131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
Интервью детского невролога о вечном: о гипердиагностике в педиатрической неврологии, о ложных медотводах от прививок, непоказательных обследованиях и необоснованных назначениях лекарств.
https://medvestnik.ru/content/interviews/Anastasiya-Nosko-pro-giperdiagnostiku-v-detskoi-nevrologii-i-podskazki-pediatram.html
Я писал об этом еще в 2016 году (у меня еще блога тогда не было даже),
https://vk.com/wall10208768_2478
ссылался на статьи ЧаВо на РМС от 2006 г
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=27797
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28268
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=86454
в которых, в свою очередь, ссылались на руководство Н.П. Шабалова, и А.Б. Пальчика 2000го года выпуска. То есть проблеме минимум 24 года, и не меняется вообще ничего.
Хорошо что у кого-то еще есть силы бороться с этими ветряными мельницами. Лично я давно привык пробегаться по диагонали по "плановым медосмотрам" неврологов, смотреть не зацепился ли доктор за что-то большое, а остальное пропускать мимо ушей. Если сам нахожу у ребенка подозрение на серьезную проблему - отправляю к проверенному детскому неврологу, от непроверенных всё "делю натрое" (отношусь с недоверием).
Еще одна хорошая лекция про ARFID, PFD, ИОРПП, РП у детей дошкольного и раннего школьного возраста.
В клинике Чайка, где я теперь работаю, есть внутренняя система дополнительного образования врачей (доктора читают вебинары друг для друга, обсуждают, повышают свой уровень). В рамках таких "междусобойчиков" диетолог из Санкт-Петербурга, Александра Карасева, прочла отличную лекцию про ИОРПП. Эта тема является моей "зоной повышенного интереса", я стараюсь читать и смотреть все что попадается по ней, особенно на русском. Лекция мне понравилась, и с разрешения автора - расшариваю ее для более широкой аудитории (коллег не из Чайки и родителей)
https://youtu.be/jLFc42zVZn8
Меня очень греет, что об этом диагнозе говорят все чаще, что тема начала распространяться все шире среди российских врачей детских специальностей. Это постепенно снижает стигматизацию таких семей, и, как минимум, уменьшает их тревогу за счет повышения осведомленности, а как максимум - увеличивает количество специалистов в разных городах, которые смогут помочь при РП.
- Структурные проблемы с мочевым пузырем: например, после коррекции врожденных аномалий развития, таких как экстрофия мочевого пузыря, или если мочеточники соединяются с мочевым пузырем в неправильном месте.
- Расщелина позвоночника (spina bifida), одним из ключевых симптомов которой является нарушение иннервации мочевого пузыря (и кишечника), из-за чего ребенок просто не ощущает свой мочевой пузырь и кишечник.
- Функциональные запоры (страх боли и дискомфорт от дефекации плотным калом), а также нарушения развития, и некоторые психологические особенности личности ребенка, могут приводить к привычке откладывать посещение туалета как можно дольше, после чего ребенок не успевает добежать до туалета.
- Некоторые напитки могут раздражать мочевой пузырь, например содержащие кофеин (например, кола), или имеющие кислый pH (например, фруктовый сок).
- Нежелание пользоваться туалетом. Многим детям неудобно пользоваться общественными туалетами, например в школе. Или даже туалетом в собственном доме (например, из-за шумного смыва, или страха оставаться одному).
- Проблемы с мышцами, поддерживающими мочевой пузырь. Например, мышцы тазового дна образуют перевязь вокруг мочеиспускательного канала, поэтому, если они ослаблены, либо из-за отсутствия физических упражнений, либо напротив - от перенапряжений (например, у взрослых женщин так бывает после родов), это может привести к подтеканию небольшого количества мочи при увеличении давления в животе (при чихании, например).
Во многих случаях существует более чем одна причина недержания мочи, а у некоторых детей причину просто невозможно установить при самом тщательном обследовании. Хорошая новость в том, что незнание причины недержания обычно не влияет на успех лечения.
§ Как диагностируется недержание мочи?
На первом этапе диагностики врач записывает клиническую историю того, когда началось подтекание и как часто оно происходит. Врач проводит медицинский осмотр, иногда требуется УЗИ мочевого пузыря и почек. В некоторых случаях может быть полезным подробное урологическое обследование (урофлоуметрия, измерение остаточной мочи, цистометрия, измерение давления мочи в момент недержания, исследование давления и скорости отхождения мочи, электромиография мышц тазового дна, видеоуродинамические тесты, цистоскопия и тд; однако такое подробное обследование доступно только в самых крупных детских урологических центрах).
Зато крайне полезную информацию можно получить в домашних условиях, просто заполняя несколько дней подробный дневник мочеиспускания (см приложенный к посту pdf-файл). Существует большое количество вариантов таких дневников, но основная информация, которую вам следует записывать, это объем выпитой жидкости, объем выделенной мочи, а также подробности любых эпизодов недержания, и их контекст (что ребенок делал в тот момент, когда произошла “авария”).
§ Как лечится недержание мочи?
Существует несколько подходов к лечению недержания мочи, некоторые из которых можно использовать в комбинации. Если предполагается, что причиной недержания мочи является запор, врачи могут начать с его лечения (назначения слабительных, изменения рациона питания и привычек посещения туалета). Может быть назначена уротерапия - обучение правильным туалетным навыкам; иногда такие незначительные неудобства, как отсутствие детской ступеньки (подножки) около унитаза, неподходяще широкая дыра в стульчаке, или привычка ребенка скрещивать ноги когда мочится, может драматически ухудшать качество опорожнения мочевого пузыря и приводить, помимо прочего, к недержанию мочи. Врач может также посоветовать внести коррективы во временнЫе интервалы, в которые ребенок принимает основные объемы жидкости. Могут быть назначены лекарства для снижения чувствительности мочевого пузыря (если проблема в этом), или для изменения количества мочи, вырабатываемой организмом. Однако лекарства лучше всего давать короткими курсами в особых случаях, поскольку они могут иметь побочные эффекты.
