Уже послезавтра, в среду 16 июля, я проведу вебинар о том как педиатру работать с отказом от питания у младенцев и чрезмерной избирательностью в еде у более старших детей. Заинтересованные этой темой родители тоже приглашаются.

Расстройство питания (пищевая аверсия) особенно тяжела в младенческом возрасте. И потому, что в раннем возрасте она с большей вероятностью может скрывать органическую патологию, и потому что молодые родители пока только начинают путь знакомства со своим ребенком и любые неудачи воспринимаются особенно тревожно и драматично

Но все же, в амбулаторной практике, чаще всего PFD оказывается чисто функциональной, поведенческой проблемой; возникшей не из-за органических болезней, и к органическим болезням не приводящей. В этом случае, как правило, первые 5-8 недель жизни (пока еще не угас сосательный рефлекс новорожденного) кормления проходят неплохо, получается прикладывать к груди, или давать нужный объем смеси из бутылочки. Младенец уже тогда почему-то воспринимает процесс кормления как неприятный или опасный, но рефлекс сильнее этих чувств, и сначала его одного достаточно для кормления. А вот когда этот рефлекс начинает угасать (к 2-3 мес), ребенок словно перестает понимать, зачем ему на это соглашаться, и уровень сопротивления кормлению растет. Родители пугаются и начинают заставлять, отвлекать и кормить во сне. И маятник проблем начинает раскачиваться все сильнее.

…С PFD есть занятный феномен: пока читаешь о нем статьи, вроде все логично и понятно. Но стоит оказаться перед семьей с таким ребенком, под перекрестным допросом от мамы и папы “почему это произошло?”, “как это исправить?”, “эти советы хороши в теории, но как реально это выполнить?”, и тут мы (врачи) теряемся. Очень хочется направить такую семью куда-нибудь, к кому-то, кто в этом разбирается и все починит. Но это и в больших городах редко бывает возможно, а уж в малых и вовсе нереально. Сколько ни оглядывайся, а выходит на практике, что или педиатр поможет этой семье (плохо ли, хорошо ли - хоть как-то), или никто.

Как соотнести написанное в статьях с реальной практикой? Как исключать опасные причины и осложнения расстройств питания? Как обучать и поддерживать семью обычному педиатру, не имеющему дополнительного образования в поведенческой терапии и детской/семейной психологии?

Об этом будем говорить на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра 16 июля”, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Читать полностью…

Пост о доказательствах эффективности однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ, болезни Лайма)

Тема постконтактной (уже после укуса клеща) антибиотикопрофилактики клещевых инфекций (прежде всего, болезни Лайма) вызывает много вопросов и недоумений, и неудивительно: российские учебники сильно противоречат западным гайдлайнам, при этом не ссылаясь на какие-либо крупные исследования, опираясь исключительно на личное мнение экспертов, их написавших.

К сожалению, современному российскому врачу очень часто приходится держать в голове два вида рекомендаций: отечественные и западные, потому что в западных даны более свежие и обоснованные рекомендации, а по российским (нередко устаревшим) врача будут судить, если что-то пойдет не так.

Когда речь заходит об ИКБ, тут еще сложнее, потому что утвержденных российских клинических рекомендаций по болезни Лайма просто нет, ни для взрослых, ни для детей. (проверять можно тут https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec или в приложении смартфона “Рубрикатор КР”)

Все что есть у российского врача, это скупая фраза в СанПиНе:

991. Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ проводится по медицинским показаниям медицинскими организациями при обращении человека за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований.”

https://base.garant.ru/400342149/#friends
Как нравится, так и трактуй ее.

В разношерстных “методических рекомендациях” и “проектах клинических рекомендаций” (с неясным правовым статусом) типа этих https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr._bolezn_layma.pdf пишут кто во что горазд, от доксициклина 5 дней, до амоксициллина 14 дней (то есть полноценный лечебный курс заранее, еще до болезни).

Когда я даю интервью и пишу посты про действия после укуса клеща, я ссылаюсь на западные источники, как более четко и обоснованно составленные. Недавно коллега написала мне в личку с просьбой дать пруф на пользу однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики ИКБ, так как с нее такой пруф потребовали родители укушенного клещом ребенка. Поделюсь в этом посте подборкой статей, которые я ей отправил.

1) Однократная доза доксициклина для профилактики болезни Лайма: обзор клинической эффективности и рекомендации 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545493/

2) Профилактика однократным приемом доксициклина для предотвращения болезни Лайма после укуса клеща Ixodes scapularis 2001
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11450675/

3) Однократный прием доксициклина после укуса иксодового клеща для профилактики клещевого боррелиоза: открытое рандомизированное контролируемое исследование 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32565073/

4) Рекомендации по клинической практике (гайдлайн) Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), Американской академии неврологии (AAN) и Американского колледжа ревматологии (ACR): Рекомендации 2020 года по профилактике, диагностике и лечению болезни Лайма
https://publications.aap.org/journal-blogs/blog/19560/Staying-Up-to-Date-with-Guidelines-for-Prophylaxis?autologincheck=redirected
https://academic.oup.com/cid/article/72/1/1/6111579?login=false

Последний документ заслуживает отдельного внимания, там и многие другие важные и спорные моменты очень четко прописаны. Приведу из него несколько цитат:

а) для тех, кто любит поливать клеща маслом и выкручивать его против часовой стрелки:

- Мы рекомендуем немедленно удалять присосавшихся клещей механическим способом, используя чистый тонкий пинцет (или аналогичное устройство), располагая его между телом клеща и кожей (рекомендация по надлежащей практике).

- Мы не рекомендуем прижигать присосавшегося клеща (спичкой или другим нагревательным прибором) или применять едкие химикаты или нефтепродукты, чтобы заставить его отцепиться (рекомендация по надлежащей практике).

б) для тех, кто любит сдавать клеща на анализ, после извлечения из человека:

Читать полностью…

Такие пациенты рано или поздно начинают концентрироваться у каждого внимательного педиатра. У невнимательных, нечутких, торопливых педиатров они тоже иногда бывают на приеме, но остаются в слепой зоне, врач их не замечает. А семья не видит смысла открываться такому врачу; если он даже про отит и понос толком объяснить и поддержать не может, как ему довериться в такой триггерной теме как PFD. Но когда врач дорастает до того чтобы решать сложные функциональные проблемы детей, чтобы поддерживать и обучать семью - внезапно оказывается, что таких пациентов очень много, они выходят из слепой зоны и начинают приходить регулярно. Волей-неволей начинаешь читать об этом статьи, искать книги, гуглить кто из русскоговорящих коллег что-то об этом писал или давал интервью, пробовать применять их опыт.

Дальше появляются первые победы. В нетяжелых случаях достаточно ведь просто признать и назвать проблему, поддержать семью. Это не “мама-неумеха”, и не “избалованность” - это младенческая пищевая аверсия (ранее называлась младенческая анорексия), и тогда все постепенно начинает налаживаться, а семья боготворит такого врача. Эти победы окрыляют, но потом приходит семья, которой одними объяснениями и поддержкой помочь не удается. Потому что слишком выраженное избегающее поведение у ребенка, или мать в депрессии и без ресурса, или родители не верят в диагноз и саботируют назначения, или есть очевидная органика (например, ребенок восстанавливается после нескольких этапов операции по атрезии пищевода, пищевод уже давно проходим и работает, но гастростому снять не удается, потому что НИЧЕГО, кроме слюны, ребенок не глотает наотрез) и тд. И вот тогда-то у педиатра появляется повод и стимул глубоко погрузиться в тему PFD, чтобы помогать лучше и большему проценту таких семей.

