особенно более 2 недель) на одном месте, и не объясняется другими диагнозами. Родители отмечают, что сыпь со временем выцветает в центре очага, образуя по периферии пурпурное кольцо (это главный симптом за Майокки). Подробнее - см uptodate и этот интересный обзор:
Ответ на вчерашнюю загадку по странным пурпурным сыпям в две волны у девочки.
https://vk.com/wall-141911698_4216
/channel/DrButriy/7488
С большим отрывом лидирует вариант “искать геморрагические лихорадки, тропических паразитов и что там еще можно привезти из Африки”. Я тоже думал сперва в эту сторону, потому что ну что я знаю о геморрагических лихорадках вообще? Эбола, Марбург, Крым-Конго - вот и весь мой ассоциативный ряд, в практике педиатра они крайне редки. И все же я подумал (еще пока шла видеоконсультация) что нет главного критерия - собственно, лихорадки, да и кровоточивость там явно не только пурпурой должна проявляться. Я пообещал семье почитать и посоветоваться с коллегами, после созвона открыл статьи по геморрагическим лихорадкам - и нет, совсем не оно https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560717/
Тогда я пошел по стандартному алгоритму: найди синдромальную статью и проверь все варианты из нее. Для этого хорошо подошли две статьи из аптудейта
https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-causes
https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-evaluation
Вот их полный текст:
Коллеги, новая загадка. О ребенке с необычно медленной динамикой петехиально-пурпурной сыпи
За дистанционной консультацией обратились родители девятилетней девочки. Встречала Новый год с родителями в Танзании (Африка), в конце января вернулась в Россию, успела выйти в школу. Через неделю после возвращения в Россию, заболела тяжелым гриппом А, на фоне которого возникла бледная геморрагическая сыпь на голенях, которую скорая помощь приняла за первые признаки менингококковой инфекции, госпитализирована в инфекционный стационар.
Сыпь имела вид “скопления петехий”, очаги до 1 см диаметром, была ограничена голенями, имела очень медленную динамику. Менингококцемия исключена (как и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, IgA васкулит, болезнь Виллебранда и прочее очевидное), суставы и живот не болели, ребенок пролечен от гриппа, выписана домой, вернулась в школу. При этом петехиальная сыпь побледнела, но осталась на голенях, убывает очень медленно, пятно выцветает в центре, а по периферии контур из мелких петехий держится более 2 недель на одном месте.
Спустя неделю в школе снова заболела ОРВИ, но в этот раз обсыпало гораздо масштабнее и ярче, пятнами (в виде скоплений мелких петехий) до 2-3 см в диаметре, иногда сливных - все ноги, руки, живот, ягодицы; меньше спину. Лицо чистое совсем. Госпитализирована в гематологический стационар, проведено расширенное обследование, все анализы в норме, включая коагулограмму (кроме ANCA 1:10, при норме менее 1:40), выписана с невнятно сформулированным синдромальным диагнозом, без конкретики, продолжает получать дома капельницы с тиосульфатом натрия и преднизолоном. Рекомендована консультация иммунолога в центре Рогачева в Москве, назначена дата приема через месяц. Родители опасаются так долго ждать, боятся лейкоза и других ужасов, пришли за вторым мнением ко мне.
При этом девочка чувствует себя хорошо, не было и нет суставного синдрома, гепатоспленомегалии, потери веса, слабости, изменений в анализах (кроме небольших воспалительных изменений, вполне коррелирующих с гриппом, а затем с ОРВИ). Мама, папа и младший брат (бывшие с ней в Танзании) здоровы.
Фотографии сыпи предоставить не могу (нет согласия родителей). Но предлагаю пораскинуть мозгами и почитать. Ответ (мою версию происходящего, по крайней мере) дам через сутки, фото сыпи моей версии диагноза (из учебников и обзоров) приложу к посту.
