131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
Пост о том как распознать обезвоживание и как рассчитать объем внутривенных вливаний при гастроэнтерите
У меня есть пост о лечении гастроэнтерита у детей, и это один из самых “засмотренных” постов в блоге (потому что гастроэнтерит - одна из самых частых болезней в педиатрии), я очень часто даю на него ссылку своим пациентам с гастроэнтеритом:
https://vk.com/wall-141911698_1220
/channel/DrButriy/4319
Но многие коллеги (и даже родители) интересуются точными шкалами расчета степени обезвоживания у ребенка, и калькуляторами расчета объема/скорости внутривенных вливаний. Можно посмотреть на эту тему вот эту лекцию:
https://youtu.be/zH-26EFmvlE
И/или почитать о правилах расчета внутривенных жидкостей тут:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intravenous_fluids/
http://mail.paedsportal.com/guidelines/fluids
https://analesdepediatria.org/en-recommendation-document-on-rapid-intravenous-articulo-S2341287922001247
https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/gastroenteritis#section__management
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm
Помимо нацкалендаря рекомендовано введение вакцин:
* Нименрикс (против менингококка групп A,C, W, Y) с 6 недель жизни. При старте до 6 мес схема: первая доза, через 2 мес вторая доза, в года ревакцинация однократно. При старте в 6-11 мес схема: первая доза, после года и не ранее 2 мес от первой дозы – ревакцинация однократно. При старте после 12 мес однократное введение. Ревакцинация раз в 5 лет
* Bexsero (против менингококка В) с 2 мес жизни. При старте с 2 до 5 мес вводится три дозы с интервалом не менее 1 мес, и ревакцинация через 1-2 года. При старте с 6 до 11 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, и ревакцинация через год. При старте после 12 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, ревакцинация не требуется.
* Хаврикс 720ЕД или Аваксим 80 (против вирусного гепатита А) двукратное введение после 1 года по схеме 0-6 мес, ревакцианция не требуется, защита на 30 лет.
* ФСМЕ Иммун Джуниор (или Клещ-Э-Вак) после года по схеме 0-1(3)-5(12) мес, старт в феврале; против клещевого энцефалита.
* Варилрикс или Варивакс (против ветряной оспы) вводится после 1 года двукратно. С интервалом с 2 месяца или более
* Гардасил или Гардасил 9: после 9 лет двукратно с интервалом 6 мес, или после 15 лет трехкратно по схеме 0-2-6 мес
Или составляю догоняющий до 18 лет, если ребенок постарше и/или часть пропустил.
У меня есть привычка обводить родителям на графической памятке уже введенные прививки, чтобы было нагляднее сколько шагов осталось сделать, и какие вакцины. Весь прошедший год обводил на российском календаре, по-старинке - но там чуть другие сроки и кратность, это вызывало путаницу. Обратился в который раз к дизайнеру, адаптировали графический макетик под Грузию, теперь буду использовать его (см последнюю картинку под постом, и pdf)
PS Проблема иррадиации боли (особенно от непарных или асимметрично расположенных органов) - не редкость в медицине, вспомним хотя бы необходимость выполнения ЭКГ при острой беспричинной боли в левой руке.
Под постом - фото УЗИ аппендикса (проведено после первой операции).
Этот клинический случай предоставил коллега из Израиля, врач-уролог Дмитрий Лерман @dlerman Кейс осуждался в рабочих чатах врачей с платформы удаленных консультаций Экспресс-доктор https://express.doctor/ru/?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
АСИТ и вакцинация, какие делать интервалы?
Многие дети и подростки получают курс аллерген-специфической иммунотерапии, для лечения аллергического ринита, астмы, мастоцитоза и других аллергических заболеваний. АСИТ по механизму действия немного похож на инактивированные вакцины, только он против аллергенов а не против инфекций; по крайней мере, оба эти метода лечения/профилактики действуют через иммунную систему. АСИТ вводится двумя путями: подъязычно (в виде капель или подъязычных таблеток) и подкожно (в виде инъекций).
https://journal.tinkoff.ru/asit/
Существуют опасения, что одновременное проведение АСИТ и вакцинации может 1) усиливать побочные эффекты обоих методов, особенно в случае подкожного введения АСИТ (за счет задействования одних и тех же иммунных механизмов), 2) снижать эффективность обоих методов. Поэтому традиционно стараются разделять по времени введение препарата(ов) АСИТ и вакцинацию.
В большинстве случаев АСИТ и вакцинация не пересекаются, так как основная масса вакцин вводится ребенку до 2 лет, а АСИТ редко требуется назначать ранее 5 лет жизни. Но иногда вакцинация не была проведена вовремя и потому совпала с АСИТ, да и при своевременной вакцинации часть вакцин все же могут пересекаться с АСИТ. Так вот, если они совпали по времени, как надолго нужно их разделять, чтобы быть уверенным что они не “мешают” друг другу? Об этом мало исследований, и мало информации, и многих врачей этот вопрос ставит в тупик.
АСИТ состоит из двух основных фаз: начальная и поддерживающая. В начальной фазе доктор вводит все большую и большую дозу аллергена, от визита к визиту, частота введения раз в неделю (от раз в 3 дня до раз в 14 дней), длительность 13-17 недель. Затем через 2 недели начинается поддерживающая фаза: доктор вводит препарат раз в 2-6 недель, длительно (до 3-5 лет, иногда и дольше).
В начальной фазе вакцинация не проводится вовсе (кроме случаев внезапной необходимости). Если это возможно, вакцинацию лучше провести до начала АСИТ, если нет - то рекомендуется отступать интервалы. И вот тут начинаются разногласия в источниках.
Российские инструкции к препаратам для АСИТ рекомендуют делать паузу в АСИТ на 1 месяц после введения инактивированных вакцин, и на 3 месяца после введения живых вакцин. На пруфы не ссылаются, просто вот так и безо всяких обсуждений.
https://disk.yandex.ru/d/l9NLwcye7X3JqQ Западные инструкции советуют не вакцинировать в фазе повышения дозы, а в поддерживающей фазе делать прививку через неделю от последней дозы АСИТ, и отложить следующую дозу АСИТ на 2 недели от прививки (см скриншоты под постом, и инструкции в ГРЛС, и у меня по ссылке на яндекс-диск). Последние обзоры осторожно приходят к выводам, что даже и такие интервалы являются избыточными, но пока доказательств накоплено маловато, нельзя утверждать наверняка:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10088876/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9513845/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25599553/
Таким образом точно нет полного запрета на введение вакцин во время курса АСИТ. Чем более плановой и рутинной является необходимость вакцинации - тем строже соблюдаем западные или российские указания. Чем экстреннее ситуация, тем на более сжатые сроки соглашаемся. В один день лучше не вводить, если что - делаем более длинные интервалы между АСИТ и “впихиваем” вакцину в этот плотный график.
Эти и другие тонкости введения вакцин будем разбирать уже послезавтра на очередной мастерской: 11 декабря в 19-00 по Москве.
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1219
Пост о противопоказаниях к вакцинации детей
Все мы слышали, что прививки могут причинить вред (как и любая другая медицинская процедура). Все хотят предотвратить этот вред (осложнения). Все знают, что существуют некие ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к прививкам, и если их доктор выявит, то даст МЕДОТВОД от прививок. Все ведь? Ну разумеется!
А теперь скажите (к коллегам обращаюсь), что входит в эти противопоказания? Где посмотреть их исчерпывающий перечень? Насколько они категоричны? Вот собака укусила человека с высокой лихорадкой от гриппа - это противопоказание против экстренной вакцинации против бешенства? А в контакт с корью попал непривитый человек, которому завтра предстоит хирургическое вмешательство - его можно сегодня экстренно привить? Кто это решает из врачей, и на что он опирается?
Если спросить родителей о том же, они наверняка ответят что ребенок должен быть ПОЛНОСТЬЮ ЗДОРОВ. Ну окей, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, спору нет. Но что это за состояние такое, полное здоровье? Каковы критерии? Сколько дней, недель, месяцев, лет ребенок должен не иметь ни одной соплинки, чтобы мы могли назвать его полностью здоровым?
Особенно тревожные (или изначально манипулирующие на страхах) скажут что нет здоровых, есть недообследованные надо сперва проверить на инфекции, анемию, иммунодефицит, генетику, дисбактериоз, гены фолатного цикла, аутизм, подождать 3-6 лет чтобы быть точно уверенным - и только тогда прививать. Разумеется, все это неверно. Из страха перед вакцинацией детей выросло такое количество мифов, что пришлось отдельный раздел в методические указания добавлять, под названием “ложные противопоказания к вакцинации” https://vk.com/wall10208768_2735
В России есть (насколько мне известно) только вот эти регламентирующие документы по противопоказаниям к прививкам:
1) Союз педиатров России: Противопоказания к вакцинации.
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/rekomendatsii/protivopokazaniya-k-vaktsinatsii.php
2) Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок".
https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=4716
3) Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации 2019 г.
https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=388532
4) Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 раздел XLVII. Обеспечение безопасности иммунизации. 2021г
https://docs.cntd.ru/document/573660140
5) Методические рекомендации "Противопоказания к вакцинации". Письмо Минздрава России от 23.08.2017 г. № 15-2/10/2-5896.
https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/037/252/original/%D0%9C%D0%A0_%D0%9F%D1%80%D0%9F%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BA_%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf
6) Инструкции к самим вакцинам
https://disk.yandex.ru/d/i39ObVnTQHx5Jw
Там все как мы любим: устаревшие сведения (например, запрещают вводить вакцины недоношенным), расплывчатые формулировки (например, не дают четкого определения понятия “прогрессирующее заболевание нервной системы”), и pdf на 1000 страниц, в которых не работает поиск по документу. Но это те приказы, по которым нас будут судить, случись чего - и их придется знать и учитывать. К тому же, даже в них развеяны очень многие мифы, так что сохраните ссылочки, пригодится.