По крайней мере, таким был мой путь. Об этом пути, о моем опыте, о современных статьях и обзорах, о реалиях русскоязычной медицины - я и буду рассказывать на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра" 16 июля, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Читать полностью…

В дополнение к посту про аэрофагию детского возраста. В большинстве случаев вздутие живота у детей связано только с привычкой заглатывать лишний воздух, постепенно проходит само и не требует расширенного обследования и лечения. 

Вздутие живота и отрыжка в подростковом и взрослом возрасте - более сложная штука (хотя бы потому что не прошла еще в детстве), может быть связана с разными органическими и функциональными болезнями, и там существуют более подробные алгоритмы обследования и лечения. 

Например:
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00823-5/fulltext 

Одной из причин вздутия живота у взрослых, которую недавно стали выделять в самостоятельный диагноз, является абдоминально-диафрагмальная диссинергия: 
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9810002/
/channel/GastroPub/351 

Читать полностью…

Пост об аэрофагии

На приеме и дистанционных консультациях часто возникает типовой вопрос про увеличенный/вздутый живот. Вот и сегодня снова возник, приведу цитату, с разрешения мамы:

Здравствуйте, Сергей! Читаю Ваш блог давно. По поиску ответа не нашла, два врача в нашем городе внятного ответа не дали. Один даже сказал, что впервые видит такой живот, но считает, что у ребёнка дисбактериоз. Не знаю куда ещё обратиться.

Ребёнку 6 лет. После еды раздувает живот, как воздушный шарик. Первый докмед врач назначил энтерол на 5 дней (не поняли зачем), тримедат (с ним лучше), ситуативно эспумизан (помогает). Посадил на диету без молока, фруктов и сладких овощей. Неделю на такой диете, но даже просто от чая с хлебом ребёнка раздувает.

С 2 лет лечили запор, но только с 3 лет форлаксом (спасибо за Ваши статьи и лекцию для хирургов смотрела, ту, что Вы выкладывали). С 5 лет перестали давать форлакс, и следить за ребёнком, так как стал ходить на унитаз.

Лет с 2 заметили большой живот, но прочитали про слабость мышц брюшного пресса и успокоились. Раньше казалось, что после похода в туалет становился меньше. Забили тревогу в начале июня, когда ребёнок в основном без футболки дома. Особенно после первых абрикосов в этом году, ребёнок мучился поносом 2 дня, но живот при этом меньше не становился.

По анализам ОАК в норме, биохимия в норме, на целиакию анализ отрицательный. По УЗИ увеличена печень, а так по словам врачей в норме всё. Болей нет, крови в стуле не заметили, только распирание живота. Хотя сам ребенок не жаловался, обращает внимание только когда спрашиваю. Но смотреть на "воздушный шарик" уже не могу спокойно.

Конец цитаты.
Вроде диагноз на поверхности, описание исчерпывающее, даже наводящих/уточняющих вопросов особо не требуется - но семья продолжает ходить по врачам, тревожиться, сдавать анализы и остается без ответов. Итак, давайте обсудим.

§ О чем речь?

Все мы заглатываем в желудок немного воздуха, когда разговариваем, едим или смеемся. Но люди с аэрофагией заглатывают слишком много воздуха, что приводит к неприятным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта.

Аэрофагия - это медицинский термин, обозначающий чрезмерное и повторяющееся заглатывание воздуха. Она может быть хронической (длительной) или острой (кратковременной) и может быть связана с физическими и психологическими факторами.

§ Как это проявляется?

Взрослый человек в норме проглатывает до 2 литров воздуха в день, когда ест и пьет. Примерно половина этого количества выходит с отрыжкой, остальное проходит через кишечник и выходит из ануса. У большинства из нас нет проблем с обработкой и выведением этого газа. Люди с аэрофагией (особенно дети) проглатывают слишком много воздуха, и потому имеют выбухающий живот (беспокоящий родителей), или даже испытывают некоторые неприятные симптомы.

Главный симптом, который беспокоит родителей - это вздутие живота ребенка к вечеру, которое, как правило, уменьшается по утрам (вероятно, из-за бессознательного выделения газов ночью через анус), и снова прогрессирует в течение дня. Другие симптомы включают слышимые глотки воздуха и метеоризм (избыточное пуканье).

В некоторых случаях аэрофагия может даже приводить к таким симптомам как:
- тошнота
- рвота
- преждевременное чувство насыщения при еде
- потерю веса.

§ Каковы причины?

* Механические причины
- торопливый прием пищи (например, откусывание второго кусочка до того, как первый будет полностью прожеван и проглочен
- разговоры во время жевания (в том числе жевательной резинки)
- питье через соломинку (всасывание втягивает больше воздуха)
- курение (опять же, из-за всасывающего механизма)
- нарушение носового дыхания, дыхание преимущественно ртом
- интенсивные физические упражнения
- употребление газированных напитков
- ношение съемных зубных протезов.

* Медицинские причины
Люди с определенными заболеваниями, которые используют аппараты, помогающие им дышать, более подвержены аэрофагии. Одним из примеров является неинвазивная вентиляция легких (NIV).

Читать полностью…

Поговорил с Правмиром про действия после укуса клеща
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Читать полностью…

Нецелиакийная непереносимость глютена у детей.

#глютен
Снова поговорим о глютене.
Большей части населения Земли продукты с глютеном приносят удовольствие (в худшем случае хотя бы дешевые калории).
❗️Но есть и люди, которым глютеновые злаки приносят боль и страдание.
➡️Сегодня речь пойдет о нецелиакийной непереносимости глютена (есть еретические мысли, что правильнее говорить о непереносимости именно пшеницы со всей совокупностью веществ в ней — глютена, фруктанов и амилаза-трипсин ингибиторов).
Напомню, что есть люди, у которых глютен вызывает жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и не только.
✳️Если врачи при обследовании исключают у таких людей целиакию и аллергию на пшеницу, а отказ от глютена в рационе заставляет их жалобы исчезнуть, то это и есть нецелиакийная непереносимость глютена (НЦНГ).
➡️Аллергию на пшеницу исключают у таких людей путем теста на специфические иммуноглобулины Е к глютену.
Кстати, это факт вызывает у меня некоторый когнитивный диссонанс.
🥸В своем блоге я многократно рассказывал, а в своей клинической работе многократно сталкивался с феноменом не-IgE-опосредованной аллергии.
Именно этот вариант пищевой аллергии типичен для гастропроблем.
Эту аллергию не увидеть по тестам на специфические иммуноглобулины Е, что логично — механизм то совсем другой…
😟Тем не менее других более надежных критериев для нецелиакийной непереносимости глютена нет.
⛔️Нет никаких однозначных тестов — только положительная реакция на безглютеновую диету + исключение целиакии с аллергией.
🤢К врачу людей с предположительной НЦНГ приводит опыт, полученный за счет самонаблюдения.
Самонаблюдение за ощущениями в организме настолько субъективная и нестандартизированная вещь, что у многих ученых есть до сих сомнения в реальности диагноза НЦНГ.
➡️За счет того, что к самонаблюдению обычно склонны именно взрослые люди, то статистики по детской НЦНГ очень мало.
И вообще, кажется, что мы больше не знаем о НЦНГ, чем знаем о ней.
Мы не знаем об НЦНГ:
😦механизм развития болезни
😦на какие точно вещества возникает реакция
😦навсегда ли НЦНГ с человеком как целиакия или может пройти
😦диета должна быть такая же строгая как при целиакии или возможны послабления
Что мы не знаем об НЦНГ у детей?
➡️То же самое, что об НЦНГ у взрослых, но умножить на два.
Давайте обсудим то немногое, что есть.
Интересные данные получили ученые из Бостона.
Они проверили истории болезни 500 детей в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были обследованы в 2013-2018 гг в медицинском центре, специализирующемся по целиакии.
Выявили 26 детей (5.2%), которые соответствовали критериям НЦНГ.
✔️У 24 детей (92,3%) нашли как минимум одну желудочно-кишечную жалобу и у 21 (80,8%) — как минимум одну внекишечную.
Причем у большинства детей наблюдались оба типа проблем.
✔️Наиболее распространенными симптомами со стороны ЖКТ были боли в животе, вздутие живота и жидкий стул.
✔️Внекишечные жалобы были такие: сыпь, эмоциональные и поведенческие проблемы, боли в мышцах или суставах, повышенную утомляемость.
✔️Эмоциональные и поведенческие проблемы включали в себя проблемы с концентрацией внимания, плохое настроение, тревожность, импульсивность, депрессию.
Это похоже на данные, полученные теми же учеными чуть раньше у взрослых с этим диагнозом.
Там было выявлено 347 взрослых пациентов с НЦНГ (6% от общего числа наблюдаемых!), которые обратились в клинику с реакцией на глютен.
Чаще всего с болями в животе, сыпями, головной болью, «туманом в голове», усталостью и депрессией.
Но вернемся к детям.
➡️Что еще интересного нашли педиатры из Бостона?
У 16 детей (61,5%) нашли атопию (астма — у 10, пищевая аллергия — у 8, поллиноз — у 8, экзема — у 7).
🤔Получилось частота выше, чем в среднем у американских детей.
Большинство пациентов с пищевой аллергией имели реакцию на несколько продуктов.
У 16 пациентов (61,5%) был выявлен как минимум один ближайший родственник с аллергическим заболеванием.