В современных гайдлайнах по лечению среднего отита у детей старше 2 лет, особенно при одностороннем отите, врачам рекомендуется пробовать выжидательную трехдневную тактику. То есть не сразу назначать антибиотик, а только если через три дня нет явного улучшения отоскопической картины (или если симптомы, такие как лихорадка и боль, становятся уж совсем тяжелыми - тогда прерываем выжидание раньше трех дней, и начинаем курс антибиотика).
Ответ на вопрос "а почему так?" вы найдете в этом коротком видео. Ребенок 7 лет, односторонний отит, антибиотики не назначались (только обезболивание ибупрофеном), трехдневная выжидательная тактика.
Спойлер: так делается потому что в большинстве случаев ребенок в эти три дня справляется с отитом сам. Помогать антибиотиком требуется только при очень выраженных симптомах, или если выздоровление не начинается в "положенный" срок.
https://vk.com/wall-141911698_4050?z=video-141911698_456239372%2Fc40411d6ba0d3eb242%2Fpl_post_-141911698_4050
Возможно, вы захотите установить новые правила для всей семьи, например: «Никакой электроники, пока мы ужинаем» или «Никакой электроники по субботам». Подобные правила могут помочь каждому установить более здоровые отношения со своими электронными устройствами.
Детям младше 18 месяцев не рекомендуется использовать гаджеты, кроме видеочата. Родители детей в возрасте старше 18 месяцев, которые хотят разрешить гаджеты для ребенка, должны выбирать качественные программы или приложения и использовать их вместе с детьми, потому что так малыши обучаются лучше всего.
Для старше 2 лет подходят ограничения по времени, например “менее часа в день”, и только качественные программы (а не свободный поиск по Ютубу, например). Просматривайте или играйте вместе со своими детьми в гаджетах, но не забывайте выделять время на общение с ребенком без экранов, занятия, полезные для физического и интеллектуального развития (например, чтение книг, или прогулки на свежем воздухе). Независимо от возраста вашего ребенка, в современных смартфонах доступны отличные приложения, позволяющие настроить гаджет на безопасное и полезное использование, соответствующее этому возрасту.
Почитать подробнее:
https://www.verywellfamily.com/american-academy-pediatrics-screen-time-guidelines-1094883
https://www.mayoclinichealthsystem.org/hometown-health/speaking-of-health/children-and-screen-time
https://www.healthychildren.org/English/news/Pages/Digital-Advertising-and-Children.aspx
https://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-Guide/Children-And-Watching-TV-054.aspx
https://www.aap.org/en/patient-care/media-and-children/
https://www.aap.org/en/patient-care/media-and-children/center-of-excellence-on-social-media-and-youth-mental-health/how-to-use-the-5-cs-of-media-use-tips-for-pediatric-clinicians/
https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/1/e20201681/37013/Digital-Advertising-to-Children
Проктологический пост, или Про некоторые врожденные аномалии около ануса. Коллегам.
Во время осмотра младенцев, особенно новорожденных детей, педиатрам требуется придирчиво осматривать анус и промежность, прежде всего чтобы не пропустить аноректальные мальформации
https://youtu.be/d_HCEaL3xQ8?si=IUapKUbnsPlZ_PZY
Но есть две интересных малых аномалии развития ануса, о которых не знают многие врачи. Когда родители задают о них вопросы педиатрам, последние теряются и сочиняют “диагнозы” и “лечение” на ходу, назначают дообследование, консультации узких специалистов, тогда как обычно достаточно простого объяснения и успокоения семьи.
Фотографии этих образований запрещено публиковать в соцсетях, поэтому я дам ссылки, а в них есть не только информация но и фото.
Промежностное пирамидное выпячивание (перинеальная пирамидальная протрузия, perineal pyramidal protrusion). Это треугольное выпячивание на анусе, которое часто путают с геморроем:
https://dermnetnz.org/topics/perineal-pyramidal-protrusion
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4462916/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4290184/
https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)31171-4/fulltext
https://www.cmaj.ca/content/195/37/E1275
Врожденная промежностная борозда (perineal groove), которую путают с хронической трещиной ануса:
https://www.researchgate.net/publication/372398025_Perineal_groove_Cases_report_and_brief_review
/channel/drPimenova/301
https://europepmc.org/article/med/26929866
https://www.researchgate.net/figure/Case-3-of-perineal-groove_fig3_335188923
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ca.20855
Коллеги, знайте про эти аномалии и риски, с ними связанные, и не пугайте родителей понапрасну. Придираться к зоне ануса новорожденного следует только чтобы не пропустить аноректальные мальформации
/channel/drPimenova/62
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24541-anorectal-malformation
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=anorectal-malformation-in-children-90-P01980
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542275/
В раннем детстве частой проблемой является парапроктит, о нем писал тут
https://vk.com/wall-141911698_1324
/channel/DrButriy/1584
Ближе к школе нередко встречается хронический перианальный инфекционный (стрептококковый) дерматит тут
https://vk.com/wall-141911698_3022
/channel/DrButriy/4250
https://dermnetnz.org/topics/perianal-streptococcal-dermatitis
Ну и, в школьном и подростковом возрасте нередко встречается геморрой
/channel/drPimenova/187
https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/22626-hemorrhoids-in-babies
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6572969/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5825861/
Организационный пост, временный (как попасть на консультацию)
После моего переезда из России я все откладываю написание нового организационного поста (про то, где я сейчас работаю и как пациентам попасть ко мне на прием), потому что устраиваюсь в несколько проектов, жду когда все наконец заработает и можно будет закрепить пост и уже его не менять. Но нет ничего более постоянного, чем временное; не дождавшись полной ясности, напишу хотя бы временный пост.