В западных гайдах противопоказания прописаны куда четче и доказательнее. Вот, например, волонтеры АНО “Коллективный иммунитет” переводили ключевые положения американского гайда https://vaccina.info/contraindications
Обратите внимание, что анализ кала на углеводы - чрезвычайно неточный, и мало помогает разобраться, есть ли лактазная недостаточность. Часто он совершенно не коррелирует с симптомами (по анализу все плохо, но ни исключение лактозы из рациона, ни добавление лактазы к лечению - никак не влияют на интенсивность жалоб/симптомов).
§ Лечение лактазной недостаточности у младенцев
Лечение непереносимости лактозы у младенцев зависит от причины. Важно успокаивать и утешать младенца во время плача - вне зависимости от причины.
* Врожденная лактазная недостаточность
Лечащий врач (педиатр или диетолог) назначит лечение вашему ребенку. Оно будет заключаться в ограничительной диете, заместительной терапии лактазой, в редких случаях - отказе от грудного вскармливания и переходе на безлактозную смесь.
* Вторичная непереносимость лактозы
Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вторичная непереносимость лактозы вызвана гастроэнтеритом, вы можете продолжать грудное вскармливание, все наладится самостоятельно.
Отлучение от грудного молока обычно не рекомендуется. Это связано с тем, что грудное молоко имеет множество питательных преимуществ, а лактоза полезна для роста вашего ребенка. Обычно ваш ребенок может переносить небольшое количество лактозы, и постепенное ее увеличение может помочь организму вашего ребенка вырабатывать больше лактазы.
Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании или вы рассматриваете возможность давать ему безлактозную смесь - проконсультируйтесь с лечащим врачом или диетологом перед переходом на низколактозную/безлактозную детскую смесь. Если вашему ребенку меньше 6 месяцев, избегайте использования детской смеси на основе сои.
§ Лечение непереносимости лактозы у детей школьного возраста и подростков
Вы можете самостоятельно уменьшить количество лактозы в его рационе, и оценить эффект. Но вам не нужно полностью отказываться от продуктов с лактозой, особенно если ваш ребенок ест их только в небольших количествах (дробно в течение дня), вперемешку с другими продуктами.
Ребенок старшего возраста с лактазной недостаточностью, обычно, вполне может переносить:
- сыры с очень низким содержанием лактозы: бри, камамбер, чеддер, колби, эдам, фетта, гауда, хаварти, моцарелла, пармезан, халлуми, швейцарский и тильстат.
- йогурт: бактерии в йогурте расщепляют лактозу, поэтому обычно ваш ребенок легко сможет его переносить
- обогащенные кальцием соевые продукты – соевый йогурт, соевое молоко, соевое мороженое и соевый сыр
- безлактозное коровье молоко
- масло и сливки: они содержат лишь небольшое количество лактозы и обычно пригодны для употребления в пищу детям с ЛН
- хлеб, крупы, фрукты, овощи, мясо и другие белковые продукты
- жирное молоко – жиры позволяют организму ребенка дольше/плавнее переваривать лактозу.
Вашему ребенку следует быть осторожным, употребляя в пищу :
- молочное мороженое и молочные десерты
- сливочный сыр, плавленый сыр и сырную пасту
- батончики мюсли
- картофельное пюре быстрого приготовления и овощи с добавлением молока или белых соусов.
Вам или вашему ребенку следует проверять состав:
- печенья, тортов и смесей для тортов
- супов
- майонеза
- молочного шоколада.
§ Перегрузка лактозой у младенцев
Переизбыток лактозы в питании — это не то же самое, что непереносимость лактозы (лактазная недостаточность). Переизбыток лактозы происходит когда ребенок потребляет слишком большое количество лактозы за один раз и не может ее полностью расщепить.
Перегрузка лактозой может произойти, когда у матерей естественный избыток грудного молока в первые недели жизни ребенка. Это также может произойти, когда грудные дети переключаются на вторую грудь до того, как первая грудь будет полностью опорожнена. Кроме того, перегрузка лактозой может случиться когда младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, пьют слишком большой объем смеси, но это случается нечасто.
PS Но в Грузии феринжект не зарегистрирован, тут для детей есть только Венофер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=127516
и его аналог Суфер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=71839
Так что за себя порадоваться пока не могу, феринжекта мне тут очень не хватает.
Академический интерес, конечно, подталкивает досдать остальные показатели нормального обмена железа: общую железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, гепсидин, растворимые рецепторы трансферрина (sTFR), содержание ретикулоцитарного гемоглобина (RHC). А также гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He) и рассчитать Delta-He https://www.labquest.ru/articles/chto-takoe-delta-gemoglobin-v-analize-krovi/
Но это не в интересах ребенка, это не представляет клинического интереса.
Посоветовался с коллегами, почитал статьи. Пришли к выводу что:
- самая верная тактика сейчас, это перестать пить пероральное железо и сдавать раз в год анализы крови
- если гемоглобин начнет падать, или появятся симптомы, или ухудшится самочувствие, или не только ферритин, но и другие показатели запасов железа начнуть падать - тогда провести несколько капельниц с внутривенным железом
https://vk.com/wall10208768_5696
- если после капельниц с железом все приходит в норму, то спокойно живем дальше. Если не приходит, или приходит но уже через год все снова скатывается в явный дефицит, то пора начинать нервничать и искать где ребенок теряет кровь, и/или почему не всасывает железо, что пошло не так. В том числе обследовать на наследственные причины гипоферритинемии (оказывается есть и такое!) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469184/
https://www.omim.org/entry/615604
PS Мои онлайн-консультации доступны тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
11 декабря (уже через две недели) в 19-00 по Москве встречаемся на мастерской, обсудим и основы и поглубже копнем тоже, насколько успеем за 2-3 часа вебинара. А потом, как водится, доразберем в чате слушателей моих мастерских то, что не успели на вебинаре. Жду всех коллег, кто чувствует себя неуверенно в теме иммунопрофилактики; родителей, желающих погрузиться в эту тему на врачебном уровне - тоже жду ))
PS Под постом - цитаты из статьи АН Маца об антипрививочниках.
Когда узкий специалист ссорится с педиатром и хочет его задеть - он говорит: “Занимайся лучше своими прививками” )) В эту фразу он вкладывает то, что место женщины на кухне. Ведь в прививках нет ничего сложного, а вот, мол, чтобы разбираться в вопросах его специальности - нужен незаурядный ум и опыт. На самом деле в прививках, конечно, очень много сложного: много частных случаев, много нюансов и контекста. Но в одном этот наезд правильный: знание вакцинопрофилактики для педиатра - абсолютно базовый и необходимый навык, без которого он будет чувствовать себя очень неуверенно, и бледно выглядеть в глазах семьи.
Вакцинопрофилактику можно выделить в отдельную врачебную специальность, в ней нужно очень много всего знать и учитывать. У меня в блоге огромное количество постов посвящено тонкостям вакцинации, вот только ключевые темы:
1) Вакцинация здоровых детей в стандартные сроки:
https://vk.com/wall-141911698_3418
/channel/DrButriy/5130
Уже в ней будут всякие частные случаи и дополнительные разъяснения
https://vk.com/wall-141911698_3447
/channel/DrButriy/5180
2) Техника введения вакцин и тактика при нарушении этой техники
https://vk.com/wall-141911698_2908
/channel/DrButriy/4038
Нежелательные явления (каких симптомов ожидать после плановых прививок) и осложнения вакцинации, тактика лечения и последующей иммунизации
https://vk.com/wall-141911698_2073
/channel/DrButriy/2581
Каверзные частные случаи с вакцинацией и нестандартные ситуации, ответы экспертов:
https://www.immunize.org/ask-experts/
Ложные и истинные, постоянные и временные медотводы от вакцинации
https://vk.com/wall10208768_2735
/channel/DrButriy/610
3) Догоняющая иммунизация (когда из-за истинного/ложного медотвода, или из-за сопротивления родителей/опекунов ребенок не был привит вовремя, а теперь надо “догонять”)
https://vk.com/wall-141911698_4126
/channel/DrButriy/7144
Частные случаи догоняющей вакцинации из-за перебоев с поставками вакцины в страну
https://vk.com/wall-141911698_2088
/channel/DrButriy/2616
Частные случаи противоречия одних приказов другим (что? да!)
https://vk.com/wall-141911698_686
/channel/DrButriy/583
4) Вакцинация детей с хроническими заболеваниями. Как привить ребенка с изначальным хроническим заболеванием так, чтобы не спровоцировать ухудшение этого заболевания, не спровоцировать осложнения на вакцинацию, и чтобы вакцины не “конфликтовали” с лекарствами, которые ребенок получает от основной болезни?
Например, живые вакцины инактивируются (не срабатывают), если ребенку накануне вводили иммуноглобулины или препараты крови, содержащие иммуноглобулины:
https://vk.com/wall-141911698_1814
/channel/DrButriy/2248
А еще живые вакцины могут нанести вред (даже ослабленный вирус в вакцине может спровоцировать тяжелую болезнь и осложнения) если у ребенка подавлен иммунитет, например ВИЧ-инфекцией
https://vk.com/wall-141911698_1505
/channel/DrButriy/1768
Или введением кортикостероидов
https://vk.com/wall-141911698_3703
/channel/DrButriy/6067
5) Постконтактная иммунизация.
Ребенок попал в контакт с корью:
https://vk.com/wall-141911698_1951
/channel/DrButriy/2418
Или с ветряной оспой:
https://vk.com/wall-141911698_2520
/channel/DrButriy/3436
Или его укусил клещ:
https://vk.com/wall-141911698_3247
/channel/DrButriy/4775
6) Экстренная вакцинация после проникающих ранений, открытых переломов, укусов дикими животными.
Профилактика столбняка и бешенства:
https://vk.com/wall-141911698_2383
/channel/DrButriy/3170
Профилактика сепсиса после удаленной селезенки у ребенка до 5 лет:
https://vk.com/wall-141911698_3861
/channel/DrButriy/6448
7) Вакцинация во время эпидемии/пандемии.
Можно ли вводить плановые прививки во время разгара ковида?
https://vk.com/wall-141911698_2769
/channel/DrButriy/3793
Как прививаться во время эпидемии кори?
https://vk.com/wall-141911698_3795
/channel/DrButriy/6298
8) Вакцинация во время беременности.