Читать полностью…

Пост о коммуникативных кейсах

Когда ты начинающий врач, ты слишком сосредоточен на том чтобы не перепутать диагнозы, ничего не упустить из симптомов, нигде не “накосячить” в назначениях. А еще на том, что о тебе подумают и будут ли уважать.

Эмпатия, открытые вопросы, терпеливая работа с тревогами семьи - кажутся непозволительной роскошью, не до того. Пациенты, которые всего этого от тебя ждут/требуют - вызывают раздражение и кажутся неприятными и навязчивыми.

Но по мере накопления опыта, все чаще начинают попадаться клинические ситуации, в которых мало стандартного беглого сбора анамнеза и осмотра. Чтобы отличить соматический диагноз от функционального и верно сориентироваться в тактике (агрессивно обследуем или настойчиво успокаиваем) - придется подробно собрать анамнез и войти в доверие семьи. Чтобы выставленный диагноз устроил семью, назначения выполнялись, и семья не бегала за пятым-пятнадцатым мнением - придется научиться активно слушать и доходчиво терпеливо объяснять.

Это все непросто, но если этому научиться - то получится помогать тем, кому раньше не получалось, и начнете слышать: “Спасибо, доктор, мы были более чем у десяти врачей, и вы первый кто нас выслушал, кто нам нормально объяснил что происходит, и дал внятный план действий!”

Все эти навыки требуют 1) крепкого понимания матчасти, основ проблемы, четкой генеральной стратегии; а также понимания и уважения трудностей семьи, и 2) многократной тренировки и опыта. Первое я постараюсь дать на двух ближайших вебинарах, второе - придется нарабатывать самим.

Два летних вебинара, про расстройства питания младенцев, и про соматоформные/психосоматические заболевания у подростков - это классические “коммуникативные кейсы”, то есть при работе с такими семьями у вас не получится быть отстраненным и сухо следовать протоколу (иначе не сможете ни разобраться ни помочь): придется качественно собирать анамнез чтобы не пропустить соматические причины и/или соматические осложнения даже очевидно функционального состояния. Придется объяснять, как это “нет способа быстро и полностью это вылечить, но есть способ постепенного вмешательства, улучшающего качество жизни и сводящего дискомфорт от диагноза к минимуму”.

Этим две выбранные мной темы ближайших вебинаров похожи. И поэтому мы решили объединить их и продавать парой, со скидкой, чтобы большему количеству коллег они были доступны.

Напоминаю, что после первого июля вебинары будут продаваться только по отдельности, по обычной цене.

Ссылка на покупку обоих вебинаров тут:
https://butriischool.com/vebinar_complex

Читать полностью…

Дорогие коллеги и родители, я много работаю с расстройствами питания у детей (PFD) и с соматоформными расстройствами у подростков. Эти темы плохо освещаются и вызывают большие затруднения у врачей, и я давно планировал о них рассказать подробно.

И вот, наконец, решился. Летом проведу два вебинара по этим темам. И поскольку они во многом похожи (по тактике, акценте на поведенческой терапии, по коммуникации с семьей и тд), мы решили что кому-то захочется приобрести билет на оба эти вебинара.

Приобрести билеты можно тут https://butriischool.com/vebinar_complex

До 1 июля будем продавать с хорошей скидкой сразу оба, после 1 июля - за стандартную цену, по отдельности. Запись вебинара, как обычно, будет доступна 6 мес. Приходите, буду рад всех видеть.

На вебинарах я расскажу о том:
- как не спутать органическое и функциональное;
- как строить коммуникацию с таким ребенком и семьей;
- как соблюсти баланс между качественным обследованием на органическую патологию и минимальным повышением тревоги ребенка врачебными манипуляциями;
- как облегчать симптомы и возвращать в норму качество жизни;
- как правильно выявлять расстройства питания и ставить диагноз PFD;
- как объяснять семье что происходит;
- как исключать органические причины PFD;
- как контролировать пищевые дефициты и соматические осложнения от PFD;
- как направлять энергию заботы родителей в мирное русло;
- как рассчитать объем питания и как интерпретировать весовые кривые у детей с PFD;
- когда “сдаваться” на зондовое кормление, как уходить с зондового кормления;
- что отвечать семье на вопросы о прогнозе?

Читать полностью…

Давайте по чесноку — «Не слипнется!» 🍭

В приложении «Гусьгусь» вышел новый подкаст! Школьнику Леве Гарросу надоели советы взрослых: мороженое с больным горлом не ешь, кошек на улице не гладь, в экран не смотри… Правда ли, что все это так вредно, как говорят?

Разобраться в том, что из этого медицинское заблуждение, а что действительно может испортить здоровье, Леве помогает педиатр Сергей Бутрий.

🍩 Можно ли есть сладкое перед обедом? В первом выпуске нового подкаста Лева и Сергей говорят о сладком: за сколько минут до супа можно съесть печенье, зачем запивать шоколадку чаем, почему у древних людей не было кариеса и можно ли выжить на одних пончиках.

Слушайте «Не слипнется!» в детском приложении «Гусьгусь»: первый выпуск доступен для всех бесплатно, а остальные — по подписке.

❤️ Ждем ваши лайки и поддержку, для нас это очень долгожданный релиз. Надеемся, что вам понравится.

Читать полностью…

▪️Прививки в обмен на Манту

Маленькому человеку нужны и прививки, и тубдиагоностика. И до возраста 1 года все ±понятно, особенно, если вовремя сделали првивику от туберкулёза, а вот в 12 месяцев коса находит на камень, так как проба Манту, которая проводится привитым от туберкулёза детям 1 раз в год, выпадает на 12 месяцев, и плановая вакцинация от кори, краснухи и паротита тоже. Что делать вначале?