Итак, сейчас я проживаю в Грузии и веду оффлайн-прием пациентов в Тбилиси, в маленькой уютной клинике Чайка
https://chaika.ge/en/doctors/butrii-sergei
Пока выхожу только на три смены раз в две недели, но к концу лета планирую открыть больше приемных дней.
В Чайке, как оказалось, вполне отлажены и хорошо работают онлайн видео-консультации, поэтому я начал заниматься ими сразу, без раскачки. То есть прямо во время смены в кабинете, у меня часть записанных на мои часовые слоты - приходят физически, а часть подключаются через зум, и мы час общаемся с родителями пациента удаленно. Это довольно удобно, но чтобы звонящие из других городов не "отбирали" слоты у жителей Тбилиси, я решил иногда открывать отдельные дни только под видеоконсультации.
Ближайшие слоты есть на:
7 мая
https://chaika.ge/en/booking/reserve?type=online&age=all&date=2024-05-07&service=2fd21538-2e6b-4e45-b66e-080f21a119d3&doctor=58a64337-d2a1-49ab-aa5c-0d1cbbd54d71&term=any&ageValue&tenant=chaika_ge
8 мая
https://chaika.ge/en/booking/reserve?type=online&age=all&date=2024-05-08&service=2fd21538-2e6b-4e45-b66e-080f21a119d3&doctor=58a64337-d2a1-49ab-aa5c-0d1cbbd54d71&term=any&ageValue&tenant=chaika_ge
Также на финишной прямой мое трудоустройство в хороший стартап по удаленным консультациям в формате текстового чата и аудиоосообщений в этом чате (они удобнее тем что консультация не ограничена пятьюдесятью минутами, а может длиться несколько суток, во время которых я даю ссылки на образовательные материалы, семья их изучает в спокойном темпе, задает вопросы которые остаются неясными, я отвечаю как только появляется свободная минутка и тд), когда все процессы будут отлажены - дам объявление и про них.
А пока за моими удаленными видеоконсультациями обращайтесь в Чайку (на сайт, или в телеграм-бот) /channel/ChaikaTbilisiBot , а за текстовыми консультациями - по-старинке, пишите в сообщения группы ВК и в мои соцсети.
Впервые в Ереване❗30 апреля (вторник) в 19:00
Известный врач-педиатр, Сергей Бутрий, поделится памятками не только для младенцев и тоддлеров, но и для дошкольников, младших школьников и подростков. А также ответит на вопросы из зала на любую другую тему, входящую в компетенцию педиатра 📋
🗣 Сергей Бутрий, писатель, врач-педиатр Clinic Chaika Tbilisi, просветитель, автор блога «Заметки детского врача»👨🏼⚕️
ЕРЕВАН
💳 Стоимость по предоплате - 7500֏, в день лекции - 9000֏
📝 БИЛЕТЫ ЗДЕСЬ
📍Дом кино (Театр Маляна, ул. Вардонанца, 9, вход со стороны пассажа, Ереван)При поддержке агенства Music Live и книжного бара Auditoria
Мажорные и минорные аллергены берёзы.
Когда учёные говорят об аллергии на пыльцу растений, они понимают (я надеюсь), что речь идёт не об аллергии на всё пыльцевое зерно целиком, а о реакции на конкретный белок в составе этого пыльцевого зерна.
Немного ботаники. Пыльца нужна растениям для размножения - она содержит мужские половые клетки, которые, попав на женский репродуктивный орган цветка образуют зачатки новых растений. Если подумать, у пыльцы ветроопыляемых растений довольно сложная задача - им надо быть достаточно маленькими и лёгкими, чтобы перемещаться с воздушными массами, при этом устойчивыми к солнечному свету, различной влажности и температуре, а также каким-то образом "понять" или "показать", что попали на нужное растение и "активироваться". Поэтому пыльцевые зёрна это не только половые клетки, но и набор вспомогательных элементов, значительное число которых составляют различные белки.
Некоторые из этих белков оказались аллергенными, т.е. иммунные клетки человека достаточно часто "узнают" в них подозрительные структуры и защищаются от них, что приводит к аллергической реакции. Белок, который мы знаем под названием главный аллерген берёзы (bet v 1) назван так потому, что именно он вызывает большую часть случаев аллергии на пыльцу берёзы. Цифры колеблются где-то на уровне 90% реагирующих на берёзу. Считается, что концентрация этого белка в препаратах для АСИТ высокая, поэтому, если аллергия вызвана этим белком, то АСИТ эффективен (т.к. пациент получает много нужного белка в процессе лечения).
5-10% пациентов реагируют на другие белки пыльцевого зерна, главным образом на bet v 2, bet v 4. Считается, что в этом случае АСИТ менее эффективен, т.к. этих белков в препарате меньше.
На мой взгляд здесь достаточно тонкое место. Во-первых реальный процент сенсибилизированных к мажорным и минорным белкам сложно считать, т.к. результат очень сильно зависит от выборки и у меня складывается впечатление, что хорошо собранным анамнезом можно достичь значений куда выше 90% для главного аллергена. Во-вторых мне не попадалось исходных данных о количественном соотношении аллергенных белков в лечебных аллергенах и стабильности этого показателя в разных партиях. В-третьих есть вопросы по тому, действительно ли АСИТ в целом не эффективен при сенсибилизации к минорным аллергенам или речь о неэффективности конкретных препаратов и доз.
Поэтому моё личное мнение относительно минорных и мажорных аллергенов такое: понимание конкретных аллергенных белков очень полезно и объясняет многие механизмы, например перекрёстную активность. Эти анализы точны и у меня нет оснований не доверять результатам, я с удовольствием использую в их работе. Но, особенно если ресурсы ограничены, я не настаиваю на необходимости сдавать эти анализы всем перед проведением АСИТ, во многих ситуациях это "бантик", без которого можно обойтись.