Против коклюша и гриппа:
https://vk.com/wall-141911698_577
/channel/DrButriy/419
Против ковида:
https://vk.com/wall-141911698_3294
/channel/DrButriy/4874
https://hurstpediatricdentistry.com/blog/eruption-cysts-in-children/
https://www.jpmer.com/abstractArticleContentBrowse/JPMER/26849/JPJ/fullText
https://facesurgeon.in/eruption-cyst/
Изредка (когда киста сильно беспокоит самого ребенка) все же требуется вмешательство хирурга-стоматолога
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5359709/
§ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КИСТА, она же киста альвеолярного отростка челюсти, она же неонатальная киста рта.
Еще более безопасная “пипка”, цвета десны, выглядит как мясистый полип, появляется у детей на 3-6 неделе жизни на месте будущего прорезывания зубов, держится несколько недель и проходит сама, так же незаметно как появилась. Не беспокоит ребенка, зато сильно пугает родителей. Требуется только успокоить.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493177/
https://www.news-medical.net/health/Gingival-Cysts-in-Newborns.aspx
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4999644/
На деснах в первые месяцы жизни еще могут появляться белые круглые плотные бугорки (родители часто путают с преждевременными зубами) - узелки Бона. На твердом небе могут появляться такие же бугорки - жемчужины Эпштейна. Совершенно безопасны, проходят за 2-10 недель.
Узелки Бона
https://www.indianpediatrics.net/oct2014/oct-849-850.htm
https://link.springer.com/article/10.1007/s00431-013-2173-6
Жемчужины Эпштейна
https://parenting.firstcry.com/articles/epstein-pearls-in-babies-causes-symptoms-and-treatment/
https://www.researchgate.net/figure/Changes-in-the-newborn-Epsteins-Pearls_fig2_338766800
§ АФТЫ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Они же дефекты слизистой, они же единичные/множественные афты, травматические афты, инфекционные афты (герпетические, энтеровирусные и др), аутоиммунные афты (ювенильный афтозный стоматит), язвы ротовой полости и тд.
Существует огромное количество причин образования афт во рту, от самых безобидных, до весьма агрессивных и требующих обследования и лечения. Главное что надо знать про афты, чтобы не спутать с вышеназванными болезнями, это то что афты это МИНУС ТКАНЬ (углубление в слизистой), а все что мы обсуждали выше это ПЛЮС ТКАНЬ (нарост на слизистой). Помните это и никогда не перепутаете.
https://pharmaceutical-journal.com/article/ld/oral-ulceration-causes-and-management
https://dr-efi.com/dermatology/canker-sores/
https://ep.bmj.com/content/107/4/257
§ Подробнее в целом о проблемах ротовой полости:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9689283/
https://dermnetnz.org/topics/mouth-problems
Пост про новообразования на слизистых оболочках ротовой полости у детей
Есть несколько видов образований во рту у детей, которые коллеги регулярно путают между собой: это мукоцеле, фиброма ротовой полости, дентальный свищ/абсцесс, альвеолярная киста и гематома прорезывания. Они на первый взгляд действительно могут быть похожи, но стоит чуть присмотреться к ним при хорошем освещении, пощупать, собрать анамнез - и еще до посещения стоматолога вполне можно дать родителям диагноз и прогноз.
В одних случаях прогноз хороший: все пройдет само и стоматолог не требуется вовсе. В других случаях требуется плановое или срочное лечение (даже если не болит и не беспокоит!) и консультация стоматолога необходима “уже вчера”. Для педиатра довольно критично ошибиться как в одну, так и в другую сторону, поэтому давайте о них немного поговорим и рассмотрим картинки под постом.
§ МУКОЦЕЛЕ. Оно же киста слюнных желез, оно же ретенционная киста, оно же ранула (когда под языком), оно же закупорка протока некрупной слюнной железы и еще много других названий.
Чаще всего мукоцеле возникают на внутренней поверхности нижней губы (75% случаев), но также могут появляться на дне полости рта (в этой области они известны как ранулы) или на деснах, слизистой оболочке щек и языке.
Они не беспокоят ничем, кроме того что пациент их чувствует (как инородное тело), трогает языком, смущается косметического дефекта, боится рака или еще чего-нибудь плохого; иногда они лезут в прикус при еде и разговоре. Но не болят.
Впервые возникшее мукоцеле не опасно, длится 2-10 недель и проходит само. Таким пациентам можно рекомендовать выжидательную тактику, а к хирургу-стоматологу направлять только если:
- нагноилось и болит, сильно беспокоит
- не проходит более 3 месяцев
- прошло, но потом начало повторяться в том же месте.
Важно не спутать мукоцеле с дентальным свищом/абсцессом (см. ниже), фибромой (см. ниже), другими доброкачественными или злокачественными новообразованиями слюнных желез, гемангиомой/лимфангиомой полости рта, венозной мальформацией, липомой, лимфоэпительной кистой полости рта, абсцессом мягких тканей, папилломами, пиогенной гранулемой губы и цистицеркозом. Сомневаетесь - направьте к стоматологу, но предположите мукоцеле как основную (и наиболее часто встречающуюся) версию, чтобы не пугать семью заранее.
https://dermnetnz.org/topics/mucocoele-of-the-lip
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560855/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38849651/
Если дойдет до хирургии:
https://journals.lww.com/jdrr/fulltext/2023/10030/effective_treatment_modalities_for_oral_mucocele.9.aspx
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5447343/
§ ФИБРОМА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Она же фиброма мягких тканей, доброкачественная опухоль ротовой полости, раздражительная фиброма (в смысле из-за раздражения мягких тканей, например обломком зуба), травматическая фиброма, подслизистая фиброма, фиброзный узел, полип ротовой полости и тд.
Фиброма полости рта обычно возникает из-за хронического раздражения, такого как:
- Прикусывание щеки или губы
- Трение об разрушенный зуб
- Неудобные зубные протезы
Выглядит как твердая гладкая папула во рту, того же цвета, что и остальная слизистая оболочка рта; но иногда чуть бледнее или, если в нее случилось кровоизлияние, может выглядеть темной. Поверхность может быть изъязвлена или стать грубой и шелушащейся.
Наиболее распространенное место для оральной фибромы — внутренняя часть щеки, где встречаются верхние и нижние зубы. Другие распространенные места включают боковую поверхность языка, десну и внутреннюю часть нижней губы.
Помимо ощущения и внешнего вида, оральные фибромы не вызывают никаких симптомов. Они развиваются в течение недель или месяцев, достигая максимального размера, обычно около 1 см в диаметре, но иногда могут быть больше.
Если требуется лечение, единственным вариантом является хирургическое иссечение фибромы с узкими краями. Она может рецидивировать после операции, если источник раздражения сохраняется.
Анонс курса “Малая проктология 2,0”
Врач должен постоянно учиться, это аксиома. Чтение учебников, справочников, гайдов и обзоров - само собой, но есть еще и живое общение с коллегами, которого всегда не хватало, а в последние годы не хватает вдвойне (( Восполнить этот дефицит помогают вебинары и онлайн курсы: слушая спикера ты не просто получаешь от него голые факты, ты видишь его акценты, его опыт, его манеру общения, его уникальные ракурсы.
Я стараюсь слушать разные курсы и лекции, платные и бесплатные. 1MedTV, Doc2Doc, DocMa, курсы от фондов, некоторые авторские курсы и тд, и почти всегда это кот в мешке (заранее не знаешь, будет ли польза, или только ощущение зря потраченного времени и денег). Тем ценнее когда коллеги, которым доверяешь, рекомендуют какой-то курс (часто это делается стыдливо, извиняющимся тоном, с напоминанием что это не реклама, мне правда нравится сам курс, ну честно).
Так вот. Одни из любимейших моих лекторов-врачей, Евгения Пименова (детский колопроктолог) и Евгения Мухаметова (детский гастроэнтеролог) организуют второй “сезон” курса “Малая проктология в педиатрии”. Я был на первом сезоне, и остался очень доволен. Получил огромное удовольствие не только от новых знаний, но и от того как мудро и бережно коллеги подают многие, весьма щекотливые, вопросы (например, как строить диалог с семьей, и как взаимодействовать с ребенком, чтобы осмотр ануса и ректальное пальцевое исследование не принесло ребенку психологических травм, страха, унижения и обиды на врача). Коллеги апгрейдили материал, и я с удовольствием послушаю курс еще раз. И вам вот рекомендую.
После первого курса остался бессрочный чат в Телеграм, в котором коллеги все это время обсуждали сложные кейсы, с которыми столкнулись, и я много для себя нового вынес из одного только этого чата. Сейчас в этот чат уже добавляются коллеги, покупающие новый курс, представляются и знакомятся - все из разных городов, все увлеченные и классные.
Курс стартует уже в этот понедельник, 18 ноября.
Посмотреть темы, расписание и цену курса, зарегистрироваться - можно тут
https://doc2docclub.ru/proctology
Посмотреть вебинар-анонс, в котором коллеги рассказывают что будет в этом курсе, и кому он будет полезен, можно тут:
https://www.youtube.com/live/nhigbYRaEZM
Подписаться на канал Евгении Пименовой
/channel/drPimenova/576
Оценить талант лекторов можно, например, по этому докладу:
https://youtu.be/ATjKmeccsl0 (смотреть с 20 минуты)
https://vk.com/wall-141911698_3706/
/channel/DrButriy/6086
До встречи на вебинарах и в чате.