Безусловно удобнее вначале сделать Манту. Через 3 дня вы приходите на проверку и в тот же день можете привиться: результаты пробы уже учтены, вакцина никак на них не повлияет.

— Вроде все просто. Что может пойти не так?
— На самом деле очень многое.

▪️Например, туберкулина (препарата для пробы Манту) в поликлинике может не быть. И что тогда? Многие дети в такой ситуации получают отказ от вакцин: нет Манту — нет прививок, как в старом анекдоте про ручки и мультики.

▪️Мать может отказываться от пробы Манту. Не важно по какой причине. Например, они улетают в долгое путешествие на следующий день и не смогут через 3 дня прийти на проверку, а привить ребенка для нее важно (летят они в город, где сейчас вспышка кори). А может просто в силу каких-то своих убеждений не хочет делать кожную пробу, но вот к вакцинации относится нормально. Увы, но этим мамам тоже часто отказывают в вакцинации, считая Манту обязательным условием для допуска к прививкам.

Что говорит нам на этот счёт нормативка?

Есть вот такой пункт санпина:

821. Постановка пробы Манту проводится до профилактических прививок. В случае, если пробу Манту проводят после проведения профилактической прививки, то интервал между профилактической прививкой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей.

Никаких других правил в приказах, инструкциях, законах р санпинах нет. А из этого пункта следует только то, что если проба не сделана ДО првивики, то ее придется отложить на месяц после вакцинации. И ВСЁ.

На самом деле ситуация до боли знакомая: точно такая же логическая ошибка совершается многими медиками, когда речь идёт об анализах. На первом году жизни сдаются скрининговые анализы крови и мочи. Иногда они совпадают по срокам с прививками и в этой ситуации удобнее вначале сдать анализ, а потом делать прививку, чтобы не получить в результатах какие-то искажения, связанные с иммунным ответом. Но простое совпадение во времени превратило скрининговые анализы из параллельного события в допуск к вакцинации, хотя они для принятия решения о прививках не нужны.

Отсутствие анализов и пробы Манту используется как рычаг давления: сделай, как нам удобно, а иначе не получить то, что тебе нужно! По сути это шантаж: неэтичное непрофессиональное поведение, которое приводит к тому, что ребенок не только остаётся необследован, но ещё и без прививок.

Кроме того, это прямое нарушение закона о правах потребителя: ограничение доступа к одной услуги посредством требования другой услуги.

Я понимаю, что многие молодые врачи делают так не специально, а потому что кто-то из старших сказал, что так надо и правильно. Очень надеюсь, что после этого поста те, кто просто не задумывался о том, что это незаконно, перестанут так делать.

Кстати.
Проба Манту детям, привитым от туберкулёза, которые не входят в группу риска, делается раз в год. Не ровно в 12 мес, а раз в год. Если ребенок прививался от туберкулёза в возрасте 2 мес и более, то он делал Манту и следующая нужна ему только через год, а не в 12 мес. Поэтому для них требование Манту для допуска особенно незаконно и ограничивает их конституционное право на охрану здоровья.

Помните, если 40 лет делать что-то неправильно, это не становится богатым опытом и правильной тактикой. Поэтому если видите правило, которое вам никто не может обосновать, это повод задуматься о его легитимности.

#nv_туберкулез
#nv_манту
#nv_анализы

03.06.25 by @ninavaccina +

Читать полностью…

- JSA: Консенсусные заявления по детскому атопическому дерматиту от практикующих дерматологов и педиатров в Японии – Цели лечения и местной терапии (2020)
https://www.jstage.jst.go.jp/article/allergolint/69/1/69_84/_pdf/-char/ja

Можно посмотреть хорошую лекцию для врачей по лечению АтД
https://youtu.be/anuQpRWILIM
мастер-классы по нанесению эмолентов
https://youtu.be/Tkp5NY1iv4w
https://youtu.be/JW4v2ZgjmqQ
и тд.

PS Запись вебинара через 24 часа автоматически станет доступной всем слушателям, купившим доступ к лекции (на случай если в эти часы онлайн вы присутствовать не сможете). Вопросы можно будет задать как онлайн, так и в чате после вебинара.

Читать полностью…

Нужно ли давать ребенку повторную дозу лекарства, если его вырвало вскоре после приема этого лекарства?

Если через 30 минут вырвало Супраксом (который дается раз в день) то скорее да чем нет. А если через 20 минут вырвало амоксициллином (который дается 3 раза в день), то скорее нет чем да, особенно если доза не первая. А если каждый раз ребенка рвет от лекарства - что, противорвотное давать параллельным курсом?

Как врачу принимать эти клинические решения более обоснованно? На этот вопрос отвечает команда молодых врачей и медстудентов из Швеции. Очень толковая научная работа получилась, особенно учитывая стаж авторов - респект!

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apa.70121

Читать полностью…

Подробнее родителям:
/channel/heartunderprotection/412
/channel/heartunderprotection/338
/channel/heartunderprotection/206
/channel/heartunderprotection/43
https://www.chop.edu/conditions-diseases/dyslipidemia-in-children

Подробнее коллегам:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585106/
https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/146/1_MeetingAbstract/636/4732/Pediatric-dyslipidemia-screening-by-pediatricians?redirectedFrom=fulltext
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/1215/od1.html
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1001/p391.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8470054/

Читать полностью…

Прочел доклад на конференции DocTed “Телесные проявления тревоги у детей”. Каждый педиатр сталкивается с ними в работе, многие склонны неверно интерпретировать, что затрудняет диагностику и делает нашу помощь менее эффективной.

Выложу для коллег основной список источников, которые использовал при подготовке к докладу. Кто захочет вчитаться и поразбираться - по ссылкам немало полезного.

Каковы проявления тревоги у детей (кратко)?
https://www.aboutkidshealth.ca/anxiety-signs-and-symptoms#/

Какие выделяют расстройства, связанные с детской тревогой (кратко)?
https://childmind.org/guide/anxiety-in-children-quick-guide/

Учебник по детской психиатрии IACAPAP
http://iacapap.org/russian

Главы из IACAPAP о тревожных расстройствах у детей
https://disk.yandex.com/d/9gCK85Xt8Exphg

Краткий опросник о тревоге детей
https://www.ementalhealth.ca/index.php?m=survey&ID=54

Анкета о тревоге у дошкольников
https://disk.yandex.com/d/q22Ol-tChmsLpg

Анкета о тревоге у школьников и подростков
https://disk.yandex.com/d/uN7rZCwChnaIww

Поведенческие и эмоциональные расстройства у детей (статья для педиатров)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5803568/

Медицински необъяснимые симптомы
https://vk.com/wall-141911698_4103
/channel/DrButriy/7028

Связь тревоги с тиками и навязчивостями
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8199885/

Тревожные расстройства у детей, подробно
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/1200/anxiety-disorders-children-adolescents.html

Соматоформные расстройства
https://vk.com/wall-141911698_3590
/channel/DrButriy/5636

Подход к ребенку с функциональным диагнозом (две мои лекции)
https://vk.com/wall-141911698_3905
/channel/DrButriy/6582

Читать полностью…

- Мы не рекомендуем проводить тестирование удалённого иксодового клеща на наличие B. burgdorferi (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Наличие или отсутствие B. burgdorferi в удалённом с человека иксодовом клеще не позволяет надёжно прогнозировать вероятность клинической инфекции.