Отличный образовательный курс для врачей про медицинские и психологические особенности детей с опытом сиротства. Он-лайн, со звездными спикерами, да еще и бесплатно!
Благотворительный Фонд "Волонтеры в помощь детям-сиротам" (www.otkazniki.ru) уже в третий раз проводит этот курс. Курс рассчитан на педиатров, неврологов, психиатров и других медицинских специалистов.
Подробности - тут:
https://otkazniki.ru/events/news/kurs-meditsinskie-tonkosti-i-psikhologicheskie-osobennosti-razvitiya-detey-s-opytom-sirotstva/
https://vk.com/wall-32048680_27660
/channel/otkazniki/1164
Отзывы на первый курс - на скриншотах. Очень рекомендую и постараюсь прослушать тоже.
Как обещал, потихоньку разворачиваю образовательные активности. Планировал начать с вебинара о недержании кала и мочи у детей и подростков (постоянно об этом вопросы на приеме и на онлайн-консультациях), но начал собирать информацию по недержанию мочи, закопался, и понял что в один вебинар смогу уместить только недержание мочи, про недержание кала потом отдельный вебинар сделаю.
Встреча задумывается как последипломное образование врачей, но если родители захотят присоединиться - это вполне ОК, подача материала будет несложной, будет интересно всем.
До встречи!
/channel/docmed_universe/1019
Пост о функциональных диагнозах в гастроэнтерологии (и не только в ней)
Иногда мне кажется, что главная проблема наших амбулаторных врачей в том, что в институте и ординатуре их учили стационарные врачи)) Ну серьезно, стационарные врачи больше “заточены” на соматические болезни, а в практике амбулаторных врачей львиную долю составляют именно функциональные жалобы.
Функциональным гастроинтестинальным болезням (functional gastrointestinal disorder, FGID) посвящена целая отдельная большая классификация: Римские критерии IV. Прочтите список этих диагнозов, это недолго и очень полезно:
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/
(там справа вверху есть кнопка "перевести сайт на русский язык", если нужно). Доля людей с FGID на амбулаторном приеме определенно превышает долю людей с соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а между тем большинство русскоговорящих врачей знают из этого списка только “функциональный запор” (((
Лечатся FGID так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7850201/
Диагностируются так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5383110/
Но во всех современных клинических руководствах одним из самых важных факторов успешной диагностики и лечения выделяется фактор качественной коммуникации с пациентом: подтверждение реальности его диагноза, установление доверительных отношений с ним, настрой на долгосрочный последовательный контакт и стойкое рутинное выполнение рекомендаций. И вот с этим, как раз, есть большие проблемы.
Мне попадалось исследование, в котором американских молодых врачей опрашивали, кого бы они предпочли лечить: пациента с терминальной стадией рака толстого кишечника (соматическая болезнь), или пациента с синдромом раздраженного кишечника (функциональная болезнь). Большинство выбирало первый вариант. Несмотря на весь драматизм первого диагноза, для врача в нем больше определенности, есть четкие алгоритмы, больше доверия от пациента; рак - это ощутимый внешний общий враг у врача и у пациента. А что такое СРК, если его не пощупать, не прооперировать, курсом антибиотиков не добиться резкого облегчения симптомов, и тд? Неопределенность фрустрирует и пациента и врача.
*****
Подписан на несколько групп грузинских экспатов, попалась сегодня там вот такая заметка (см скриншоты 2 и 3 под постом). Разумеется, в комментариях весь ассортимент: от “врачи-палачи, назовитеклинику”, до “точно помогут женьшень и бактериофаги”. Ставить диагноз конкретно в этом случае не возьмусь, информации мало, но ситуация в целом весьма типичная, и подходит нам для иллюстрации абстрактного примера: вот так обычно и выглядят функциональные гастродиагнозы.
Изначально тревожный пациент с неспецифическими жалобами на ЖКТ попадает к педиатру или терапевту. Будь врач образованнее, смелее и лучше прокачан в навыках коммуникации - он сразу заподозрил бы, например, функциональную диспепсию. Проверил бы красные флаги, минимально дообследовал бы (анализ крови, возможно дыхательный тест на хеликобактер), и не найдя ничего опасного - установил бы с пациентом хороший контакт, подробно объяснил бы что с ним происходит и откуда эти неприятные, пугающие, снижающие качество жизни - но все же неопасные симптомы. Назначил бы изменение образа жизни, некоторые симптоматические препараты, в тяжелом случае антидепрессанты - и все, живите спокойно, не чините то что не сломалось.
Но чтобы так сделать, врачу нужны знания (про FGID), смелость (взять на себя ответственность и удержать пациента от ненужных и агрессивных обследований), навыки общения (убедить пациента, что врач знает что делает и ему можно довериться), время и мотивацию на подробную беседу, готовность общаться с ним повторно, если/когда симптомы изменятся и снова вернется тревога, и тд. Гораздо проще врачу перенаправить такого пациента к гастроэнтерологу, жалобы же на живот - вот и пусть ищет.
Поведенческие и эмоциональные расстройства в детском возрасте: краткий обзор для педиатров. Коллегам.
В продолжение темы психических заболеваний/расстройств у детей. Готовлю сейчас вебинар для педиатров (и любознательных родителей, желающих вникнуть поглубже) про недержание мочи и кала у детей. Читаю и компилирую обзоры и гайды. Наткнулся в одном из обзоров на такое утверждение:
"Частота коморбидных поведенческих и эмоциональных нарушений у детей с недержанием мочи высока: эпидемиологические исследования показали, что 20–30% детей с ночным энурезом, 20–40% с дневным недержанием мочи и 30–50% с недержанием кала соответствуют критериям [какого-либо] психического расстройства. Следовательно, врачи [первичного звена] должны иметь базовое понимание принципов детской психиатрии, и проявлять такую же настороженность при оценке поведенческих расстройств, какую они проявляют, исключая значительно менее часто встречающиеся органические причины недержания."