- Опасения родителей, обращающихся к врачам по поводу кашля у своих детей, могут быть экстремальными и включать в себя: страх смерти ребенка от удушья, приступ астмы или смерть в колыбели, или стойкую деформацию грудной клетки. Другие опасения, высказанные родителями, включали: нарушение сна ребенка и других членов семьи, выраженный дискомфорт ребенка из-за кашля, ощущение собственной беспомощности, стресса и интенсивной жалости к ребенку. Наиболее беспокоящими для этих родителей пунктами были незнание причины кашля, страх серьезного заболевания, плохой сон ребенка, и страх непосредственного вреда от кашля. Врачу следует уделять внимание всем этим пунктам - чтобы родители чувствовали что их понимают, поддерживают и ребенок получает оптимальное лечение. В свою очередь, дети от 8 до 12 лет чаще всего сообщали о злости в адрес своего кашля, ощущении раздражения, чувства разочарования, усталости, а также дискомфорта из-за ограничения своей активности и беспокойства, которое они доставляют другим людям своим кашлем.
- Поствирусный кашель — это кашель, который остается какое-то время после перенесенной острой инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ). В амбулаторных условиях - это самая частая причина кашля. Когда ребенок, который не полностью выздоровел от кашля, связанного с предыдущей ОРВИ, заболевает новой ОРВИ, кашель может выглядеть как хронический. Средняя годовая заболеваемость ОРВИ колеблется от 5,0-7,95 эпизодов у детей в возрасте < 4 лет, до 2,4–5,02 у детей в возрасте 10-14 лет. После ОРВИ острый кашель обычно проходит в течение 1–3 недель, но 10% детей могут кашлять в течение > 20–25 дней. Однако существует мало данных о патофизиологии или естественном течении хронического кашля после вирусной инфекции более 25 дней.
- Современные руководства по астме у детей предостерегают от диагностики астмы на основании одного лишь кашля, поскольку: “Почти все дети с астмой имеют прерывистый кашель, хрипы и/или симптомы, вызванные физической нагрузкой, однако только около четверти общей выборки детей с этими симптомами имеют астму». Основная проблема при использовании только симптома ночного кашля заключается в ненадежности и непоследовательности его отчетности по сравнению с объективными измерениями. В нескольких исследованиях сообщалось о ненадежности критерия “преимущественно ночной кашель” у детей с астмой, что неудивительно в свете плохого согласия между субъективной и объективной оценкой ночного кашля. Однако, когда измерялась способность обнаруживать изменения, а не само наличие/отсутствие кашля, отчет родителей неплохо коррелировал с объективными показателями кашля.
- В отличие от данных по взрослым, эффективность антигистаминных препаратов в облегчении кашля у детей минимальна, если вообще есть. Недавний обзор полезности антигистаминных препаратов у детей не рекомендовал их использование при хроническом кашле у детей. Два более крупных терапевтических исследования не описали значительной разницы между двумя группами (значительное улучшение как в группе вмешательства, так и в группе плацебо).
§ Конец цитирования.
Главное что бросается в глаза при лечении кашля у детей, как на уровне гайдов, так и на уровне собственной практики, это то что тут чаще требуется отменять чем назначать. Проблема в том, что отмена, критика, обесценивание методов лечения кашля, привычных для родителей или коллег - это не созидательная деятельность, она не ценна сама по себе, она должна быть частью взвешенной стратегии. Отрицаешь - предлагай.
Я настоял на госпитализации, мама к тому моменту окончательно “созрела” и согласилась. Долечили пневмонию, получили направление в крупный московский стационар, собрали анализы к дате госпитализации, и аккурат за пару дней до даты плановой госпитализации - ребенок хватает очередную (третью или четвертую подряд) пневмонию. Все откладывается, в плановой операции, разумеется, им отказывают - лечим пневмонию, сдаем анализы заново к новой дате. Перед новым годом они таки попадают в стационар на плановое обследование, и через пару дней мать присылает мне видеозапись бронхоскопии, снятую ее смартфоном с экрана врачебного компьютера, на которой чуть выше бифуркации трахеи виднеется маленький но четкий трахеопищеводный свищ. Бинго!
Но это еще не все. Хирурги в этом отделении были “слишком молодыми”, и мать не решилась доверить им операцию, хотя они предлагали провести ее уже на следующий день. Мама собрала отзывы знакомых - ей рекомендовали другой московский стационар, и она выписалась с ребенком домой. Получила направление в другой стационар, и к дате плановой госпитализации, со стопкой собранных анализов ребенок снова заболевает пневмонией, и госпитализация/операция снова откладывается. Итого пять, кажется (не меньше четырех точно) пневмоний за осень и зиму.
К весне ребенок все же лег в другую больницу (с “хорошими отзывами на врачей” которая), и ему таки провели санирующую операцию. После чего хронический кашель, пневмонии, вынужденные положения при глотании - закончились сразу и навсегда. Хеппи энд.
Вот такой интересный вышел кейс.
Кому захотелось осудить маму за нерешительность - тех прошу перечитать мой пост про отрицание диагноза родителями:
https://vk.com/wall-141911698_4061
/channel/DrButriy/6849
Кому захотелось осудить доктора - скажу, что глаз замылиться может у каждого, когда ведешь ребенка давно и видишь регулярно. Иногда взгляд со стороны, свежий и непредвзятый - бывает объективнее и острее. Я нашел через коллег личные контакты доктора, написал ему в ватсап, представился, рассказал катамнез - доктор признал ошибку и поблагодарил за обратную связь.
Тут и сказочке конец, а кто слушал, никого не осудил, и сделал трезвые выводы - молодец))
PS для родителей: трахеопищеводный свищ относится к аномалиям строения дыхательных путей, правильный ответ третий с конца.
Хорошая лекция о синдроме цитолиза у детей. Коллегам.
https://youtu.be/HXMwUUYxxDE
Она была опубликована в канале Doc2doc /channel/doc2docclub/910 , там публикуются анонсы многих хороших встреч и вебинаров, как платных так и бесплатных.
Я уже писал недавно о синдроме цитолиза и современных алгоритмах подхода к нему, с ракурса амбулаторного педиатра
https://vk.com/wall-141911698_4096
/channel/DrButriy/6989
Коллега Олжас Абдрахманов поднимает эту тему с ракурса стационарного врача педиатра/гастроэнтеролога. Рассказывает яркие запоминающиеся кейсы и клинические лайфхаки. С интересом переслушал дважды, чтобы ничего не упустить - и вам рекомендую.
Коллега упоминает несколько хороших сайтов в лекции, я их нашел, потестил, и прикладываю сюда кликабельные ссылки для тех, кто на “вы” с англоязычным поиском.
LiverTox - библиотека всех гепатотоксичных лекарств
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/
Анкета для скрининга подростков на злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами:
https://crafft.org/
В том числе на сайте есть версия, уже переведенная на русский (и многие другие) языки:
https://crafft.org/get-the-crafft/
(приложил русскоязычную анкету в pdf под постом)
PS Будет здорово, если у вас получится (выделить время приема и добиться доверительного отношения) давать эту анкету подросткам. И вовсе не для нотаций. Сам интерес доктора к этой проблеме показывает важность ее для подростка, служит хорошей профилактической мерой сама по себе, а также позволяет бросить подростку “спасательный круг” - он сам не поднимет эту проблему точно, но если его спросить бережно, наедине и прямо - есть немалый шанс что признается и даст себе помочь.
Что потом делать с результатами этой анкеты (как оценивать и как реагировать врачу) сказано в этих гайдах: https://disk.yandex.ru/d/PtkC3bbliYaTVg
Пока искал, попались еще интересные ресурсы, о профилактике злоупотребления алкоголем у подростков:
https://www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/professional-education-materials/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth-practitioners-guide/resources
https://oasas.ny.gov/sbirt
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you/parent-resources
Пост о календаре прививок в Грузии
Дети в Грузии прививаются сейчас по следующему графику:
- в роддоме вводятся БЦЖ (против туберкулеза, BCG) и первая доза против гепатита В (HepB)
- в 2 месяца вводятся первый Гексаксим (V1 DTaP + V1 IPV + V2 HepB + V1 Hib; против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В, гемофильной палочки типа В и инактивированная полиомиелитная вакцина), первый Превенар 13 (V1 PCV13, пневмококковая конъюгированная вакцина) и первая доза Ротарикс (ротавирусная инфекция, одновалентная вакцина с двухдозовой схемой)
- в 3 месяца вводится второй Гексаксим (V2 DTaP + V2 IPV + V3 HepB + V2 Hib) + V2 Ротарикс (V2 RotaV)
- в 4 месяца вводится третий Гексаксим (V3 DTaP + V3 IPV + V4 HepB + V3 Hib) + V2 Превенар 13 (V2 PCV13)
- в 12 мес вводится Приорикс или ММР II (против кори, краснухи и паротита, MMR) + R Превенар 13 (против пневмококка)
- в 18 мес вводится Тетраксим (R1 DTaP + R1 IPV)
- в 5 лет вводится Тетраксим (R2 DTaP + R2 IPV) + R Приорикс или ММР II (MMR)
- в 11 лет V1 Гардасил или Гардасил 9 (HPV), и мальчикам и девочкам
- через полгода от V1 вводится V2 Гардасил или Гардасил 9 (HPV)
- в 14 лет вводится R3 Адасель (Tdap)
- и далее раз в 10 лет Td или Tdap
NB! Если ребенок не имеет гражданства Грузии, но прожил в Грузии последние 3 месяца не выезжая (проверяется по штампу в загранпаспорте), вакцины из нацкалендаря вводятся ему бесплатно. Даже многие частные центры входят в эту программу - в них оплачивается только прием врача, вакцины из обязательного перечня оплачиваются государством.