в) для тех, кто любит проверять антитела у укушенных ранее, бессимптомных пациентов:

- Мы рекомендуем не проводить тестирование бессимптомных пациентов на предмет контакта с B. burgdorferi после укуса клеща Ixodes spp. (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).

г) ну и, наконец, для тех кто не верит в однократную дозу доксициклина для профилактики ИКБ, или верит но только у взрослых:

- Мы рекомендуем назначать профилактическую антибиотикотерапию только взрослым и детям в течение 72 часов после удаления выявленного укуса клеща высокого риска, но не при укусах сомнительного или низкого риска (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). Комментарий: Если укус клеща нельзя с высокой степенью уверенности классифицировать как укус высокого риска, рекомендуется выжидательная тактика. Укус клеща считается высокорискованным только в том случае, если он соответствует следующим трём критериям: укус клеща был (a) опознанным видом переносчика Ixodes spp., (b) укус произошёл в высокоэндемичном районе и (c) клещ находился на месте укуса ≥36 часов.

- При укусах клещей Ixodes spp. высокого риска для всех возрастных групп мы рекомендуем однократный пероральный прием доксициклина в течение 72 часов после удаления клеща, а не выжидательную тактику (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Доксициклин назначается однократно перорально: 200 мг для взрослых и 4,4 мг/кг (до максимальной дозы 200 мг) для детей.

PS Мой пост о действиях после укуса клеща:
https://vk.com/wall-141911698_3247
/channel/DrButriy/4759

Мое недавнее интервью о том же:
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Читать полностью…

Дорогие коллеги, остается менее двух недель до НеКонференции, классного атмосферного мероприятия в Санкт-Петербурге, где врачи делятся опытом, заводят полезные знакомства и приятно проводят время в компании единомышленников.

Сайт
https://neko5.ru
Анонс
/channel/neconference25/411
Программа:
/channel/neconference25/431

Я посещал НеКонференцию несколько раз и всегда оставался доволен спикерами и уровнем организации.

В этом году НеКонференция пройдет в последний раз (уходит эпоха, эхх). Так что спешите приобщиться.

Читать полностью…

Младенческие и детские расстройства питания (pediatric feeding disorder, PFD) - это тема, которая не преподавалась в ВУЗе, не освещалась на врачебных конференциях, мельком упоминалась в западных учебниках и справочниках. О ней начали всерьёз говорить совсем недавно. Но, разумеется, сама проблема была всегда.

Просто врачи закрывались от нее, отгораживались (тоже мне, болезнь - захочет, поест), списывали все на неправильное родительское поведение (сперва сами избаловали вконец, а теперь взвыли “доктор, выручай”), пренебрежительно/осуждающе поверхностно комментировали - скрывая за этим свое полное неумение работать с такими проблемами. И не помогали. Кто-то потому что не считал это проблемой, кто-то от отсутствия эмпатии. А кто-то и проблемой считал, и эмпатию имел - но совершенно не знал как помочь, где об этом прочесть, где научиться сперва самому, чтобы учить родителей.

Я пишу об этом в прошедшем времени, но вообще-то мало что изменилось и сейчас. Да, появились научные статьи, обзоры и рекомендации по терапии, но путаница с терминологией, стык разных врачебных/помогающих специальностей, сложность терапевтических рекомендаций и языковой барьер приводят к тому, что все продолжается точно также до сих пор.

Младенцы с 1-2 мес отказываются сосать грудь матери или бутылочку - и матери не знают как им помочь, слушают бесконечные и взаимно противоречивые советы родных и знакомых, переходят на кормления только во сне, потом на кормления с отвлечением, потом на кормление с насилием; они и сами понимают что происходящее ненормально и порочно, но страх что ребенок УМРЕТ ОТ ГОЛОДА, а также стыд от того что мама вроде как НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С БАЗОВОЙ РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЦИЕЙ (кормлением) так сильны, что мама готова кормить как угодно, лишь бы ел. У меня было несколько кейсов где сами врачи давали рекомендацию: “Запеленай младенца туго, чтобы руки и ноги были связаны, уложи на спину, носом вверх, зажимай ноздри, заливай еду в рот, не давай поворачивать голову, и не отпускай пока не проглотит”! То есть буквально “хочешь дышать - глотай”. На короткое время это помогает (а куда малышу деваться?) но в долгосрочной перспективе насилие с угрозой аспирации и удушья - только закрепляет в малыше ассоциацию “кормление это неприятно, страшно и отвратительно, избегай его любой ценой”, и с каждым месяцем он становится все более изобретательным в том чтобы избегать еды любыми способами, а если еду в него все же запихали - не так сложно спровоцировать у себя рвоту и освободить желудок обратно.

Дети дошкольного возраста питаются несколько лет пятью продуктами, сваливаются в дефицит веса и анемию, или наоборот - уходят в ожирение на одних быстрых углеводах, семья ищет помощи, видит что это не норма - но опять не находит никого, кто хоть что-то об этом знает, кто поддержит и направит в правильную сторону, а не осудит самих родителей, или фыркнет высокомерно в очередной раз.

А еще дети иногда болеют, гриппом там или гастроэнтеритом, например. А при болезнях у них бывает понос и рвота, снижение аппетита до полного отсутствия много дней, обезвоживание, истощение. Они попадают в стационар, там дефицит жидкости сперва компенсируют капельницами, на полный отказ от еды смотрят 2-5 дней, тоже пытаются накормить насилием, а когда не выходит - недолго думая, устанавливают назогастральный зонд и кормят в него. И снова: в короткой перспективе это помогает, конечно, но спустя всего несколько недель ребенок научается либо сдирать со щеки крепящий пластырь и вытаскивать из своей ноздри этот раздражающий зонд, либо вызывать рвоту чтобы избавиться от введенного по зонду, либо еще какому избегающему “фокусу”. Но главное: ребенок окончательно разрывает связь между приемом пищи (пусть и неприятным), и приятным ощущением сытости и прилива сил, дающему, в свою очередь, возможность заниматься интересной активной деятельностью. Насыщение происходит “как-то само”, а кормление окончательно начинает восприниматься как бессмысленная пытка руками родителей.

Читать полностью…

Одной из распространенных форм NIV является аппарат непрерывного повышения давления в дыхательных путях (CPAP), используемый для лечения людей с обструктивным апноэ сна. Аппарат CPAP обеспечивает постоянное давление воздуха через маску или трубку. При неправильной регулировке давления и/или при заложенности носа, пользователь может проглатывать слишком много воздуха. Это приводит к аэрофагии.

* Психические расстройства
Существует связь между тревогой и аэрофагией, предположительно, многие дети и взрослые используют сглатывание как один из видов навязчивого движения (как кусать губы/щеки, или грызть ногти) когда тревожатся. Таким образом, эксперты предполагают, что аэрофагия может быть усвоенным поведением, используемым тревожными людьми для преодоления стресса.

§ Как это диагностируется?

Поскольку аэрофагия имеет некоторые общие симптомы с такими распространенными заболеваниями системы пищеварения, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевая непереносимость и непроходимость кишечника, иногда ваш врач может сперва провести обследование, чтобы исключить эти (более опасные) болезни. Если физическая причина проблем с кишечником не обнаружена, а симптомы сохраняются, врач может поставить диагноз функциональной аэрофагии.

§ Как это лечится?

Иногда врачи назначают такие препараты как симетикон и диметикон для уменьшения образования газов в кишечнике, но доказательств эффективности медикаментозной терапии для лечения аэрофагии очень мало.