Заинтересовали огромные цифры коморбидности, полез читать пруфлинк, а в нем (как водится) нашел ссылку на другой обзор, и вот на нем залип. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803568/ Очень круто написан, рекомендую педиатрам ознакомиться с фуллтекстом. Там и определения основных расстройств, согласно DSM-5, и отличия одного расстройства от другого, кратко, без воды, самая суть - все как мы любим.
Педиатры в России (и Грузии тоже, как уже успел заметить) не особо вникают в поведенческие и эмоциональные расстройства детей, не умеют и не любят их выявлять; не пишут об этом в картах, не говорят об этом с семьями. Не умеют - потому что не учили этому в медвузах (а позже доктора не занимались самообразованием в эту сторону), а не хотят - потому что ну поставишь ты под вопросом оппозиционно-вызывающее расстройство, а дальше что? Детских психиатров хороших, на которых было бы не стыдно маршрутизировать детей с подозрением на расстройство - найти трудно даже в больших городах, а в малых городах есть только психо-неврологические диспансеры (доверие к которым традиционно низкое; к сожалению, не без оснований). Вот и выходит, что педиатрам учиться разбираться в теме "малой психиатрии" - мотивации мало.
Кроме одного мотива (весьма важного): таких детей/семей много, и если не знать что с ними делать, никому из них не помочь даже советом уровня педиатра. Все семьи разные, многие настолько мотивированы на помощь своим детям, что сами из под земли достанут хорошего психиатра - главное рассказать им о предположительном диагнозе и дать верное направление. Знаю семьи, которые не то что город - страну меняли, узнав что там могут получить максимальную помощь и поддержку их ребенку. Поэтому все как всегда: делай, что должно и будь что будет.
Сейчас сложился порочный круг: педиатры не знают/не хотят, поэтому не выявляют поведенческие и эмоциональные расстройства, родители не знают, поэтому не создают запрос к психиатрам, психиатры занимаются только "большой психиатрией", плохо ориентированы в вопросах "малой", и так поддерживается статус-кво. Давайте это постепенно менять. Аутизм и СДВГ худо-бедно начинают раскачиваться, педиатры и родители узнают о них все больше, начинает формироваться и спрос и предложение такой помощи. Остальные расстройства - ждут в очереди.
...Статья, которую сегодня предлагаю вниманию коллег, лишний раз подчеркивает: не получится так, чтобы педиатр хорошо знал соматические болезни (хирургию, инфекции, гастроэнтерологию, урологию и тд), при этом совсем не знал/игнорировал детскую психиатрию - и все равно хорошо и полноценно помогал бы семьям. Необходимо действовать одновременно со всех сторон, только тогда шансы помочь - будут максимальны.
PS Статья доступна как по ссылке, так и в пдф, прикрепленных к посту. Один пдф на англ, второй - автоперевод на русский, для тех кто с английским "на вы".
Уважаемые коллеги, в прошлом посте допущена ошибка в номере телефона для регистрации по мессенджерам. Правильный телефон вот:
+7 926 709‑89‑71
Прошу прощения что не перепроверил информацию перед публикацией (
Сегодня вечером встречаемся и говорим о травмах у детей.
Тех, кто в Тбилиси - жду в 20-00 на Симона Джанашия 22/26
Тех кто онлайн - в 19-00 по Москве
/channel/auditoria_tbilisi/2757
QR-коды на вчерашней лекции побились. Александра перезалила эти файлы (там опросники PARDI и немного дополнительной информации), вот они:
Читать полностью…
Существует ряд поведенческих вмешательств, которые помогут справиться с недержанием мочи. К ним относятся тренировка мочевого пузыря, упражнения для укрепления мышц тазового дна и тренировка методом биологической обратной связи.
Довольно новой формой лечения недержания мочи является стимуляция большеберцового нерва, которая заключается в передаче низкого электрического заряда через нерв в лодыжке, который затем расслабляет нервы, контролирующие мышцы вокруг мочевого пузыря.
В редких случаях для улучшения состояния при недержании мочи может быть предложено хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в инъекции в сфинктер мочевого пузыря специальных веществ, для его укрепления или расслабления. Например, если емкость мочевого пузыря ребенка (количество мочи, которое он может вместить) слишком мала, может быть предложена операция по увеличению объема мочевого пузыря .
В случаях рецидивирующих мочевых инфекций, и/или полной потери контроля над мочевым пузырем, может быть назначена регулярная катетеризация мочевого пузыря - этому методу можно легко обучить родителей, или самого ребенка (самокатетеризация “по будильнику”).
§ Каков прогноз?
Подавляющее большинство детей и молодых взрослых полностью выздоравливают от недержания мочи, при использовании комбинации методов лечения, описанных выше. Важно помнить, что недержание мочи — распространенная проблема, от которой страдает очень много детей (и немало взрослых), и обращаться за помощью с этой проблемой не стыдно.
PS Написанное выше является кратким и упрощенным конспектом вебинара по недержанию мочи (дневному и ночному), который я проведу уже через три дня. Если вы доктор, и хотите подробнее разобраться в этой теме - приходите. Если вы родитель, который столкнулся с недержанием мочи у своего ребенка, и вас не удовлетворил объем информации в этом посте - тоже приходите. После окончания вебинара будет доступна его запись. Подробности здесь: https://academy.docmed.ru/butriy
Пост про дневное недержание мочи
Недержание бывает дневным и ночным. О ночном энурезе я писал тут:
/channel/DrButriy/3523
https://vk.com/wall-141911698_2564
О дневном хочу рассказать в этом посте.