Регулируется нацкалендарь этим действующим приказом от 2022:
https://test.ncdc.ge/pages/user/News.aspx?ID=0db88686-5848-4205-9029-a5a7a79ee2c2
Но последние пару лет в Грузию не поставляется живая полиовакцина, поэтому в этот приказ внесены дополнения, о введении всех пяти доз полиовакцины инактивированными препаратами:
https://matsne.gov.ge/ka/document/view/5843261
И об обязательной вакцинации от ВПЧ и мальчиков тоже, всех по двухдозовой схеме
https://www.etaloni.ge/geo/main/index/91908
Что касается дополнительной иммунизации, сверх нацкалендаря. В Грузии доступна как вакцина Нименрикс (аналог Менактры, но вводится чуть по другой схеме - см картинку под постом, или текст ниже). Доступна Bexsero (против менингококка В, схему также см в картинке, или текст ниже). Доступны вакцины против ветряной оспы (Варилрикс или Варивакс) и гепатита А (Хаврикс), но бывают в наличии не всегда. От клещевого энцефалита достать сложнее всего - потому что Грузия по нему не эндемична. Но напоминаю, если вы начали в России вакцинировать от КЭ, а потом вынужденно прервали серию - первые дозы не “сгорают” со временем:
https://vk.com/wall-141911698_3208
/channel/DrButriy/4689
В справке новорожденным пациентам пишу такой график прививок:
- в роддоме уже ввели
- в 2 мес V1 Гексаксим + V1 Превенар 13 + V1 Ротарикс
- в 3 мес V2 Гексаксим + V2 Ротарикс
- в 4 мес V3 Гексаксим + V2 Превенар 13
- в 12 мес V Приорикс + R Превенар 13
- в 18 мес R Тетраксим
- в 5 лет R2 Тетраксим + R Приорикс
Клинический случай об атипичной острой боли в мошонке
Ребенок 4 года и 2 месяца, мальчик, обращается в приемное отделение израильской больницы с болью в правой половине мошонки, с иррадиацией в правую половину живота, тошноту и однократную рвоту. Боли появились за 2 часа до обращения
На осмотре педиатра - припухлость яичка, резко болезненная пальпация правого яичка, на УЗИ - видно жидкость вокруг яичка и не видно кровоток. Ранее педиатры уже видели жидкость в оболочках, рекомендовали наблюдение.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Диагноз? Действия?
Разумеется, это перекрут яичка, нужна срочная урологическая операция, пока не начался некроз.
Вызвали уролога, уролог пришел, и помимо прочего, при осмотре заметил, что температура кожи повышена, измерили - 38,5 (при осмотре педиатра за 20 минут до - не было). Для перекрута это не характерно.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Что-то дополнительно нужно сделать из обследований?
Живот мягкий, яичко резко болезненное, есть гидроцеле вокруг, само яичко прощупать невозможно. В приемнике проведен общий анализ крови (лейкоциты 10), и взят с-реактивный белок (0,5). Ребенка берут на урологическую операцию.
На операции внезапно - перекрута нет, есть несколько кист семенного канатика, с прозрачным содержимым (случайная находка); признаков ни перекрута яичка, ни перекрута придатка яичка нет, эпидидимита тоже нет. Провели только ревизию, вышли. Перевели ребенка в палату.
На следующий день лихорадка 39, общий анализ крови лейкоциты 20, срб 6. Пришли результаты ПЦР - отрицательные на все респираторные вирусы, моча - 1 эритроцит в поле зрения, нет нитритов и лейкоцитов.
Жалобы на боли в правой половине живота продолжаются, в области яичка небольшая припухлость.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ а теперь какой диагноз вероятнее всего?
Делают УЗИ аппендикса - 1 см в поперечном сечении (очень увеличен). Локализация аппендикса типичная. Идут на вторую операцию: лапаротомия - флегмонозный аппендицит и уже местный перитонит. Удаляют, санируют.
Наутро - нет температуры, боли в животе прошли. На следующий день после операции правое яичко так и продолжает болеть.
После установления верного диагноза перечитали протоколы осмотров 5 врачей - и в приемном, и в отделении, включая профессора урологии, специалиста-педиатра и тд - везде живот мягкий, безболезненный, без признаков раздражения брюшины.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ как можно было избежать этой врачебной ошибки?
1) Следует помнить правило: смотри яички, когда жалобы на живот; и смотри живот, когда жалобы на яички.
2) Тошнота, рвота, боль в животе, в мошонке - это показания к операции. Но не водянка - она нечастый признак.
3) TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion, TWIST, Обследование Яичек на Ишемию и Подозрение на Перекрут)
https://www.mdcalc.com/calc/10440/testicular-workup-ischemia-suspected-torsion-twist
она сделана как раз для таких спорных случаев. Но в этот раз даже она показывала высокий риск перекрута яичка. И температуру она не учитывает.
Водянка тоже нередкий признак перекрута. Так что в принципе неясно как можно было предупредить ошибку в этом случае. Выполнить УЗИ аппендикса одновременно с УЗИ мошонки, разве что - несмотря на то что на аппендикс не указывало ничто, кроме собственно правой стороны болей и повышения температуры.
Апдейт, после осмотра еще через день - температуры нет, ребенок заметно бодрее выглядит, но плачет и жалуется на боль в мошонке - опухшая, симметричная, горячая, красная. Bedside US (УЗИ у постели больного) - усиленный кровоток в утолщенной почти до 10-15 мм коже мошонки. Сами яички с хорошим кровотоком.
То есть начался бактериальный целлюлит. Получает два антибиотика (цефтриаксон и метронидазол), добавили третий - цефазолин (цефтриаксон не перекрывает стафилококк)
Целлюлита не было при поступлении, появился позже, 3й день после операции - может быть как самостоятельная болезнь (которая отвлекла от аппендицита), так и раневая инфекция (осложнение первой, ошибочной операции). Возможно и перитонеальный гной натек в гидроцеле.
Я готовлюсь к вебинару о вакцинах сейчас, и перелопачиваю очень много информации. Вот попалась такая анкета от экспертов сайта Иммунайз www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf Мне очень понравилась структура этой анкеты: на первой странице короткий но емкий опросник для заполнения родителями, пока ждут в очереди к врачу. Вторая сторона - памятка врачу что из указанного родителями является временным противопоказанием (настораживающим фактором), а что абсолютным противопоказанием, и почему. Поэтому я перевел эту анкету на русский язык, и прикладываю под этим постом - официального статуса в РФ она не имеет, но ориентироваться на эти вопросы для построения предметной беседы с семьей/врачом о рисках вакцинации и рисках отказа от вакцинации - вполне можно.
Мне кажется, эта анкета обрисовывает и семье и врачу те РЕАЛЬНЫЕ противопоказания и конкретные опасения, которые действительно важно учитывать. Она уводит диалог от крайностей, как от “прививки нужно вводить только по одной, только после расширенного обследования, только на фоне идеального здоровья, а лучше никогда”, так и от “прививки абсолютно безопасны, не читайте интернеты, все осложнения придуманы антипрививочниками, прививайтесь от всего подряд и не думайте”. Она дает диалогу предметность и здоровые акценты: вакцины чрезвычайно важны и полезны, но не абсолютно безопасны; риски от вакцин малы, но реальны; не все риски можно устранить, но учет вот этих и этих факторов снижает риски настолько, насколько их вообще можно снизить. Это дает и врачу и семье ощущение что они управляют ситуацией, а не просто плывут по течению и доверяются судьбе.
Составители анкеты ссылаются на эти ресурсы:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-schedules/child-adolescent-age.html
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html
https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html
https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines-licensed-use-united-states
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/additional-considerations/immunocompromised-travelers
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/catg.d/p4260.pdf
https://www.immunize.org/clinical/topic/addressing-anxiety/
Мой вебинар об этих и других тонкостях вакцинации детей, об основах и подводных камнях, пройдет уже в ближайшую среду, 11 декабря в 19-00 по Москве (а позже будет доступен для покупки в записи).
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1219
Скачать переведенную анкету можно тут:
https://vk.com/doc-141911698_682911632
Если у вашего ребенка симптомы перегрузки лактозой, проверьте позу и технику кормления грудью. Правильное прикладывание может помочь ребенку опустошить первую грудь, прежде чем перейти ко второй. Если перегрузка вызвана перекармливанием, постарайтесь не кормить чаще, чем каждые 3 часа.
Почитать подробнее.
Родителям:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/lactose-intolerance
https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Lactose-Intolerance-in-Children.aspx
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Lactose_intolerance/
Медицинским работникам:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5726035/
https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-and-malabsorption-clinical-manifestations-diagnosis-and-management (фуллтекст под постом в pdf)
Пост о лактазной недостаточности
§ Что такое непереносимость лактозы?
Лактазная недостаточность, или, правильнее говорить, непереносимость лактозы - это когда кишечник не может расщеплять лактозу. Эта проблема возникает из-за того, что в тонком кишечнике недостаточно лактазы.
Лактоза — это сахар, присутствующий во всем грудном молоке, коровьем молоке и других молочных продуктах. Он составляет 5–7% грудного молока, детской смеси и молочных продуктов.
Лактаза — это фермент. Ферменты расщепляют питательные вещества в пище, чтобы организм мог их использовать.
Лактоза важна для здоровья и развития вашего ребенка. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей вашего ребенка и помогает ему усваивать кальций и железо.
§ Причины непереносимости лактозы
Существует три основные причины непереносимости лактозы.
1) Непереносимость лактозы (гиполактазия)
Это происходит, когда уровень фермента лактазы у вашего ребенка постепенно начинает снижаться. Это генетическое и очень распространенное явление — около 70% людей имеют этот тип непереносимости лактозы. Симптомы гиполактазии могут начаться сразу после отмены грудного вскармливания, или после 5 лет, но они обычно более заметны у подростков и молодых людей. Маленькие дети с гиполактазией обычно все же могут переносить небольшое количество лактозы в своем ежедневном рационе.
2) Врожденная лактазная недостаточность (алактазия)
Это происходит, когда дети рождаются вообще без фермента лактазы. Это генетическое и крайне редкое заболевание. Дети с таким типом непереносимости лактозы страдают тяжелой диареей с первого дня жизни и не могут нормально развиваться. Им нужна особая диета с момента рождения, чтобы они могли хорошо расти и развиваться.
3) Вторичная непереносимость лактозы
Это может произойти, если пищеварительная система ребенка раздражена инфекциями, такими как гастроэнтерит, которые могут временно повредить слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Этот вид непереносимости лактозы является краткосрочным и обычно улучшается через несколько недель.
Такие состояния, как целиакия, или болезнь Крона, также могут привести к вторичной непереносимости лактозы. Если эти состояния лечить правильно, непереносимость лактозы уменьшается.