Большинство специалистов рекомендуют логопедическую/поведенческую терапию для улучшения дыхания во время разговора и приема пищи. Они также рекомендуют терапию по изменению поведения, чтобы:
- осознавать, что вы глотаете воздух
- практиковать медленное дыхание
- изучать эффективные способы борьбы со стрессом и тревогой.

Даже без специалистов вы можете применять такие простые техники, как:
- откусывать пищу небольшими кусочками и тщательно пережевывать ее
- изменить способ проглатывания пищи или жидкостей
- кушать с закрытым ртом
- во время еды (и вне ее) стараться дышать медленно и глубоко
- отказаться от привычек, вызывающих аэрофагию, таких как курение, употребление газированных напитков и жевательной резинки
- (при наличии) обратиться к специалисту по зубным протезам и аппарату CPAP, сообщить о наличии аэрофагии
- лечить сопутствующие заболевания, такие как тревожное расстройство.

§ Каков прогноз болезни?

Хорошая новость в том, что нормотипичные дети, не имеющие врожденных аномалий дыхательной и пищеварительной систем, параличей и грубой задержки развития, чаще всего выздоравливают самостоятельно, через 1-5 лет.

Но если аэрофагия возникла в подростковом или взрослом возрасте - она вряд ли пройдет сама, поэтому лучше обратиться к врачу и психологу, и постараться уменьшить объем проглоченного воздуха, уменьшив влияние причины (а по возможности и устранив причину), которая приводит к аэрофагии.

Почитать подробнее:

Родителям
https://aboutkidsgi.org/upper-gi/aerophagia/
https://www.healthline.com/health/aerophagia
https://choc.org/conditions/gastroenterology/gas-in-the-digestive-tract/
https://www.babycenter.com/health/conditions/gas-pain-in-children_1201487

Коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4025155/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6835168/
https://www.elsevier.es/en-revista-revista-paulista-pediatria-english-edition--409-articulo-pathologic-aerophagia-rare-cause-chronic-S2359348215000068
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0271494
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00181-5/fulltext
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Читать полностью…

Дорогие друзья, мы сделали сайт, на котором можно будет посмотреть и записаться на новые вебинары, а также купить записи прошедших. 

https://sergeibutrii.ru/

Вебинары, как и прежде, будут проходить в Zoom, доступ к материалам будет доступен на Геткурсе и в ссылках информационного письма, которое придет вам на почту после оплаты. 

Ближайшие летние вебинары: 
- Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра (16 июля)
- Соматоформные расстройства в практике педиатра (20 августа).

PS Проверьте папку “спам”, если не можете найти письмо.

Читать полностью…

​​🔥Такая статистика выглядит (в том числе и для некоторых экспертов) как вероятность, что часть детей с НЦНГ все-таки имеют не-IgE-опосредованную аллергию как причину жалоб.
🔰На год раньше было опубликованы еще результаты большого итальянского исследования на тему НЦНГ у детей .
Педиатры из нескольких итальянских центров собрали 1114 детей с хроническими гастроинтестинальными жалобами.
У 96,7% не было выявлено никакой связи с приемом глютена.
Оставшиеся тридцать шесть детей были допущены к участию в исследовании.
У них была исключена целиакия и аллергия на пшеницу.
Часть детей еще отсеялась, так как у них не было улучшения на пробной безглютеновой диете.
Оставшимся 28 детям провели провели двойную слепую плацебо-контролируемую перекрестную пробу с глютеном (10 г/день) и плацебо (рисовый крахмал) в течение 2 недель.
Одиннадцать детей (39,2%) показали положительный результат, а 17 отрицательный.
🌀Получается, что даже при явном подозрении по жалобам правильно организованное (хотя и мало доступное в реальной жизни) обследование не подтверждает диагноз НЦНГ более, чем в 60% случаев.
➡️Итальянцы на основании своих данных подсчитали примерную распространенность НЦНГ у детей в 0.36-0.98%.
😟Все остальные научные публикации на тему нецелиакийной непереносимости глютена — просто единичные наблюдения или маленькие серии.
Например, иранские педиатры описали пять своих пациентов с НЦНГ и задержкой в физическом развитии.
После начала безглютеновой диеты уже через месяц все дети явно прибавили в массе и росте.
Наблюдение небольшое, но интересное.

Читать полностью…

Вокруг глютена много слухов и искажений, это связано с тем что само слово "глютен" мы слышим исключительно в негативном медицинском смысле. То аутизм пробуют лечить экспериментальной безглютеновой диетой, то родителям начинает мерещиться пищевая непереносимость глютена на пустом месте и его запрещают проактивно.

В таких случаях мне нередко приходится вести разговоры о пользе глютена и злаковых, и вреде необоснованных элиминационных диет, и убеждать вернуть глютен в рацион.

И все же есть заболевания, при которых польза от безглютеновой диеты доказана. Это целиакия, прежде всего, а также нецелиакийная непереносимость глютена (загадочное состояние, клинически схожее с целиакией, но без аутоиммунной реакции). Есть еще герпетиформный дерматит, и глютеновая атаксия, тактика действий при всех них одна: исключить более очевидные причины, потом заподозрить причину в глютене и провести пробную диету а потом провокацию, максимально "ослепив" пациента (он не должен знать, получает сейчас глютен или нет), чтобы постараться избежать когнитивных искажений. И если ухудшение от глютена будет объективно доказано в слепом эксперименте - только тогда длительно исключать глютен.

Рискуя спровоцировать паранойю у части родителей, все же репостну заметку гастроэнтеролога Олега Конобейцева, о том что сейчас известно об этой редкой болезни.

Читать полностью…

Сегодня удалил из себя очередного иксодового клеща. В России удалял привычные Ixodes ricinus, они мельче и менее шустрые.

В Грузии же более популярен вид Hyalomma aegyptium (тоже семейство Ixodidae), он тут черепах атакует, ну и млекопитающих, разумеется.
https://www.inaturalist.org/observations/268414948

Также может передавать людям разные инфекции:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7726666/

Пофоткал клеща на себе, и снял небольшое видео как правильно удалять (см под постом).

Также официальное видео про удаление клеща от CDC: https://youtu.be/S4Ny5YJh6Ws
Не нужно крутить, мазать маслом или давить на брюшко пальцами. Нужно подцепить как можно ближе к коже пинцетом, или петлей-удавкой из зубной нити, крепко удерживать и настойчиво тянуть, перпендикулярно коже.

Мой пост про действия после укуса клеща:
https://vk.com/wall-141911698_3247
/channel/DrButriy/4759

Читать полностью…

Пост о крови из соска у ребенка

Перед педиатром часто встают каверзные вопросы, по редким или атипичным симптомам. Например, недавно ко мне обратились для дистанционной консультации по поводу того, что у мальчика 2 г 4 мес из соска замечено кровянистое отделяемое. Без травмы и очевидных образований в области соска, разумеется.

Никогда с таким не сталкивался, полез гуглить. Нашел что это чрезвычайно редкое состояние, сперва врачи очень с него напрягались (потому что у взрослых кровь из соска - это грозный симптом, нередко связанный с карциномой (раком) молочной железы (бывает и у мужчин) и некоторыми другими опасными болезнями. Описаны кейсы где детям даже удаляли молочную железу из-за этого симптома. Но до трех лет кровянистые выделения из соска (Bloody nipple discharge, BND) чаще связаны с доброкачественным состоянием - эктазией (расширением) молочных протоков, либо безобидной кистой молочной железы.