§ Как мы контролируем адекватное и своевременное отхождение мочи?
Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Почки фильтруют кровь, удаляя отходы и производя мочу. Моча постоянно понемногу течет из почек вниз по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается. Кольцо мышц в нижней части мочевого пузыря (сфинктер) сжимается, удерживая мочу в мочевом пузыре, и расслабляется, когда нам нужно пописать. Моча проходит через уретру наружу во время мочеиспускания.
§ Что такое недержание мочи?
Это неконтролируемое вытекание мочи из мочевого пузыря, которое может быть эпизодическим или регулярным (или даже постоянным); теряться может как малый объем мочи (не более пяти капель, которые вызывают минимальный дискомфорт), так и полный объем мочевого пузыря (как бы сильно человек не хотел сдержаться и остановить несвоевременное отхождение мочи). Здоровый ребенок “имеет право” иногда мочиться в штанишки вплоть до возраста пяти лет (или уровня развития, соответствующего пятилетнему возрасту), но если недержание мочи сохраняется старше пяти лет - оно может потребовать дальнейшего обследования и лечения.
§ Виды недержания мочи:
- Гиперактивный мочевой пузырь. Это состояние при котором мышцы мочевого пузыря сокращаются бесконтрольно, вызывая императивные (внезапные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию и отхождение мочи.
- Дисфункциональное мочеиспускание. При нем у ребенка нарушается навык полноценно расслаблять сфинктер во время мочеиспускания, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, остаточной моче в мочевом пузыре, недержанию мочи, и нередко, к инфекциям мочевых путей.
- Гипоактивный (“ленивый”) мочевой пузырь. Возникает из-за слабых сокращений детрузора (мышцы мочевого пузыря), сопровождается редкими мочеиспусканиями, слабым и долгим потоком мочи, разной силы напора мочи, маневрами “выдавливания мочи из себя” (например натуживанием, или давлением рукой на собственный живот) и подтеканию мочи.
- Недержание из-за привычного неподчинения собственным позывам на мочеиспускание. Наблюдается у детей с СДВГ, РАС, ОВР, или просто высокочувствительных и упрямых детей, которые склонны постоянно откладывать походы в туалет, несмотря на выраженные позывы.
- Стресс-недержание мочи. Это наиболее распространенный тип у взрослых людей (но встречается также и у детей), когда недержание небольшим объемом возникает при чихании, кашле, смехе или физической нагрузке (то есть когда давление в брюшной полости кратковременно возрастает).
- Недержание хохота. Это неконтролируемое опорожнение всего объема мочевого пузыря, наступающее только в момент сильного смеха (например, от щекотки). Его причины неясны, основная версия что это связано с катаплексией центрального генеза.
- Пузырно-вагинальное недержание. Это не истинное недержание, так как истечение мочи из мочевого пузыря ребенок (девочка) контролирует полностью. Но небольшие анатомические особенности половых органов могут приводить к тому, что струя мочи направляется в сторону влагалища, часть мочи затекает во влагалище и остается там, а через небольшое время после мочеиспускания, при движении ногами, вытекает на одежду девочки, имитируя недержание и вызывая дискомфорт.
- Существуют также смешанные (комбинированные) формы недержания.
§ Что вызывает недержание мочи?
Множество факторов могут привести к неполному контролю над мочеиспусканием:
Взаимозаменяемы ли вакцины против клещевого энцефалита?
Поступил вопрос от экспатов: если начали прививать детей от клещевого энцефалита в одной стране (одним препаратом), переехали в другую страну (первый препарат не доступен), можно ли продолжить курс другим препаратом?
Мой ответ: вопрос изучен наукой слабо, но те исследования что есть - говорят: "Да, все вакцины против клещевого энцефалита взаимозаменяемы, продолжать можно любым".
На чем основано это мнение: см. Позицию ВОЗ (прикрепил под постом и pdf и скрин). По пабмеду поиском нашел только это:
The Western-subtype-derived vaccines induce protection for the other two, Siberian and Far Eastern subtypes.37 Both vaccines based on the European strains are interchangeable during a course of vaccination. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5085011/
Both the Austrian and the German TBE vaccines seem to be interchangeable for boosting or for completion of previous vaccination series.62,63 Recent clinical data show that they may also be conditionally interchangeable during primary vaccination with conventional schedules.64 However, data are still lacking and thus, a change of vaccines is only acceptable after careful consideration and then only in specific cases, e.g., vaccine shortage.65 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3859759/
• Experience and clinical studies demonstrate that TBE vaccines are interchangeable for booster vaccination.
• Preliminary clinical data suggest that TBE vaccines may also be interchangeable during primary immunization applied in
accordance with the conventional vaccination course. As long as comprehensive clinical studies on interchangeability during the
primary vaccination course are lacking, such a change should be carried out only after careful consideration. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16989626/
PS Более того. Если из-за вынужденной эмиграции по любым причинам вы начали серию вакцин, но не довели ее до конца, то никакой интервал (менее 20 лет) не является поводом перезапускать всю серию с начала - достаточно просто ввести недостающие дозы, как только появится возможность (см второй скрин, все из той же Позиции).
PPS См также этот пост у Антонины Обласовой /channel/ninavaccina/803 Упоминание о взаимозаменяемости вошло в новую редакцию инструкции к Клещ-Э-Ваку, на него тоже можно ссылаться, при разговоре с врачом.
Нужно ли ограничивать экранное время ребенку (смартфон, планшет, компьютер, телевизор, игровые приставки и др)?
Многие врачи категорически запрещают родителям давать детям гаджеты, некоторые врачи даже связывают растущую частоту нарушений сна, СДВГ или аутизма с увеличением экранного времени у детей. Насколько эти опасения верны?