§ Симптомы непереносимости лактозы
Симптомы у младенцев, детей и подростков включают в себя:
- метеоризм (обильное отхождение кишечных газов)
- боль в животе и вздутие живота
- диарея (в том числе хроническая, приводящая к упорным опрелостям, не поддающимся лечению хорошей гигиеной)
- урчание в животе
- капризность или раздражительность
- проблемы с прикладыванием к груди
- плохие прибавки веса.
Эти симптомы очень неспецифичны (бывают при самых разных заболеваниях). Даже если у вашего ребенка есть эти симптомы, это не всегда означает, что у него непереносимость лактозы. Некоторые или все эти симптомы могут быть распространены и у здоровых грудных детей.
Если вы считаете, что у вашего ребенка симптомы непереносимости лактозы, вам следует обратиться к лечащему врачу .
Иногда непереносимость лактозы путают с пищевой аллергией (аллергией на белок коровьего молока). Пищевая аллергия затрагивает вашу иммунную систему, а пищевая непереносимость — нет. Кроме того, распространенные симптомы пищевой аллергии включают рвоту, кровь или обильную слизь в кале, крапивницу и отек лица — таких проявлений не бывает при непереносимости лактозы.
§ Диагностика непереносимости лактозы
Два основных теста, которые ваш врач может порекомендовать, если у вашего ребенка есть симптомы непереносимости лактозы.
1) Водородный дыхательный тест
Для этого теста ваш ребенок выпивает стандартное количество лактозы. Затем измеряется количество водорода в дыхании вашего ребенка. У детей с непереносимостью лактозы уровень водорода в дыхании выше.
2) Элиминационная диета
Это подразумевает исключение продуктов, содержащих лактозу, из рациона вашего ребенка на пару недель, чтобы посмотреть, улучшатся ли симптомы. Если симптомы возвращаются после повторного введения продуктов с лактозой, то непереносимость лактозы, скорее всего, является причиной жалоб ребенка.
Феринжект одобрен с возраста 1 год! Коллегам
По следам вчерашнего поста, коллеги подсказали, мол, Феринжект уже с года одобрили, зачем Венофер-то? Я полез проверять - и точно, упустил эту отличную новость! Исправляюсь))
FDA в 2024 году одобрило введение Ferric Carboxymaltose (в России продается под торговым названием Феринжект) для детей с 1 года:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9439269/#:~:text=FCM%20can%20be%20administered%20as,to%20oral%20iron%20%5B18%5D.
https://injectafer.com/
Западные электронные справочники уже обновились:
https://www.drugs.com/dosage/ferric-carboxymaltose.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Iron_Deficiency_Anemia
https://www.rxlist.com/ferric_carboxymaltose/generic-drug.htm
Но самое удивительное, что и российские уже успели обновиться, оперативно:
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=83a13975-0dfd-4385-a38e-a7545ed71555
https://www.rlsnet.ru/drugs/ferinzekt-40640#protivopokazaniia
У меня на столе в приемном кабинете лежит бумажный BNF for children 2023-24, в нем еще запрет на детей до 14 лет остается (см фото под постом).
И вот электронный Видаль тоже еще не обновился, там все еще до 14 лет противопоказание.
https://www.vidal.ru/drugs/ferinject__29503
Но это явно просто задержка апдейта, ГРЛС важнее Видаля.
Таким образом, теперь педиатры могут капать внутривенным железом не только подростков, но и детей почти любого возраста, если они не на диализе (скорее всего для диализа тоже чуть позже одобрят, просто пока не набрали данных исследований чтобы рассчитать поправку, боятся вызвать передозировку при плохой работе почек).
ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
Нечасто, но у педиатров бывают дети с железодефицитной анемией, которая не поддается лечению пероральным железом (например, целиакия резко затрудняет всасывание железа, или просто без явной причины - не “идет” на пероральном железе и все тут), либо поднять гемоглобин/ферритин надо очень срочно (через месяц предстоит плановая операция, анестезиолог откажет в наркозе если не поднимем красную кровь), либо у ребенка тяжелые побочные реакции на пероральное железо (тошнота, запоры, рвоты), либо полное отвращение к вкусу препарата железа, невозможность сделать ни одного глотка (мои любимые дети с PFD, 9 из 10 не могут пить железо). Тогда выход только один - капать в вену.
В России детским врачам доступно два основных препарата железа: Феринжект и Венофер. Первый всем хорош: переносимость неплохая, классно работает, и вводить можно всю дозу в одной капельнице (при тяжелых анемиях требуется максимум 2 капельницы, с интервалом в неделю), и скорость капельницы можно ставить такую что за 15 минут всю процедуру закончить. Один у него минус был - до 14 лет запрещен. Венофер же не имел ограничений по возрасту, переносимость тоже неплохая, но главный его минус - очень неудобное ограничение по дозировке одной капельницы. При легком дефиците железа чтобы восполнить запасы требовалось 4 капельницы (вводить не чаще чем раз в 3 дня), при тяжелом - до 10 (!) капельниц. При этом капать надо медленно, не менее 40 минут на процедуру. Не нужно объяснять, наверное, что одна капельница 15 минут для любого ребенка это куда удобнее чем 5 капельниц по 40 минут каждая, да?
Я назначал капельницы с Феринжектом девушкам с синдромом беспокойных ног, юношам с синдромом раздраженного кишечника, кормящим молодым матерям с послеродовой депрессией и тд, но каждый раз встречаясь с детьми до 14 лет в тяжелой анемии - сожалел что Феринжект им нельзя, рассчитывал дефицит https://vk.com/wall10208768_5696 и назначал Венофера 8 капельниц, родители делали максимум 4, из которых три капельницы медсестра попадала в вену не с первого раза, а две вливала не до конца (половину прокапали, прокололась венка - пошло под кожу, пришлось прекращать) и морально не были готовы терпеть мучения ребенка, бросали курс на середине.
Так что я не могу не радоваться за российских коллег, которые теперь смогут пользовать удобный феринжект почти у любого ребенка, и значительно снизить дискомфорт и технические сложности, связанные с этой терапией.
Кейс о загадочном низком ферритине при нормальной сатурации трансферрина. Коллегам
Много консультирую онлайн, часто приходят с каверзными кейсами, используя меня как врача-консультанта, для второго мнения в сложной или неоднозначной ситуации. Приходила мама с интересной загадкой (ставки невысоки, но мозговой штурм с коллегами все равно вышел интересным), сохраню кейс ради ссылок, наверняка позже пригодятся еще.
Ребенок 4,5 лет, полтора года назад обратился на прием к педиатру из-за беспокойного сна. Педиатр тогда назначил ОАК и ферритин, ОАК в норме, ферритин 7. Ну, диагноз латентный железодефицит - дело ясное, попейте железо.
Только вот с тех пор ребенок почти непрерывно принимает препараты железа, сперва один препарат в стандартной дозе (контрольные анализы без динамики), потом тот же препарат в повышенной дозе (контрольные анализы без динамики), потом другой препарат в стандартной дозе (снова анализы без изменений), потом второй препарат в повышенной дозе. Ферритин стоит как забетонированный: на показателе 7.
Скрининг на целиакию отрицательно, гормоны щитовидной железы в норме, кальпротектин фекальный в норме, В12 в норме. И самое интересное: в последних анализах сатурация трансферрина в норме, общий уровень железа в норме - а ферритин все равно супернизкий.
С одной стороны, ферритин - это ключевой маркер железодефицита
нет других причин ему снижаться кроме как дефицит железа (повышаться - десятки причин, снижаться - только одна). При нормальном уровне гемоглобина низкий ферритин всегда (?) говорит о дефиците запасов железа, то есть латентном железодефиците. У меня был про это пост в блоге:
https://vk.com/wall-141911698_3669
/channel/DrButriy/5966
Искажения теста минимальны, он является золотым стандартом для оценки запасов железа в организме
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test1151.html
Берем совершенно любую статью о диагностике дефицита железа - и видим что ферритин играет ключевую роль во всех алгоритмах, это краеугольный камень
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html
С другой стороны, ферритин не является единственным маркером запасов железа в организме (остальные обычно используются когда ферритин повышен, и неясно - как острофазовый белок воспаления, или как показатель хороших запасов железа)
https://www.testing.com/tests/transferrin-and-iron-binding-capacity-tibc-uibc/
Вторым по значимости после него - является процент насыщения трансферрина железом (сатурация трансферрина). И существующие алгоритмы учитывают эти показатели наравне (и обычно они соответствуют друг другу).
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8002799/
В этом же кейсе сатурация ферритина (TSAT) в норме, вот что совсем необычно. Если бы и TSAT был снижен - я бы посоветовал этой семье провести 2-4 капельниц Венофера, поднять уже запасы железа и жить спокойно. Потому что часто так бывает что железо плоховато всасывается из кишечника (даже в отсутствие целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и тд), а внутривенное железо усваивается полностью по определению.
Но стоит ли мучать ребенка капельницами при том что вообще ничто более не указывает ни на дефицит железа, ни на воспаление, ни на другую большую болезнь? Изначальная жалоба была на плохой сон - она на препарате железа прошла за месяц, а дальше все стали просто лечить анализы.
Еще несколько полезных ссылок
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4462328/
https://ambar-lab.com/en/low-ferritin-causes-and-treatment/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728527/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2754511/
https://australianprescriber.tg.org.au/articles/non-anaemic-iron-deficiency.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671013/
9) Всякие частные случаи. Типа:
Если пропустили интервалы между вакциной против клещевого энцефалита - требуется ли перезапуск всей серии (нужно доделать недостающие, или делать все дозы заново?)
https://vk.com/wall-141911698_3208
/channel/DrButriy/4689
Взаимозаменяемость вакцин разных стран/производителей:
https://vk.com/wall-141911698_3790
/channel/DrButriy/6278
Можно ли вводить вакцину против кори ребёнку с аллергией на белок куриного яйца?
https://vk.com/wall-141911698_1058
/channel/DrButriy/1155
10) Зарубежные тенденции.