#Бутрий_загадки
#Загадки_Бутрий
Мораль: не забывайте о функциональных расстройствах, коллеги. Их много и они иногда проявляются очень вычурно, и имитируют большую проблему. Взвешивайте тщательно, нужны ли дополнительные обследования, особенно пугающие ребенка, точно ли без них не обойтись. Понимаю, исключить органику очень хочется, а полагаться только на анамнез и свой осмотр - иногда очень тревожно для врача. Но если назначенные вами обследования усугубят симптомы, то вы нарушите принцип “не навреди”.
Читать полностью…
Подробнее почитать о пневмонии родителям:
https://www.kidshealth.org.nz/pneumonia/pneumonia-in-children
https://kidshealth.org/en/parents/pneumonia.html
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions---pediatrics/p/pneumonia-in-children.html
Посмотреть на видероликах как выглядит одышка, тахипноэ и втяжение уступчивых мест грудной клетки у детей с пневмонией (и другими заболеваниями легких):
https://www.kidshealth.org.nz/signs-that-children-are-struggling-to-breathe
https://youtu.be/yBVk_Bnyadc
https://youtu.be/qsFR8evfrK8
Для коллег приложу под постом статью из аптудейта, кто захочет вчитаться подробнее в диагностику.
PPS слайды под постом взяты из моего вебинара по кашлю у детей, он лежит здесь: https://academy.docmed.ru/butriy
Пост о пневмонии, или “А оно вниз не опустится?”
Воспаление легких (пневмония) является опасным заболеванием, иногда первичным (развивается сразу, у ребенка который вчера был здоров), чаще вторичным (развивается как осложнение ОРВИ или гриппа). Любая “простуда” теоретически может привести к пневмонии, это вызывает тревогу у родителей, страх что кашель/мокрота “опустится вниз”, желание дать антибиотики, средства от кашля или иммуномодуляторы “чтобы не опустилось”.
Вопросы о вероятности развития осложнения в виде пневмонии амбулаторный педиатр слышит от родителей каждого третьего ребенка с ОРВИ, и, разумеется, сам опасается этого. На то чтобы не пропустить пневмонию - направлена львиная доля “красных флагов” при ОРВИ:
https://vk.com/wall-141911698_1255
/channel/DrButriy/1490
Многие родители тревожатся настолько сильно, что почти заставляют педиатра дать антибиотик заранее. Многие врачи боятся бактериальных осложнений (прежде всего пневмонии) настолько сильно, что привыкли давать антибиотик любому ребенку, если он лихорадит трое суток и пока не началась положительная динамика лихорадки. Потому что за избыточное назначение лекарств российского врача не накажет никто, а вот за недодиагностику и “пропущенный” диагноз - накажут запросто.
Постепенно диагноз пневмонии в педиатрии превратился в жупел, пугалку. Его подозревают и им пугают родителей намного чаще, чем на то есть реальные основания. Врачи стационара выставляют “пневмонию” почти любому кашляющему ребенку, особенно, если есть хрипы (и уже неважно какие именно хрипы): и потому, что по ОМС “пневмония” оплачивается больнице лучше чем “бронхит” или “ринофарингит”; и потому что в эпоху врачей-блогеров и популяризации доказательной медицины, многие родители с настороженностью относятся к назначению антибиотиков, спрашивают врачей на чем основано такое назначение - а если им сказать что у ребенка ЖЕ ПНЕВМОНИЯ, то они пугаются и спрашивать перестают обычно.
Рентгенологи, которые воспринимаются как “истина в последней инстанции” в вопросе “так есть пневмония или нет” тоже заразились этой “болезнью” и либо пишут заключения в стиле “я не сказала да, Милорд - вы не сказали нет” (“нельзя исключить очаг пневмонии в S6 справа, сопоставить с клиническими данными”, - и тд), либо и вовсе выбирают сгустить в любой непонятной ситуации, категорично пишут “пневмония” там где уплотнение с трудом просматривается.