Этот вопрос часто задают родители, и раньше я отвечал на него ссылкой на свой старый пост:
https://vk.com/wall-141911698_2555
/channel/DrButriy/3482
Пост был основан на рекомендациях ААП от 2011 года
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/5/1040/30928/Media-Use-by-Children-Younger-Than-2-Years?autologincheck=redirected
и более свежих рекомендациях
https://publications.aap.org/aapnews/article/36/10/54/8438/Beyond-turn-it-off-How-to-advise-families-on-media
https://www.apa.org/topics/social-media-internet/technology-use-children
С тех пор появились апдейты, и мне тоже пора освежить пост.
Новые рекомендации признают, что технологии все глубже проникают в нашу повседневную жизнь, и теперь соблюдать строгий двухчасовой лимит в день для школьников практически невозможно. Кроме того, технологии могут быть ценным компонентом обучения. Дети имеют доступ к компьютерам и планшетам в школе и используют компьютеры для выполнения домашних заданий.
Но некоторые дети становятся зависимыми от своих цифровых устройств. Они используют видеоигры и телевидение в качестве основных форм развлечения и заменяют личное общение текстовыми сообщениями и социальными сетями. Наша цель должна быть не столько в ограничении, сколько в разработке разумных правил, определении здорового баланса.
У современных технологий есть как плюсы, так и минусы. Дети могут многому научиться из образовательного контента, но они также могут столкнуться с неприемлемыми изображениями, нездоровой рекламой, жестокостью, кибербуллингом и др.
Здоровое ролевое моделирование имеет важное значение. Ваш ребенок, скорее всего, будет подражать вашему стилю использования гаджетов, поэтому очень важно быть хорошим примером для подражания. Читайте книги, занимайтесь физической активностью и проводите время на свежем воздухе. Установите разумные ограничения на использование электроники.
Установите правила относительно сайтов, которые посещает ваш ребенок, игр, в которые он играет, и фильмов, которые он смотрит. Не позволяйте вашему ребенку получать доступ к социальным сетям, пока он не станет достаточно взрослым, чтобы взять на себя ответственность за свою безопасность.
Присоединяйтесь к цифровому миру вашего ребенка: научитесь играть в игры, которые ему нравятся, и вместе с ним исследуйте Интернет. Ищите позитивные занятия, которыми вы можете заниматься вместе с помощью цифровой электроники.
Выделите время без экранов. Выключайте электронику в определенное время дня или в определенные дни недели. Для детей важно иметь время для занятий, не связанных с использованием цифровых устройств. Даже короткая цифровая детоксикация может улучшить поведение и эмоциональное благополучие вашего ребенка. Не позволяйте ребенку сидеть перед телевизором весь день в выходные и не позволяйте ему не спать всю ночь, играя в видеоигры.
По мере взросления ребенка, давайте ему больше свободы. Социальные сети составляют важную часть жизни большинства подростков. Позвольте вашему подростку проводить время в Интернете, общаясь с другими людьми. Вполне вероятно, что онлайн-общение сыграет большую роль в будущей карьере вашего подростка.
Согласно новым рекомендациям, вам не обязательно устанавливать строгие ограничения на время использования вашими детьми своих цифровых устройств. Но вам следует рассмотреть общую картину и роль, которую электроника играет в жизни каждого человека.
Подумайте, какие привычки сложились в вашей семье. Вы смотрите телевизор, пока ужинаете? Вы смотрите на свои телефоны, когда находитесь в ресторане или на спортивном мероприятии? Изучите также медиа-привычки ваших детей. Смотрят ли они телевизор перед сном? Используют ли они свои устройства, когда вы в машине?
Напоминаю алгоритм действий при укусе клеща
Читать полностью…
Все, кто заметил ошибки в посте (завтра вторник, а не среда, на картинке 19-00 а в тексте было 20-00) - требуйте завтра скидку на лекции 🙃😄
Читать полностью…
Кто в Ереване, завтра приходите на лекцию, встретимся, пообщаемся)
Читать полностью…
В разгар весеннего поллиноза занимаемся самообразованием в области аллергологии 🙃
Читать полностью…
Вокруг Воронежа как никогда много гадюк в этом году. А как у вас?
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ?
Публикую краткое содержание перевода статьи из журнала Wilderness & Environmental Medicine,26, 472-487 (2015).
(спасибо за него Шишкину Константину Георгиевичу, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск.). Скомпилировала с рекомендациями CDC, NHS, ссылки на источники в первом комментарии.
✅Большинство укусов змеями происходит при намеренном контакте со змеей в противовес случайным столкновениям, когда человек даже не видел змею
✅Первым приоритетом после укуса змеи будет предотвращение повторного укуса того же пострадавшего или кого-то еще из людей
✅Качественная фотография, осторожно сделанная с безопасного расстояния (равного длине змеи или более)
✅Оказание первой помощи не должно препятствовать скорейшей транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение, где можно в безопасных условиях ввести соответствующее противоядие
✅Следует записать дату и время укуса на теле пациента или в прилагаемом отчете о происшествии. Также стоит измерить окружность пораженной конечности выше и ниже места укуса для последующего сравнения и выявления нарастающего отека, обвести границы покраснения на коже
✅Следует быстро промыть рану по стандартной методике (с мылом под струей воды или путем ее ирригации под давлением, либо антисептическим раствором, или же сочетая эти способы) и наложить на нее стерильную повязку для защиты от инфекции
✅Снимите кольца, часы, тесную одежду с пострадавшего участка тела
✅Все укушенные ядовитыми змеями пострадавшие должны быть эвакуированы и доставлены в ближайшее отделение неотложной помощи
✅В зависимости от условий транспортировки, поврежденную конечность следует держать примерно на уровне сердца – возвышенное положение может способствовать ускорению системного распространения яда, в то время как в опускание ее вниз может привести к нарастанию отека и усилению местного действия яда
✅Садится за руль самому укушенному опасно, т.к. можно внезапно потерять сознание.