ВОЗ рекомендует вводить вакцину против ротавируса до 2 лет, почему в России она разрешена только до 8 месяцев?
https://vk.com/wall-141911698_1641
/channel/DrButriy/1994
Гардасил поменял инструкцию, теперь вместо 3х доз достаточно 2х?
https://vk.com/wall-141911698_3068
/channel/DrButriy/4358
А ВОЗ вообще выпустила заявление, что одной дозы ВПЧ вакцины достаточно для защиты. Это применимо в России?
https://vk.com/wall-141911698_3689
/channel/DrButriy/6025
ACIP CDC одобрил замену всех Td на Tdap:
https://vk.com/wall-141911698_2364
/channel/DrButriy/3127
11) Расширенные сведения по каждой из управляемых инфекций:
https://vk.com/wall-141911698_2788
/channel/DrButriy/3826
Зачем прививаться от гемофильной палочки типа b?
https://vk.com/wall10208768_2843
/channel/DrButriy/968
Какие виды вакцин против менингококка бывают и как часто нужен бустер этими вакцинами?
https://vk.com/wall-141911698_2578
/channel/DrButriy/3553
12) Дополнительная вакцинация, сверх нацкалендаря:
https://vk.com/wall-141911698_1128
/channel/DrButriy/1238
Вакцинация путешественников:
https://wwwnc.cdc.gov/travel
13) Туберкулинодиагностика плановая (не вакцинация, но часто сочетается/чередуется с вакцинацией):
https://vk.com/wall-141911698_2125
/channel/DrButriy/2700
14) Общение с родителями, которые опасаются вводить детям прививки:
https://vk.com/wall-141911698_2038
/channel/DrButriy/2548
Про иррациональные страхи:
https://vk.com/wall-141911698_3196
/channel/DrButriy/4655
"Доктор, но если прививки почти всегда безопасны, почему в интернете столько плохих отзывов о них, и ни одного хорошего?":
https://vk.com/wall-141911698_1162
/channel/DrButriy/1293
О борьбе с антивакцинаторством:
https://vk.com/wall-141911698_1681
/channel/DrButriy/2062
Старая, но до сих пор актуальная статья АН Маца по истокам антивакцинаторства в России:
https://cyberleninka.ru/article/n/vracham-ob-antiprivivochnom-dvizhenii-i-ego-vymyslah-v-smi
https://vk.com/doc-141911698_445307329
Пост о принуждении родителей к вакцинации:
https://vk.com/wall-141911698_1944
/channel/DrButriy/2402
Это далеко не все что есть у меня в блоге (только основное и самое важное), и уж тем более далеко не все что нужно знать педиатру о вакцинах (если поставить себе целью качественно разбираться в них). Пусть это будет наш, педиатрический ответ зазнайкам-узким спецам))) “На кухне” тоже надо уметь занимать “место”.
И конечно, самое сложное для начинающего педиатра - это спор с агрессивным антипрививочником. И так про прививки мало знаешь, а тут еще оборону от подкованного провокатора выдерживать надо - на этом многие врачи сильно выгорают и перестают вообще говорить о прививках.
…Недавно ко мне обратилась коллега, руководитель педиатрии в сети детских клиник, с просьбой прочитать вебинар ее педиатрам по основам вакцинопрофилактики, правилам составления догоняющих схем вакцинации, правилам иммунизации детей с хроническими заболеваниями - ну то есть про то что чаще всего ставит в тупик амбулаторного педиатра. Я подумал, и решил посвятить этому очередную свою мастерскую.
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1202
https://dermnetnz.org/topics/oral-irritated-fibroma
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5360811/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5086372/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2012/370242
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2015/240374
§ ДЕНТАЛЬНЫЙ СВИЩ. Он же фистула десны, он же абсцесс десны, он же апикальный абсцесс.
Дентальный свищ — это аномальный «ход» между инфицированным корнем зуба, вокруг которого сформировался гнойник, и полостью рта. Если этот ход открылся (и гной дренируется в рот) мы называем его фистула, свищ. Если не открылся и гной скопился белым шариком под слизистой боковой поверхности десны, мы называем его абсцесс. Также абсцессы в полости рта могут быть не дентальными (не связанными с пульпитом), но тогда они обычно очень болят и, в отличие от апикальных, не бывают незамеченными.
Дентальный свищ возникает из-за воспаления корня зуба, которое распространяется на окружающие ткани и затем продолжает прогрессировать. При отсутствии лечения воспаление, вызванное зубным свищом, может распространиться на челюстную кость, вызвать остеомиелит челюсти, и/или повреждение зачатка коренного зуба (который еще не прорезался).
Диагноз подтверждает стоматолог: осмотром, холодовым тестом и рентгеновским снимком. На основании результатов стоматолог может определить, были ли уже затронуты или изменены челюстные кости.
Лечение: Обычно сначала стоматолог назначает антибиотики, чтобы убить бактерии, вызывающие воспаление, после чего доктор либо проводит малоинвазивную операцию по открытию зубного свища, удалению кончика корня зуба, либо удаляет весь зуб.
https://curaprox.co.uk/blog/post/how-to-combat-dental-fistulas
https://dentagama.com/news/what-is-dental-fistula
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4562048/
https://www.researchgate.net/publication/259960165_Dental_manifestations_of_patient_with_Vitamin_D-resistant_rickets
https://www.researchgate.net/publication/319260118_Outpatient_dental_treatment_under_general_anesthesia_in_children_with_cleft_lip_palate_case_report
Эти три заболевания важнее всего различать между собой. Следующие болезни реже вызывают путаницу и неверную тактику, но иногда все же сбивают с толку педиатра, поэтому стоит упомянуть тут и их.
§ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Они же плоскоклеточные папилломы рта, они же бородавки во рту, они же папилломатоз рта.
Это доброкачественное (не раковое) новообразование, которое вызывается инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Когда папилломы обнаруживаются на коже, их чаще называют бородавками. Папилломы, возникающие на половых путях, известны как генитальные бородавки или кондиломы.
Одиночное поражение встречается чаще всего и выглядит как мягкая масса: к основанию сужается, иногда до совсем тонкой “ножки”, с многочисленными пальцевидными выступами. Выступы могут быть длинными и заостренными или короткими и округлыми, если вокруг поражения накопился кератин. Менее ороговевшие поражения имеют розовый/красный цвет и напоминают малину, в то время как сильно ороговевшие поражения имеют белый цвет и выглядят как головка цветной капусты.
Оральные папилломы безболезненны и могут оставаться без лечения. Они, по-видимому, не меняются в размерах, не распространяются на другие части полости рта и не превращаются в злокачественные опухоли.
Если показано лечение, то может быть проведено хирургическое иссечение, при котором удаляются и головка и основание опухоли. Рецидив маловероятен.
https://dermnetnz.org/topics/squamous-cell-papilloma
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002817714620651
https://scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0011-85162017000200002
https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/human-papillomavirus-induced-head-neck-lesions/
§ КИСТА ПРОРЕЗЫВАНИЯ. Она же eruption cysts, она же гематома прорезывания.
Безобидная слабоболезненная шишка на месте где вот-вот прорежется новый зуб. Не требует никакого лечения, проходит сама за неделю.
В связи с разразившейся в чате дискуссией об АВА-терапии, думаем, что важно поделиться с вами мнением аутичной девушки, АВА-терапистки, Юлианы Якуббо. Она развеивает мифы об АВА-терапии:
ABA-терапия — это прикладная отрасль науки о поведении.
С одной стороны, она имеет доказанную эффективность при аутизме и широко распространена среди специалистов и родителей. С другой стороны, есть тяжелая история неправильного применения инструментов ABA, из-за которой создаются мифы.
«Когда-то меня терзали сомнения по поводу АВА-терапии, я сталкивалась с критикой со стороны родителей, аутичного сообщества и наблюдала некорректное применение принципов на практике. На своем опыте я изучила и опровергла основные мифы об АВА, о которых хочу рассказать».
Миф 1: АВА — дрессировка
Дрессировщики формируют поведение животных, которое не имеет для них ценности. Например, учат тигра прыгать через кольцо.
В АВА есть этический кодекс, в котором прописано, что терапевты действуют в интересах клиента. Людей обучают только тем навыкам, которые для них важны. Я, например, применяю АВА в своей жизни каждый день.
Миф 2: АВА-терапевты делают из аутичных людей неаутичных
Некоторые сравнивают АВА с конверсионной терапией, но сейчас они не имеют ничего общего. В АВА опираются не на диагноз, а на поведение.
Еще ни в одной программе по АВА не было прописано «из аутичного человека сделать нейротипичного». Цель АВА — улучшить качество жизни человека.
Миф 3: АВА полезна только для детей с аутизмом
Методы прикладного анализа поведения применяются в психотерапии, для изучения иностранных языков, для обучения школьников, для людей с зависимостями, для тренировки спортсменов, для воспитания детей.
Законы, по которым работает поведение, действуют на всех нас без исключения.
Миф 4: АВА-терапия игнорирует внутреннюю мотивацию
В прикладном анализе поведения наоборот ценится, когда клиент начинает получать удовольствие от процесса и больше не нуждается во внешних подкреплениях.
Специалисты других подходов тоже не телепаты и не могут знать наверняка те факторы, которые скрыты от наблюдения. Но современный АВА начинается с того, что терапевты стремятся понять своих клиентов.
Миф 5: АВА-терапия не учит мыслить, ломает волю и личность
Сама по себе наука о поведении не плохая и не хорошая. Многое зависит от мастерства и знаний того, кто применяет ее на практике.
В АВА-терапии стремятся работать эффективно. Конечная цель терапии — максимальная самостоятельность и независимость клиента.
Если по каким-то причинам вы видите, что процесс терапии вам не нравится, непонятен или неприятен, обязательно скажите об этом тем, кто работает с ребенком. Не стесняйтесь задавать вопросы и менять неэффективные методы.