Предлагаемая экспертами современная тактика ведения таких детей - на скриншотах под постом. И по ссылкам
https://www.medicalnewstoday.com/articles/321927#causes
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4544222/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-200X.2010.03182.x
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3994622/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213576616302767
Фуллтекст третьей ссылки - также прикладываю в виде pdf под постом

Мама обратилась еще и к очному врачу, и он заявил что такие выделения - следствие длительного грудного вскармливания, что ГВ пора заканчивать. Нашел на УЗИ небольшие кисты и утверждает, что они рассосутся после отмены ГВ (контроль УЗИ через пару месяцев).

Это очень показательная ситуация, на мой взгляд. Доктор поспешил ответить экспромтом, не почитал, не перепроверил себя, сделал вывод просто из формальной логики. Но в медицине многое контринтуитивно и нелогично. А что если третий доктор скажет удалять молочную железу, тоже “просто из логики”? А что если уже есть публикации, которые говорят что такую железу нужно непременно биопсировать, и второй доктор теряет время?

Несмотря на то что второй доктор, в целом, назначил ту же тактику что я, он неправ, тем что
- не перепроверяет свои медицинские суждения в гайдах, обзорах или хотя бы не сверяется с опубликованными кейс-репортами, с мнением экспертов
- не дал матери красные флаги за которыми следует следить чтобы не пропустить опасный диагноз или осложнение
- ну и заодно долгое ГВ безосновательно покритиковал, и маме на чувство вины надавил, куда без этого.

Часто спрашивают признаки “хорошего/плохого врача” (мне больше нравится делить врачей на “заслуживающих большего/меньшего доверия”), так вот вам один из признаков врача, к мнению которого следует отнестись с настороженностью. Отсутствие привычки перепроверять себя в надежных источниках - нехороший признак.

PS Коллеги, подумываю сделать целый вебинар по тому как врачу научиться поиску качественной медицинской информации по самым разным типам запросов. Если надумаю - сообщу вам, разумеется. А пока перечитайте, пожалуйста, этот старый пост


/channel/DrButriy/3194
https://vk.com/wall-141911698_2390

Читать полностью…

Теперь меня будет интересно слушать не только взрослым, но и детям 🤪 Но если вы взрослый и думаете что от семечек может быть аппендицит, или что простуда бывает от переохлаждения сама по себе, без вирусов или бактерий - то вам тоже будет интересно послушать наш новый подкаст "Не слипнется!" 🤓

Читать полностью…

Подборка летних постов (какие ссылки я чаще всего отправляю родителям летом)

Про укусы насекомых (гнуса и не только), как их предотвращать и лечить
/channel/DrButriy/5434
https://vk.com/wall-141911698_3536

Про гастроэнтерит (у ребенка внезапно рвота и понос, что делать)
/channel/DrButriy/1414
https://vk.com/wall-141911698_1220

Про энтеровирусную инфекцию (коксаки, “рука-нога-рот”)
/channel/DrButriy/1346
https://vk.com/wall-141911698_2171

Про тепловое истощение и тепловой удар
/channel/DrButriy/5510
https://vk.com/wall-141911698_3556

Про импетиго (стрептодермию)
/channel/DrButriy/6920
https://vk.com/wall-141911698_4080

Про ожоги борщевиком
/channel/DrButriy/5457
https://vk.com/wall-141911698_3541

Про укачивание в транспорте
/channel/DrButriy/3055
https://vk.com/wall-141911698_2328

Читать полностью…

Как эффективно лечить атопический дерматит у детей?

Уже послезавтра, 6го июня в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лечении атопического дерматита, для педиатров и увлеченных медициной родителей. Билеты тут: https://butriischool.com/vebinar_dermatit

Казалось бы, лечение атопического дерматита описано в десятках крутых медицинских книг, российских клинических рекомендациях и международных гайдлайнах, позициях и согласительных документах экспертов.

Откуда же до сих пор берутся в назначениях русскоязычных педиатров и дерматологов эти безумные диеты, поиск глистов/шлаков/”внутренних причин”, запугивание родителей, неэффективные назначения наружной и системной терапии? И почему даже при правильных рекомендациях врача - далеко не всегда удается достичь хорошего контроля над сыпью и зудом?

Обо всем этом и будем говорить на вебинаре. Приходите, скучно не будет.

В дополнение к этому можно купить хорошую книгу, типа этой:
https://www.labirint.ru/books/573284/
Или скачать клинреки:
https://www.pediatr-russia.ru/upload/project_AtD.pdf
Или прочесть пару последних гайдов по АтД:

- Итальянский журнал дерматологии и венерологии 2022
Экспертный консенсус относительно содержащих керамиды средств по уходу за кожей новорожденных и младенцев и потенциального смягчения атопического дерматита
https://www.minervamedica.it/en/journals/Ital-J-Dermatol-Venereol/article.php?cod=R23Y2022N01A0023

- Позиционный документ по лечению зуда и боли при атопическом дерматите от рабочей группы Международного общества атопического дерматита (ISAD)/Ориентированной на пациента образовательной сети в области дерматологии (OPENED) 2020
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16916

- Использование системных кортикостероидов при атопическом дерматите: консенсусное заявление Международного совета по экземе 2017
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.15928

- Канада Подход к оценке и лечению детей с атопическим дерматитом: консенсусный документ 2019
https://journals.sagepub.com/toc/cmsa/23/5_suppl

- Лечение атопического дерматита у детей и подростков в условиях первичной медико-санитарной помощи: консенсус группы экспертов из США 2024
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950541024000279?via%3Dihub

- Рекомендации по атопическому дерматиту (экземе): 2023 Американская академия аллергии, астмы и иммунологии/Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии, Совместная целевая группа по параметрам практики, рекомендации на основе GRADE и Института медицины 2024
https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01455-2/fulltext

- Атопический дерматит: лечение, направленное на кожу. Американская академия педиатрии 2014
https://publications.aap.org/pediatrics/article/134/6/e1735/33150/Atopic-Dermatitis-Skin-Directed-Management?autologincheck=redirected

- Центр разработки руководств (EuroGuiDerm) и Европейский дерматологический форум (EDF): Руководство по атопической экземе (2022)
https://www.guidelines.edf.one//uploads/attachments/cl9nz0zci00m9l7jn5ayr281q-0-atopic-eczema-gl-full-version-oct-2022.pdf

- Позиционный документ рабочей группы ETFAD/EADV по экземе 2020 года по диагностике и лечению атопического дерматита у взрослых и детей 2020
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16892

- Консенсусные европейские рекомендации по лечению атопической экземы (атопического дерматита) у взрослых и детей: часть I 2018
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.14891

- Консенсусные европейские рекомендации по лечению атопической экземы (атопического дерматита) у взрослых и детей: часть II 2018
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.14888

- Австралазийская коллегия дерматологов (ACD): Консенсусное заявление о применении топических кортикостероидов при детской экземе (2017 г., обновлено в 2022 г.)
https://www.dermcoll.edu.au/wp-content/uploads/2022/09/ACD-Consensus-Statement-Topical-Corticosteroids-September-2022-.pdf

Читать полностью…

Атопический дерматит в разном возрасте проявляется по-разному

Собираю фотоматериал к вебинару по атопическому дерматиту из своих многочисленных бумажных и электронных справочников, получается круто, как мне кажется. Хочется повысить коллегам насмотренность, чтобы разные формы атопического дерматита (АтД), отличия проявлений в разных возрастах, присоединившиеся осложнения и проч - не сбивали с толку и не затрудняли постановку диагноза. И наоборот, чтобы кожные болезни, внешне очень похожие на АтД, не путали врача.