✅Не рекомендуется принимать НПВС (ибупрофен/аспирин/напроксен и т.п.), так как это может усилить риски кровотечений. Парацетамол выглядит более безопасной альтернативой
‼️Что делать НЕ НАДО:
- высасывать/выдавливать/вырезать яд из раны
- прижигать рану
- прикладывать лед
- накладывать жгут
- погружать конечность в холодную воду
Источники: http://9thcall.ru/2019/04/12/snakebite/#part3 https://www.cdc.gov/niosh/topics/snakes/symptoms.html https://www.nhs.uk/conditions/snake-bites/
Гастроэнтеролог тоже мог выполнить все вышесказанное, но гораздо проще направить дальше, к эндоскописту. Кажется, что если эндоскопист напишет что все в норме - то потом легче будет убедить пациента что у него нет опасного заболевания. И дело даже не в том что эндоскопист вряд ли напишет “внутри полнейшая норма, как у младенца”, он тоже опасается что раз к нему направили вдруг что-то потом выявится, дай-ка я перестрахуюсь и сгущу краски, напишу вот “катаральный гастрит” например, или “неэрозивный эзофагит”, на это всегда можно “натянуть” эндоскопическую картину. Дело скорее в том, что любая инвазивная манипуляция резко увеличивает тревогу пациента, а FGID имеют самую прямую корреляцию с тревогой.
Если у нас есть все основания подозревать тяжелую соматическую болезнь, то это повышение тревоги и небольшие риски осложнений - в целом, оправданы. Важнее уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, хирургическую или консервативную. Но если речь о функциональном диагнозе, то риски от инвазивных манипуляций и детального обследования явно превышают пользу.
Так и случилось в нашем гипотетическом случае. Изначально тревожный пациент с функциональной диспепсией получил агрессивное пугающее обследование, его тревога возросла, добавились неприятные ощущения (которые неизбежны в первые дни после ЭГДС), и к уже существующим проблемам добавился еще и синдром раздраженного кишечника. Пациент, не понимая что с ним происходит - гуглит симптомы, тревожится еще сильнее, пройденным врачам уже не доверяет - ищет других. Но другие, с большой вероятностью, тоже повторят этот порочный цикл - их тоже учили что главное это исключить соматический диагноз любой ценой, а функциональные расстройства все равно человека не убивают, нечего ими и заниматься, глупости и баловство это все.
...Сколько пациентов страдают из-за функциональных расстройств и отсутствия нормальной помощи?! Сколько врачей страдают из-за жалоб и судебных тяжб от этих неудовлетворенных пациентов?!
Давно пора уже разорвать этот порочный круг.
PS В этих двух лекциях говорил о том же, подробнее. Кому интересно:
https://vk.com/wall-141911698_3905
/channel/DrButriy/6582
Дорогие родители и коллеги, если вы сейчас в Грузии или Армении - давайте встречаться и общаться.
В Батуми и Ереване
/channel/auditoriaforkids/1640
В Тбилиси
/channel/auditoria_tbilisi/2800
UPDATE:
Корректировка по номеру для бесплатной регистрации врачей/соцработников.
⚠️ Участие бесплатное для врачей из регионов (педиатров, неврологов, психиатров и других), а также для специалистов социальных служб.
Для бесплатной регистрации, если вы врач или социальный работник, обращайтесь по контактам ниже: звонить голосом : +7 (495) 290-04-93, WhatsApp/Telegram: +7 926 709‑89‑71, Наталья Витальевна Хмелевская.
Уважаемые коллеги, через неделю состоится интересная межрегиональная онлайн-конференция "Детская психиатрия", бесплатная для врачей из регионов.
Самые известные врачи-психиатры два дня подряд будут рассказывать о диагностике, лечении, питании, коммуникации и психолого-педагогической помощи в детских учреждениях.
Подробности и программа в прикрепленном файле.
Участие бесплатное для врачей из регионов (педиатров, неврологов, психиатров и других), а также для специалистов социальных служб.
Для бесплатной регистрации обращайтесь по контактам ниже:
• WhatsApp/Telergam: +7 (495) 290-04-93, Наталья Витальевна Хмелевская.
📅 Дата проведения: 25-26 апреля 2024 года
🌐 Формат: Онлайн
🔗 Регистрация и подробности: https://npk25.osoznannost.ru.com/
📌Уважаемые врачи, медицинские специалисты и родители детей со spina bifida!
Анонсируем старт онлайн-курсов в мае.
❗️Внимание! Это финальные потоки обучения на этих онлайн-курсах в текущем полугодии. Следующие потоки будут не раньше августа 2024 года.
1 мая 2024 года на 1 месяц откроются доступы к следующим онлайн-курсам:
🔸Для специалистов:
1. Уверенный баланс для детей со spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/balance
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_tgssm/
2. Курс по психологии для специалистов, сопровождающих детей со spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/psychology_for_spesialists
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_e39hz/
3. Комплексное решение ортопедических проблем при spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/orthopedics
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_dxwjz/
4. Нейроурология. Особенности к детей со spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/neurourology
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_k4fsl/
🔸Для родителей детей со spina bifida:
5. Курс для родителей детей c spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/parents
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_fj1cl/
6. Курс по психологии для семей с детьми со spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/psycho_parents
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_2dbb7/
7. Первые движения и технические средства реабилитации для малышей co spina bifida (от рождения до 3 лет).
Подробнее https://institutespinabifida.ru/first_movements
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_wim3f
🔸Доступ открыт всегда:
1. Школа приёмного родителя ребёнка со spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/adoptive_parents
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_z1c21/
2. Курс для беременных с установленной патологией развития плода spina bifida
Подробнее https://institutespinabifida.ru/pregnancy
Записаться https://b24-x5ypya.bitrix24.site/crm_form_comvu/