Все это приводит к большой тревоге родителей, к избыточному назначению антибиотиков, к профанации диагностики и недополучению детьми адекватной терапии. Например, у меня нередко на приеме (очном или дистанционном) дети, родители которых заходят с запросом У РЕБЕНКА ВОСЕМЬ ПНЕВМОНИЙ ЗА ЭТОТ ГОД!!!!!, но при сборе анамнеза оказывается что все это были обструктивные бронхиты
https://vk.com/wall-141911698_3651
/channel/DrButriy/5897
Подбираю им адекватную базисную терапию, убираю триггеры - и “пневмонии” заканчиваются.
Это рождает большое недоверие к коллегам, привычку перепроверять, самому пересматривать рентгенограммы. Во врачебных чатах и группах регулярный запрос: “Посмотрите со мной снимок, пожалуйста. Рентгенолог описывает пневмонию, а я не вижу. Это он перебдел или я плохо читаю снимки?!”
ТАК КАК ЖЕ ОТЛИЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ ОТ ПЕРЕСТРАХОВКИ?! Родителю, или даже врачу?
Давайте вернемся к основам. Ключевой признак пневмонии - это не долгая температура, не “бактериальные” изменения в анализах, не сильный кашель и даже не спорные изменения на рентгенограммах (если уж на то пошло, при настоящей пневмонии ни у кого не возникнет сомнений есть ли на снимке очаг в легких - он будет очень очевидным) - это все косвенные признаки. Главный признак пневмонии - это ТАХИПНОЭ (учащение дыхания в покое выше возрастной нормы). Это очень простой критерий, и следить за ним вполне под силу родителю без медицинского образования, и тем более врачу.
Далее цитата из UpToDate, приведу дословно, чтобы не быть голословным:
ШАГ 1
Объяснение природы боли/расстройства, заверение что обследование не показало опасных причин для этих симптомов у ребенка, заверение что прогноз благоприятный. Настойчивая рекомендация прекратить бесконечные обследования, прекратить активные выспрашивания симптомов у ребенка, возвращение ребенка в рутину дня (школа, кружки, спортивные секции, встречи с друзьями, хобби). Выдача семье списка красных флагов (опасных симптомов, появление которых потребует срочного визита к врачу и повторного обследования). Составление плановых чекапов (раз в 3-12 мес сдать кровь на то и это, повторить УЗИ, и с этими результатами посетить врача). Обсуждение реалистичных целей лечения (цель не в том чтобы боль/тошнота прошла раз и навсегда - такая цель слишком завышена, и невозможность ее достичь будет фрустрировать ребенка; цель в том чтобы минимизировать эту боль/симптомы, и чтобы она/они перестали мешать ежедневной деятельности ребенка).
Часто одного этого шага достаточно чтобы ребенок и семья успокоились, ребенок перестал придираться к каждому неприятному ощущению в животе, и проблема ослабла, или даже прошла.
ШАГ 2
Если первый шаг не помог - пробуем подключать симптоматическое лечение: обезболивающие, спазмолитики, пробную диету (lowFODMAP или другую), слабительные, клетчатку, пробиотики и тд. При абдоминальной мигрени - триптаны, а иногда и базисную терапию.
На этом шаге также бывает полезно подключить психолога или психотерапевта, наладить качество сна, пролечить железодефицитную анемию и другие дефициты (если они есть).
ШАГ 3
Если все это не помогает несколько месяцев - пора подключать антидепрессанты. Трициклические или СИОЗС, смотря с чем мы столкнулись (это можно сделать и без психиатра).
На этом этапе следует обсудить вариант консультации психиатра (исключить коморбидные психиатрические состояния, оптимизировать подбор антидепрессантов) и подключения других препаратов из его арсенала.
Подробнее о подходе к ребенку с хронической болью в животе рассказывал тут:
https://youtu.be/W0BXSjfhUaQ
О диагностике/лечении функциональных расстройств у детей в целом - тут:
https://youtu.be/3zLU60OUmmM
До встречи завтра на вебинаре (кто не сможет онлайн - далее он будет доступен в записи).