Есть три основных возраста для АтД: младенцы, дошкольники, подростки; в каждом из них у болезни свой почерк (разная локализация, морфология элементов сыпи, тяжесть и осложнения). В этом посте выложу основные проявления АтД в эти возрасты (только фото, которые прилично разместить в соцсетях; на самом вебинаре покажу также более тяжелые формы и поражения в промежности).

Напомню, что вебинар состоится 6 июня в 19-00 по Москве, доступ можно приобрести тут: https://butriischool.com/vebinar_dermatit

Читать полностью…

Пост о дислипидемии (высоком холестерине) у детей и подростков

§ Что такое дислипидемия?
Дислипидемия — это состояние, при котором в крови содержится аномально высокий уровень жиров (липидов). Высокий уровень холестерина, называемый еще гиперлипидемией, является одним из типов дислипидемии.

Дислипидемия может привести к накоплению твердых жировых отложений (бляшек) в кровеносных сосудах с течением времени. Это увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте.

Дислипидемия может включать в себя одно или несколько из следующих проявлений:
- Высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), который приводит к образованию бляшек в кровеносных сосудах
- Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), который помогает выводить ЛПНП из крови
- Высокий уровень триглицеридов, которые хранятся в жировых клетках, когда калории не сжигаются сразу.

§ Причины дислипидемии
Ожирение, нездоровое питание и малоподвижный образ жизни являются наиболее распространенными причинами дислипидемии у подростков и детей. Это состояние также может быть передаваться по наследству. Наиболее распространенная форма наследственной гиперхолестеринемии известна как гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия. Ребенка следует обследовать на наследственные дислипидемии, если у близкого родственника высокий уровень холестерина и/или был сердечный приступ (инфаркт миокарда) до 55 лет.

Другие факторы риска дислипидемии у детей и подростков включают:
- Гипертония (повышение артериального давления)
- Курение
- Сахарный диабет (1 или 2 тип)
- Заболевания почек
- Гипотиреоз
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
- Синдром Кушинга
- Воспалительное заболевание кишечника
- ВИЧ-инфекция

§ Симптомы дислипидемии
У детей с дислипидемией обычно нет симптомов. Состояние выявляется только по анализам (на уровень холестерина в крови, и/или липидный профиль).

Но если не лечить это состояние, то симптомы проявят себя во взрослом (не пожилом, не старческом!) возрасте в виде ранних инфарктов и инсультов.

§ Диагностика дислипидемии
Аномальные уровни холестерина или изменения в анализе на липидный профиль крови - выявляют эту проблему. В настоящее время рекомендуется, чтобы все здоровые дети, даже без семейного анамнеза высокого уровня холестерина или ранней ишемической болезни сердца, проверяли уровень холестерина один раз в возрасте от 9 до 11 лет и еще раз в возрасте от 17 до 21 года. А дети, которые подвержены риску дислипидемии (при наличии ожирения или “плохой наследственности”, должны проходить скрининг уже с возраста 2 лет, и ежегодно проверять уровень холестерина.

§ Лечение дислипидемии
Изменения образа жизни обычно всегда является первым шагом в снижении высокого уровня холестерина у детей и подростков. Доктор порекомендует умеренные или интенсивные упражнения в течение как минимум одного часа в день. Изменения в рационе питания будут включать исключение вредных жиров и подслащенных сахаром напитков и увеличение клетчатки в рационе, особенно растворимой клетчатки. Употребление полезных жиров в умеренных количествах, таких как те, что содержатся в орехах, авокадо, лососе и льняном семени, также может контролировать уровень холестерина.

Если уровень холестерина не улучшается при изменении образа жизни, педиатр может порекомендовать лекарства, такие как статины, которые снижают уровень холестерина, препятствуя его выработке в печени. Как правило, дети с семейной гиперхолестеринемией начинают принимать статины уже в возрасте 8–10 лет, и обычно принимают их пожизненно.

§ Долгосрочные перспективы и последующее наблюдение за детьми с дислипидемией.
При правильном образе жизни и изменении рациона питания уровень липидов в крови должен вернуться к норме.

Детям с генетической дислипидемией потребуется пожизненный прием лекарств и регулярное последующее наблюдение для контроля уровня липидов в крови.

Читать полностью…

Через 2 недели, 6 июня, я проведу вебинар “Атопический дерматит глазами педиатра”

Пожалуй, именно атопический дерматит является главной кожной болезнью для педиатра. Мало того, что он поражает более 20% детей, мало того что его проявления очень разнообразны (и по виду и по тяжести), так он еще и является хроническим, то есть его нельзя вылечить (как отит или грыжу), его можно только сдерживать, балансируя между вредом от болезни и вредом от лечения, и ожидая когда он отпустит окончательно (а может и не отпустить, перейти во взрослую форму). Для молодых родителей это, как правило, является первым опытом хронической болезни ребенка, и педиатру нужно уметь работать со страхами и разочарованием родителей, то есть важно уметь не только выявлять и лечить, но и грамотно коммуницировать с семьей, поддерживать, не раздражаться от низкого комплаенса, и давать реалистичные ожидания от терапии.

Атопический дерматит бывает сложновато отличить от других болезней: от себорейного дерматита вне волосистой части головы, от контактного дерматита, аллергического дерматита, от чесотки и тд.

Одни родители очень боятся стероидов (гормоны? РЕБЕНКУ?!), даже эмолентов боятся (в составе какой-то ужас написан, доктор!), и склонны терпеть сыпь и зуд, пока не станет совсем тяжело, пока не появятся бактериальные осложнения. Другие наоборот - склонны самую крохотную шебуршавку замазывать многомесячными курсами тяжелых топических стероидов, провоцируя стероид-индуцированные атрофии и периоральный дерматит, а то и системные побочные эффекты. И то и другое - крайности, нужно научить родителей держать золотую середину.

Вокруг атопии очень много мифов, причем большинство из них поддерживается самими врачами: якобы атопия лечится диетой, а если не помогает - то еще более строгой диетой; якобы атопия - это только симптом, следствие, а истинные причины надо искать в болезнях кишечника, в глистах, в токсинах печени и тд; якобы при АтД нельзя делать прививки и тд и тд.

Многим педиатрам кажется что это вовсе не их проблема - что их работа только втом чтобы выявить атопию и отправить к дерматологу, но так не получится, поверьте. Разве что с самыми тяжелыми. 90% атопий придется вести педиатру, и потому что к дерматологу очереди/дальняя дорога/высокий ценник, и потому что к педиатру ходят чаще всего, и вечно увиливать от вопросов “что делать с кожей” не получится.

Ну и про теорию “набора баллов” не нужно забывать.
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436
Если постоянно отмалчиваться в смежных темах и спихивать на коллег - родители не будут доверять вам даже в тех темах, где вы чувствуете себя крепким экспертом.

В этом вебинаре постараюсь рассказать о современных алгоритмах диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и ведения детей с атопическим дерматитом. Когда и каких детей передавать узким специалистам, кого госпитализировать. Как вакцинировать детей с атопией. Каковы риски “атопического марша” и перехода в астму. Как и какие использовать эмоленты. В чем разница между разными топическими стероидами и как их подбирать. Как общаться с семьей чтобы и не запугивать (гормонами/осложнениями атопии) и не оставить их в блаженной расслабленности (без адекватной терапии). И многое другое.

6 июня в 19-00 по мск
Билеты тут
https://butriischool.com/vebinar_dermatit
Запись будет доступна 6 мес.

Читать полностью…