Полный текст статьи на сайте фонда "Антон тут рядом":
https://antontut.ru/autism/5-mifov-ob-aba-terapii/
Окей, допустим почти все препараты против кашля признаны современными исследованиями, обзорами и гайдами либо бесполезными, либо откровенно токсичными. Окей, я прочел ваши ссылки, доктор, и понял как НЕ НАДО лечить детский кашель
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929686/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212563/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9468790/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212563/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3931656/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16601501/
https://www.fda.gov/drugs/special-features/use-caution-when-giving-cough-and-cold-products-kids
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5601a1.htm
А надо-то как?
Как педиатру говорить с семьей, измученной тревогой за ребенка и бессонными ночами? Как быть уверенным в том что делаешь для ребенка необходимое? Как побороть страх пропустить опасный диагноз? В какой момент агрессивные обследования уже перестают быть избыточной перестраховкой, и становятся оправданной необходимостью?
От всех этих вопросов педиатру не отвертеться. В прошлых вебинарах мы говорили о диагнозах, которых (если запутался и растерялся) всегда можно кому-то “сбагрить”: энкопрез гастроэнтерологу, недержание мочи урологу и неврологу, сыпи - дерматологу, инфекционисту или хирургу. А с кашлем так не получится, кашляющих детей на приеме педиатра - слишком много, каждого к пульмонологу не отфутболишь, придется думать и самому))
А для этого нужно читать современные гайды, брать в практику алгоритмы из них.
Например, мне сейчас нравится по острому кашлю интересный свежий итальянский практический алгоритм:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33641306/ (фуллтекст через бот Sci-Hub в Телеграм)
А по хроническому кашлю, нравятся например, сингапурский обзор
http://www.smj.org.sg/article/approach-chronic-cough-children
или рекомендации Саудовской ассоциации детских пульмонологов (SPPA) 2015
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6372369/
тот же гайд CHEST 2020
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext
Алгоритмы под этим постом - из этих источников
…Послезавтра на вебинаре начнем с разбора подхода к острому и хроническому неспецифическому кашлю у детей, а затем перейдем на специфические причины:
- пневмония
- астма и обструктивный бронхит
- ложный круп
- вирусный бронхиолит
- коклюш
- трахеопищеводный свищ и диафрагмальная грыжа
- инородное тело дыхательных путей
- задний носовой затек - отговорка или реальность?
- ГЭРБ-ассоциированный кашель - существует?
- затяжной бактериальный бронхит - индульгенция на бесконтрольный прием антибиотиков?
- бронхоэктазы у детей
- психогенный кашель
- стридор острый и хронический
- бронхолегочная дисплазия
- редкие болезни (муковисцидоз, альфа-1-антитрипсина дефицит и проч)
- глисты как причина кашля
- и многое другое.
Приходите, скучно не будет.
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1167
Выдержки из гайда по лечению хронического кашля у детей.
В процессе подготовки к вебинару поднимал свежие гайды, особенно понравился этот:
Лечение хронического кашля как симптома у детей, с алгоритмами
Гайдлайн CHEST 2020 и отчет группы экспертов
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext
Структура гайда очень интересная: сперва идет длинный перечень ключевых тезисов, который одновременно является как бы расширенным оглавлением. А дальше весь документ - это небольшие главы, раскрывающие и обосновывающие каждый из вышеназванных тезисов. Мне захотелось показать коллегам ключевые из этих тезисов, а также перевести некоторые алгоритмы из этого гайда (на вебинаре переведенных алгоритмов будет больше).
§ Итак, НЕКОТОРЫЕ ВАЖНЫЕ ТЕЗИСЫ:
- Для детей в возрасте ≤ 14 лет мы предлагаем называть хроническим кашель, который беспокоит ежедневно более 4 недель
- Для детей в возрасте ≤ 14 лет мы рекомендуем провести рентгенографию грудной клетки и, если это соответствует возрасту, спирометрию (до и после применения агониста β2 рецепторов)
- для детей в возрасте от 6 до 14 лет с клиническим подозрением на хронический кашель и астму мы предлагаем рассмотреть возможность проведения теста на гиперреактивность дыхательных путей
- для детей в возрасте ≤ 14 лет с хроническим кашлем мы рекомендуем не проводить рутинно дополнительные тесты (например, аллергические кожные пробы, реакцию Манту, бронхоскопию, КТ грудной клетки); их следует индивидуализировать и проводить в соответствии с клинической ситуацией и клиническими симптомами и признаками ребенка
- для детей в возрасте ≤ 14 лет с хроническим (продолжительностью более 4 недель) влажным или продуктивным кашлем, не связанным с основным заболеванием и без каких-либо других специфических признаков кашля (например, кашель при кормлении, утолщение концевых фаланг пальцев), мы рекомендуем диагностировать Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ), и назначать эмпирическое двухнедельное лечение антибиотиком, направленным на распространенные респираторные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), с учетом местных тенденций чувствительности к антибиотикам; Если влажный кашель сохраняется после 2 недель приема соответствующих антибиотиков, мы рекомендуем еще две недели другого подходящего антибиотика. Если же влажный кашель сохраняется после 4 недель приема соответствующих антибиотиков, мы предлагаем переходить к дополнительным исследованиям (например, гибкой бронхоскопии с посевом бронхиальной флоры на чувствительность к антибиотикам, с КТ грудной клетки или без нее)
- для детей в возрасте ≤ 14 лет с неспецифическим кашлем, при наличии факторов риска астмы, мы предлагаем провести кратковременный (2–4 недели) курс лечения эквивалентом беклометазона 400 мкг/день, и повторное обследование через 2–4 недели
- детям с острым кашлем мы предлагаем не назначать безрецептурные лекарства от кашля и простуды до тех пор, пока не будет доказано, что они облегчают кашель или ускоряют выздоровление от него
- для детей с острым кашлем мы предполагаем, что мед может обеспечить большее облегчение симптомов кашля, чем отсутствие лечения, дифенгидрамин или плацебо, но он не лучше, чем декстрометорфан.
§ Также интересны некоторые ЦИТАТЫ из текста гайдлайна:
- Хотя спирометрия и рентгенография грудной клетки могут быть назначены, оба эти исследования обладают низкой чувствительностью (т.е. отсутствие отклонений в этих обследованиях не означает отсутствие заболевания), при этом оба этих исследования являются специфичными (наличие отклонений надежно коррелирует с наличиемзаболевания).
Итак, ответ на вчерашнюю загадку.
Слушая мать, я сперва просто не верил что она адекватно описывает ситуацию. Ну не может быть чтобы ребенок с таким количеством красных флагов дожил до почти трех лет, и до сих пор не словил ни единой пневмонии, и не попал на КТ, МРТ и бронхоскопию.
Но красные флаги были налицо:
- начало кашля в неонатальном периоде
- кашель более нескольких месяцев (точнее даже лет) без светлых промежутков
- резкое усиление кашля при кормлении
- как следствие, вынужденное положение тела при кормлении
- приступный, надсадный характер кашля
- плотный слепок бронхиальной слизи отходит в конце приступа
- стридор, связанный с положением тела (сам по себе этот флаг не очень красный, но в таком контексте весьма интересен)
- чрезвычайное вздутие живота (намекающее что сообщение между трахеей и пищеводом работает в обе стороны).
Первое что приходит в голову - да это же трахеопищеводный свищ, как из учебника! Против этой версии говорит только два обстоятельства:
1) как ребенок с трахеопищеводным свищом Н-типа, с кучей указаний на хроническую микроаспирацию, умудрился за три года жизни не словить ни единой аспирационной пневмонии?? И так хорошо физически развиваться?
2) ребенок приехал не из глубокой провинции, семья московская и наблюдалась у очень хорошего педиатра, гораздо старше и опытнее меня. Ставить под сомнение решения старших коллег - всегда дерзко и страшно.
Все это я сразу проговорил матери. Сказал что ребенку обязательно нужна диагностическая бронхоскопия в стационаре под наркозом, а если мое предположение верно, то и операция. Сказал что, если я прав, то ребенок - невероятный везунчик, но даже ему везти постоянно не будет; уже сейчас качество жизни такое себе, а рано или поздно начнутся аспирационные пневмонии. Нет другого способа доказать свищ кроме бронхоскопии, а для нее надо договориться о госпитализации, собрать кучу анализов, приехать в назначенную дату, лечь в стационар на обследование, и убедить врача что бронхоскопия реально необходима, что хроническая аспирация весьма вероятна, хоть пневмоний еще и не было.
Я сказал что знаю как тяжело решиться на диагностическую операцию ребенку до начала осложнений, но только это и есть правильный путь. Дожидаться осложнений, и мотивироваться ими - скверная тактика. Сказал что поспрашиваю по чатам врачей выходы на хорошие московские больницы, в которых проводят такие обследования и операции, и постараюсь помочь с госпитализацией. Для этого мне было нужно чтобы мама выслала мне все ранее проведенные обследования, анализы и заключения врачей, чтобы я написал подробное направление на госпитализацию и обоснование плановой бронхоскопии. Сказал что направление напишу бесплатно, платить за второй прием не потребуется. Дал ей номер личного вастапа, сказал что ухожу в отпуск на 2 недели (это было в июне), ей за это время нужно настроиться, а после такого-то числа жду от нее все выписки и будем собираться на госпитализацию.
Я очень впечатлился этим кейсом, и жаждал обследовать ребенка и узнать разгадку. Но когда я вышел из отпуска - мама мне не написала. Ни в июне, ни в июле, ни в августе. Хотел сам маме написать, но пока ждал - потерял ФИО ребенка, поискал в записях, не нашёл и махнул рукой. Мало ли интересных кейсов пропадает с радаров без всякой возможности отследить их дальнейшую судьбу.
Наступил октябрь, и мама написала мне на ватсап. Она извинялась что пропала, сказала что дома все обдумала и не нашла в себе сил обследовать ребенка, мол жили они три года как-то, проживут и дальше. Но в сентябре ребенок заболел первой аспирационной пневмонией. Едва вылечившись и оправившись от кашля (вернув его в свой привычный фоновый уровень), в октябре он заболел снова. Итого до обращения ко мне ребенок перенес 2 или 3 пневмонии, точно уже не вспомню, больше эта семья на приеме у меня не бывала, медицинских записей не вел, все ограничивалось перепиской в ватсапе.